lunes, 26 de marzo de 2012

Sistema sanitario, entre lo impopular y lo necesario


Hace poco se publicó en El País un artículo con el impactante título de “Elogio del copago”,  firmado por el vicepresidente de la “Comisión Abril”, de la que saldría el famoso y a la vez desconocido “Informe Abril”.  Se refiere tanto a copago por prestación de servicios como a copago por prestación farmacéutica, que en Hispania ya existe para los trabajadores activos (los pensionistas están exentos, salvo los del régimen de MUFACE, si bien éstos tienen contraprestaciones). Por supuesto ha suscitado polémica, con posturas en contra y a favor. El lenguaje, por mucho que se matice, puede llevar a equívocos, y por mi parte haría algunas matizaciones, aunque veo argumentos convincentes en el planteamiento del economista firmante (al frente de las decisiones sanitarias hispanas siempre han tenido más peso los economistas que los sanitarios). Consideremos los siguientes puntos:
Cinco. El economista americano Victor Fuchs afirma que solo hay una vía para contener los gastos asistenciales, y lo explica con esta ecuación: gasto sanitario total = cantidad de recursos consumidos por acto médico (radiografías, análisis, consultas, medicamentos, etcétera) – (X) precio de estos recursos – (X) cantidad de actos médicos. El primer término crece de modo indetenible alentado por los continuos avances tecnológicos y del conocimiento científico; el segundo término, el precio, puede refrenarse temporalmente, pero la tendencia a subir rebrota pronto. Queda, pues, el tercer término de la ecuación como “único camino viable”, dice Fuchs, para moderar el gasto: más pronto o más tarde será necesario disminuir el número de servicios, o sea, de actos médicos. Disuadir la demanda innecesaria, aplicar el copago, sería el primer paso forzoso
Seis. El copago puede causar perjuicios. El informe de la Rand Corporation antes citado que evidencia la eficacia del copago consigna también que la salud “fue adversamente afectada entre los enfermos pobres” y de algún modo penalizados los ancianos y enfermos crónicos. Pero cabe suprimir o mitigar mucho tales daños con un copago modulado según la renta, la condición de la enfermedad o el coste / efectividad de los fármacos y procedimientos clínicos. La larga experiencia del copago en muchos países enseña que es posible un copago casi inocuo. El copago actúa como todos los medicamentos útiles: la actividad terapéutica va inevitablemente acompañada de efectos secundarios indeseables que obligan a tomar precauciones o administrarlos cuidadosamente, pero no por ello sería sensato desecharlos. 
Siete. Ninguno de los políticos españoles que quieren convertir al copago en el villano sanitario habla, ni siquiera cita, la aflicción que padecen los enfermos en lista de espera, el retraso en ser diagnosticados o en recibir tratamiento con consecuencias para la salud lamentables y a veces muy graves, tanto o más que las que puede causar el copago, y sin modo de paliarlas.
En los sistemas de salud pública de libre acceso universal, como el español, se ha suprimido el precio en el momento del servicio y la asignación de los siempre escasos recursos (servicios médicos) entre los numerosos demandantes ha de hacerse por el tiempo de espera. Las listas de espera no son por consiguiente un fallo, si no un mecanismo esencial de dichos sistemas. Sin el tiempo de espera que regula la demanda no podrían funcionar. Pero los políticos no esperan: son atendidos en el acto por la sanidad pública, como lo son los acomodados por la sanidad privada. Solo los menos favorecidos sufren la espera, de modo que no es exagerado decir que los sistemas de salud de acceso universal a precio cero en el momento de la asistencia son sostenidos por el dolor de los pobres que esperan. Pero este es un hecho invisible para la sociedad (los mismos políticos escandalizados por el copago se cuidan de ocultar las cifras de las listas de espera) y los votos no lo sienten. El clamor contra el copago, sin embargo, es oído y agradecido popularmente.
Fuente: Hemos leído
Creo que no se deberían imponer medidas sancionadoras sobre los ciudadanos que ya están cargando con todos los costes derivados de la ineficiencia ajena, pero también que hay que apelar a la sensatez y frenar una frecuentación inadmisible de los servicios sanitarios, que solamente conducen a la degradación y a un gasto desmedido que no nos podemos permitir. El abuso de los servicios sanitarios supone un mal hábito arraigado (favorecido desde las mismas esferas de poder), una distorsión sociocultural que habría que solucionar cuanto antes para evitar males mayores. Lo injusto es que paguen justos por pecadores, penalizar la demanda justificada o necesaria, por eso no debiera entenderse el copago como simple medida disuasoria, ni recaudatoria siquiera, sino como elemento de “mentalización”, que de ningún modo ha de atentar contra la salud de los individuos. Copago no es sinónimo de privatización. Entiendo, por ejemplo, que se abonen los gastos de hostelería de la hospitalización, y soy partidario de que los pacientes crónicos queden exentos del coste de la medicación precisa para su enfermedad, sean pensionistas o no, o de que se redefina la “aportación reducida” (punto negro o cícero). Me parece inconveniente la modulación por renta, complicada y discriminatoria (el patrimonio no parece tenerse en cuenta). Sería más sensato plantearse un régimen general de seguridad social con las prestaciones de MUFACE. En cualquier caso, debería establecerse la desgravación fiscal por “gastos de salud”.

El Informe Abril señalaba defectos del sistema sanitario: carencia de visión global, coartación de la libertad de elección de los usuarios, falta de información al paciente, incapacidad de encauzar las relaciones de personal sanitario y de motivarlo, responsabilidades gestoras diluidas o anuladas por el excesivo centralismo y rigidez del sistema, orientación del sistema alejada del empleo óptimo de los recursos humanos y materiales.. Los redactores se decantaban por los sistemas francés y alemán de seguridad social, más precisos en la corrección de déficit presupuestarios anuales. Sin embargo los puntos divulgados fueron los referentes a copago o tasas moderadoras, callándose la contrapartida de subir las pensiones.

Después de dicho Informe, se sucedieron durante años otras propuestas de reforma del sistema sanitario,  en aras de su sostenibilidad, teniendo muy en cuenta el incremento progresivo de la frecuentación de los servicios sanitarios y, por lo tanto, de la cantidad de actos médicos, lo que va en contra de la calidad y redunda negativamente en el gasto sanitario. Pero nada ha cambiado.

Reflexionemos entonces sobre el tema, con detenimiento, sin apasionamiento, y saquemos conclusiones con sensatez. Todo es cambiante, y del éxito al fracaso hay un paso. Uno se debate entre lo impopular (no necesariamente injusto) y lo necesario, sabiendo que lo impopular puede ser necesario, por el bien del propio pueblo.
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Enlace
Copago sanitario en otros países europeos

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