jueves, 15 de agosto de 2013

Maravilloso mundo

Foto de JM Brea

Contemplar la belleza del mundo natural, de la mano del gran naturalista David Attenborough, nos sirve para olvidar los sinsabores cotidianos y abrir los ojos con asombro a lo que en la tierra hay de bueno. La Naturaleza crea las mayores obras, con la espontaneidad de un niño sin prejuicios. Veámoslas y asombrémonos de lo que no nace por la mano del hombre, pero que puede favorecer o destruir. Favorezcamos la vida y no la destruyamos. La vida es más de lo que algunos quieren hacernos creer, para manipularnos y hundirnos en la infelicidad. No les hagamos caso. Vivamos, disfrutemos y procuremos ser menos infelices en este maravilloso mundo...  

Wonderful World - David Attenborough

lunes, 12 de agosto de 2013

Prescripción privada, asunción pública

Fuente

—Vengo para que me pase estas medicinas —dice el paciente o su representante. 

—Vamos a ver… –se centra el médico general en una hoja de papel en la que, probablemente sin dictamen clínico, figura una relación de fármacos prescritos en el ámbito privado.

Aquí se le plantea al médico de familia un dilema ético muy frecuente en nuestro medio. Un problema con el que tiene que lidiar a diario en busca de la mejor salida, o de la menos mala. 

¿Qué hacer entonces? 

Si uno se atiene a la normativa, negar la mayor. Pero atendiendo a la ética, obrar según la propia razón en interés del paciente: asumiendo o negando.

Veamos dos situaciones posibles, que podrán tener sus variantes:

Situación A. Por demora excesiva de cita especializada*, paciente acude a consulta privada, viene con dictamen clínico y prescripción adecuada. Es razonable asumirla.

Situación B. Por el mismo u otro motivo, acude a consulta privada, pero viene sin dictamen clínico y/o la prescripción es inadecuada**. Procede rechazar la petición.

Pero esta simplificación se ve dificultada por complejidades de la práctica:

En situación A, el médico de familia podría negarse a asumir el tratamiento por serle demandado de un modo exigente (“¡Tiene que pasarme esto…!”).

En situación B, podría ceder para no complicarse frente a usuarios agresivos o amenazantes, o para evitar el final de una feliz relación médico-paciente.

No es ésta una cuestión baladí. 

Refleja una realidad de la atención primaria, envuelta en equívocos y derechos mal entendidos, que precisa mucho tacto en la comunicación. 
***
*A veces uno se cuestiona si las largas lista de espera son inevitables o si obedecen a intereses ilegítimos, en beneficio de la actividad médica privada.

**Similar a otra ya establecida, improcedente o de mera complacencia (por desgracia, no es infrecuente que se supedite la ética profesional al beneficio).

La prescripción privada con asunción pública es una causa de sinsabores que los gestores parecen obviar, pero que se debiera afrontar. Hay demasiada confusión...

Confusion

sábado, 10 de agosto de 2013

Pensamientos en torno a la muerte

La muerte de Marat (1793), Jacques-Louis David

Omnia mors aequat (La muerte iguala a todos).

Memento mori (Recuerda que morirás).
Frase latina que nos recuerda la mortalidad

Varios tragos es la vida / y un solo trago es la muerte.
Miguel Hernández, Sentado sobre los muertos 

Parafraseando a Epicuro, de nada vale atormentarse con la muerte, pues el temor de morir hace más daño que ella misma. Pero ¿quién, si no es un epicúreo convencido, puede substraerse de la inquietud que significa el fin de la existencia, con todo el significado que uno quiera darle en función de principios o creencias?, aunque uno piense que son los demás los que se mueren.

Con fría crueldad, sentencia el refrán que el muerto al hoyo y el vivo al bollo”, anunciando el futuro olvido (aunque acaso entonces se hable mejor de quienes estuvieron vivos: “¡Qué diferente lenguaje es el de las ausencias!”, Baltasar Gracián dixit) y alentando a vivir la vida presente. Y con peculiar humor sentenció Jardiel Poncela que Los muertos, por mal que lo hayan hecho, siempre salen a hombros”.

Y si por un lado está la evidente biología de la muerte (del rigor mortis a la descomposición cadavérica), por otro tenemos su supuesta significación.

