domingo, 28 de febrero de 2010

Enfermedades raras (3): Día Mundial y Orphanet


Ayer, sábado 27 de febrero, se trató el tema de las enfermedades raras (ER) en el programa "No es un día cualquiera" de RNE, dirigido por Pepa Fernández –extraordinaria periodista, inteligente y culta, a la que admiro–, adelantándose al Día Mundial de las ER, que se celebra hoy, 28 de febrero. El programa fue emitido desde el Centro de Referencia Estatal de ER (CREER), situado en Burgos y al que ya nos referimos en el artículo anterior, y la tertulia sobre ER contó con la presencia del jefe del área del Instituto de Investigación de ER (IIER), Manuel Posada, así como del director gerente y de la responsable del área técnica del CREER, Miguel Ángel Ruiz y Begoña Ruiz, respectivamente.
Pues a través de la emisora radiofónica nacional y por voz del director del CREER, tuve conocimiento de la existencia de un portal de información de ER (y medicamentos huérfanos) más recomendable que el Sistema de Información sobre Enfermedades Raras en Español (SIERE), que ha dejado de actualizarse. Se denomina Orphanet, está muy bien estructurado y abierto a todo el que esté interesado en las ER.

"Orphanet es una base de datos de información de enfermedades raras y de medicamentos huérfanos para todo tipo de público. Su objetivo es contribuir en la mejora del diagnóstico, cuidado y tratamiento de los afectados de enfermedades raras."

"Orphanet incluye una enciclopedia para profesionales escrita por expertos en la materia y sometida a revisión “por pares”, una enciclopedia para pacientes y un directorio de servicios especializados. Este directorio incluye información de consultas médicas especializadas, laboratorios de diagnóstico, proyectos de investigación y asociaciones de pacientes."

Esta información entrecomillada proviene del propio portal, organizado por un consorcio de socios europeos, a partir de una iniciativa del Ministerio de Sanidad Francés llevada a cabo en 1997. Orphanet supone un impagable recurso, que ofrece servicios y sirve como centro de información desde el que se puede acceder a diversos enlaces, incluyendo asociaciones de pacientes y la Federación Española de Enfermedades Raras (FEDER).

Que este Día mundial y el portal internacional sean en beneficio de los pacientes y sirvan para evitar su peregrinar sanitario.

sábado, 27 de febrero de 2010

Tras el poder



El común de los mortales, viendo el ansia de poder, expresó en alto su pensamiento... No quiero descargar la ira que nace del resentimiento, porque las explosiones de cólera sólo llevan a la destrucción. Es cierto que me siento mal pagado, traicionado, ninguneado, entre corruptos (eses que dentro del teórico estado de derecho se saltan toda regla democrática creando su propio feudo, heredando poderes con naturalidad pasmosa y trasmitiéndolos de igual forma a los de su círculo no pensante). Pasa en lo nuestro, en lo mío. Se va tras el poder pisoteando, porque el poder da prestigio, abre puertas, y… ¿quién sabe?

El común de los mortales, viendo las prebendas de los políticos, no calló lo que pensaba… Ahí se los ve pasar, altivos y peripuestos, arrogantes y despreciativos, oportunistas y trepas, indolentes y sinvergüenzas, acomodados y ambiciosos, incultos e irresponsables, privilegiados y chulescos, estirados y prepotentes, damas y caballeros superiores, diputados al margen de la ciudadanía. En consideración genérica y en estallido colérico, un conocido periodista y novelista, desencantado y pesimista, los designó peyorativamente como esa gentuza. Siglos antes, ya fuera definida la política como "el arte del engaño" (Nicolás Maquiavelo) o "el arte de la mentira" (Jonathan Swift).

El común de los mortales, viendo correr a los aspirantes a políticos, recordó aforismos sobre política y poder… (Creyendo todavía en la mejor parte: el buen gobierno, el afán de servicio, la búsqueda de la mejora social)
  • El hombre es un animal político. (Aristóteles)
  • La política es el arte de lo posible. (O. von Bismarck)
  • La política es juego o dialéctica amigo-enemigo que tiene en la guerra su máxima expresión. (C. Schmitt)
  • La política es lucha o combate de individuos y grupos para conquistar el poder. (M. Duverger)
  • La política es el arte de obtener el dinero de los ricos y el voto de los pobres con el pretexto de proteger a los unos de los otros. (Anónimo)
  • Los tres ingredientes principales de la política son la insolencia, la mentira y el soborno. (J. Swift)
  • El poder político es simplemente el poder organizado de una clase para oprimir a otra. (K. Marx)
  • La política es el arte de servirse de los hombres haciéndoles creer que se les sirve a ellos. (L. Dumur)
  • La política es el arte de buscar problemas, encontrarlos, hacer un diagnóstico falso y aplicar después los remedios equivocados. (G. Marx)
  • En política lo importante no es tener razón, sino que se la den a uno. (K. Adenauer)
  • Para quienes ambicionan el poder no existe una media entre la cumbre y el precipicio. (Tácito)
  • El poder tiende a corromper, el poder absoluto corrompe absolutamente. (Lord Acton)

viernes, 26 de febrero de 2010

Dilemas éticos en Atención Primaria


El médico de Atención Primaria se encuentra a diario con disyuntivas en consulta o dilemas éticos que requieren un detenido análisis. Entre los más habituales están los siguientes:
  • Demanda de píldora postcoital.
  • Solicitud de sedación a paciente terminal en domicilio.
  • Información a pareja de paciente seropositivo para VIH.
  • Petición de certificado médico para paciente que no se conoce.
  • Negativa a recibir un tratamiento.
  • Baja laboral a individuo con problemas socio-familiares, sin enfermedad.
  • Solicitud de medicación no justificada.
  • Transferencia de recetas privadas al sistema público.
Los dilemas éticos en consulta del médico de familia precisan respuestas diligentes y coherentes, ajustadas a derecho y supeditadas a la deontología. En ocasiones existe una dicotomía entre el principio de autonomía del paciente y el principio de beneficencia por parte del médico (ejemplo ilustrativo en ámbito hospitalario: testigo de Jehová que no quiere transfundirse sangre). De otro modo, las obligaciones médicas entran en conflicto (ético) con el derecho a la objeción de conciencia, en concreto a la objeción de conciencia en medicina. Pero apelar a los deberes profesionales no implica juzgar las conciencias individuales.

