lunes, 30 de junio de 2014

Consultar o cantar



Me remonto a unos días atrás... Escucho una entrevista en RNE a uno de los fundadores del grupo canario Los Sabandeños. Dice que es uno de los tres que todavía sobreviven después de casi cincuenta años. Medio siglo, ¡ahí es nada!, y más de ochenta discos. Comenta sobre las dificultades de desplazamiento (por ser un grupo numeroso), de los costes y de lo poco que sacan económicamente, apenas para su mantenimiento. Pero lo que más me llama la atención es algo que señala ya al inicio de la entrevista: de los 34 miembros que integran el grupo, sólo uno de ellos, uno solo, suele tener problemas para desplazarse, por su profesión. En ese instante creía escuchar redobles de tambores, previos a la revelación que ya suponía.
"Se trata de un compañero que es médico, y por su especial ocupación profesional, por las guardias y demás, pues..." 
Y a mí, que poco me cuesta imaginar, me da por suponer que al inequívoco servicio social del galeno, unido a las dificultades de cobertura de las ausencias de los profesionales de la medicina, se le suma la eliminación de días de libre disposición que han sufrido los trabajadores públicos (con excepción de los jueces, que en su momento así se lo escuché a una magistrada supieron protestar), que permitían aliviarse un poco más de la indiscutible carga mental que el ejercicio de la profesión médica supone, y más en los últimos tiempos. Más que un lamento, es la expresión de una sanitaria realidad. Es posible que en esto me equivoque, pero sí tengo la seguridad de que la música es un buen medio para descargar tensiones, aparte de satisfacer y nutrir el alma. Bien lo ha de saber el galeno-cantor de Sabanda, y bien lo sabe este otro de Vicus. No debiera ser incompatible consultar y cantar.


Sitio oficial de Los Sabandeños:


Islas Canarias - Los Sabandeños

viernes, 27 de junio de 2014

Lo correcto y lo sincero


En los años sesenta, los Estados Unidos hicieron dos aportaciones significativas a la historia de la frivolidad humana. Inventaron dos expresiones que habrían de circular ampliamente por el resto del mundo, dada la eficiencia con que, a causa del espíritu imitativo de los humanos, o la creencia de que todo lo que viene de América del Norte es cosa buena,  se reproducen estas cosas.
La primera fue la expresión mayoría silenciosa. La inventó el vicepresidente Richard Nixon (…)
La segunda expresión fue el término políticamente correcto o incorrecto, según el caso. Lo “políticamente incorrecto” es, con frecuencia,  lo que todo el mundo opina realmente, pero que nadie se atreve a decir en público para no desentonar.

Es lo que suele pasar, lo que sigue pasando, a pesar de creer que tenemos libertad de pensamiento. Y si es así, que pensamos lo que queremos, y en lo que creemos, seguimos siendo hipócritas, más que prudentes, cuando no manifestamos nuestra manera de pensar cuando hay discrepancia con la de otros, a menudo con mayor potestad de decisión. Nos engañamos a nosotros mismos. Ni el ámbito sanitario se escapa al fingimiento: objetivos de salud engañosos, mentiras clínicas más o menos piadosas, disimulo de carencias organizativas, falseamiento de listas de espera... Pero, ¿por qué no somos libremente francos? ¿Por qué no abrazamos con naturalidad el punto justo y verdadero, lo espontáneamente sincero?


G-spot Tornado (Tornado del punto G)
The Yellow Shark - Frank Zappa & Ensemble Modern

martes, 24 de junio de 2014

Diálogos político-sanitarios (11): Acuerdos de gestión




Los acuerdos de objetivos nacen de la desconfianza. Reinhard K. Sprenger

Diálogo entre el Dr. Abré, médico de familia, y el Dr. Convencido, gerente de atención primaria (dentro de la nueva organización de atención integrada):

Dr. Abré.- En este centro de salud discrepamos de los objetivos planteados en el mal llamado acuerdo de gestión, que no es un pacto entre las partes, sino una imposición unilateral.