Filósofos, pensadores y poetas han ahondado en el significado de la muerte, buscando respuestas o consuelo. Veamos a continuación una docena de pensamientos en torno a la muerte, una pequeña antología que me parece significativa. Y no nos olvidemos de vivir...

  • La muerte es una quimera: porque mientras yo existo, no existe la muerte; y cuando existe la muerte, ya no existo yo. (Epicuro de Samos)
  • La muerte es la cura de la vida. (Sócrates) [La muerte es un alivio.]
  • La muerte es el remedio de todos los males; pero no debemos echar mano de éste hasta última hora. (Molière)
  • La muerte no es una cosa tan grave; el dolor, sí. (A. Malraux)
  • La muerte, siendo un hecho universal, es a la vez tan personal, que de ella puede decirse que es el momento en que espiritualmente se condensa la vida. (A. Ganivet)
  • La muerte es una vida vivida. La vida es una muerte que viene. (J. L. Borges)
  • La muerte sólo tiene importancia en la medida en que nos hace reflexionar sobre el valor de la vida. (A. Malraux)
  • La muerte no llega con la vejez, sino con el olvido. (G. García Márquez)
  • La muerte de los jóvenes es un naufragio, la de los viejos un arribo a puerto. (Plutarco)
  • La muerte no llega más que una vez, pero se hace sentir en todos los momentos de la vida. (J. de la Bruyère)
  • Vale más vivir y morir de una vez, que no languidecer cada día en nuestra habitación bajo el pretexto de preservarnos. (R. L. Stevenson)
  • La muerte, siendo un hecho universal, es a la vez tan personal, que de ella puede decirse que es el momento en que espiritualmente se condensa la vida. (A. Ganivet)
  • El muerto al hoyo y el vivo al bollo. (Refrán)
  • Lo peor de morir es no haber vivido.
—Muerte y romanticismo
  • A menudo el sepulcro encierra, sin saberlo, dos corazones en un mismo ataúd. (A. de Lamartine)
—Miedo a la muerte
  • La fuente de todas las miserias para el hombre no es la muerte, sino el miedo a la muerte. (Epicteto de Frigia)
  • La muerte es algo que no debemos temer porque, mientras somos, la muerte no es, y cuando la muerte es, nosotros no somos. (A. Machado)
  • La muerte solo puede causar pavor a quien no sabe llenar el tiempo que le es dado para vivir. (V. Frankl)
  • ¿Miedo a la muerte? Uno debe temerle a la vida, no a la muerte. (M. Dietrich)
  • Como no me he preocupado de nacer, no me preocupo de morir. (F. García Lorca)
  • [Peor que el miedo a la propia muerte es el temor a la pérdida de nuestros seres queridos.]
  • No me preocupa la muerte, me disolveré en la nada. (J. Saramago)
—Asunción de la muerte y preparación para su venida
  • Lo más incomprensible de los humanos es que sabiéndose mortales vivan como si no lo fueran. (“Mahabharata”)
  • Siempre son los demás los que se mueren. (M. Duchamp)
  • Comúnmente se piensa en la muerte como en una exposición de escultura: suponiendo que va a ir a ella todo el mundo menos uno mismo. (E. J. Poncela)
  • Aprende a vivir y sabrás morir bien. (Confucio)
  • Incierto es el lugar en donde la muerte te espera; espérala, pues, en todo lugar. (Séneca)
  • Como un mar, alrededor de la soleada isla de la vida, la muerte canta noche y día su canción sin fin. (R. Tagore)
  • Si quieres poder soporta la vida, debes estar dispuesto a aceptar la muerte. (S. Freud)
  • Hay que aceptar la muerte para no sufrir con su venida.
  • La muerte es la única certeza.
  • Memento mori –Recuerda que morirás. (Frase latina)
—Dolor de la muerte
  • Con el dolor de la muerte se jerarquizan las cosas. (D. Fernández Magdaleno)
  • El duelo por la muerte de un ser querido es uno de los peores tragos de los vivos.
  • El duelo es un dolor inefable.
—Muerte y humor
  • Me estoy muriendo, pero por lo demás gozo de muy buena salud. (E. Sitwell)
  • No es que tenga miedo de morirme. Es tan solo que no quiero estar allí cuando suceda. (W. Allen)
  • La vida de los muertos perdura en la memoria de los vivos. (Cicerón)
  • Lo que es hermoso nunca muere, sino que pasa a otro tipo de hermosura. (T. Bailey Aldrich)
  • La inmortalidad biológica es un sueño.
  • Cerca de aquí reposan los restos de una criatura que fue bella sin vanidad, fuerte sin insolencia, valiente sin ferocidad y tuvo todas las virtudes del hombre y ninguno de sus defecto. (Lord Byron, epitafio para su perro)
Memento mori (Recuerda que morirás)
***
Diferentes formas de referirse a la muerte:

