lunes, 30 de septiembre de 2013

Principios para una buena Atención Primaria de Salud

Colibri en vuelo
colibrí en vuelo

Podríamos sintetizar lo deseable para el buen funcionamiento de la Atención Primaria de Salud (APS)  en cuatro principios fundamentales.
  • Principio de Necesidad. Considerar que la APS es esencial, imprescindible para el buen funcionamiento del sistema sanitario.
  • Principio de Respetuosidad. Considerar que la atención es de personas y realizada por personas, huyendo de todo automatismo deshumanizador.
  • Principio de Libertad. Considerar la necesidad de autonomía del médico de familia en la toma de decisiones, sustentada en su capacidad y su honestidad.
  • Principio de Reconocimiento. Considerar que los profesionales de la salud son merecedores de estimación y retribución acordes con su entrega y responsabilidad.
Estos cuatro principios podrían ser aplicables a otros profesionales, pero lo son especialmente a los del ámbito sanitario de la APS, por cuanto sus protagonistas han ido siendo despojados, paulatina e injustamente, de su dignidad,  su mérito, su independencia y sus derechos.


Sinfonía Nº 4 de Tchaikovsky, IV movimiento "Allegro con fuoco"
Orquesta Sinfónica de San Francisco, dirigida por Michael Tilson Thomas

viernes, 27 de septiembre de 2013

Poner sanitario orden

Todo en orden

Es preciso poner orden en:
  • La funcionalidad de los centros sanitarios
  • Las funciones de los profesionales de la salud
  • La comunicación entre niveles sanitarios
  • Los servicios ordinarios y de urgencia
  • La Historia Clínica Electrónica
  • La prescripción médica
  • La dispensación farmacéutica
  • Los informes y formularios
  • Los sistemas de registro
  • Los protocolos de actuación
  • Etc. 
Una buena organización y una adecuada planificación, en el marco de la gestión sanitaria, favorecerán el óptimo funcionamiento de los servicios de salud y la deseable calidad asistencial. De lo contrario, el orden sanitario será suplantado por el caos...

Sinfonía Nº 10 de Shostakovich, II movimiento

martes, 24 de septiembre de 2013

Comunicación médica y pronunciación


El médico ve los análisis de la paciente y, sospechando un hipotiroidismo, le pregunta:

-¿Está usted cansada?

Y la paciente le responde:

-No, divorciada.

Y es que a veces una mala pronunciación (¡ay, la prosodia!) puede llevar al equívoco


Cómo me la maravillaría yo

viernes, 20 de septiembre de 2013

Encontrar sentido a lo que nos rodea

Beethoven
O Pianista (Castelo de Cans)
O pianista 
Entre las diversas ilusiones existentes, resaltan las paraidolias -o pareidolias- que derivan su nombre etimológicamente del griego eidolon: "figura" o "imagen" y del prefijo par: "junto a" o "adjunta". Es decir, son imágenes que surgen cuando un individuo, utilizando los elementos de la percepción de un objeto real, los combina de forma  más o menos consciente, con una serie de elementos imaginativos y fantasiosos, sin llegar a perder en ningún momento el juicio de realidad ni la correcta interpretación del objeto percibido.
Los ejemplos típicos: las formas de las nubes. En un primer momento... nada. Y después... ¡pero si allí está y es clarísimo! 
Paraidolias, por Lizardo Cruzado

Al leer este texto de una entrada del Dr. Cruzado, me vino a la memoria un cerro coronado por dos grandes piedras de granito, cuyas formas curiosas recuerdan a un pianista tocando su instrumento. Un individuo ideó esta paraidolia musical del granítico pianista y los demás la asumieron. Se trata de "O penedo do pianista", en el municipio de O Porriño, en la provincia de Pontevedra. Alguien ha ido más allá asegurando que se trata del mismísimo Beethoven al piano. Juzguen ustedes por las imágenes y valoren lo que el inspirador de esta entrada entiende como "nuestra desesperada necesidad de encontrar sentido a las imágenes que nos rodean". 

