viernes, 29 de julio de 2016

La medicina, esa ciencia inexacta



La Medicina es como profesión excelsa, pero como ciencia humildísima, y hay que aceptar esta insuficiencia y esta humildad en gracia a esta excelsitud. Gregorio Marañón

Yo a veces les digo a los pacientes que en medicina dos y dos son cinco... o puede que tres. Es decir, que la exactitud no existe como en las matemáticas: la medicina no es una ciencia exacta. Incluso se la llega a negar como ciencia. Por eso muchas veces se precisa de su componente de arte para alcanzar el objetivo deseado. Hemos visto a través del tiempo los cambios de parecer suscitados en torno a la limitada ciencia médica, humildísima e insuficiente como dice Marañón.

En el campo de nutrición, hace años llegó a condenarse el aceite de oliva, en favor del aceite de girasol, para posteriormente ensalzar sus cualidades saludables hasta el límite de la exageración. En pediatría, se aconsejó que la mejor posición para dormir los bebés era boca abajo, con el fin de evitar riesgos de muerte súbita, pero desde hace unos años se aconseja lo contrario: dormir boca arriba. En ginecología, antes se recomendaba realizar la autoexploración mamaria como método de cribado para el diagnóstico precoz de cáncer de mama, y ahora ya no se recomienda. En cardiología, hace tiempo se proscribían los betabloqueantes en la insuficiencia cardíaca, después se concluyó que su uso era obligado para tratar esta dolencia cardiaca, surgiendo en la actualidad algunos argumentos en contra de tan contundente aseveración. Viéndonos desde el exterior, un extraterrestre podría exclamar: "¡Estos terrícolas están locos!", y no iría errado en su valoración.

Hay otros muchos ejemplos de cambios de parecer en las recomendaciones médicas que harían este texto interminable, afirmaciones y negaciones alternantes que realzan el dicho: donde dije digo, digo Diego. Todos ellos demuestran las contradicciones en la que estamos inmersos y la necesidad de apelar a la "humildad", a la modestia propugnada por Osler, sabiendo de la inexactitud en el ámbito de las ciencias de la salud. Y es que aquí no se puede hablar ex cathedra; reconociendo nuestra humana limitación, debemos huir de sentencias médicas concluyentes. Con el arte hipocrático, es fácil que nos pasemos o que nos quedemos cortos. Y es que en medicina, dos y dos son cinco... o quizá tres.

El tiempo pasa, la ciencia avanza y las ideas cambian...

Time after time - Miles Davis
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Un comentario en Facebook:
"El doctor ESG (un médico ya fallecido) me comentó en una ocasión que si todos los pacientes a los que prohibió en su día el pescado azul, los huevos, el aceite de oliva o el vino reclamasen daños y perjuicios, no saldría vivo de su consulta."

martes, 26 de julio de 2016

Para la isla desierta: Séptima sinfonía de Sibelius



El compositor finlandés Jean Sibelius, a cuya figura ya nos hemos referido aquí, es un extraordinario sinfonista. Sus poemas sinfónicos y sus siete sinfonías tienen una belleza incontestable. Si nos quedamos con la gran forma musical y nos planteamos una única elección, como cumbre de una progresiva evolución compositiva que, compartiendo otras opiniones, no tiene desperdicio, habremos de llevarnos a la isla la última de la serie. Y no es que, siguiendo un orden cronológico, cada sinfonía supere a la anterior, porque todas tienen su valor. Como decíamos en su momento, la Primera está próxima al sentir de Borodin y Tchaikovski, e incluso la popular Segunda, aunque ya aparece tempranamente la impronta personal que hará su música inconfundible. Su evolución lo lleva a la ruptura estilística de la Tercera, al sorprendente desafío sonoro de la Cuarta, a la explosión sonora de la Quinta, a la extrema sutileza de la Sexta y a la plenitud deslumbrante de la Séptima, la cumbre de su sabiduría sinfónica, en la que consigue unificar las diferentes partes de la forma clásica en un único movimiento sinfónico. ¡Impresionante! Es por tanto ésta breve pero inmensa sinfonía la que, obligados al sacrificio de las demás, nos llevaríamos como parte de nuestro bagaje melódico.