Dr. Convencido.- Puede que en lo de imposición tenga usted razón, Dr. Abré, pero los objetivos son los adecuados para garantizar la calidad asistencial y la sostenibilidad del sistema.

Dr. Abré.- Pues leyéndonos, Dr. Convencido, no vemos ninguna intención de garantizar la calidad, tan sólo disposiciones economicistas que atentan contra esa pretendida calidad.

Dr. Convencido.- Primero, el acuerdo de gestión garantiza la accesibilidad, con demora cero; no me lo pueden negar. Segundo, no sé a qué disposiciones economicistas se refiere.

Dr. Abré.- Nuestros gestores, incluido usted, confunden accesibilidad con barra libre. Y es evidente que se basan en criterios economicistas: basta ver los indicadores que manejan.

Dr. Convencido.- De algún modo hay que medir la actividad asistencial de los médicos de familia. Nos centramos en los polimedicados, el gasto farmacéutico, las derivaciones...

Dr. Abré.- La polimedicación es mayormente inducida desde el nivel hospitalario. Valorar las derivaciones adecuadas es realmente difícil. Del gasto farmacéutico tengo mucho que decir.

Dr. Convencido.- ¡Hable usted del gasto de farmacia, Dr. Abré! Han logrado aumentar el porcentaje de medicamentos genéricos, pero en otros indicadores de prescripción flojean.

Dr. Abré.- Me ha tocado la fibra sensible, Dr. Convencido. Es un gran error medir el gasto medio por receta y no el farmacéutico total: ¡puedo bajar aquél subiendo éste!

Dr. Convencido.- Entiendo; también a mí me parece mal este indicador. Obliga a los prescriptores a dar medicamentos baratos, de complacencia, para disminuir la media. ¡Hum!

Dr. Abré.- No lo veo muy convencido, doctor ídem. Entenderá que no queramos firmar un acuerdo que no es tal y con el que discrepamos. No sé si le perjudicamos...

Dr. Convencido.- Para nada me perjudican. Pero me gustaría que firmasen… (Contrariado, mira al Dr. Abré.) Estimaré sus observaciones y seré flexible en las mediciones. 

(Se marcha el gerente y el médico de familia se queda pensativo: “Siempre la misma cantinela. Todo va a seguir igual”.)
***
Es habitual que se firmen acuerdos de gestión, a modo de compromisos para cumplir ciertos objetivos y conseguir un complemento de productividad, de un modo automático, sin reparar en lo absurdo de algunos contenidos o incluso sin leerlos. Es necesario cambiar el actual procedimiento para que sean auténticos acuerdos, pactados, con objetivos clínicos realistas, inteligentes y sensatos. De otro modo se mermará la calidad y no se frenará el gasto sanitario.

Y de los insatisfactorios acuerdos, a los placenteros recuerdos...

Try to remember - The Brothers Four

viernes, 20 de junio de 2014

¿Enfermo o víctima de salud?


No es extraño que con tanta enfermedad e intervención crezca el gasto sin control.

No es difícil deducir cómo el exceso diagnóstico (sobrediagnóstico), acaso favorecido por la promoción o “invención de enfermedades” (disease mongering), conduce al exceso de tratamiento (sobretratamiento) y a la conversión de fenómenos normales en patológicos (medicalización), acarreando no pocas veces daño por la propia actuación médica (iatrogenia). De modo que un individuo sano puede ser etiquetado de enfermo –o llegar a sentirse como tal, tener conciencia de doliente– para, finalmente, convertirse de modo forzado en verdadero enfermo (figura 1). Y todo por una inadecuada actuación médica. Es por ello que en demasiadas ocasiones, ya por exceso de prevención o por presiones diversas, sociales, mediáticas y/o económicas, en un ciclo perverso el individuo sano pasa a ser un enfermo o, más propiamente, una víctima de salud (figura 2). Valga como síntesis reflexiva de un problema complejo, muy nocivo y gravoso, envuelto por el miedo y la incertidumbre, generador de angustia e infelicidad. Desde luego, puede plantearse el fenómeno inverso, la relajación de la atención sanitaria (infradiagnóstico, infratratatamiento, "desacierto clínico"), pero seguramente es más dañino su exceso. Así que, ¡cuidado con los excesos sanitarios! ¡Prudencia y sentido común!


