lunes, 27 de marzo de 2017

No desesperar por la tos



A veces asistimos a pacientes aquejados de tos persistente, que no parece responder a ningún remedio habitual, y quienes la sufren llegan a calificarla de "desesperante". Sucede mayormente en época invernal, en periodo de infecciones respiratorias de vías altas, por lo que en principio solemos considerarla como un síntoma derivado de las mismas. Tratándose por lo general de proceso gripales o seudogripales, no se precisa ningún antibiótico, sino simplemente el tratamiento sintomático. Se suele prescribir entonces un antitusígeno, si se trata de tos seca, o un expectorante, cuando es tos húmeda o productiva (si bien aquí hay controversia: muchos opinan que los expectorantes, mucolíticos o fluidificantes no son eficaces y que lo mejor para eliminar las flemas es una buena hidratación). 

Pero ahí están los pacientes que dicen no responder a ningún producto antitusígeno ni fluidificante. Ni a los habituales remedios caseros, entre los cuales las inhalaciones de vapor y la miel son protagonistas. Ni siquiera a bucofaríngeos para aliviar la irritación de garganta, presumiéndose que se trata de una tos irritativa, persistente por un círculo vicioso de tos-irritación-tos. Tratamos de tranquilizarlos, restando importancia al asunto, haciéndoles saber que la tos es un mecanismo reflejo de defensa (frente a un irritante o para expulsar secreciones del árbol traqueobronquial); o diciéndoles que los cambios de temperatura influyen y que deben tomar determinadas precauciones. Ante una tos inveterada, que no logramos resolver, tratamos de convencerlos y de convencernos.


Con gesto de desconfianza, algunos exigen algo drástico para abortar esa tos tan molesta que no los deja descansar y que a veces achacan a una "gripe mal curada". Otros solicitan la realización de una radiografía o pruebas alérgicas. Es comprensible. ¡Pongámonos en su lugar! Y pensemos, por otra parte, en la posibilidad de una etiología potencialmente grave (incluyendo un carcinoma broncopulmonar). Nos envuelve la incertidumbre... No obstante los profesionales mostramos nuestra reticencia cuando no consideramos necesaria la realización de pruebas complementarias. A menudo se hace difícil la toma de decisiones...

Buscando opiniones en la Redal respecto de la tos presumiblemente banal, encuentro una interesante reflexión: "Tos sin enfermedad orgánica". Leemos:
La tos puede acompañar a situaciones de estrés, ansiedad, hipocondría, depresión nerviosa, trastorno obsesivo-compulsivo… En estos casos, después de hacer las pruebas complementarias pertinentes, el médico termina diciéndole al paciente que no encuentra causa alguna de la tos, que puede estar relacionada con su trastorno psíquico, y que tal vez no se solucione hasta que este lo haga, o hasta que un día, sin saber por qué, desaparezca. / La tos nerviosa, psicógena, puede o suele ser muy estrepitosa o ruidosa (“escandalosa”), y puede hacer pensar al familiar que la oye todos los días que debe tratarse de algo importante, pero también le puede hacer pensar que puede ser una tos nerviosa, porque se da cuenta que tose menos cuando está entretenido. 
Desde luego se puede llegar a la conclusión de que la tos es psicógena -o nerviosa-, pero no siempre es fácil alcanzar esta conclusión. Hemos de ser prudentes, sobre todo cuando no conocemos bien la esfera psíquica del paciente. Respecto a las diferencias de valoración de una tos persistente, hemos traído aquí un ejemplo de contradicción entre dos especialistas, en el que uno de ellos concluía que tenía causa orgánica y el otro que era ansiosa (hablábamos de "diagnósticos enfrentados"). Por otro lado, reflexionamos sobre el misterio de la tos en los conciertos, sin entrar en diferenciaciones entre aguda y crónica. En el caso de la tos crónica (la que dura más de un mes), el desafío es determinar el factor causal o desencadenante. La tos puede tener un origen multicausal. Como causas frecuentes tenemos: la postinfección viral, una enfermedad rinosinusal, el asma bronquial y el reflujo gastroesofágico (en las tres últimas es frecuente que la tos sea nocturna, por secreción postnasal al estar acostados, alergia a ácaros o ascenso del ácido gástrico, respectivamente). En los casos en que no se alcanza ninguna conclusión en este sentido, se dice que la tos es de causa inexplicable, o idiopática.


No hemos de rechazar la propia capacidad intuitiva, ni el valor de la medicina empírica, pero hemos de ceder a la medicina basada en la evidencia. De modo que puede estar justificada la petición de pruebas orientadas a determinar la etiología de esa tos (radiografía de tórax, análisis, electrocardiograma...), sobre todo cuando es persistente o se cronifica. Por supuesto, después de haber realizado una buena anamnesis y una adecuada exploración física. Hemos de tener en cuenta los productos tóxicos (el tabaco a la cabeza) y advertir que la tos puede tener su origen fuera del aparato respiratorio (la insuficiencia cardiaca y el reflujo gastroesofágico están entre sus causas). En cualquier caso, no hemos de desesperar y hemos de procurar que el paciente tampoco desespere. No olvidemos que la tos es un síntoma y no una enfermedad. La clave es determinar su causa, con el propósito de tratarla, y en el caso de la tos persistente puede suponer un reto. Un clínico reto.
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Enlaces:
Fisiopatología de la tos
Tos persistente
Causas de la tos crónica (vídeo)

Tos crónica: causas y tratamiento

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