Patobiografía sibeliana.- En un blog como éste cabe decir que el padre de Jean Sibelius era médico de profesión (falleció cuando el futuro compositor solo contaba tres años de edad) y que el compositor tuvo problemas con el alcohol y el tabaco. Pero a pesar del consumo inmoderado de puros y de espiritosos (bien patente en las imágenes del enlace), alcanzó la edad de 91 años, sin que al parecer se haya visto mermada su capacidad compositiva. No por ello hemos dejar de censurar los malos hábitos ni de alabar las bondades de la música, en este caso la de Sibelius, un creador decisivo en la historia de la sinfonía.

Disfrutemos ahora de la Séptima sinfonía de Sibelius, misteriosa y envolvente, sombría y luminosa, mágica, en una extraordinaria interpretación.


Séptima sinfonía de Sibelius
Orquesta Filarmónica de Berlín, Herbert von Karajan
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Recomendación final: y ya puestos, de Sibelius paladeen también si pueden el resto de las sinfoníaslos poemas sinfónicos y el concierto para violín.

martes, 19 de julio de 2016

Montaigne: sobre médicos y medicina


Al mismo tiempo que valora la salud y cree, como Hipócrates, en el poder curativo de la naturaleza, Montaigne aborrece la medicina como un medio para preservar o recuperar la enfermedad. Sus conceptos sobre médicos y medicina son hirientes e irónicos, como se puede ver en los siguientes pasajes de algunos de sus Ensayos, extractados por el doctor Joffre Marcondes de Rezende. Montaigne sufría de cálculos biliares. Murió a los 59 años de edad, sin duda sin recurrir a los médicos.


Acerca de la medicina, yo creo todo lo bueno y todo lo malo que dicen, porque gracias a Dios rara vez apelo a ella. La trato al contrario de los demás; no me preocupo nunca por ella y cuando enfermo, en vez de confiarme a ella, me pongo a hostigarla, y a tiempo. (Libro I, capítulo 24) 

¿Cuánta gente enferma sólo por el efecto de la imaginación. Es frecuente ver que se hace sangrar, purgar y medicar para curar los males que sólo existen porque se los imagina tener. Cuando nos faltan males verdaderos, la ciencia los proporciona. (Libro II, capítulo 12) 

No es una ciencia menos imprudente con sus conjeturas. Escojamos sólo uno o dos ejemplos, sino nos perderíamos en ese océano tan vasto y turbio de los errores cometidos por los médicos. (Idem) 

¿Cuánto tiempo hace que existe la medicina? Se afirma, sin embargo, que un innovador Paracelso modifica y destruye las viejas reglas y afirma que hasta el momento solo han servido para matar. Creo que probará fácilmente esta afirmación, pero confiarle mi vida para afirmar la superioridad de sus métodos sería una gran estupidez. (Ídem) 

Mi aversión por el arte (médico) es hereditaria. Mi padre vivió 74 años, mi abuelo 69, mi bisabuelo casi 80 años, todos sin tomar ningún medicamento. (Libro II, capítulo 37) 

Antes de nada, me enseñó la experiencia a temer a los médicos, porque no hay quien enferme más rápido y se cure más lentamente que aquellos que se entregan en manos de los médicos. Hasta la salud se altera con las dietas que ellos se inventan. [...] No se contentan los médicos con tratar las enfermedades, vigilan igualmente la salud con el fin que en ningún momento se les escape la víctima. [...] La presencia del médico o boticario aflige a muchos, más que la propia enfermedad. (Ídem) 

Como observa Nicocles, "tienen la suerte de que el sol ilumina sus éxitos y la tierra ocultar sus errores". Además, son expertos en en el arte de sacar partido de los acontecimientos, cualquier que sea. Si, por casualidad, la naturaleza (o cualquier otra causa) actúa favorablemente, atribuyen la cura a su ciencia; les cabe el mérito de todas las mejoras observadas, y se vanaglorian, en suma, junto a los que los solicitan, de aquello que nos curó, a mí y a otros mil, sin su ayuda. (Ídem) 