Figura 1. Evolución forzada de sano a enfermo
Sano
Figura 2. Ciclo de la víctima de salud


Principios sobre la salud y la actividad preventiva
por Juan Gérvas

miércoles, 18 de junio de 2014

Una canción gallega de cine: “Eu de Marín ausenteime”


El cine hace milagros, y los hacía todavía más antes de del boom televisivo…

Eu de Marín ausenteime, es una famosísima canción tradicional gallega, a la que presta su voz Sara Montiel en el film Mi último tango (Luis César Amadori, 1969), uniéndose a un grupo de emigrantes que en un barco, rumbo hacia La Argentina, cantan a coro. A esta hermosa canción, plena de nostalgia, se suma así la sensualidad de la actriz hispana más conocida en el mundo. ¡Emocionante!



(Esta secuencia con más metraje y más datos, aunque con peor calidad, AQUÍ)

Y la misma canción en un programa de la TV Gallega, en diciembre de 2012, con una Sara Montiel en sus últimos días (fallecería pocos meses después, en abril de 2013), muy madura y retirada del cine hacía ya muchos años, pero que todavía conseguía mantener el tono y el gusto necesarios. ¡Bravo!

lunes, 16 de junio de 2014

La luz del conocimiento



Desde que Denis Diderot y los enciclopedistas del siglo XVIII, señaladamente D'Alembert y Voltaire, elaboraron la famosa Enciclopedia o Diccionario razonado de las ciencias, las artes y los oficios (L'Encyclopédie ou Dictionnaire raisonné des sciences, des arts et des métiers)con la mirada puesta en la ciencia y de espaldas a la religión y la superstición, todo el saber humano fue puesto al servicio de los hombres de cualquier condición. Era la época histórica de la Ilustración, un movimiento cultural impulsado por un grupo de pensadores que trataron de disipar las tinieblas de la humanidad mediante las luces de la razón. Esos intelectuales ilustrados lucharon contra el oscurantismo político y religioso. Por eso el siglo XVIII se conoce como el Siglo de las Luces.

Desde la Enciclopedia de Diderot, que fue más allá de las incompletas compilaciones anteriores, otras importantes enciclopedias genéricas la siguieron, comenzando por la Enciclopedia Británica y finalizando en la nacida de las nuevas tecnologías: la Wikipedia. También se editaron enciclopedias específicas, monográficas o técnicas, desde literarias a informáticas, pasando por científicas, económicas, náuticas, musicales y gastronómicas. Como enciclopedia médica accesible, con específico léxico médico, podemos citar MedlinePlus. 

Las sombras se han ido disipando y el conocimiento se ha ido ampliando hasta hacerse disponible a todo el mundo. Sólo hace falta aprovecharlo adecuadamente, con buen criterio. La luz del saber se ha impuesto a la oscuridad de la ignorancia. Esperemos no volver a las tinieblas…

L' Encyclopédie de Diderot & d'Alembert

sábado, 14 de junio de 2014

Haikus medicus



Esta vez mis intentos de haiku se centran en siete puramente médicos. En ellos trato de plasmar, en la inmensa brevedad, cuestiones humanísticas concernientes a la gestión, el método, la psicología, la economía, el derecho y la bioética, en el campo de la medicina. 


Queriendo ser / médico de familia / murió burócrata.

El terapeuta, / de tanto medicar, / perdió al paciente.

Aquel enfermo, / muy grave e incurable, / cambió mi juicio.

Se ha fomentado / gravosa medicina: / reiterativa.

Cuando el copago / es norma repulsiva / troca en “copasco”.

Médico enfermo, / por no perder salario, / dañó el trabajo.

Galeno: ¡Alivia!, / aunque evitar no puedas / la muerte fija.


