lunes, 2 de junio de 2014

Medicamentos y gastroprotección


Aunque muchos medicamentos pueden causar efectos adversos en el aparato digestivo, como náuseas, vómitos o dispepsia, actualmente, el único grupo para el que se ha demostrado una relación causal con ulcus y sus complicaciones (hemorragia digestiva y perforación) son los AINEs (antiinflamatorios no esteroideos).

Así comienza, rotundo, un documento de GASTROPROTECCION Y RIESGO GASTROINTESTINAL del SERGAS (Servicio Galego de Saúde), significando después que la única indicación de consenso para recomendar la gastroprotección (con medicamentos llamados “protectores gástricos” –en realidad antiulcerosos–, de uso muy frecuente) es en los pacientes tratados con AINEs (de forma aguda o crónica) que presentan un riesgo alto de sufrir reacciones adversas gastrointestinales.

Son pacientes de alto riesgo de gastropatía por AINEs: mayores de 65 años; historia previa de ulcus, hemorragia digestiva o perforación gastroduodenal; uso concomitante de fármacos que aumentan el riesgo de complicaciones gastrointestinales (anticoagulantes orales, AAS, corticoides, ISRS); comorbilidad grave (enfermedad cardiovascular, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, diabetes mellitus, hipertensión arterial); necesidad de uso prolongado de AINE en dosis máximas recomendadas.

Respecto a la necesidad de gastroprotección con el uso de otros medicamentos se concluye:
  • Para el ácido acetilsalicílico (aspirina), habiendo evidencias que sugieren que las dosis antiagregantes (75-325 mg/días) se asocian a un aumento de riesgo de gastropatía y hemorragia, y que la gastrolesividad es claramente dosis-dependiente,  se aconsejan dosis bajas (75-100 mg), eficaces en prevención cardiovascular, y adición de un IBP en pacientes de alto riesgo de gastropatía por AINEs.
  • Para el clopidogrel (antiagregante plaquetario frecuentemente utilizado) no está clara la indicación. Es más, diversos estudios ponen de manifiesto que los IBPs podrían reducir su actividad antiagregante.
  • No hay evidencia para pacientes tratados con paracetamol ni con metamizol. En el primer caso parece una obviedad; pero el metamizol no deja de ser un derivado de pirazolona y, por tanto, un AINE.
  • Tampoco hay evidencia para tratamiento con bisfosfonatos.

Sobre evidencias de gastropotección dice:
  1. En pacientes sin úlcera péptica previa, el omeprazol en dosis de 20 mg/día, el misoprostol 200 μg/6 h y la famotidina 40 mg/día han demostrado ser eficaces para disminuir el riesgo de gastropatía derivada del consumo de AINEs. La ranitidina sólo ha demostrado ser eficaz en la prevención del ulcus duodenal, pero no del gástrico.
  2. En pacientes con antecedentes de ulcus, el omeprazol, el misoprostol y los anti-H2 han demostrado ser eficaces, aunque el efecto protector de los IBP es superior al de los anti-H2. Misoprostol presenta una elevada incidencia de efectos adversos, por lo que los IBP son el tratamiento de primera elección. La asociación de AINE clásico más IBP (omeprazol) es la opción más coste-efectiva y la más recomendada.
Sobre riesgo de hemorragia digestiva alta por AINE incluye este cuadro:

Fármaco
Riesgo relativo
Aceclofenaco
1,4 (0,6-3,3)
Ibuprofeno
3,1 (2,0-4,9)
Diclofenaco
3,7 (2,6-5,4)
Dexketoprofeno
4,9 (1,7-13,9)
Meloxicam
5,7 (2,2-15,0)
Ácido acetilsalicílico
8,0 (6,7-9,6)
Ketoprofeno
10,0 (3,9-25,8)
Indometacina
10,0 (4,4-22,6)
Naproxeno
10,0 (5,7-17,6)
Piroxicam
15,5 (10,0-24,2)
Ketorolaco
24,7 (8,0-77,0)
Fuente: Laporte JR et al. Upper gastrointestinal bleeding associated with the 
use of NSAIDs. Newer versus older agents. Drug Saf 2004; 27(6): 411-20

En definitiva, un documento que, apoyado en varios estudios, me parece bastante útil.


Gastroprotección. ¿A quién y cómo?

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