Si Esculapio, el maestro de todos ellos, fue fulminado por resucitar Hipólito, ¿por qué sus seguidores, que matan a tanta gente, deberían gozar de inmunidad? [...] Cuando se reúnen varios médicos alrededor del mismo caso, pervierten la profesión con disensiones y peleas. [...] ¿Cuántos médicos no vemos, atribuyéndose mutuamente la culpa de la muerte de sus víctimas? (Ídem) 

No los ataco y sí su arte; no los recrimino por sacar provecho de nuestra necedad, ya que todos actúan de la misma manera y no faltan profesiones más o menos honrosas que sólo subsisten y prosperan abusando del público. (Ídem) 

El miedo al dolor y la muerte, el deseo exacerbado de curación nos ciega. Es simplemente la cobardía lo que hace tan complaciente nuestra fe. (Ídem) 

Los médicos describen nuestros males como pregonero de aldea describe el caballo y el perro perdidos, diciendo el color del pelo, el tamaño y la raza, pero incapaces de reconocerlo si se lo presentan. (Libro III, capítulo 13) 

Extractos libremente traducidos del artículo en portugués “O que Montaigne pensava dos médicos e da medicina de sua época”, por el profesor Joffre Marcondes de Rezende.
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Nota.- Si el profesor Marcondes se limita a referir los pensamientos del autor de los Ensayos, y del creador del ensayo como género literario, no faltan escritos críticos a sus consideraciones, como podemos ver en el libro La medicina y los médicos vistos por Montaigne. Crítica de sus curiosos y atrevidos comentarios.



Montaigne

jueves, 14 de julio de 2016

Análisis de laboratorio injustificados


Hace dos días me rechazaron una petición de vitamina D. Al parecer, como consecuencia del gasto de las peticiones (10€ cada determinación) van a denegar las determinaciones cuando haya otra previa antes de 4 meses. En este caso era un control post tratamiento y el analista me pidió disculpas porque sí debería haberse hecho, pero el aplicativo informático no detecta estas contingencias. Os lo comento porque lo del plazo no era conocido, como es habitual con el Complejo Hospitalario, así que tenedlo en cuenta para el futuro. En caso de precisar control por tratamiento, de momento, hay que llamar a teléfono XXXXXX, hablar con Fulanito y pedir que le hagan la determinación. 
Mensaje de un médico de familia a sus compañero de centro de salud.

Es bien sabido que los análisis de laboratorio suponen una parte importante del gasto sanitario. No sé si tan importante como la del apartado farmacéutico, pero no creo que mucho menos. Y es motivo de preocupación, sin duda. Y el gasto en análisis de laboratorio por uso inadecuado ha ido creciendo de modo imparable. ¿Por qué? Se han invocado diversas causas: medicolegales (medicina defensiva), falta de tiempo en consulta (medicina apresurada), cribados de enfermedades (medicina preventiva), presiones del paciente (empoderamiento), inseguridad del profesional, repeticiones injustificadas, etc. No dejan de sorprender las peticiones simultáneas de diferentes especialistas descoordinados. Por otra parte, no son infrecuentes las peticiones analíticas en el sistema público a requerimiento de profesionales del ámbito privado, incluidos nutricionistas. Se ha alertado sobre el uso inadecuado del laboratorio clínico y, en consecuencia, sobre la necesidad de patrones de actuación correcta. Se sabe que no hay relación entre número de análisis de laboratorio y calidad asistencial. Por el contrario, hay razones para tratar de remediar el abuso de las pruebas de laboratorio, la irracionalidad y el despilfarro, en una dinámica general de consumismo sanitario contraproducente. Lástima que se detecte el puntual chocolate del loro (petición de vit. D en ese caso) y no el  grave dispendio analítico que se produce de modo continuado.