"Haiku", de Víctor Rebullida
Coro Nur

jueves, 12 de junio de 2014

La asfixiante burocracia médica electrónica



No hay nada tan inútil como hacer eficientemente algo 
que ni siquiera debería haberse hecho.
Peter Drucker

Tomemos como punto de partida un sanitario leitmotiv: la insoportable burocracia de nuestra atención primaria de salud. Y consideremos el principal problema de los médicos de familia en la práctica diaria: la falta de tiempo para atender adecuadamente a sus pacientes, como consecuencia del crecimiento imparable de la demanda. Analicemos ambas cuestiones y llegaremos a una conclusión irrefutable: la merma de calidad asistencial.

Al hablar de burocracia nos referimos a la inútil, al conjunto de tareas no médicas, sin valor clínico, que los médicos de familia tienen que asumir en contra de su voluntad. Las tareas burocráticas inútiles, o absurdas, roban gran parte del tiempo que, evidentemente, habría que destinar a la resolución de problemas de salud. Demasiado hemos hablado aquí de este tema (puede comprobarse entrando en la etiqueta “burocracia médica”), siendo por otra parte innegables las mejoras con la historia clínica informática y la receta electrónica. Y es que la falta de tiempo no se debe al número de pacientes asignados, que podría ser la razón en otro tiempo, sino al imparable incremento de tareas no propias de un médico.

Pues bien, si a las tareas no propiamente médicas le añadimos el incremento del número de motivos de consulta por paciente (algo innegable, constatado por todos los profesionales), debido a cambios sociológicos promovidos interesadamente por el fomento de temores, siempre en busca de ganancias (¡el miedo es una gran fuente de ingresos!) y no de mejoras en el campo de la salud, deduciremos la hiperfrecuentación y, en definitiva, la complicación progresiva de las consultas. En vez de un motivo de consulta no es raro enfrentarse a cuatro al mismo tiempo, y en lugar de una o dos consultas anuales a una cada mes, o incluso muchas más, tanto presenciales como telefónicas.

Dicho esto, podemos hablar de tremenda carga burocrática y de excesivas consultas, repetitivas e ineficaces, que insatisfacen al usuario y ponen a prueba la resistencia nerviosa de los profesionales de la medicina esencial, básica, primaria, próxima, cercana, accesible, de cabecera. El usuario normal advierte a menudo la impotencia de su médico, incapaz de dar respuesta a tantos problemas, mayormente no sanitarios. Y el profesional, esforzándose en no perder la concentración y disimular su malestar acaba hundiéndose más y más en su frustración. No hay derecho a mantener una situación insatisfactoria para todos, con la excepción, claro, de  los indiferentes e insensibles gestores-políticos.




Por si fuera poco, los responsables de ordenar la asistencia se esfuerzan en poner trabas para evitar derivaciones al nivel secundario u hospitalario. Pretenden que los médicos de familia sean altamente resolutivos, manteniendo sus penosas condiciones de trabajo, y que no envíen a sus pacientes a los especialistas, más consumidores de recursos y generadores de gasto, supuestamente porque solicitan pruebas complementarias sofisticadas y costosas, y a lo mejor prescriben novedades terapéuticas de elevado precio. Y los obstáculos son ahora programas informáticos desquiciantes; imaginen a un médico peleándose con un ordenador y que acaba tirando la toalla, que desiste de derivar a un paciente cuando considera que deber ser visto por un especialista, que para algo está y a quien se le paga –cada vez menos, ciertamente, como a los demás– por desarrollar su específica ciencia y asumir sus responsabilidades.

El ordenador se ha convertido en atención primaria en un pernicioso fin, cuando debiera aprovecharse la poderosa herramienta informática como beneficioso medio. Pero no, ahora tenemos una nueva burocracia, una fatigosa y asfixiante burocracia médica electrónica. Y el médico de familia, continuamente vapuleado, lejos de ser valorado como centro del sistema sanitario y coordinador de la asistencia, es despreciado y rebajado a una mera función de ordenanza del nivel especializado. No extraña que nadie quiera desperdiciar sus conocimientos, perder sus ilusiones y enterrar sus años en un centro de salud. Hablamos de la desnortada Hispania, donde habitualmente se construye desde arriba, para que todo después se desmorone. 