Cuando no existe una solución óptima, habrá que elegir la menos mala, valorando las circunstancias y respetando las decisiones individuales, apoyándonos en la propia experiencia y en la de los compañeros.
***
Enlace:

miércoles, 24 de febrero de 2010

Aforismos médicos 5


En esta quinta parte presento otras sentencias concisas y frases extraídas de escritos diversos que he convertido mediante el juego del lenguaje en aforismos, considerando lo expuesto en la primera parte. De la mayoría dejo constancia de la autoría; de los que no tengo certeza prefiero dejarlos como anónimos. Comulgando o no con ellos, os dejo otra docena sobre la vejez y la muerte:
  •  Nada nos hace envejecer con más rapidez que el pensar incesantemente en que nos hacemos viejos. (G. C. Lichtenberg)
  • Lo más triste de la vejez es carecer de mañana. (S. Ramón y Cajal)
  • El anciano propende a enjuiciar el hoy con el criterio del ayer. (S. Ramón y Cajal)
  • Médico viejo, cirujano joven y farmacéutico cojo. (Refrán)
  • No ha de ser dichoso el joven, sino el viejo que ha vivido una hermosa vida. (Epicuro de Samos)
  • La vejez es un trasunto de la muerte. (D. García Sabell)
  • Gracias al impulso tanático resulta posible el progreso del mundo. (R. Nóvoa Santos)
  • Si la muerte es un “necesidad instintiva”, la satisfacción de esa necesidad deberá de ser correlativa de un placer o de una emoción de alivio experimentada en la proximidad del desenlace. (R. Nóvoa Santos)
  • El sueño es el noviciado de la muerte. (Plutarco)
  • El cadáver es el fracaso de la medicina. (D. García Sabell)
  • No hay muerte, sino vidas que florecen en la tremenda primavera. No hay muerte. No hay, sino victoria. (F. Jamís)
  • Los médicos, a su pesar, también se mueren. (Anónimo)
***
No todos los individuos envejecen de la misma manera, y aquellos que no mueren prematuramente habrán de someterse a las mudanzas de las sucesivas edades de la vida. Todo cambia (el funcionalismo corporal, las vivencias anímicas, el comportamiento), pero el ritmo varía en función de la constitución psicofísica de cada cual; nos lo enseña la “psicología de la vejez”. Las alteraciones orgánicas van ligadas a las anímico-espirituales; unos al envejecer se hacen bruscos y dominantes, otros más dulces y bondadosos. Las perturbaciones de senectud no obstan para considerar “el arte de vivir”, de envejecer, aunque el arte sea más bien aguantarla. Si la juventud mira hacia delante, cara al porvenir, y el hombre en su madurez contempla un ancho presente donde todo es apremiante, el anciano tiene otra relación con el tiempo: se ve convertido en historia. Rebrotan atesorados recuerdos y pierden validez los sucesos actuales; hay cierta sensación de intemporalidad. Si viésemos desde afuera nuestra vulnerabilidad, nos regalaríamos una sonrisa de indulgencia. Porque al cabo, ¿qué queda, más que la muerte?

martes, 23 de febrero de 2010

Tiranía de la memoria


¡Oh, memoria, enemiga mortal de mi descanso! (M. de Cervantes)

¿Quién no ha oído decir que lo que importa es vivir el presente? ¡Carpe diem! ¡Aprovecha el momento!... Como si hubiese que olvidarse de lo pasado y no esforzarse en adivinar lo por venir. Considero ese ideal y veo posible cerrar los ojos a malos pensamientos futuribles que frenen los propósitos, cercenar negativas reflexiones ceñidas al “yo no puedo” y expandir la osadía. Pero despojarse del lastre pretérito mediante una amnesia selectiva se me antoja un imposible. Las negruras del pasado arremeten una y otra vez contra el presente, hiriéndolo, debilitándolo, inmovilizando su mañana.

lunes, 22 de febrero de 2010

La Revoltosa: Preludio

De la zarzuela La Revoltosa, de Ruperto Chapí (1851-1909), una de las obras maestras del “género chico” (zarzuelas breves, de un solo acto), nada mejor que su excelente preludio. Pero no traigo la clásica interpretación de Ataúlfo Argenta al frente de la Gran Orquesta Sinfónica, sino una moderna y sorprendente: la de Mariss Jansons al frente de la Orquesta del Concertgebouw de Amsterdam. La desconocía, y encontrarla causalmente ha sido una sorpresa. Sabor español con un director letón y una orquesta holandesa. Disfrútenla.

domingo, 21 de febrero de 2010

Marina: Brindis

De la zarzuela/ópera Marina, de Emilio Arrieta (1821-1894), no podemos olvidar su famoso Brindis, un dúo de tenor y barítono que traigo en tres interpretaciones: 1) Alfredo Kraus y Juan Pons, en una actuación teatral; 2) Jaime Aragall y Antonio Blancas, en una grabación discográfica; 3) Roberto Alagna y Christopher Schaldenbrand, en una actuación en concierto. Disfrútenlas con sus virtudes y defectos, viendo en el brindis un canto marinero y no una incitación etílica.





sábado, 20 de febrero de 2010

Sobre la locura

Diferentes significados para esa forma de comportamiento humano: la locura. Posesión por espíritus, castigo divino, pérdida parcial del alma, alteración de la materia orgánica... Cada cultura con su particular respuesta y el tiempo con sus mudanzas. En la Antigüedad, elemento indisoluble del hombre y del universo; cuando el “loco” era respetado. En la Edad Media, vinculada a la brujería. En todo tiempo, admirada como fuente creativa o destinada al bien; imperecederas obras literarias lo atestiguan (v.g. “El Quijote”, s. XVII). Continuamente retomado el viejo diálogo: razón-irracionalidad, cordura-locura.

