jueves, 30 de junio de 2011

Decisión clínica vs. Trámite burocrático


El hecho de que un médico decida prescribir una baja laboral (en términos administrativos: incapacidad temporal, abrev. IT) a un trabajador, supone una decisión clínica. No hay discusión. Pero considerar que la tramitación burocrática (papeleo) consecuente forma parte de la clínica es refutable. No estoy de acuerdo, por más que me traten de convencer inspectores de salud laboral y directivos sanitarios, que siguen una doctrina misteriosamente establecida en nuestro sistema sanitario que mantiene un peculiar modo de gestión de la incapacidad temporal. Y tratar de cargar toda tramitación burocrática al médico de atención primaria, aunque la decisión clínica sea hospitalaria, es un desatino. Lo es por cuanto se contradice el Real Decreto 575/1997:
Artículo 1.1. La declaración de baja médica, e efectos de la prestación económica por incapacidad temporal, se formulará en el correspondiente parte médico de baja expedido por el médico del Servicio Público de Salud que haya efectuado el reconocimiento del trabajador afectado.
Según lo anterior, queda claro que la emisión del parte médico de baja corresponde al médico del sistema público que atiende al paciente de un proceso determinado que conlleva incapacidad laboral, sea médico de familia, ginecólogo, otorrino, traumatólogo o psiquiatra. Pero yendo más lejos, el sentido común dictamina que “emisión del parte médico” debiera sustituirse por “decisión clínica”, dejando los trámites de los partes (de baja y de continuación o confirmación) a cargo de personal administrativo. Claro que el sentido común ha huido de esta tierra y no hay quien lo haga volver. ¿Será que se encuentra más a gusto allende nuestras fronteras? (Ya no puedo imaginar aquí un auto-formulario como el británico Self Certification Absence Form para justificar ausencias laborales cortas)

Mientras tanto, continúa la lucha antiburocrática en atención primaria... (en la capital de Hispania)

Y para reírnos un poco, una parodia sobre la baja laboral

martes, 28 de junio de 2011

No a los privilegios de los parlamentarios


En época de ajustes y de apretarse el cinturón los currantes de a pie, es momento de rechazar los privilegios de los integrantes de nuestra tristemente denominada “casta política”. Se han levantado oportunamente las voces del Movimiento de indignados 15-M. Y en el propio Parlamento hispano se ha planteado la retirada de las pensiones elitistas de los políticos, que dan sobradas muestras de defender únicamente sus propios intereses. He tenido conocimiento de la intervención de una parlamentaria y aspirante a la presidencia en las próximas elecciones sobre la que no me manifiesto, prefiriendo que hable la voz de quien me puso al tanto a través del correo electrónico: “Creo que es la primera vez que coincido con planteamientos políticos de esta señora, pero en esto entiendo que tiene razones para parar más de un tren…”. Quizás no pare la descomposición de los gobernantes, pero la falta de respuesta aumenta la indignación de los gobernados.

25/01/11 Petición UPyD para modificar privilegios pensiones parlamentarias

jueves, 23 de junio de 2011

Sinfonía Júpiter

Júpiter y Tetis, de Jean Ingres (1811)
La sinfonía nº 41 "Júpiter" de Mozart, la última creación sinfónica del genio de Salzburgo, es una obra magistral digna de un dios, optimista, esplendorosa y triunfante. Su movimiento final, Molto allegro, es un compendio sonoro de perfección creadora. Podemos comprobar su fuerza y su belleza en una muy buena interpretación de Karl Böhm dirigiendo a la Filarmónica de Viena en el Musikverein. Al parecer es ésta una de las pocas veces que se puede ver al bueno de Böhm despeinarse, un director habitualmente muy comedido en su expresión directoral. De este director conozco también otras dos grandes grabaciones mozartianas, una del Réquiem con la misma orquesta vienesa, y otra de la ópera Così fan tutte al frente de la Philharmonia de Londres, además de los solistas vocales y coros.

Haría falta un Júpiter, dios supremo, sabio y justo, para ordenar este mundo revuelto. En su defecto, sirva esta música excelsa para ajustar las ideas.

martes, 21 de junio de 2011

Serenata de “Los millones de Arlequín"

Arlequín
Del Ballet "I Milioni di Arlecchino" (Los millones de Arlequín), del compositor italiano Riccardo Drigo (1846-1930) perdura su Serenata, una preciosa pieza de la que mi padre siempre me hablaba y que durante años fue la sintonía del anuncio televisivo de un detergente para prendas delicadas. En su versión vocal fue popularizada por el tenor Beniamino Gigli. A quien la conozca le traerá recuerdos y a quien no quizás le sorprenda.