Todo cambia para que todo siga igual...
***
Enlaces de interés antiburocrático:

Once again
Danny Cudd and Markus Johansson
(hang drum duo)

martes, 10 de junio de 2014

La imposible revolución sanitaria

Organización!

En una actitud crítica de la política sanitaria aplicada a nuestro peculiar sistema de salud, integrado por diecisiete servicios diferentes, se han propuesto cambios de rumbo orientados a la racionalidad. Como ejemplo, una estrategia centrada en el apartado de farmacia, una específica revolución farmacéutica, imposible porque choca con demasiados intereses. Bastaría aplicar la propuesta de no financiar los medicamentos que no suponen ninguna ventaja y que, por encima, son más costosos. Sin embargo, se financian a sabiendas de que son innecesarios, pues al mismo tiempo se recomiendan alternativas más eficientes, machaconamente, con un cinismo inaudito. Es como si se cometiese deliberadamente un pecado y después, no queriendo cargar con la culpa, se tratase de expiar. En este viejo país somos así de contradictorios… o de farisaicos, o de antiéticos.

Por otro lado, asistimos a diversas opiniones sobre la la Atención Primaria de Salud de los profesionales de este nivel, bienintencionadamente dirigidas a un cambio sanitario integral, a una verdadera revolución sanitaria. Consideran los opinantes la conveniencia de reforzar el primer nivel sanitario y ponerlo en valor, por lo que supone de inestimable centro de coordinación sanitaria. Como ejemplo, la última, de Sergio Minué, que en general suscribo. Pero a su crítica profesional (apatía, conformismo) añadiría el acomplejamiento frente a los especialistas del segundo nivel, para quienes el médico de familia parece ser un simple ordenanza, y la absoluta sumisión a los gerentes.

Al respecto de esto último, se están firmando la aceptación de objetivos (¿acuerdos de gestión?) estando en desacuerdo con ellos, acatando la resignada recomendación de “ver oír y callar”, rechazando la valentía quevedesca: “No he de callar por más que con el dedo...". Sin la voluntad de cambio de los médicos de familia poco cabe esperar. Estos profesionales, bien considerados, valorados y respetados en otros países, tragan aquí con lo inimaginable, hasta el punto de encontrarse en la actualidad convertidos en el rebosadero del sistema, como alguien apuntó con conocimiento. Y en este estado de cosas, la revolución sanitaria es imposible. No creo que lleguen a ver ningún cambio favorable en la Hispania inmutable, alérgica a cualquier revolución social, sin trocar la actividad funcionarial por otra humanística y pensante.

Desde la realidad del lamentable presente, la mejora futura sólo podría llegar desde un cambio de mentalidad general, política, directiva/gerencial, profesional y poblacional.

(Sincretismo de dos comentarios en otros blogs sanitarios)


Revolution - The Beatles

lunes, 9 de junio de 2014

Para llorar rabioso-fiscalmente


Volví a leer un comentario divulgado por la Red, en tono humorístico, sobre un país absurdo que financia cantidad de cosas que no debiera y penaliza a los trabajadores con impuestos desproporcionados, precisamente para poder pagar tanto derroche. En general comparto esa visión crítica con lo que parece contrario a la razón. Porque el sentido común considera que es lógico facilitar lo necesario para preservar la vida o la salud de un individuo, y no lo que supone un lujo o un capricho. Por correlación, lo justo sería desgravar fiscalmente por los gastos imprescindibles y no por los opcionales.

Pero la lógica se viene abajo cuando los intereses políticos mandan...

Una mirada retrospectiva 
al despilfarro...
>

viernes, 6 de junio de 2014

Música y Medicina del Quijote


«Quiero que sepas, Sancho, que todos o los más caballeros andantes de la edad pasada eran grandes trovadores y grandes músicos.»
Don Quijote. Primera parte. Cap. XXIII.