Del mismo modo, y más en estos tiempos difíciles, necesitamos encontrar sentido a esta sociedad decadente, en lo económico y en lo espiritual, que condiciona nuestras vidas. Necesitamos hallar motivos para resistir y no enloquecer. Necesitamos ser tan duros como el músico de piedra para no doblegarnos ante las inclemencias existenciales. No hemos de desfallecer, a pesar de la creciente estupidez, confiando en que se imponga la humana sensatez. Mantengámonos firmes mientras podamos, sacando fuerzas de flaqueza, en un entorno cada vez más patético. 

Y, sin más, dejémonos llevar por las imaginarias notas que el granítico pianista hace brotar de su instrumento pétreo. 

Sonata Nº 8 "Patética" de Beethoven
2º movimiento

miércoles, 18 de septiembre de 2013

Entre niveles sanitarios

Niveles de atención sanitaria según enfermedades agudas o crónicas 

Partiendo del debate generalista vs especialista, cuyos protagonistas pareciesen tener diferentes objetivos sanitarios (independientemente de los de productividad), quizás habría que remontarse a los orígenes de la medicina de familia en Hispania y a su génesis hospitalaria. Probablemente haya sido un error de concepto y de diseño, descentrado del enfermo. De ahí la separación de niveles de atención, ahora en pugna, en orgullosa disputa de prioridades y competencias, aunque siempre con la preeminencia hospitalaria, pues el hospital sigue ostentando el poder, a pesar de gerencias unificadas o únicas, de pretendida integración asistencial. Es una lucha absurda, infructuosa y lamentable. Como un médico dijo, “ningún sistema de salud puede funcionar bien si el primer y segundo nivel viven en guerra permanente”. Puede que en el ámbito privado sea diferente, no lo sé, pero en el público es evidente la necesidad de un cambio de paradigma. De un cambio sonriente...


Un sourire (Una sonrisa), de  Olivier Messiaen

lunes, 16 de septiembre de 2013

Sobre la Historia Clínica Electrónica



A continuación, unos pensamientos breves, aforísticos o –si se quiere– tuiteros, suscitados por el uso personal de la Historia Clínica Electrónica (HCE) y en el deseo de mejora del principal sistema de registros sanitario.

  • La HCE puede ser una bendición o un rompecabezas, dependiendo de su buen o mal uso.
  • Así como los árboles no dejan ver el bosque, los datos clínicos inconexos de la HCE no dejan ver el problema del paciente.
  • Brujulear por la HCE de un paciente complejo puede llevar más tiempo que una exploración física.
  • En la HCE  los datos del especialista son independientes, los del médico de familia se mezclan con los de enfermería.
  • En la HCE la codificación clínica del médico de familia es por CIAP, pero las bajas laborales por CIE.
  • En la HCE el especialista no codifica enfermedades (ha de hacerlo el médico de familia, por CIAP).
  • ¡Cuánto se facilitarían las cosas en la HCE si los especialistas codificaran las enfermedades!
  • El manejo de demasiados datos en la HCE impide aprovechar los claves en beneficio de los pacientes.
  • Los embrollos de la HCE complican la actuación clínica, bloquean las decisiones, inducen a derivaciones…
  • Planteo la unificación y simplificación: HCE única y de calidad del SNS.

Registremos con tino, ritmo y armonía...