Nacieron como centros de reclusión de locos: los manicomios. Y realmente sirvieron para albergar a cualquier individuo que hiciese peligrar el orden establecido y los intereses oligárquicos. Tras el pionero “Salpetrière” de París (s. XVIII), otros muchos en Europa siguieron su (mal) ejemplo. ¡Auténticos asilos-cárceles!, hasta la llegada de Pinel, “el liberador de los locos”. Hubo entonces cambios fundamentales (supresión de cadenas y aparatos infamantes) y otro enfoque en el tratamiento de los enfermos mentales. Después vinieron otros terapeutas (Charcot, Kraepelin, Freud, Szasz, Goffmann, Basaglia…); los siglos XIX y XX vieron nuevas tendencias.

Y a pesar de los avances psiquiátricos, no ha prevalecido la cordura. ¡Difícil mantenerla en un mundo desequilibrado!, reconocen cada vez más mortales en el s. XXI. Lo dicen los ciudadanos de a pie, no lo niegan los políticos y lo corroboran los artistas. La literatura está plagada de personajes novelescos de alocada vida; unos, como el excelso don Quijote, espejo de sabiduría y bonhomía, persiguieron fijamente un ideal; otros perdieron el rumbo y marcharon dando tumbos. Fuera de lo ficticio, comprobamos por doquier un mundo civilizado cubierto de orates, y no precisamente de genios locos.

¿Acabaremos viviendo en un inmenso manicomio? Sin definitiva respuesta, por más que se sentencie que de poetas y de locos todos tenemos un poco –¡dudo del primer supuesto!–, os dejo unos selectos aforismos sobre la locura…

  • Sin un ramito de locura, no hay humana criatura. (Refrán)
  • Cien cuerdos no bastan para hacer cuerdo a un orate, y un loco vuelve orates a cien cuerdos. (B. Gracián)
  • La locura, a veces, no es otra cosa que la razón presentada bajo diferente forma. (J.W. Goethe)
  • Fingir locura, es a veces cordura. (Refrán)
  • El genio es compañero de la locura. (A. Chejov)
  • Las grandes obras las sueñan los genios locos, las ejecutan los luchadores natos, las disfrutan los felices cuerdos y las critican los inútiles crónicos. (Proverbio)
  • Locura y cordura se confunden en una sola figura, al igual que la verdad y la mentira. (Anónimo)
  • El mal que no tiene cura es locura. (Refrán)
  • A alma humana é un manicomio de caricaturas. (F. Pessoa)
  • Cuando todo el mundo está loco, estar cuerdo es una locura. (P. Samuelson)
  • Cada loco con su tema. (Refrán)
  • Debemos mantener el equilibrio en un mundo totalmente desequilibrado. (R. Calle)
***
Anecdotario: Don Quijote y la locura. Sólo en el Quijote, Cervantes cita la palabra locura 78 veces, y loco, 89, según el recuento del psiquiatra Carlos Castilla del Pino (1922-2009).

Y para saber mucho más sobre la locura, sus diversos grados y formas:

jueves, 18 de febrero de 2010

Petición de tarjeta sanitaria única

En el artículo precedente, dedicado a los sistemas sanitarios europeos (3. SNS Hispano), hablamos de la singular fragmentación hispana en diecisiete servicios autonómicos de salud incomunicados y, en consecuencia, de la existencia de otros tantos tipos de tarjetas sanitarias autonómicas, totalmente incompatibles. Un despropósito que debió ser evitado en su momento, pues entrañaba una improcedente asunción de competencias.


En septiembre de 2009, Rosa Díez, única diputada de UPyD, solicitó en el Parlamento una tarjeta sanitaria única para garantizar el acceso universal a la sanidad, diciendo compartir/defender dos enmiendas que vienen a ser lo mismo: una del Partido Popular, de revisión, y otra de Esquerra Republicana e Izquierda Unida, de edición. El fundamento está en la Constitución Española, en concreto en el Artículo 149.1.16ª: “El Estado tiene competencia exclusiva sobre las bases y coordinación general de la sanidad”.


En el video podemos apreciar que casi todos los escaños están vacíos; se ven al principio dos diputados más, uno a cada lado de la interviniente, y aparece brevemente en pantalla Gaspar Llamazares, de IU. Se confirma una vez más que la cuestión sanitaria interesa poco. Y desde el escepticismo, surgen preguntas. ¿Prosperará esta enmienda? ¿El PSOE no la aprueba? Si todos están de acuerdo, ¿qué problema hay?... Habiéndose contravenido la norma fundamental del Estado, como tantas veces, parece que enmendar el error y conseguir una tarjeta universal va a costar dios y ayuda. Como aquí todo va despacio, demasiado despacio, habrá que esperar pacientemente. ¡País…!

miércoles, 17 de febrero de 2010

NHS vs. SNS

Siendo dos sistemas sanitarios europeos tipo modelo integrado, el británico National Health Service (NHS), referente internacional creado en 1948, y el hispano Sistema Nacional de Salud (SNS), instaurado como tal en 1986, difieren en su esencia. Cuando se creó éste no se optó por aquél, en el que se basaron otros sistemas europeos occidentales. Con el tiempo, el SNS se convirtió en un sistema fragmentado (17 sistemas autonómicos de salud), cuestionado como ente unitario, rígido, burocratizado y gestionado partidistamente. Y aun siendo odiosas las comparaciones, si nos ceñimos a la Atención Primaria de Salud, el NHS tiene algunas características diferenciales: base en la calidad implícita, simplificación burocrática, delimitación de las funciones de los profesionales, menor carga asistencial y comunicación entre niveles asistenciales más reglada, favoreciendo el modelo de autogestión y compatibilizando la actividad pública con la privada.


