miércoles, 17 de septiembre de 2014

Pacientes hiperfrecuentadores, causas y soluciones

No hay medicina para el miedo.
Proverbio escocés

Pero además de a enfermedades reales, estamos sometidos a muchas que son sólo imaginarias, para las cuales los médicos han inventado imaginarias curas. 
"Los viajes de Gulliver", de Jonathan Swift


La interacción en las redes sociales puede ser una pérdida de tiempo o servir de provechoso intercambio de ideas. De uno de esos intercambios beneficiosos, en torno a la frecuentación en los centros sanitarios (particularmente en los centros de salud), he sacado algunas conclusiones. Pero dejemos claro de entrada que los pacientes hiperfrecuentadores son personas que sufren, incapaces de liberarse de su carga. Y a continuación, pasemos a aclarar algunos conceptos.

Con el término de frecuentación (visitas/paciente/año) se hace referencia a la presión que ejerce cada paciente, al número de visitas que hace en un año, excluyendo las burocráticas. Equivale a “intensidad de uso” de los servicios sanitarios, que en exceso significa “hiperfrecuentación”. No se ha de confundir con el concepto de demanda asistencial (visitas/habitante/año), referida a la media de visitas por habitante en un año, ni con el de presión asistencial (pacientes/médico/día) o número de pacientes atendidos en un día, equivalente a “carga asistencial”. Y se denomina hiperfrecuentador a quien se excede en la frecuentación, y más precisamente a quien consulta doce o más veces al año, sin contar visitas burocráticas y programadas.

Fuente: Wikipedia

Pues bien, parecen ser tres las variantes que influyen en el requerimiento de servicios sanitarios públicos, y por lo tanto en la frecuentación: una percepción negativa del estado de salud, un nivel de estudios bajo y una necesidad subjetiva de recibir cuidados sanitarios. Se trata de pacientes hiperfrecuentadores con dolencias que podemos encuadrar en tres grupos patológicos:
  • Enfermedades somáticas crónicas
  • Enfermedades psiquiátricas (depresión, ansiedad)
  • Enfermedades funcionales (p.ej. trastornos somatomorfos)
Su percepción es que el sistema sanitario no los atiende adecuadamente: son pacientes insatisfechos con el sistema sanitario; y suelen tener deficientes vínculos socio-familiares. Tampoco hay que obviar las “visitas sociales” de pacientes jubilados u ociosos que no encuentran nada mejor que hacer que pasar a saludar a su médico o a su enfermera. Por otro lado, la hiperfrecuentación también puede producirse por causas ajenas al paciente:
  • Deficiencias organizativas del sistema sanitario (burocracia)
  • Profesional disfuncional (inseguridad, exceso de paternalismo)
Cuando el profesional no realiza una intervención adecuada, los enfermos crónicos y los somatizadores pueden acudir de forma innecesaria por síntomas menores. Estando ya dominados por el miedo no se les ha de infundir más temor. De ahí que su disfunción sea a veces causa de hiperfrecuentación; y al final, la inseguridad y el exceso de paternalismo acaban actuando como "ladrones de tiempo". Entonces, la habilidad del profesional y su capacidad de comunicación son fundamentales.

Hemos de recalcar que la alta utilización injustificada de los recursos sanitarios por parte del hiperfrecuentador, ya por su causa (tipo I) o por causa ajena (tipo II), provoca un gasto innecesario que no va en su beneficio; es más, seguramente le perjudique. Y no hemos de olvidar que a mayor número de hiperfrecuentadores, mayor presión asistencial y, en consecuencia, mayor dificultad para dar respuestas adecuadas a los pacientes. No digamos ya cuando las demandas se producen por vía de urgencia, sobrepasando la agenda médica. Un médico con mucha carga asistencial, agobiado, no puede dar adecuada respuesta a los problemas de salud y, en consecuencia, contribuirá a la “medicalización”, derivará más pacientes e incurrirá en más errores.


Por supuesto, el problema de la hiperfrecuentación no es exclusivo del primer nivel asistencial (Atención Primaria); también hay preocupación en el segundo nivel asistencial. Como vemos en la imagen de abajo, los hospitales estadounidenses comparten datos para detectar a los hiperfrecuentadores de las urgencias y, de algún modo, frenar a esos usuarios que consideran "abusadores" (y que aquí alguien denominó como "abusuarios"). Por otro lado, en nuestro medio es probable que comience a emerger otra variante, novedosa por un 
tipo de asistencia recién instaurado: los hiperfrecuentadores de consulta médica telefónica; tiempo al tiempo.