Partamos del hecho que si a un individuo sano le hacemos 10 pruebas de laboratorio la probabilidad de que uno de los resultados sea anormal será del 40%. Si además la sobrecarga innecesaria de trabajo en el laboratorio genera ineficiencia, y ésta provoca a su vez ineficiencia en otros servicios (consultas, exploraciones adicionales y prolongación de hospitalización), el gasto sanitario aumenta en cadena, dando lugar a un derroche inadmisible. Las estrategias para controlar el gasto en análisis de laboratorio (programas de educación e información, auditorías internas, modificación de formularios de solicitud, algoritmos diagnósticos, programas para la detección y eliminación de redundancias y repeticiones prematuras) no parecen haber sido afortunadas. Recuerdo una teleconferencia de un jefe de laboratorio, dirigido a centros de salud, para evitar peticiones sistemáticas de PSA que, sin la necesaria claridad y con ideas contradictorias, no supuso más que una pérdida de tiempo. Y mensajes como el que encabeza este escrito, pretendiendo ahorrar el chocolate del loro, son totalmente desafortunados. De cualquier manera, no hay que limitarse a lo negativo; conviene implementar medidas de mejora en las decisiones de peticiones analíticas.


Es evidente que la tecnología se ha impuesto a la práctica clínica: las pruebas de laboratorio prevalecen a menudo sobre la anamnesis y la exploración física. Hasta cierto punto, es consecuencia de la prisa, de la inquietud, del estrés sanitario espoleado por el estrés social. El preciado tiempo se lo lleva la medición biométrica. Se hacen demasiados análisis, de manera rutinaria, que no resuelven los problemas de salud de los pacientes, y que por encima suponen un gasto superfluo que sustrae recursos económicos limitados. Algunas pruebas realmente costosas (marcadores tumorales, hormonas...) se solicitan demasiado a la ligera. Hay que hacer un adecuado enfoque de los costes de laboratorio. Se habla  de la necesidad de cambiar hábitos y patrones de solicitud analítica, así como de consensuar la implementación de estrategias que optimicen su rendimiento diagnóstico. Se habla de la necesidad de interacción entre los facultativos del laboratorio y los clínicos y convencerlos. Pero del dicho al hecho... No debiera ser así. Se precisa calma, sensatez y rigor. Sin embargo es preciso un esfuerzo general para que impere sentido común y que las pruebas de laboratorio se soliciten con un mínimo de justificación.
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Nota.- Este post está basado en el artículo:
El laboratorio clínico: uso y abuso, modelos de gestión y gasto sanitario.

Desligada de la sugerente clínica, no tiene sentido la fría analítica...

Análisis clínicos y estudios de laboratorio

martes, 12 de julio de 2016

Mal uso de las Urgencias: un comentario para reflexionar



Cuatro años viviendo en Dublín me enseñaron mucho sobre cuándo acudir al médico, incluido al de familia. Allí no es gratis, salvo para personas con muy pocos recursos, por lo que te lo piensas dos veces antes de ir a pagar entre 50 y 70€ por una consulta por unas toses o unos mocos. Cuando mis amigas con sus bebés iban casi semanalmente al pediatra, mi hija no vio un pediatra en su vida (hasta que volvimos a Spain), el pediatra solo atiende casos GRAVES. Es un especialista. 
En adultos, es el médico el que te refiere a urgencias, si vas así, no pagas, si vas por tu cuenta, pagas 100€. Ambulancia, si se considera justificado (en mi caso casi no llego a parir al hospital), no pagas, sino, te toca pagar los gastos de la ambulancia. [...] 
Ahora vivimos en UK, donde hay un servicio telefónico cuando es fuera de horario de consulta. Te hacen una serie de preguntas y deciden si tu caso requiere hospital o no. Si lo requiere, puede que sea grave, en cuyo caso ellos y mismos tramitan lo que sea y te dan cita inmediatamente, o si no es grave, pero convendría que te viera un médico en las próximas horas, te recomiendan ir, y allí esperas hasta que te atiendan. Obvia decir que a tu llegada una enfermera examina tu estado y te califica por colores en función de la gravedad. Para mi, ir a urgencias es una perdida de tiempo, por lo que solo voy si la cosa es muy necesaria. Creo que un poquito de formación general no vendría nada mal, a ver si todos aprendemos a diferenciar una cosa urgente de unos mocos
Comentario extraído de AQUÍ
Sigue siendo necesaria la reflexión sobre el mal uso de las Urgencias, incluida la demanda urgente en los centros de salud. Cualquiera con sentido común se cuestiona la bondad del "gratis total", pondera la decisión médica emanada de un profesional cualificado, entiende las limitaciones o la importancia de una consulta telefónica (¡cuántas aclaraciones se pueden hacer y cuántas orientaciones se pueden dar a través de un teléfono sanitario!) y comprende el valor que tiene la educación. Pero el sentido común escasea cada vez más por estas latitudes y el abuso de unos se impone al derecho de otros: "Mi moco no admite espera, mi picor es prioritario, mi reciente diarrea no puede esperar a mi médico, mi tapón de cera me lo tienen que sacar ya...". Es preciso una intervención comunitaria, informativa, comunicativa y normativa, por el bien común que depara el justo acceso a la atención urgente; porque hasta la fecha la educación sanitaria parece haber sido inútil. No podemos ser diferentes, inconvenientemente diferentes; no debemos esperar a tener que ir al otros extremo, tan malo o aun peor, por eso del característico movimiento pendular hispano. No debemos dejar el barco sanitario público a la deriva. Ha de imponerse con urgencia la sanitaria racionalidad. 