El pragmatismo británico opta por la calidad de base, el hispano se pierde en teorizaciones sobre la misma. Esta visión radical puede ser llevada al campo burocrático. Tenía conocimiento de la simplificación del NHS respecto al modelo de receta (único y multiprescripción) y a la incapacidad laboral, por pacientes residentes en el RU. Asimismo, he podido comprobar que los envases de medicamentos carecen de cupón precinto (etiqueta que recorta el farmacéutico en el momento de la dispensación) y que a los dispensados le añaden una pegatina donde consta el médico prescriptor y sus instrucciones, así como el nombre del farmacéutico dispensador. Me parece un acierto, por la asunción de la responsabilidad de cada cual y por las “garantías” para el paciente. Por otra parte, en las recetas británicas que he visto solamente figuraban fármacos de primera línea, nada de preparados de dudosa eficacia. Hay que tener en cuenta que el paciente siempre paga una parte del importe.

Sobre la comunicación con el segundo nivel tuve conocimiento hace muchos años (calculo que dieciocho), por un congreso de medicina de familia celebrado en Ferrol, al cual asistió como ponente una médica británica nativa que hablaba en correcto castellano. Se sorprendía de nuestro “P10” (modelo de interconsulta) y aclaraba que, las escasas veces que se derivaba al paciente en su país, se hacía a través de una carta que se dictaba a una secretaria. De que la presión asistencial es muchísimo menor que aquí (12-18 pacientes/día, media de 15), lo supe por un londinense jubilado, asentado en mi tierra, que le decía en voz baja a su mujer gallega para que tradujera: “si mi médico viese su sala de espera saldría corriendo despavorido”. Y el hecho de la escasa burocracia concuerda con un estilo pragmático.

Por el contrario, el SNS se ha caracterizado siempre –en su más corta vida– por la gran presión asistencial, la excesiva burocracia (con modelo de receta-albarán individual y absurdo sistema de gestión de la incapacidad temporal), el grave problema de la polimedicación, la deficiente comunicación con el segundo nivel y la complejidad general, en un contexto de gerencialismo politizado. Estos factores merman la calidad de un sistema cuyo principal logro es la “universalización asistencial”, garantizando el derecho a la asistencia a todos los ciudadanos.

En resumen, las diferencias son tan notables entre el NHS y el SNS (o mejor, las diecisiete secciones), teóricamente a favor del sistema británico, que me veo impulsado a realizar un hondo y triste suspiro. Por más que me diga, entre dos aguas, que no hay sistemas perfectos, sino mejores y peores, susceptibles en todo caso de reformas sanitarias.
***
Nota. Según he podido saber por la lista de distribución MEDFAM-APS, en el NHS las sesiones de consulta son más cortas (tres horas) y en ellas se conceden citas de 10 minutos o, si es preciso, de 20 minutos. La carga asistencial también es menor: el número de pacientes oscila entre 12 y 18, siendo la media de 15. Cualquier usuario del NHS puede pedir cita con cualquier médico, sin restricciones; algunos pacientes pasan aleatoriamente por todo el equipo y otros tienen uno o más "médicos habituales".

martes, 16 de febrero de 2010

Tiempo de Carnaval


Tiempo de permisividad, tiempo de carnestolendas, tiempo de mascaradas. Consentido en la alegría y rechazado en el descontrol.

Es bien sabido que la celebración del Carnaval más grande del mundo es la de Río de Janeiro, en Brasil; pero en Europa también hay importantes carnavales que vienen de antiguo. Destacan en Italia los de Venecia y Roma, en Alemania los de Colonia y Maguncia, en España los de Santa Cruz de Tenerife y Cádiz.

A menor escala, no hay que olvidar los de mi propia patria chica: el Carnaval o Entroido de Galicia, en particular el Entroido de Ourense (Verín, Laza, Xinzo de Limia, Maceda), con sus peculiares personajes: cigarróns, peliqueiros, pantallas y felos. (En las fotos vemos cigarróns)


Y si en 2009 nos recreamos aquí con la música para el Carnaval, en este último coletazo carnavalesco de 2010 propongo hacerlo con las máscaras venecianas.

lunes, 15 de febrero de 2010

Póker de ases de la dirección orquestal

Dejando aparte a Furtwängler y Toscanini, los dos grandes mitos de la dirección orquestal del siglo XX, daré mi póker de ases de la dirección orquestal: Bruno Walter (1876-1962), Otto Klemperer (1885-1973), Fritz Reiner (1888-1963) y George Szell (1897-1970). Dos alemanes y dos húngaros. No es ninguna originalidad engendrada en mis “sueños de director”, es una opinión coincidente con la de muchos aficionados y críticos, acaso no del todo objetiva, influenciada en parte por lecturas de revistas y libros de música.

Por supuesto que hubo y hay otros directores fabulosos, sobre todo si nos ceñimos a repertorios concretos, pero esas batutas eran auténticos diamantes, capaces de extraer de sus orquestas auténticas gemas sonoras de un amplio abanico de partituras, si bien mi pensamiento puede emparejar en un primer momento a cada uno de ellos con un determinado compositor: Klemperer con Beethoven, Reiner con Richard Strauss, Walter con Mahler y Szell con Mozart. Pero ya sea con Brahms, con Bartok, con Bruckner o con Dvorak, los resultados son igual de excelsos.

Y como una imagen vale más que mil palabras, veamos a estos cuatro monstruos de la dirección orquestal en otras tantas intervenciones al frente de la gran orquesta sinfónica: Klemperer dirigiendo la Sinfonía Nº 6 “Pastoral” de Beethoven, Walter con la Sinfonía Nº 2 de Brahms, Szell con la obertura de Las bodas de Fígaro de Mozart, Reiner con el Vals de las flores del ballet El Cascanueces de Tchaikovsky.




domingo, 14 de febrero de 2010

Los gavilanes: Flor roja

De la zarzuela Los gavilanes, de Jacinto Guerrero (1895-1951), traigo la romanza Flor roja, en una interpretación del gran tenor Alfredo Kraus. Reproduzco el texto del libretista José Ramos Martín.