En la gran novela de Cervantes hay diversas referencias a la música y la medicina, que ya hemos recogido como “aforismos de Don Quijote”. Pues ya en el capítulo XI de la primera parte, hacia el final, comprobamos que la música viene de parte de un zagal que canta una canción acompañándose de su rabel, y la medicina por partida doble: una por la valoración de la higiene del sueño que hace el caballero andante, al desistir de la escucha de otras canciones (tras consejo de su escudero Sancho Panza) y priorizar así el descanso; la otra por mediación de un cabrero, al aplicarle un emplasto a Don Quijote (quien ya se había referido a su bálsamo de Fierabrás en el capítulo X) para curarle la herida en una oreja y aliviar su dolor. 

Pueden leer este capítulo en cualquiera de los siguientes enlaces:

(Centro Virtual Cervantes, en 2 partes)

(Spanish Arts: Historia de la Literatura Española)

Sobre la Música en Don Quijote.- Al parecer, Miguel de Cervantes Saavedra (1547-1616) conocía y estimaba profundamente la música popular, hecho que ha quedado acreditado en esta obra maestra, y en otras obras cervantinas, como La Galatea (leer AQUÍ) o en la novela ejemplar El celoso extremeño, como ya hemos visto en este blog. Y si tenemos en cuenta el poder curativo de la música, enlazamos sanamente con el siguiente párrafo.

Sobre la Medicina en Don Quijote.- Se dice que Thomas Sydenham (1624-1689), el «Hipócrates inglés», a la pregunta de uno de sus alumnos, sobre qué debía hacer para aprender medicina, respondió: «Lea El Quijote». Y es que El Quijote fue considerado ars medica por la conjunción de las ramas que la obra condensa, probablemente todas las posibles de la sanidad de su tiempo. No olvidemos además que Sigmund Freud (1856-1939), el padre del psicoanálisis, se sintió muy atraído por el tema de la locura suscitado en la genial novela, y aprendió español sólo para poder leerla en su lengua original. (El Quijote médico)


Fragmentos de Don Quixote, de Richard Strauss
e ilustraciones inspiradas en la novela de Cervantes

miércoles, 4 de junio de 2014

Triaje en Atención Primaria



Con el propósito de ordenar la atención de urgencias/emergencias se estableció el sistema de triaje (del francés triage), un procedimiento de selección o priorización de los casos al que ya nos hemos referido al hablar del mal uso de las urgencias. Con este sistema de clasificación, en 5 niveles, se pretende mejorar la eficacia, dando prioridad a los individuos más graves. Además, en las situaciones de saturación asistencial, se  dirige a mejorar la calidad de la atención y minimizar el estrés de los profesionales, a la vez que a reducir costes mediante la eficiencia del sistema.

http://www.ai-paralavida.com/images/img_5.png

Este sistema de selección, pensado inicialmente para situaciones de catástrofe y llevado después a las urgencias de los hospitales, se ha planteado establecerlo en la atención primaria, tanto en los servicios de urgencia extrahospitalarios como en los centros de salud. De hecho parece haberse establecido un sistema de Triaje en Atención Primaria (TAP) en algunas comunidades autónomas del SNS hispano, de lo cual no tengo certeza. De ser cierto, supongo que se habrá hecho en los servicios de urgencia (o, mejor dicho, en los llamados eufemísticamente Puntos de Atención Continuada: PAC), porque en centros de salud el establecimiento de un triaje parece ser todavía una misión imposible. Y creo que no por falta de voluntad de los profesionales, pues se han hecho propuestas y se ha realizado algún diseño, sino más bien por indecisión de las gerencias encargadas de ordenar la asistencia sanitaria. Aunque, buscando en la Red, encuentro un proyecto TRIAP de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, de 2012, en el que se describe un triaje básico, un triaje avanzado y un TRIAP investigación. Desconozco el desarrollo final, pero parece interesante de cara a un mejor modelo organizativo.
***
Otros enlaces:


Triaje de urgencias

lunes, 2 de junio de 2014

Medicamentos y gastroprotección


Aunque muchos medicamentos pueden causar efectos adversos en el aparato digestivo, como náuseas, vómitos o dispepsia, actualmente, el único grupo para el que se ha demostrado una relación causal con ulcus y sus complicaciones (hemorragia digestiva y perforación) son los AINEs (antiinflamatorios no esteroideos).