“Serenata” de I Milioni Di Arlecchino – Mario Lanza

domingo, 19 de junio de 2011

Soleado Premio

Me hago eco del merecido Premio Sunshine Award concedido a "Medicina y Arte", uno de los dos blogs creados por el Dr. Francisco Doña, a quien le quedo muy agradecido por haber incluido “Medicina y Melodía” entre sus particulares bitácoras galardonadas o soleadas.


Hago lo propio, y elijo mis 12 bitácoras, con varias de las cuales coincidimos, lamentando, claro, tener que dejar fuera otras probablemente con iguales méritos.


Himno al Sol, de Satoshi Yagisawa

viernes, 17 de junio de 2011

Frecuentación de centros sanitarios


En una sencilla comparativa sobre la frecuentación de sistemas sanitarios, se concluye que a veces la entrada a nuestros hospitales parece una feria. Se podría añadir que también en centros de salud (aún hoy en día ambulatorios para el vulgo), de acceso extremadamente libre. Ver hacinadas en hospitales grandes masas humanas, hace enfermar a los individuos saludables. Podría afirmarse que en Hispania la medicina ha evolucionado tanto que ya nadie está sano. O de otro modo: aquí se ha vendido tanto la sociedad del bienestar que todo el mundo siente malestar.

Es cuestión de hacinamiento. Aunque en todas partes cuecen habas…

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Entrada relacionada en blog:

miércoles, 15 de junio de 2011

Polimedicación, un problema de primer orden


El problema del paciente polimedicado

La polimedicación es un problema de primer orden, verdaderamente de salud pública en nuestro medio. Referente a paciente polimedicado (el que toma más de 6 medicamentos de forma continuada), está motivada por diferentes causas y generada a distintos niveles. La irresponsabilidad del médico, la ignorancia del paciente, la incomunicación entre niveles asistenciales, la hiperprescripción mayormente especializada –sobre todo en ancianos–, la publicidad engañosa y las alegres dispensaciones en farmacia –sin prescripción médica preceptiva– contribuyen a la polifarmacia y al aumento de individuos polimedicados, con los efectos adversos derivados de esos fármacos, en gran parte innecesarios.

Demasiada irracionalidad farmacológica. Se ha perdido el norte y el descontrol es muy preocupante. El pan de cada día en consulta es que te echen cartoncitos (¡que ya cuesta recortar!) encima de la mesa de ansiolíticos, antidepresivos, hipnóticos, analgésicos, antiinflamatorios, IBPs y un largo etc., multiplicados y en combinaciones explosivas, muchas veces de dudosa procedencia y que nadie parece capaz de controlar. Delante de algunos “combinados” farmacológicos, uno se pregunta muchas veces si se atreverían a tomarlos quienes los prescribieron.

He tenido casos “sangrantes” de medicación incontrolada, que no incontrolable, incluida una paciente joven con tantos psicofármacos –prescritos en el segundo nivel– que acostumbra a acudir a los servicios de urgencias por complicaciones derivadas de ese mismo tratamiento farmacológico desmedido. Es lamentable el hecho de que una de cada tres urgencias se debe al mal uso de fármacos.

Y todos los médicos de cabecera saben de pacientes ancianos que acumulan fármacos, a los que después de habituarse a su consumo cuesta Dios y ayuda convencer para que dejen lo innecesario o contraproducente; si vienen acompañados, el intento puede convertirse en prueba insalvable. Pero conviene mantenerse firmes y no ceder ante los excesos de demanda farmacológica, por el bien del usuario, pensando en el aforismo: “Contra el vicio de pedir, la virtud de no dar”. Pero, ¡ay!, qué fácil es dar medicamentos y qué difícil quitarlos.


Abordaje del paciente polimedicado

El grave problema de la polimedicación sigue presente sin que nadie le ponga freno, favorecido por el escaso tiempo de consulta, la deficiente comunicación entre niveles asistenciales y la complejidad general, en un contexto de gerencialismo politizado y cegado a la razón. En estas condiciones es muy difícil, o imposible, que alguien detenga este fenómeno perjudicial para la salud y gravoso para la economía.