"Contredanse en rondeau" de Les Boréades, de Jean-Philippe Rameau

viernes, 13 de septiembre de 2013

Paganini, la hipermovilidad articular


Planteada la hipótesis de que el violinista y compositor Niccolò Paganini (1782-1840) padeciera un trastorno hereditario del tejido conectivo, se han propuesto dos posibilidades: un síndrome de Marfan o un síndrome de Ehlers-Danlos. Finalmente parece haber un acuerdo mayoritario en que su evidente “hipermovilidad articular” fue debida probablemente al subtipo III o hipermóvil de Ehlers-Danlos. La increíble flexibilidad de sus dedos y muñecas (podía extender el extremo de su dedo pulgar hasta el dorso de la mano), le permitía a Paganini deslizarse sobre las cuerdas del violín con pasmosa facilidad. Lejos de sufrir de este trastorno, con su talento y virtuosismo supo aprovecharse del mismo para tocar el violín como nadie.

Violín
***
Enlaces de interés:

Capricho nº 24 de Paganini
Alexander Markov

miércoles, 11 de septiembre de 2013

Deporte sin edad


Sorprende, y estimula, que individuos con edades que superan supuestas barreras para sus respectivas prácticas deportivas echen por tierra las altivas teorías. Basten tres ejemplos de los que he tenido conocimiento reciente, y por orden de edad creciente.

Christopher Horner, ciclista de 41 años, ganador de dos etapas de la Vuelta 2013 y, hasta el momento, segundo en la general.

El estadounidense Christopher Horner (Radioshack), con el maillot de líder de la clasificación general, en el podio tras su victoria en la décima etapa de la Vuelta a España. EFE
Christopher Horner

Diana Nyad, nadadora  de 64 años, que este año logró último intento de nadar desde la costa de Cuba a la de Estados Unidos.

Diana nyad open water swim
Diana Nyad
Carlos Soria, alpinista de 74 años, que entre los 60 y los 72 años logró coronar once cumbres de más de 8000 metros, y que al parecer aún aspira a conquistar las tres que le faltan para completar las catorce ochomiles del mundo.

Carlos Soria

Para quitarse el sombrero ante los tres, y ante otros, más o menos anónimos, con parecidos méritos (un especial recuerdo para el atleta Julián Bernal). A todos ellos: ¡Chapó! Son auténticos héroes...


Ein Heldenleben (Una vida de héroe), de Richard Strauss
4. Des Helden Walstatt (El campo de batalla del héroe)

viernes, 6 de septiembre de 2013

Antes de la batuta: muerte por bastón

http://www.quo.es/var/quo/storage/images/ser-humano/muertes-ridiculas/05lully/884729-1-esl-ES/05lully_ampliacion.jpg
Fuente: Quo

La dirección de orquesta ha ido evolucionado a través del tiempo. Antes de que los directores utilizasen la batuta, daban instrucciones a los instrumentistas por medio de sus propias manos o golpeando el suelo con un bastón de director (no he hallado imágenes ilustrativas). Éste era el medio que empleaba el compositor y bailarín francés de origen italiano Jean Baptiste Lully (1632-1687), quien murió a consecuencia del mismo. Veamos lo que sucedió... Mientras dirigía el ensayo de un Te Deum (curiosamente, para celebrar la recuperación del rey Luis XIV tras una enfermedad), en un momento de enojo se hirió en un pie con el bastón de director de orquesta. Posteriormente la herida se complicó con una sobreinfección y le sobrevino una gangrena (muerte tisular). Siendo necesario amputarle el pie para salvar su vida, se negó en redondo, obstinado en mantener su actividad como bailarín, y en consecuencia el pobre hombre la perdió. Un sorprendente accidente laboral de consecuencia fatal.

Mucha tenía que ser la inclinación danzante de Lully. Recordémoslo entonces como compositor de ballet...


miércoles, 4 de septiembre de 2013

Otros pensamientos sobre gestión sanitaria


A los previos pensamientos sobre gestión sanitaria, de índole “tuitera”, añado ahora otros que señalan carencias gestoras en la atención primaria hispana, y especialmente en la atención urgente, lo que en consecuencia supone una merma de la calidad asistencial.