Así comienza, rotundo, un documento de GASTROPROTECCION Y RIESGO GASTROINTESTINAL del SERGAS (Servicio Galego de Saúde), significando después que la única indicación de consenso para recomendar la gastroprotección (con medicamentos llamados “protectores gástricos” –en realidad antiulcerosos–, de uso muy frecuente) es en los pacientes tratados con AINEs (de forma aguda o crónica) que presentan un riesgo alto de sufrir reacciones adversas gastrointestinales.

Son pacientes de alto riesgo de gastropatía por AINEs: mayores de 65 años; historia previa de ulcus, hemorragia digestiva o perforación gastroduodenal; uso concomitante de fármacos que aumentan el riesgo de complicaciones gastrointestinales (anticoagulantes orales, AAS, corticoides, ISRS); comorbilidad grave (enfermedad cardiovascular, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, diabetes mellitus, hipertensión arterial); necesidad de uso prolongado de AINE en dosis máximas recomendadas.

Respecto a la necesidad de gastroprotección con el uso de otros medicamentos se concluye:
  • Para el ácido acetilsalicílico (aspirina), habiendo evidencias que sugieren que las dosis antiagregantes (75-325 mg/días) se asocian a un aumento de riesgo de gastropatía y hemorragia, y que la gastrolesividad es claramente dosis-dependiente,  se aconsejan dosis bajas (75-100 mg), eficaces en prevención cardiovascular, y adición de un IBP en pacientes de alto riesgo de gastropatía por AINEs.
  • Para el clopidogrel (antiagregante plaquetario frecuentemente utilizado) no está clara la indicación. Es más, diversos estudios ponen de manifiesto que los IBPs podrían reducir su actividad antiagregante.
  • No hay evidencia para pacientes tratados con paracetamol ni con metamizol. En el primer caso parece una obviedad; pero el metamizol no deja de ser un derivado de pirazolona y, por tanto, un AINE.
  • Tampoco hay evidencia para tratamiento con bisfosfonatos.

Sobre evidencias de gastropotección dice:
  1. En pacientes sin úlcera péptica previa, el omeprazol en dosis de 20 mg/día, el misoprostol 200 μg/6 h y la famotidina 40 mg/día han demostrado ser eficaces para disminuir el riesgo de gastropatía derivada del consumo de AINEs. La ranitidina sólo ha demostrado ser eficaz en la prevención del ulcus duodenal, pero no del gástrico.
  2. En pacientes con antecedentes de ulcus, el omeprazol, el misoprostol y los anti-H2 han demostrado ser eficaces, aunque el efecto protector de los IBP es superior al de los anti-H2. Misoprostol presenta una elevada incidencia de efectos adversos, por lo que los IBP son el tratamiento de primera elección. La asociación de AINE clásico más IBP (omeprazol) es la opción más coste-efectiva y la más recomendada.
Sobre riesgo de hemorragia digestiva alta por AINE incluye este cuadro:

Fármaco
Riesgo relativo
Aceclofenaco
1,4 (0,6-3,3)
Ibuprofeno
3,1 (2,0-4,9)
Diclofenaco
3,7 (2,6-5,4)
Dexketoprofeno
4,9 (1,7-13,9)
Meloxicam
5,7 (2,2-15,0)
Ácido acetilsalicílico
8,0 (6,7-9,6)
Ketoprofeno
10,0 (3,9-25,8)
Indometacina
10,0 (4,4-22,6)
Naproxeno
10,0 (5,7-17,6)
Piroxicam
15,5 (10,0-24,2)
Ketorolaco
24,7 (8,0-77,0)
Fuente: Laporte JR et al. Upper gastrointestinal bleeding associated with the 
use of NSAIDs. Newer versus older agents. Drug Saf 2004; 27(6): 411-20

En definitiva, un documento que, apoyado en varios estudios, me parece bastante útil.


Gastroprotección. ¿A quién y cómo?