El mal uso de las urgencias, antes y ahora...
Se dan datos de costes poco rigurosos, pero no he hallado un vídeo mejor

viernes, 8 de julio de 2016

El ruido que acecha

Imagen de European acustica


Por encima de niveles soportables de ruido se habla de contaminación acústica o sonora. O de ruido nocivo. El ruido nocivo es perturbador y perjudicial para la salud. De modo mantenido, el alto nivel de ruido puede llegar a afectar la audición y provocar trastornos nerviosos, siendo causa de irritabilidad y alteraciones emocionales. Si el ruido impide dormir, los efectos perjudiciales se redoblan, desde la falta de concentración hasta los problemas cardiovasculares. 

No sólo cuenta el volumen del ruido, sino también otros parámetros: la presión sonora (decibelios: dB), el número de vibraciones (hercios: Hz) y, sobre todo, el tiempo de exposición. Los sonidos aceptables no superan los 70-80 dB y se encuentran en el rango de frecuencias de 20 a 20.000 Hz. Y cuanto mayor es la potencia de un sonido, menor es el tiempo que se puede soportar. 

La presión sonora y el tiempo de permanencia son determinantes, de modo que para el ruido ambiental o permanente tolerable se ha establecido un límite de 55 dB durante el día y 45 dB durante la noche. Límites que a menudo se superan, para desesperación de los sufridores afectados, que han de ser pacientes, pues por lo general sus quejas no serán atendidas, al menos en un plazo breve o razonable.

El ruido excesivo es pernicioso, sus efectos innegables. El estrés sonoro llega a ser crispante, sobre todo para los oídos más sensibles, receptivos a la música y a los agradables sonidos de la naturaleza. Vehículos rodados (incluidas ambulancias), aviones, máquinas industriales, altavoces, electrodomésticos... hacen desagradable la vida de muchos ciudadanos y de trabajadores sometidos a ambientes ruidosos. 

La insonorización se hace necesaria, pero la protección frente al ruido no siempre se considera; es más, se descuida en edificios públicos, en industrias y en carreteras o autopistas próximas a viviendas; se olvida incluso en los centros sanitarios, con paredes y puertas permeables al ruido exterior. El ruido industrial se contempla como una actividad molesta y las actividades molestas están reguladas: Reglamento de Actividades Molestas, Insalubres, Nocivas y Peligrosas. 

Las autoridades han de asumir su responsabilidad, vigilando el nivel sonoro, actuando en consecuencia y previendo el ruido nocivo. No hay derecho a eludir la ley y despreciar la salud de los ciudadanos. Hay que combatir la contaminación sonora, tanto en las grandes urbes como en las poblaciones pequeñas. Hasta en las aldeas hallamos este tipo de contaminación perceptible.