  • Con rígidas agendas médicas de cita previa, las "urgencias" suponen interferencias no previstas. Es conveniente la autogestión de la agenda.
  • No hay Servicios de Urgencias Extrahospitalarias de 8 a 15 horas, excepto festivos. Conviene subsanar esta carencia organizativa.
  • La atención ordinaria al tiempo que la urgente (inclusive domiciliaria) supone merma de calidad y aumento de riesgos. Entonces: reorganizar.
  • No se puede hacer adecuada gestión clínica en atención primaria con el tiempo hipotecado. Solución ya apuntada: autogestión de la agenda. 

Quien pudiera gestionar lo propio, bien y eternamente...

Etternaly - Limelight (Charlie Chaplin)

lunes, 2 de septiembre de 2013

Atención Primaria, ideal y real


He releído el libro Atención Primaria - Equilibrio ente necesidades de salud, servicios y tecnología (Primary Care: Balancing Health Needs, Services, and Technology. New York: Oxford University Press; 1998), de Barbara Starfield (1932-2011) revisado y adaptado por Juan Gérvas. La autora dirigió esta obra “a quienes cuestionan la Atención Primaria (AP), qué debería ser y cómo puede contribuir a mejorar la salud”, planteándola en general desde el punto de vista de la atención de los médicos. Parte de la complejidad de la AP y, por ende, de las dificultades de un ejercicio que, teóricamente, alcanza cada vez más reconocimiento. Tengamos en cuenta el año de edición del libro y la nacionalidad estadounidense de la autora. Ella parte de la idea de que “un sistema sanitario fuerte necesita una AP fuerte”. 

El libro está estructurado en 5 partes y 17 capítulos: Parte I-Salud y AP (Cap. 1-3); Parte II-La práctica de la AP (Cap. 4-6); Parte III-Responsabilidades en AP (Cap. 7-11); Parte IV-Pacientes y poblaciones (Cap. 12-14); Parte V-Política sanitaria y AP (Cap. 15-17). Sería prolijo extenderse en demasiados detalles sobre esta obra, pero valgan algunos puntos clave.



En la Parte I (Salud y AP), se señalan los dos objetivos principales de todo sistema sanitario: mejorar la salud de la población y evitar desigualdades en la atención, atendiendo a valores de: dignidad humana, equidad, solidaridad y ética profesional. Se plantea la AP como centro de la política sanitaria, considerando las ventajas de tener un médico de AP, un médico de familia (o un médico general/de cabecera, de toda la vida). Se recogen las diferencias de la AP, en relación a los médicos especializados de los niveles secundario y terciario, principalmente: mayor accesibilidad (puerta de entrada, primer contacto con sistema sanitario), mayor variedad de problemas atendidos, mayor actividad preventiva, continuidad asistencial (“longitudinalidad”), coordinación de la atención e “integralidad”. Se habla de la estructura del sistema sanitario: personal, instalaciones y equipo, gestión y servicios, organización de los servicios, delimitación de la población, participación de la población.

En la Parte II (La práctica de la AP), se describe la práctica de la AP en dos países que han hecho una valoración diferente de la misma: EEUU y Reino Unido (mejor valorada en éste). Se habla de diferencias en la intervención terapéutica entre médicos de familia y especialistas, el caso especial de la atención a la mujer, de profesionales de la salud no médicos, del equipo en la práctica de la AP (se pone como modelo el equipo de AP en Reino Unido, donde está más desarrollado) y de los diferentes tipos de sistemas sanitarios, deteniéndose en la atención gestionada, como intento de control de costes y de provisión de servicios mediante la introducción de incentivos y la integración asistencial.