Dicho lo cual, el control de la frecuentación o el manejo de los pacientes hiperfrecuentadores precisa de una adecuada información (educación sanitaria), una buena organización asistencial y una correcta actuación profesional. Existen mejoras en la organización de las consultas del paciente hiperfrecuentador, intentando que sea el médico quien controle sus citas y haciéndole respetar los acuerdos decididos entre ambos, otros sanitarios o el trabajador social. Desde luego se hace necesario establecer límites, para que no haya repeticiones inútiles de consultas, que a su vez generan más actos médicos improcedentes. Poner límites no ha de significar reducir el derecho a la asistencia, sino velar por la calidad de la misma. La hiperfrecuentación es contraria a la razón. En definitiva, frecuentación la justa y atención sanitaria la necesaria.
***
Nota.- Basado en una presentación propia sobre el paciente hiperfrecuentador.

considerados aquí como "enfermos imaginarios",
que no son tal en cuanto que son personas que sufren

4 comentarios:

  1. Interesante entrada amigo José Manuel de un problema que vivimos y sufrimos a diario en atención primaria.
    Respecto a los límites o soluciones necesarias así como posiblemente también entre las causas generadoras de la hiperfrecuentacion estaría tambien, como sugieres: la propia desvalorización social del acto medico -incluyendo la desvalorización material-.

    Nosotros que, a diferencia de los políticos, no somos rehenes de la demagogia, sabemos que una cifra simbólica de por ejemplo 3 euros por consulta (con las excepciones necesarias), como en el resto de países de nuestro entorno: Portugal (8 euros), Italia (12), etc... Resolvería en gran medida esta patología social.

    Hay muchos ejemplos que resultan ilustrativos:
    Por ejemplo el despilfarro de bolsas de plástico se ha reducido su consumo a la mitad por el solo hecho de pagar un céntimo de euro por cada una en los supermercados.
    En algunos pueblos donde no se pagaba el agua, esta se utilizaba incluso para llenar y rellenar a diario piscinas, terminando por generar déficit en la población, el problema se solucionó con la aportación de una cuota minima por el agua.
    En algunas ciudades se abusaba y avisaba a los bomberos incluso para encender o apagar su cocina de gas, el problema se arregló con el pago de una cantidad, no tan pequeña , que en caso justificado , luego se eximia, etc..
    Posiblemente si el jamón ibérico se regalara, acabaría siendo comida de perros, y es que como ya nos decía Cervantes, gran conocedor de la naturaleza humana y por ello maestro eterno y universal, " lo que nada cuesta, en menos se valora".

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Los límites han de ser los que manda la razón, sin perjuicio de la atención sanitaria. La desvalorización del acto médico se comprueba cada día. Por otra parte, se hace difícil el control de la hiperfrecuentación al trabajar en grupo (¿equipo?) y no seguir criterios parecidos, ya no digo iguales. Hay quienes generan una demanda innecesaria, o contraproducente, que luego sufren otros en su ausencia. Y es lamentable que lo que se paga se aprecie más (“Fui a un médico de pago y el mismo medicamento me va mejor”).
      Gracias, amigo Juan, por el extenso comentario.

      Eliminar
  2. Muy interesante enfoque.
    Me satisface mucho coincidir contigo en la preocupación por la sostenibilidad de nuestro sistema de salud (el tema de mi último post).
    Personalmente, estoy cada vez más convencida de la necesidad de que cada uno de los actores implicados: paciente <-> médico <-> político, haga "examen de conciencia" sobre su responsabilidad en el mantenimiento del sistema.
    Algunas veces, las menos, este "examen" nace espontánemanete de la responsabilidad de cada uno, si no es así alguien debería señalársela para que su reacción ante la "revelación" sea pronta y se anticipe a la inevitable (injusta) "solución" del pago por servicios que recaería en quien menos responsabilidad tiene y más sufre: el enfermo.
    María José Mas
    neuropediatra.org

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. La "sostenibilidad" es un término tan manido que casi ha perdido su valor. Y sin embargo el coste de las intervenciones repetidas o reiteradas, la pruebas similares procedentes de diferentes prescriptores, la polimedicación que genera la descoordinación y la premura en la atención, etc., ponen en peligro el mantenimiento de un sistema universal, que no gratuito. Poner freno a tanto disparate (concienciación del usuario y responsabilidad del sanitario) no es fácil con dirigentes incompetentes, pero se hace necesario para no llegar a copagos desmedidos, que aquí solemos andar por los extremos.
      Gracias, María José, por tu estimulante comentario.

      Eliminar