Veo muy loables las iniciativas de abordaje integral del paciente polimedicado, pero inútiles cuando se enfoca el problema de la polimedicación aisladamente desde el nivel primario. Porque la mayor parte de la prescripción que se le atribuye a la Atención Primaria viene derivada de la Especializada (prescripción inducida). Asusta comprobar en muchos pacientes la cantidad de principios activos procedentes de diferentes especialidades (de la medicina pública y de la privada), a los que se suman otros fármacos añadidos para contrarrestar sus efectos adversos. No en pocas ocasiones, también los que les recomendó algún profano, asimismo probable víctima propiciatoria de engaños publicitarios. Se hace necesaria la orientación educativa.

Es preciso racionalizar la prescripción y el uso de los medicamentos. En casi todos los polimedicados, mayormente ancianos, a los fármacos esenciales se les han añadido otros de dudosa eficacia e incluso sumado sustancias de complacencia, con lo que se propician daños orgánicos y alteraciones cognitivas que acarrean eventos indeseables, más lamentables si son consecuencia de la iatrogenia. Siempre me ha preocupado la polimedicación engendrada en una prescripción poco responsable y he reflexionado sobre la prescripción médica y el gasto farmacéutico. ¡Cuántas urgencias engendradas en la polifarmacia! Por otra parte, ¡cuánto cuesta convencer de la inutilidad de muchos fármacos cuando no cuestan un céntimo!

Cada agente de salud debe asumir su responsabilidad. Respecto a la polifarmacia inducida o diferida desde el nivel hospitalario al primario hay que decir rotundamente que es algo inadmisible. ¡Maldita prepotencia hospitalaria! Y considerándola aberrante, me niego a resignarme y asumir prescripciones nefastas haciéndolas propias. ¿En algún otro país el médico general/de cabecera/de familia está obligado a reafirmar las prescripciones ajenas? La adecuada respuesta a este desaguisado está en manos de los médicos de atención primaria: negarse de una vez a este juego absurdo de renovar recetas de otros (con informes de visado incluidos) y rechazar la imputación de un gasto que generan otros. Por su parte, el farmacéutico dispensador también ha de tener claro cuál es su papel, moviéndose dentro de los límites que corresponden a su espacio profesional y no dejándose caer en mezquinas tentaciones lucrativas. Es cuestión de atenerse a los principios de la bioética.
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Enlaces
Protocolo de atención al paciente polimedicado (Área de salud de Badajoz)
Programa de atención al mayor polimedicado (Comunidad de Madrid)

martes, 14 de junio de 2011

Odi et amo


Odi et amo (odio y amo) es el famoso inicio del carmen 85 del poeta romano Catulo, que expresa los antagónicos sentimientos pasionales, un tópico de la literatura universal de todas las épocas. Sentimientos encontrados en el alma humana y avivados en tiempos convulsos. Fue musicado por Carl Orff, como parte de su cantata Catulli Carmina (Poemas de Catulo), y posteriormente por Johann Johannsson

A continuación, ambas concepciones melódicas, música para los sentidos.

Odi et amo.
Quare id faciam, fortasse requiris.
Nescio, sed fieri sentio et excrucior.

Odio y amo.
Porqué hago esto, podrías preguntarte.
Lo ignoro, pero así me siento y me crucifico.

Odi et amo – Carl Orff

(inserción desactivada; hay que entrar al enlace)

domingo, 12 de junio de 2011

Barbara Starfield, defensora de la atención primaria

 Fuente: Universidad Johns Hopkins

La pediatra y profesora de salud pública Barbara Starfield (1932-2011) ha sido una acérrima defensora de la atención primaria, en su concepción “orientada a la persona, no a la enfermedad”, acorde con la interpretación humanista y marañoniana de que “no hay enfermedades sino enfermos”. He tenido conocimiento de su fallecimiento por el blog del Dr. Mateu Seguí, que señala su pérdida como la más importante en el campo de la atención primaria a nivel mundial, por ser ella el referente más importante en este campo. Y pondera especialmente su monografía Atención Primaria, equilibrio entre necesidades de salud servicios y tecnología, como base teórica de quienes defienden el sistema de atención sanitaria. Desgraciadamente, esa atención primaria deseable no es la que propugnan en Hispania sus responsables políticos. Una pena.