¡Flor roja,
como los labios de mi zagala!
¡Flor bella,
que yo he cortado para mi amada!
¡Un beso
pone mi boca con toda el alma!
¡De amores
esta flor sea la más preciada!
Lleva tú, linda flor,
lleva el beso a mi amor,
y que beses también con pasión.
Nuestros besos unirá
esta flor.
Nunca pude soñar
una gloria mayor
si ella llega a besar
donde yo con apasionado amor.
¡Es ella mi ilusión y ella es mi fe!

¡Flor roja,
como la sangre que hay en mis venas!
¡Mi sangre,
por sus amores con gusto diera!
¡Flor mía,
dile a mi amada que mis pasiones,
de fijo
no se marchitan, como estas flores!
De amores
esta flor sea la más preciada.

Pantomima


Ríes 
lloras 
bailas 
permaneces estático 
das la bienvenida sin palabras
crispas el rostro y amenazas con al gesto 
admites que te alegra mi presencia
dices que me vaya con los ojos 
con rostro angelical enterneces 
maldices mascullando y sin oírte comprendo 
amas 
odias 
abrazas 
desprecias...

Eres una e infinitas voluntades cambiantes. 
Tu mueca –como la mía– es expresiva
hablas sin lengua
con las manos
con la frente
con las cejas
con los dientes...
¡con las vocales cuerdas del alma!

viernes, 12 de febrero de 2010

Sistemas sanitarios europeos y SNS

Las consideraciones sobre los sistemas sanitarios europeos que tras esta introducción se refieren, bajo cuatro epígrafes, están basadas en un estudio comparativo del sistema hispano y otros sistemas europeos (*), con variaciones y añadidos que he considerado oportunos. Las comparaciones y la proximidad me hacen dudar de algunas presuntas bondades del sistema hispano, en particular del primer nivel asistencial, por más que el esfuerzo de visión distante intente preservar la desapasionada objetividad. Hay detalles que inducen a cuestionarse la existencia de un Sistema Nacional de Salud (SNS) fragmentado en servicios autonómicos de salud; su inconsistencia ha llevado a plantear la necesidad de una reforma sanitaria.


1. Clasificación de sistemas sanitarios según financiación

En la UE existen básicamente dos formas de financiación sanitaria, que sirven para clasificar los sistemas sanitarios europeos en dos tipos: (1) sistema de seguridad social (modelos Bismarck), financiados por cotizaciones sociales obligatorias, y (2) sistema financiado por impuestos (modelos Beveridge). De los países con el primer modelo, Alemania es el referente histórico desde que el Canciller Bismarck anunció la creación del sistema en 1881. El referente internacional de los países con el segundo modelo es el Servicio Nacional de Salud (National Health Service, NHS) del Reino Unido, creado en 1948 por el gobierno laborista de Clement Atlee e inspirado en el Informe Beveridge de 1942. En cualquier caso, la financiación sanitaria es fundamentalmente pública.

El elemento que más caracteriza a los servicios sanitarios de un país es la forma en la que los recursos financieros llegan a los proveedores (médicos, hospitales, etc.). Existen dos alternativas básicas en la relación entre financiadores-proveedores: (a) modelo de contratación o no integrado, (b) modelo integrado. El primer caso está basado en contratos: el asegurador-financiador compra, mediante contratos (conciertos en España), a los proveedores privados y públicos los servicios sanitarios que precisa para su población; es el modelo típico de los sistemas clásicos de seguridad social (Alemania, Francia), que no poseen hospitales ni emplean médicos. En el segundo caso, los proveedores de servicios sanitarios están integrados en la organización sanitaria, disponiendo de una red propia de instalaciones; el financiador (Estado o Seguridad Social) emplea directamente al personal sanitario y gestiona sus centros.

2. Servicios Nacionales de Salud

El modelo integrado es típico de los sistemas sanitarios europeos financiados históricamente por impuestos (Reino Unido, Países Nórdicos), pero también de países del sur de Europa (España, Italia, Portugal), que crearon tardíamente sus sistemas de seguridad social y luego pasaron a financiar sus servicios sanitarios por impuestos extendiéndolos a toda la población. Los trabajadores sanitarios son –de una u otra forma –empleados públicos. Son sistemas cuyo prototipo es el National Health Service (NHS) del Reino Unido, que procuran la equidad yendo contra la “ley de cuidados inversos”, que comparten muchos puntos en común pero presentan importantes diferencias en la planificación, organización, y gestión de los servicios que reciben los pacientes. Diferencias debidas fundamentalmente a la cultura política de cada país, que determina los sistemas de gestión y gobierno de lo público. El equivalente hispano, con sus peculiaridades, es el Sistema Nacional de Salud (SNS).


En los países con este sistema (Reino Unido, países nórdicos, Portugal e Italia), los servicios de Atención Primaria son un nivel asistencial diferenciado y puerta de entrada del paciente a la Atención Especializada. Esta característica contribuye a la calidad de la atención médica y a la eficiencia del sistema sanitario, si bien cada SNS tiene peculiaridades organizativas y de funcionamiento. En unos países los médicos generales son empleados a sueldo de las organizaciones sanitarias y en otros profesionales independientes con un contrato de prestación de servicios, retribuidos por una mezcla de conceptos entre los que el pago capitativo (según las personas en su lista o cupo) es el más importante. El ejemplo más ilustrativo es el Reino Unido, cuya medicina general (General Practice) ha sido un referente durante muchos años, pero también Italia y Dinamarca.

España es, junto con Portugal, Finlandia y Suecia, uno de los países donde los médicos generales son empleados públicos, en lugar de profesionales autónomos vinculados por contratos. Con todo, son sistemas diferenciados. En Portugal, se dispone de más tiempo por consulta (15 minutos) que en España (menos de 10 minutos) y se ha instaurado el copago. Cabe señalar que en Suecia la atención sanitaria está controlada por Consejos de Condado y gestionada por los municipios (gestión municipal), y que presta una atención a la salud bucodental (gratuita hasta los 19 años y subvencionada en adultos) de la que España carece. Se ha dicho que Finlandia es el país europeo más similar a España en la organización de la Atención Primaria, pero se advierten importantes diferencias: la gestión de los centros de salud es municipal, como en Suecia, no siempre hay lista de pacientes (cupo médico) y, como en los otros, se paga por consulta. Un estudio comparativo ha definido las diferencias entre estos cuatro países.