El muerto es difunto, finado, cadáver; si por motivo violento: occiso, interfecto.

La muerte deja una estela: el duelo (dolor), el luto, la pena;
y a los allegados del difunto se les da el pésame, la condolencia.

El duelo es la respuesta emocional ante la muerte,
y el luto la expresión formalizada como respuesta.

Como expresión de luto, las banderas se colocan a media asta.

La muerte en la literatura [Treno, Elegía, Canto fúnebre]
Literatura y muerte
La muerte en la Literatura

Final de La muerte de Iván Illich, de Leon Tolstoi:
Buscaba su anterior y habitual temor a la muerte y no lo encontraba. «¿Dónde está? ¿Qué muerte?» No había temor alguno porque tampoco había muerte. 
En lugar de la muerte había luz. 
-¡Conque es eso! -dijo de pronto en voz alta-. ¡Qué alegría! 
Para él todo esto ocurrió en un solo instante, y el significado de ese instante no se alteró. Para los presentes la agonía continuó durante dos horas más. Algo borbollaba en su pecho, su cuerpo extenuado se crispó bruscamente, luego el borbolleo y el estertor se hicieron menos frecuentes. 
-¡Éste es el fin! -dijo alguien a su lado. 
Él oyó estas palabras y las repitió en su alma. «Éste es el fin de la muerte» -se dijo-. «La muerte ya no existe.» Tomó un sorbo de aire, se detuvo en medio de un suspiro, dio un estirón y murió.

La muerte en la música [Canto fúnebre, Marcha fúnebre]
Algunas obras musicales sobre la muerte por orden cronológico:

Funeral de la reina Mary (1695), Purcell
Música para un funeral masónico (Maurerische Trauermusik, 1785), Mozart
Réquiem (1791), Mozart*
Sobre la muerte (Vom Tode, 1801-2), Beethoven
La muerte y la doncella (1817), Schubert
Cuarteto de cuerda n.º 14 «La muerte y la doncella» (1824), Schubert
«Marcha fúnebre» de Sonata para piano n.º 2 (1837), Chopin
Funerales (1849), Franz Liszt
Cantos y danzas de la muerte (1870), Mussorgsky
Muerte y marcha fúnebre» - Sigfrido (1876), Wagner
«Suicidio», aria de La Gioconda (1876), Ponchielli
Canciones de los niños muertos (Kindertotenlieder, 1904), Mahler
«El adiós» de La canción de la tierra (Das Lied von der Erde, 1908), Mahler
Muerte y transfiguración (Tod und Verklärung, 1889), R. Strauss
Pavana para una infanta difunta (Pavane pour une infante défunte, 1899), Ravel
La isla de los muertos (1908), Rachmaninov
«En el ocaso» (Im Abendrot) de Cuatro últimas canciones (1948), R. Strauss
Sinfonía nº 14 (1869), Shostakovich
Elegía a la muerte de mi hija Olga (1903), Janáček.

*Representativa misa de réquiem, aunque cabe señalar también réquiems de otros compositores: Berlioz, Brahms, Fauré, Verdi…

Y para "sonorizar" esta entrada, algunas composiciones relevantes, en general canciones o Lieder, que tratan sobre la muerte...