viernes, 10 de junio de 2011

Elīna Garanča, nuevamente

Página oficial de Elīna Garanča 
No puedo resistirme a traer más interpretaciones de mi admiradísima mezzosoprano Elīna Garanča, que actuó recientemente en Santiago de Compostela, en el Auditorio de Galicia, junto a la Real Filharmonía de Galicia dirigida por Karel Mark Chichon. Lamento no haber asistido a ese concierto, en el que cantó El Vito, la Canción española de El niño judío, arias de Ponchielli y Donizetti, la “Canción de Paloma” de El barberillo de Lavapiés, “El cant dels ocells” y cuatro piezas de Carmen de Bizet. Lo dicho, con todos ustedes la sorprendente Elīna Garanča en un recital cronológico…

Ave Maria, de William Gomez - Christmas in Vienna 2007

Panis Angelicus, de César Franck - Dresden Adventskonzert '08

Ave Maria, de Cavalleria rusticana, de Pietro Mascagni – Mainz, 2009


Granada, de Agustín Lara - Silvesterkonzert der Berliner Philharmoniker 2010
(Dir. Gustavo Dudamel)


Antología de Carmen, de Georges Bizet – New Year's Concert 2011
(Dir. Gustavo Dudamel)

miércoles, 8 de junio de 2011

25 lemas de Democraciarealya

Convocatoria de Democraciarealya el 15M en Madrid

Una selección de lemas surgidos de las protestas que se iniciaron el 15M (22-05-2011), que reflejan el desencanto de la población y el hartazgo ciudadano por el abuso de los dirigentes, propugnando un cambio político, económico y social; en otras palabras, una Democraciarealya.
  1. "No somos antisistema, el sistema es anti-nosotros"
  2. "Me sobra mes a final de sueldo"
  3. "No hay pan para tanto chorizo"
  4. "¿Dónde está la izquierda? al fondo, de la derecha".
  5. "Si no nos dejáis soñar, no os dejaremos dormir".
  6. "Se alquila esclavo económico"
  7. "Se puede acampar para ver a Justin Bieber pero no para defender nuestros derechos"
  8. "Error 404: Democracia not found"
  9. "Error de sistema. Reinicie, por favor"
  10. "Esto no es una cuestión de izquierda contra derechas, es de los de abajo contra los de arriba"
  11. "Vivimos en un país donde licenciados están en paro, el presidente de nuestro gobierno no sabe inglés...y la oposición tampoco"
  12. "Mis sueños no caben en tus urnas"
  13. "Políticos: somos vuestros jefes y os estamos haciendo un ERE"
  14. "Nos mean y dicen que llueve! "
  15. "No falta el dinero. Sobran ladrones"
  16. "¿Qué tal os va por España"?- Pues no nos podemos quejar. O sea, que bien ¿no?- no, que no nos podemos quejar."
  17. "No es una crisis, es una estafa"
  18. "No apagues la televisión... Podrías pensar"
  19. "¡Tengo una carrera y como mortadela!"
  20. "Manos arriba, esto es un contrato"
  21. "Ni cara A, ni cara B, queremos cambiar de disco"
  22. "Rebeldes sin casa"
  23. "Democracia, me gustas porque estás como ausente"
  24. "Nosotros buscamos razones, ellos victorias"
  25. "Cuando los de abajo se mueven, los de arriba se tambalean"
Y uno propio:
“Basta ya de democracia invertida, en la que todo son derechos para una minoría de privilegiados y todo son deberes para los gobernados”
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5-M. Discurso tras la manifestación de Democracia real YA en Sol, Madrid

lunes, 6 de junio de 2011

Dispositivo Balint y aplicación laboral


La Balint Society –sociedad médica norteamericana fundada en 1969– promovió, a través de los llamados "Grupos Balint", el empleo de la emoción y el entendimiento como terapia, siguiendo las directrices del psicoanalista húngaro Michael Balint (1896-1970) sobre la relación médico-paciente, que se concretaron en 1950 al crear una escuela para el aprendizaje de esta habilidad.

Con su relato El médico, su paciente y la enfermedad, Balint incide en la labor del médico como psicoterapeuta y lo invita a empatizar con el paciente, favoreciendo la escucha, adentrándose en el controvertido fenómeno de la contratransferencia y evitando desdeñar sus dolencias subjetivas. Por otra parte, analiza los diferentes modos de entrevista clínica de los médicos.