El problema del ruido viene de lejos. En la antigua Roma ya se impusieron normas para controlar el ruido emitido por las ruedas de hierro de los carros sobre las piedras del pavimento. Nada hay nuevo bajo el sol, ni siquiera sobre la prevención del ruido ambiental. Pero el ruido es hoy más alarmante, procedente del transporte motorizado, de obras en construcción y de sistemas de audio de gran potencia. 

¡Atención al exceso de ruido!, ojo a los decibelios. Veamos algunos ejemplos de ruidos perjudiciales: taladro neumático en vía pública (100 dB), bocina de auto (120 dB), sirena de ambulancia (90 dB), concierto de rock (90-130 dB). De modo mantenido puede causar pérdida de audición, hipoacusia en mayor o menor medida, incluso la sordera absoluta. Comparemos con sonidos benignos: susurro (10 dB), rumor de hojas (20 dB), oleaje suave (30 dB). 

Es preciso prevenir los daños por ruido inconveniente, tanto del aparato auditivo como generales, controlando la contaminación acústica del medio ambiente urbano y aminorando los decibelios del ambiente laboral. El sentido de la audición es un tesoro y los sonidos perniciosos atentan contra su integridad. Hemos de detectar las fuentes de riesgo, notificar su existencia, protegernos de ellas y denunciar el incumplimiento de las normas anti-ruido. El ruido está ahí, el ruido nos acecha...


La contaminación acústica
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ADENDA.- EL RUIDO EN LAS CIUDADES SUPONE UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA. Y EN CONSECUENCIA, CREO QUE DEBIERA SER AFRONTADO DIRECTAMENTE POR LOS DEPARTAMENTOS DE SANIDAD, POR ENCIMA DE LOS DE URBANISMO O MEDIO AMBIENTE.

martes, 5 de julio de 2016

Al final de una vida

Crepuscular - Faro de Domaio, Moaña / Ría de Vigo 

Cuando se hace inventario o recuento, no esperando ya nada de esta vida, uno se puede reafirmar sinceramente en lo vivido, satisfecho de su glorioso paso, o hipócritamente, porque no se puede volver atrás para enmendar errores. Por otro lado, quizás se lamente en vano, convencido de que todo forma parte de una gran mentira y queriendo, en su honesta rebeldía, alzar hasta el último momento el estandarte de la sinceridad. Aceptar el final, con mayor o menor serenidad, es rendirse a la evidencia de la muerte como realidad inapelable. Lamentarse de lo que pudo ser y no fue solo acarreará sufrimiento a quien, sin remedio, dejará de ser. 

Sabias palabras que no sé con certeza de dónde me han llegado. De todos modos, en su final uno puede sentirse herido... 

Hurt - Johnny Cash

viernes, 1 de julio de 2016

Optimismo sanitario



El optimismo es la fe que conduce al éxito. Helen Keller
El optimismo no tiene por qué ser ciego, pues el análisis de lo que nos toca vivir da pie a la esperanza en un mejor mundo, un sistema sanitario más sano y una medicina sobresaliente. Hay en España todo un mundo en ebullición que deberíamos apoyar, utilizar y difundir para que el estado mental de los profesionales sanitarios sea el del pesimismo moderadamente optimista, o, al menos, el del optimismo con fe de carbonero. Es importante para la salud de nuestros pacientes, y para nuestra propia salud de profesionales.
Síntesis del artículo "Razones para el optimismo en el sistema sanitario", por Juan Gérvas, en Acta Sanitaria. 

Si la actitud optimista es conveniente en cualquier circunstancia vital, en el ámbito sanitario el optimismo se hace necesario para mantener un buen estado de ánimo con el que poder hacer frente a tantas adversidades. Un médico optimista, lo mismo que un enfermero optimista, sea hombre o mujer, dispone de mayor fuerza terapéutica que otro desilusionado, por muchas aptitudes técnicas que posea. La buena actitud es primordial, y en ocasiones decisiva. Como ejemplo a seguir, el doctor Juan Gérvas demuestra un entusiasmo permanente y admirable, que ojalá fuese contagioso, benignamente mantenido como un Allegro Sostenuto...

Allegro sostenuto del Cuarteto nº 2 de Prokofiev