Música para un funeral masónico, Wolfgang Amadeus Mozart

Vom Tode (Sobre la muerte), Ludwig van Beethoven

Der Tod und das Mädchen (La muerte y la doncella), Franz Schubert
[Texto en alemán y expañol AQUÍ]

«El adiós» (Der Abschied)
de La canción de la tierra (Das Lied von der Erde), Gustav Mahler
[El texto de La canción de la tierra está basado en poema chinos]

Cantos y danzas de la muerteModest Mussorgsky 

Ciclo de canciones (cuatro) para voz y piano

(Texto traducido del ruso al inglés AQUÍ)

Im Abendrot (En el ocaso)Cuatro últimas canciones, Richard Strauss

(Texto en alemán y traducciones AQUÍ)

The Isle of the Dead, Sergei Rachmaninov 
Un poema sinfónico inspirado en el cuadro homónimo del pintor Arnold Böcklin

Sinfonía nº 14, Dmitri Shostakovich
Una sinfonía atípica, en realidad un ciclo de once canciones para solistas y orquesta de cámara sobre poesías de Apollinaire, García Lorca, Küchelbecker y Rilke (textos traducidos AQUÍen torno a la muerte, en la línea de las Canciones y danzas de la muerte de Mussorgsky.
(Información más amplia en versión en inglés de Wikipedia*)

*Nota. Traducimos de este artículo lo que dejó escrito Shostakovich en respuesta a las críticas a este sinfonía en su libro de memorias Testimonio:
La muerte es todopoderosa. Querían que el final fuera reconfortante, decir que la muerte es sólo el comienzo. Pero no es un comienzo, es el final real, no habrá nada después, nada. Siento que debes mirar la verdad en los ojos... Negar la muerte y su poder es inútil. Lo niegues o no, morirás de todos modos... Es estúpido protestar contra la muerte como tal, pero puedes y debes protestar contra la muerte violenta. Es malo cuando la gente muere antes de su tiempo, a causa de la enfermedad o la pobreza, pero es peor cuando un hombre es asesinado por otro hombre.
El triunfo de la muerte (1562), Pieter Brueghel el Viejo 
El entierro del conde de Orgaz (1586-1588), El Greco

jueves, 8 de agosto de 2013

Superación de traumas sin ansiolíticos


En una nueva recomendación, la OMS (Organización Mundial de la Salud) desaconseja la administración automática de ansiolíticos* tras un evento traumático** o para superar el duelo, después de un estudio publicado en la revista JAMA (Journal of the American Medical Association) que concluye que no hay datos que demuestren el beneficio de las benzodiacepinas, habitualmente prescritas, y en el marco de un específico protocolo de actuación

Esto supone una preocupación por el sobretratamiento y la posibilidad de dependencia a las benzodiacepinas, pero además es la ratificación de un principio en medicina: "no hay enfermedades, sino enfermos". Y siendo cada individuo diferente, no todas las personas precisan pastillas para superar sus traumas. Habrá quien, por sus particularidades, haya de beneficiarse de un ansiolítico durante un periodo corto, y quien se beneficie de medidas no farmacológicas para afrontar la situación, en concreto de un apoyo psicosocial básico y de la enseñanza de métodos para la “gestión del estrés”.

*particularmente benzodiacepinas.

**El trastorno por estrés postraumático (TEPT) es un recuerdo recurrente y molesto de un episodio traumático insoportable

Las 5 etapas del duelo
(1-Negación, 2-Ira, 3-Pacto o Negociación, 4-Depresión, 5-Aceptación)

martes, 6 de agosto de 2013

Inmutable sociedad hispana


Sorprende al leer esta novela el comprender que la sociedad española no ha avanzado nada, más de un siglo después desde la época que la obra describe: el mismo desprecio por la educación y por la investigación científica, la misma pleitesía al dinero, el mismo culto a las apariencias, el mismo espíritu de sumisión que agacha la cabeza en vez de erguirse ante la injusticia social.
Y pensar que la briosa jota es nuestra danza más representativa...

"Danza final: Jota" de El sombrero de tres picos, de Manuel de Falla

viernes, 2 de agosto de 2013

Desmayos en la sala de espera

SALA DE ESPERA. Lugar donde el paciente aguarda su turno con impaciencia (tanta que a veces se le da por decir todo lo que piensa sin pensar todo lo que dice); un espacio importantísimo que a menudo se desatiende. Para que la espera sea grata, las salas deberían reunir unas mínimas condiciones de diseño, iluminación y color. No diremos que proyectadas al estilo de la alta decoración, pero son inadmisibles las que provocan el hacinamiento, generan ruido o alteran el ánimo, abatiendo de tétricas o irritando por su colorido chillón.
1. No son raros en nuestra agitada época los casos de pérdida de conocimiento de un paciente que aguarda en la sala de espera

2. Generalmente estos eventos son desmayos o síncopes pasajeros; raramente se prolongan hasta el estado de coma, que hará pensar primeramente un trastorno del metabolismo de la glucosa (hipo o hiperglucemia), en un problema cardiaco (arritmia, infarto) o neurológico (accidente cerebrovascular), o en efectos secundarios de medicamentos. 