La teoría de Balint puede ser extendida a otros ámbitos relacionales. De modo que podría ser útil la aplicación de un dispositivo Balint en situaciones laborales, entre ellas las del ámbito sanitario. Lo difícil es llevarlo a la práctica.

Work Song

jueves, 2 de junio de 2011

Degradación del acto médico


Es comprensible que la problemática ajena se vea desde el otro lado, o desde la virtual barrera, con indiferencia; es posible que ni siquiera se vea. Supongo que del mismo modo contemplo yo la de los docentes, desde el desconocimiento que marca la distancia y desde las suposiciones que suscitan comentarios, diálogos y escritos ajenos. Puedo hacerme idea de sus carencias, de los programas de estudios impuestos desde los despachos, de normas que no tienen pies ni cabeza... pero nunca habré de llegar al fondo porque no lo sufro. Que un maestro, un docente universitario o un profesor de música se rebele o rechace lo que cree inconveniente, no supone -ni mucho menos- que no tenga vocación; al contrario, significa que la ama, que desea mejorar y aspira a la excelencia. Podría decir otro tanto de los trabajadores del metal, de los marinos mercantes o de los bomberos. Por eso no es fácil hacer comprender a quien no lo vive hasta qué punto ha llegado la degradación del acto médico en la atención primaria de salud. Valga un ejemplo: sólo los portadores de pasos de Semana Santa saben del peso que soportan; quienes asisten a la procesión no sienten peso alguno sobre sus hombros y no se quejan. Bueno, habrá quien diga que los portadores tampoco, porque lo hacen por devoción y se resignan, y que los galenos han de aceptar su tarea de servicio con semejante acatamiento, sin rechistar. Pues no, no puede aceptarse esta simple deducción, puesto que acarrea unas consecuencias que redundan negativamente en los pacientes.

Quienes llevamos muchos años en la Sanidad Pública hispana hemos asistido, tras los prometedores primeros tiempos de la Reforma de la Atención Primaria, a una pérdida progresiva de la calidad asistencial. En gran parte ha sido culpa de los propios médicos de familia, a título individual y colectivo, por su actitud pasiva, porque confiaban ciegamente en un sistema rígido pero que veían como insuperable, o acaso también porque a algunos se les concedían prebendas desde el modelo de la nueva gestión. Un modelo concretado en el llamado “gerencialismo”, repleto de directores, subdirectores y mandos intermedios, además, claro, de gerentes. En general, poco tiempo hay para ver a un paciente en condiciones, pues aunque teóricamente se hayan “relajado” las agendas (de 3 minutos se ha pasado a 5 o 7 de media), se va prácticamente en introducir datos en el ordenador o en rellenar formularios (infinitos). Y por si fuera poco esta situación frustrante, y la problemática referida, han de asumirse las consultas de los compañeros ausentes, por vacaciones, cursos formativos, permisos varios o incapacidad por enfermedad. Esto supone una sobrecarga asistencial, porque no se pueden dejar para otro día; no se admite lista de espera en el primer nivel , y si alguien solicita cita urgente porque le pica la nariz (es un decir, equivalente a “no es una urgencia pero decido que lo es porque no estoy dispuesto a esperar”) hay que verlo en el día. Cualquiera puede suponer lo que esto supone: un auténtico deterioro de la asistencia. Es como si a un maestro que imparte clase a veinticinco alumnos le metieran otros tantos, viéndose obligado a formar a los cincuenta y responder de los resultados, sin dejar de sonreír de oreja a oreja. En el caso sanitario, añadiendo la disminución (aparente) del gasto como condición sine qua non para definir su productividad y, lo más grave, desestimando el riesgo de cometer errores.

En fin, lo que tanto se repite no es una queja vana, es una reivindicación necesaria para la mejora profesional/laboral y del sistema. En definitiva, hay que “humanizar” la asistencia, racionalizando el acceso para atender a quien realmente lo necesita, eliminando procesos burocráticos inútiles, evitando la hiperfrecuentación innecesaria (tratando de erradicar en lo posible temores infundados), reorganizando y dotando servicios… Todo en beneficio de los usuarios/pacientes del sistema público de salud (y de los diecisiete servicios autonómicos de salud).

(Entrada basada en comentario previo)
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Enlaces externos relacionados (Blog "Humanismo médico vs burocracia")

Esto te pone la cabeza mala - Los Van Van