3. SNS Hispano

El Sistema Nacional de Salud (SNS) posee una característica singular: la fragmentación en diecisiete servicios autonómicos de salud incomunicados. Esto ha conllevado diferencias intercomunitarias y el absurdo de otros tantos tipos de tarjetas sanitarias autonómicas (frente a un modelo único de tarjeta sanitaria europea), debido a una extralimitación de competencias. Persisten obstáculos y contradicciones interautonómicas que ponen en entredicho la pretendida calidad del SNS e incluso llevan a cuestionarse su existencia real. Un ciudadano nacional que sale de su comunidad llega ser detectado, por los programas informáticos, como “no financiado”; un verdadero despropósito. Las carteras de servicios no son iguales y la organización asistencial también varía. En vista de estas incongruencias y de aspectos relativos a la financiación, uno se pregunta si la Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud (Ley 16/2003, de 28 de mayo) ha servido para algo. En este escenario, se hace difícil la materialización de las ideas y el adecuado rumbo gestor.


En España, país importador de reformas, más seguidor que líder innovador, el SNS ha generado una floreciente “cultura de gestión sanitaria” sin comparación en ningún otro campo del sector público. Paradójicamente, no acompañada de la correspondiente reflexión y decisiones sobre el buen gobierno del sistema. También es significativo que en este país los hospitales públicos carezcan de un órgano colegiado de gobierno –Consejo de Administración, Junta de Gobierno–, lo mismo que las Gerencias de Atención Primaria. Todos los puestos de responsabilidad son de nombramiento discrecional político, desde directores generales hasta el más modesto responsable organizativo. El sector sanitario, como el resto de la Administración pública española, está plagado de “puestos de confianza”, contrariamente a los países más avanzados de Europa, que tiene un carácter no partidista, técnico y estable.

Otra particularidad hispana es el escenario sindical y la regulación de las negociaciones colectivas. Contrariamente a lo que sucede en otros países, el panorama sindical hispano se caracteriza por la existencia de múltiples centrales sindicales en competencia. Esta situación ocasiona en el sector público –quizá por reflejo histórico pre-democrático– una cultura de disputas, poco cooperativa.

Y aunque los valores y principios en los que se basa el SNS (cobertura universal, financiación pública, intervención y regulación del Estado, equidad en el acceso) cuentan con un gran consenso y apoyo social, el gasto sanitario público es de los más bajos de Europa. Sorprendentemente la sanidad no es prioritaria en la agenda política española. Sin embargo, existe un amplio consenso entre expertos –médicos y otros profesionales sanitarios–, directivos y sectores sociales, sobre la necesidad de cambios, de una reforma sanitaria encaminada a mejorar la sanidad pública española.

4. Reflexión final

De este análisis muy probablemente se derive la necesidad de optar entre dos paradigmas de culturas organizativas para el sector público: el modelo anglosajón-nórdico de gestión pública, flexible y similar en sus instrumentos al sector privado empresarial, y el modelo administrativo dinámico, abierto continuamente a su propia reforma, cuyo referente internacional sería la administración pública francesa.

Parece conveniente acometer reformas y no aplazar el abordaje de los problemas, teniendo en cuenta que la mejora ha de ser continua, atendiendo al ciclo de calidad que postulan los teóricos. Ello requiere ajustes constantes en lo que no funciona, reformas continuas y dinámicas. Como ejemplos, tres cuestiones acuciantes en nuestro SNS: la eliminación de la burocracia inútil, la coordinación entre niveles asistenciales y la adaptación de los servicios de urgencias. Tal vez sea aventurado plantearse nuevos modelos ideales de difícil implementación, aunque siempre será beneficioso aprovechar la experiencia de otros países.
***
Autor: Dr. José-Manuel Freire. Jefe Departamento de Salud Internacional, Escuela Nacional de Sanidad-Instituto de Salud Carlos III. Madrid.
El autor también es coordinador del proyecto “Libro blanco de la Sanidad de Madrid

miércoles, 10 de febrero de 2010

Metabolismo, cine, música y gastronomía


En la “III Reunión Internacional sobre Alimentación y Nutrición en el siglo XXI”, celebrada en noviembre de 2004 en Baiona, Pontevedra, una de las ponencias versaba sobre el síndrome metabólico. El ponente se refirió entonces a los cuatro elementos integrantes como “el cuarteto de la muerte”, y enseguida pensé en el clásico film de humor negro interpretado, entre otros, por Alec Guinness y Peter Sellers. Pero después caí en la cuenta de que su título era "El quinteto de la muerte" (The Ladykillers) y que tenía como leitmotiv la música del célebre "minueto" de Boccherini, de su quinteto para cuerda op.13 nº 5.


El síndrome metabólico no estaba todavía bien definido y en verdad hoy constituye un quinteto (resistencia a la insulina, obesidad central, dislipemia, hipertensión arterial e hiperglucemia), en concordancia con esa buena película. Venía a cuento porque se hablaba de la prevención de las alteraciones metabólicas mediante una alimentación adecuada.

Bromas aparte, o quizás siguiendo con el buen humor, aunque blanco, se me ocurrió pensar en otro gran cuarteto que puede aumentarse a quinteto. Cuarteto o quinteto de vida, o de placer, acorde con los comentarios gastronómicos que sirvieron de colofón a la cena “con fundamento” de la referida Reunión. Durante la misma se hicieron diversos elogios de los productos gallegos: mariscos, pescados, carnes, quesos, vinos. Pues bien, me quedo con los primeros para referirme a los cuatro grandes emperadores y emperatrices de los crustáceos; a saber: centolla, nécora, percebe y bogavante o lubrigante (junto a la langosta, por similitud). Añadámosle un molusco: la ostra, que para muchos es ineludible (confieso que no es santo de mi devoción; creo que el camarón podría destronarla) y tenemos el quinteto perfecto. Sin despreciar a otros crustáceos aspirantes a los primeros puestos (cigala, santiaguiño, langostino, gamba), ni a los moluscos con pluma o concha interna (pulpo, choco) y, como la ostra, con dos conchas o bivalvos (vieira, almeja, zamburiña); ni siquiera a los más “humildes”: mejillones, navajas, longueirones... y berberechos, modestísimos pero sabrosísimos, conocidos por estos lares como croques, que nada tienen que ver con el famoso “santo” de la catedral compostelana.