En la Parte III (Responsabilidades en AP), se señala la importancia de la accesibilidad y el primer contacto (el “filtro” o gatekeeper): el acceso fácil a la AP disminuye mortalidad y la morbilidad; hay una justificación de su función de filtro y del establecimiento de los mejores “criterios de derivación” a la atención especializada. Se habla de cupo y longitudinalidad (continuidad asistencial), de sus ventajas: menor utilización de los servicios de salud, mejor atención preventiva, asistencia más apropiada y oportuna, mejor identificación de problemas…;  y se toca el concepto de gestión de casos. Se señala la importancia de las relaciones médico-paciente, de la comunicación verbal y no verbal. Se trata sobre la integralidad de los servicios de salud, entendida como disponibilidad y disponibilidad de los servicios precisos para satisfacer las necesidades principales de la población, y la coordinación de la atención de la salud, incidiendo en la importancia de la transferencia de información clínica.

En la Parte IV (Pacientes y poblaciones), se habla de la calidad de los servicios de AP, definiendo el concepto de calidad asistencial y teniendo en cuenta las particularidades (“En AP muchos problemas de salud se entienden tan poco que se desconoce la naturaleza de su evolución o de su progresión”); se recogen cuatro aspectos importantes: capacidad de los recursos, provisión de los servicios (idoneidad: capacidad y rendimiento), práctica clínica (¿cómo se solucionan los problemas?) y resultados de la atención; se señalan los tres determinantes principales de la calidad asistencial: experiencia del médico, tipo de organización en la que trabaja y formación postgraduada; y no se olvidan los aspectos políticos relacionados con la mejora de la actividad clínica en AP. Se realiza una evaluación de la AP desde una perspectiva poblacional. Y se habla también de Salud pública y AP orientada a la comunidad.

En la Parte V (Política sanitaria y AP), se repasan los sistemas sanitarios en los países industrializados occidentales, con sus características de regulación, financiación, cofinanciación en AP, listas de pacientes, etc., grado de satisfacción de la población, indicadores de salud, costes, etc. Se habla de los sistemas de información en AP, tratando especialmente de la historia clínica –incluyendo la electrónica o informática–, de códigos y sistemas de codificación (CIAP, CIE). Se habla de las necesidades de investigación en AP, desde la investigación básica (medición del estado de salud, evaluación de la calidad asistencial, valoración de derivaciones, recogida de datos…) a la investigación relacionada con aspectos de política sanitaria (investigación clínica, investigación de servicios de salud, roles de médicos de AP y especialistas…). Por último, se consideran las políticas sanitarias para fomentar efectividad y equidad.



Reflexiones consecuentes: De la AP ideal a la AP real

  • No existe sistema sanitario perfecto ni, dentro del mismo, AP perfecta. Es evidente. Pero los planteamientos ideales de la AP se encuentran en nuestro sistema con particulares obstáculos que se hacen insalvables
  • Aquí no se tiene la AP, ni de lejos, como centro del sistema sanitario, sino como eje burocrático del mismoTristemente, el primer contacto en nuestro medio es a menudo de índole burocrática. Lo que inicialmente se planteó como modelo de atención integral, biopsicosocial, choca con la realidad del médico burócrata, cuando uno desearía ser médico de familia, sin más.
  • En demasiadas ocasiones el equipo de AP no funciona como tal, realizando en la práctica una mera asunción de tareas de los miembros ausentes.
  • Siempre ha habido escasa claridad en la gestión sanitaria. Me refiero a la macro- y meso-gestión, pues la micro-gestión o autogestión clínica apenas pasa de planteamiento teórico. 
  • Siendo conveniente la accesibilidad, el fácil acceso llevado al exceso conduce al abuso de los servicios sanitarios y, posiblemente, rompe con la longitudinalidad (sucede cuando se “fuerzan citas” indebidamente con otro médico).  
  • Por otro lado, poco se acuerdan los gestores-políticos de la comunidad.
  • Por todo lo anterior, se han instado cambios en la política sanitaria y postulado la refundación de la AP.
  • Para finalizar, me quedo con algunas palabras clave que giran en torno a la AP: entusiasmo, reconocimiento, incertidumbre, frustración, desprecio, empeño, mejora.

My ideal - Chet Baker