La historia clínica

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Historia clínica tradicional con «sistema Karhic» de anclaje de documentos (alternativa: documentos en carpeta con solapa de contención)

HISTORIA CLÍNICA. Principal sistema de registro sanitario. Refleja la atención prestada y sirve para evaluarla y realizar actividades comunitarias, para docencia e investigación y como prueba documental judicial. Sobre su estructura ideal hay diferencias de criterio... (Relacionada: SISTEMA DE REGISTRO)

La Historia Clínica (HC) es el registro de los datos recogidos en la entrevista con el paciente, así como las exploraciones y procedimientos realizados. Tal es su importancia que supone el documento principal de un sistema de información sanitario y, además, tiene un valor legal. La HC contiene las siguientes partes:  

1. Anamnesis (interrogatorio sistemático)
2. Exploración física (examen físico)
3. Exploraciones complementarias (pruebas diagnósticas: análisis, radiografías, endoscopias, etc.)
4. Juicio clínico (epicrisis)
5. Tratamiento
6. Evolución y comentarios

La Anamnesis es el interrogatorio mediante el cual el médico hace preguntas al paciente, de un modo sistemático, y recoge la información que éste le proporciona. Recoge los siguientes datos: filiación, motivo de consulta, antecedentes familiares y personales, síntomas por aparatos o sistemas (respiratorio, circulatorio, digestivo, etc.). Permite realizar una hipótesis diagnóstica.

La Exploración física (examen físico) es el conjunto de procedimientos o habilidades que corresponden a la Semiología clínica (ciencia que estudia los signos y síntomas). Junto con la Anamnesis permite alcanzar muchos juicios clínicos o diagnósticos, sin necesidad de realizar exámenes complementarios.

Reparemos en la anamnesis (interrogatorio) hipocrática con su triada clásica: «¿Qué le pasa?», «¿Desde cuándo?» y «¿A qué lo atribuye?». Y pasemos a una forma sencilla de explicar la Historia Clínica de toda la vida...

¿Qué es la historia clínica?

por el Dr. Alberto Sanagustín

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Nociones sobre examen físico

Mnemotecnia SOAP (o SOIP)

La nemotecnia SOAP (S: Subjetivo, O: Objetivo, A: Análisis, P: Plan en ingles Subjective, Objective, Assesement, Plan) permite sistematizar y ordenar el contenido de una historia clínica o una nota de evolución. Fue creada por el Dr. Lawrence Weed con el objetivo de llevar control y seguimiento de los pacientes. 

1. Subjetivo (S): datos de anamnesis.
2. Objetivo (O): datos de exploración física y pruebas diagnósticas.
3. Análisis (A) [o Impresión diagnóstica (I)]: Juicio clínico.
4. Plan (P): Tratamiento (recomendaciones higiénico-dietéticas, prescripción de medicamentos, cirugía, derivación a especialista).

Anexo: Instrumentos de EF

Instrumental Médico Básico