3. El síncope puede ser desencadenado por esfuerzos (p.ej. tos repetida), dolor intenso, aumento de la temperatura ambiental u otras causas que inducen hipotensión o disminuyen la oxigenación cerebral (p.ej. anemia), pero la mayoría de las veces se producen por un sufrimiento emocional, es decir, por un estado de ansiedad que desemboca en una crisis de pánico o angustia.


4. Lo obstáculos a la atención de estas situaciones –y de otras, de mayor o menor relevancia–, solemos encontrarlos en la mala disposición de muchas salas de espera (algunas sofocantes en verano), que además pueden actuar como factores causales o coadyuvantes, ya por el agobio del hacinamiento, ya por un
a deficiente climatización, pero también en la disminución de efectivos humanos (consecuencia de irracionales recortes que persiguen un ahorro despiadado, no de una aplicación sensata de la economía de la salud): un profesional sanitario puede quedarse solo en una zona del centro de salud, de modo que no dispone de nadie que pueda echarle una mano.

El desmayo (1744) de Pietro Longhi

5. Al prevalecer el factor psicógeno (en el fondo casi siempre subyace un estrés emocional sustentado en el temor, en el miedo a algo), el episodio sincopal suele ser autolimitado y el paciente se recupera completamente. Bastarán entonces medidas generales, posicionales y de ventilación del ambiente, para que se recupere. Y unas recomendaciones básicas para evitar que los desmayos se repitan. 

6. Y todo esto me impulsa a traer unos párrafos iniciales del libro Viva en paz con sus nervios, del Dr. W.C. Álvarez, que recalcan la importancia de las emociones como origen de muchas alteraciones orgánicas:
Aun después de cincuenta y tres años de ejercicio de la Medicina, sigo maravillándome al ver que tantísimas personas cuyas dolencias tienen un origen nervioso, hayan dejado de comprender que existiese la menor relación entre sus enfermedades orgánicas y las severas crisis emocionales que han atravesado. (Pág. 13) 
Da pena pensar que existen miles de personas que van de un médico a otro, de una clínica a otra, en busca de un medicamento o de una operación, cuando todo lo que necesitan es que las ayuden a resolver un problema emocional. (Pág. 14)  
Bastante malo es cuando una persona no sabe reconocer la relación existente entre sus dolencias orgánicas y sus tensiones emocionales; pero es peor cuando, por vergüenza o reticencia, esconde a su médico el conflicto mental que sufre, y se obstina en negar que tenga motivo alguno de inquietud. (Pág. 17)
***
Pérdida de conciencia transitoria (añadido posterior)

1. Interesa diferenciar entre síncope y episodio no sincopal. También se emplea el término presíncope (solapado con "mareo"), en referencia a la alteración de la conciencia (facultades cognitivas) sin pérdida completa de la misma.

2. La exploración física y las pruebas complementarias en atención primaria se dirigen a descartar causas cardiovasculares, neurológicas y metabólicas: TA, auscultación, exploración neurológica, ECG, glucemia.

3. La actitud terapéutica general consiste en colocar al paciente en posición que mejore el flujo cerebral: decúbito supino, con cabeza baja y piernas elevadas (Trendelemburg); aflojar ropa y girar cabeza para que la lengua no bloque la vía respiratoria. Tratamiento causal según proceda.

Fuente

Fuente
El tipo más frecuente es el síncope vasovagal o neurocardiogénico, síncope reflejo con desencadenantes:  estímulos físicos (dolor, calor, bipedestación prolongada…) o psíquicos (instrumentación médica, visión de sangre…) que provocan disminución brusca de tensión arterial y frecuencia cardiaca, mediada por sistema nervioso vegetativo, y síntomas premonitorios: náuseas, mareos, palidez, debilidad, sudoración, alteraciones visuales. El resto de síncopes precisan enfoque y tratamiento específico.


A propósito de un síncope