En definitiva, cuarteto/quinteto de la muerte o del dolor; cuarteto/quinteto de la vida o del placer. Quedémonos con el segundo y ¡que os aproveche la mariscada!

martes, 9 de febrero de 2010

Horace Silver: Song For My Father

Ya se ha hablado aquí del pianista y compositor Horace Silver, en el artículo de Art Blakey & The Jazz Messengers, grupo por el que han pasado grandes músicos del Jazz. Y es inevitable relacionarlo con su más famosa grabación, dedicada a su padre, oriundo de Portugal: Song For My Father.

Como aperitivo, veámoslo tocando Señor Blues en 1959 con el Horace Silver Quintet (Blue Mitchell, trompeta; Junior Cook, saxo tenor; Doug Watkins, contrabajo; Louis Hayes, batería).


Y a continuación disfrutemos la pieza que da título a su célebre disco en dos versiones: la grabación clásica de 1965 (Carmell Jones, trompeta; Joe Henderson, saxo tenor; Teddy Smith, contrabajo; Roger Humphries, batería) y una interpretación en concierto de 1976.


lunes, 8 de febrero de 2010

Miles Davis, el trompetista insatisfecho

El trompetista y compositor Miles Davis (1926-1991) supone otro hito en la historia del Jazz, con unos primeros trabajos sólidos que evidencian un enfoque personal del Jazz moderno. Tras titubeos en los primeros años de la década de 1950 (en la que había irrumpido otro extraordinario trompetista: Cliford Brown), se aproximó al virtuosismo de Gillespie pero especialmente a un lirismo sencillo e introspectivo. Esto es lo que opina el crítico Martin Williams, quien de los coqueteos con el rock, o de la fusión jazz-rock, prefiere no entrar en detalles, y concluye su ensayo sobre Davis diciendo que se inspiró en Armstrong más que ningún otro músico: la trompeta de Davis evoca parte del exuberante júbilo de Satchmo.

Durante su extensa carrera, fue en continua evolución y tocando los diferentes estilos del Jazz. En sus inicios formó parte de la big band de Billy Ekstine, en la que tocaban Dizzy Gillespie y Charlie Parker, los representantes creadores del estilo bebop. Después formó diferentes agrupaciones, iniciando el estilo cool jazz en 1949, con Birth of the Cool. Mantuvo esta línea estilística durante la década de 1950 y en la de 1960, comenzó a experimentar con el free jazz, tras haber introducido el jazz modal en 1959 con su renombrada grabación Kind of Blue. A finales de esta década introdujo instrumentos electrónicos y realizó grabaciones jazz-rock o de “fusión”, que marcaron un nuevo rumbo musical. Durante la irregular década de 1970 hubo de retirarse temporalmente por problemas de salud derivados de su adicción a las drogas. Tras dejar los estudios de grabación retornó renacido en 1979 y hasta su muerte no dejó de experimentar.

Los músicos que integraron sus formaciones son parte esencial de la historia del jazz. Su quinteto inicial estuvo formado por el saxofonista John Coltrane, el pianista Red Garland, el bajista Paul Chambers y el baterista Philly Joe Jones. Su posterior sexteto nacería con la incorporación del saxofonista Cannonball Adderley. Su segundo quinteto vendría con el saxofonista Wayne Shorter, que ocuparía el lugar dejado por el fallecimiento de John Coltrane. Además, Davis colaboró con la orquesta de Bill Evans y tocó con otros músicos; en su etapa electrónica tocaron en su grupo importantes músicos, como el bajista Dave Holland, el guitarrista John McLaughlin o los teclistas Chick Corea y Joe Zawinul.

La discografía de Miles Davis es impresionante, por su extensión y calidad, mostrándonos a un músico cambiante, camaleónico, que fue quemando etapas, en cierto modo insatisfecho con lo que iba creando, necesitado de renovar su lenguaje. Baste con señalar los siguientes títulos imprescindibles: Birth of the Cool (1949), Round About Midnight (1955), Relaxin' (1956), Cookin' with the Miles Davis Quintet (1956), Miles Ahead (1957), Milestones (1958), Porgy And Bess (1958), Sketches Of Spain (1959), Kind of Blue (1959), My Funny Valentine: The Complete Concert (1964), E.S.P. (1965), Complete Live At The Plugged Nickel (1965), Miles Smiles (1966), Nefertiti (1967), In A Silent Way (1968), Bitches Brew (1969), Agharta (1975), Pangea (1975).

***
Enlaces de interés:

Como ilustración sonoro-visual de esta leyenda del Jazz traigo tres grabaciones, dos en directo y una de estudio:

So What (Kind of Blue): Miles Davis (tp) con John Coltrane (ts), Wynton Kelly (p) y Jimmy Cobb (d). Estuvo ausente el saxofonista alto Cannonball Adderley por migraña.


Agitation (E.S.P.): Miles Davis (tp) con Herbie Hancock (p), Wayne Shorter (ts), Ron Carter (b) y Tony Williams (d).


Milestones: Miles Davis (tp) con Cannonball Adderley (as), John Coltrane (ts) Red Garland (p), Paul Chambers (b), Philly Joe Jones (d).


viernes, 5 de febrero de 2010

Profesional polifacético

No me resisto a editar la foto de un anuncio que he visto en el escaparate de un comercio de un pueblo del norte de Portugal. Un cartel publicitario, que me ha hecho gracia y me ha dejado pensativo, de un servicio de reparaciones y arreglos múltiples.


Según se puede deducir del simpático aviso, quien brinda el servicio vale para todo (grifos, estores, vidrios, interruptores, lámparas, paredes…); lo mismo sirve para un roto que para un descosido, pues hace de fontanero, persianista, cristalero, electricista, pintor… El perfecto profesional polifacético, confrontado al especializado.

Y la sonrisa dio paso a la reflexión: el profesional equivalente en el campo de la medicina sería, indudablemente, el médico general. Decatloniano frente a otros médicos, medicatletas especializados; el que sabe un poco de casi todo y tiene aptitudes parcelarias. Aunque con una diferencia: hoy su actividad raramente es libre.

miércoles, 3 de febrero de 2010

Roberto Nóvoa Santos, patólogo y pensador

(Foto de culturagalega.org)

Roberto Nóvoa Santos (1885-1933) fue un médico gallego reconocido internacionalmente, un eminente clínico y patólogo. Desempeñó el puesto de catedrático de Patología General, en las universidades de Santiago de Compostela y Madrid, fundó y dirigió revistas de divulgación científica, siendo uno de los pioneros en introducir los trabajos de Freud en la península ibérica. También desarrolló una meritoria labor política como diputado. Especialmente recordado por sus investigaciones sobre la diabetes, su Manual de Patología General (1916-19) y sus ensayos en torno a la muerte, es por derecho un buen representante del humanismo médico.

Tras su licenciatura cursó estudios en Austria, Alemania y Francia. Ganó por oposición la cátedra de Patología General de la Universidad de Santiago de Compostela y unos años más tarde en Madrid. Fueron renombradas sus lecciones sobre la diabetes. Actuó como conferenciante en diversos países, sobre todo hispanoamericanos, disertando sobre temas médicos, filosóficos y literarios. Y publicó numerosos trabajos de patología, psicología, estética, antropología médica, etc.

Entre sus obras publicadas, cabe mencionar: La indigencia espiritual del sexo femenino (1908); El problema del mundo interior (1920); Physis y Psychis (1922); Cuerpo y espíritu (1930); El instinto de la muerte (1927), quizás su ensayo más importante, en el que aborda el sentido médico y existencial de la muerte; La mujer, nuestro sexto sentido y otros esbozos (1928), colección de ensayos diversos, en especial acerca de las raíces somáticas del sentir estético; Patografía de santa Teresa de Jesús (1932); La inmortalidad y los orígenes del sexo (1931).

Se dice del ilustre patólogo gallego que reúne los ingredientes para ser considerado un mito, pues murió joven, en plenitud médica e intelectual, y una parte importante de su obra de pensador gira alrededor del hecho de la muerte. A este respecto, aborda los contenidos de la conciencia, la pervivencia en el más allá y los fenómenos biológicos y neuroquímicos que la definen.

De este médico polifacético ha quedado una imagen estereotipada de hombre serio, reflexivo, introvertido, un tanto huraño y misógino, favorecida por un aura de taumaturgo, de sanador genial. Pero visto con objetividad, hayamos a un pensador profundo, a un individuo complejo, a un europeizador de la generación de Ortega y Marañón, a un sabio de una época gloriosa de médicos humanistas que ha pasado a la historia de la medicina. Roberto Nóvoa Santos murió a los 48 años, dejando una huella profunda en su momento. Por sus méritos, y no estando sobrados de figuras de su talla, merece ser recordado.
***
Fuentes bibliográficas y enlaces de interés:

lunes, 1 de febrero de 2010

Medicina y Justicia

Con el progresivo aumento de los litigios en esta piel de toro, se ha hecho más estrecha la relación entre medicina y justicia, independientemente de la actividad especializada de los médicos forenses, expertos en medicina legal. En lo que respecta a los médicos de atención primaria, no es raro que les lleguen desde los juzgados requerimientos y citaciones judiciales. Los motivos suelen ser juicios de faltas y, sobre todo, accidentes de tráfico. Se le requiere al médico de cabecera que informe sobre un paciente o que remita al juzgado su historia clínica (imposible en la actualidad con la “informática”). Otras veces llega una citación para declarar y se ha de comparecer ante el juzgado (*). Todo ello, en una situación de incertidumbre jurídica e incluso de vacío legal –por no decir de chapuza, en la forma de muchos procedimientos–, pues el profesional de la sanidad pública suele carecer de la información precisa.


En lo tocante a los juicios de faltas, extraña que se solicite información sobre un individuo después de muchos meses de haberse enviado el correspondiente parte de lesiones al juzgado. Muchas veces desde un centro hospitalario, donde ha sido tratado, sin que el médico de atención primaria tenga constancia. Puede deducirse que faltan médicos forenses, o que el número de casos a juzgar rebasa la capacidad de seguimiento de los mismos.

En referencia a los accidentes de tráfico, es un despropósito que se requiera información del médico de cabecera y no de quienes prestan asistencia –y se benefician de la misma–, entidades privadas que cubren estas contingencias ajenas al sistema público de salud. El médico general/de familia, se limita en estos casos a cargar con la labor burocrática que significan los partes de incapacidad temporal, estando a expensas de decisiones clínicas ajenas que justifiquen el mantenimiento de una baja laboral.

En estos casos, el juez debiera recabar información de quienes asisten al lesionado y no de los médicos de atención primaria. No siendo así, se provocan situaciones comprometidas y además de abuso, cuando se les llama como testigos y no como peritos (lo manifesté en un post anterior: Indefensión del médico de cabecera).

(*) Y, ¡ay!, si el médico no se presenta a declarar: de 200 a 5.000 euros de multa, por aplicación del art. 420 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal. En cambio, si el juez no acude a una cita con el médico le sale gratis.
***
Reflexión marginal.- Los facultativos tienen unas obligaciones con la Administración de Justicia, pero tienen igualmente el derecho a ser informados y formados en las cuestiones médico-legales, especialmente en los procedimientos judiciales a los que se ven más expuestos en cada ámbito sanitario. Falta de regulación en algunos aspectos y sobra inseguridad. Debieran quedar claras algunas nociones, como la obligatoriedad de la prueba pericial, el secreto médico o la percepción de honorarios por los peritajes.