Errare humanum est...
El único hombre que no se equivoca es el que nunca hace nada.
J.W. Goethe
Cuando un médico va detrás del féretro de su paciente, a veces la causa sigue al efecto.
Robert Koch
La Medicina es como profesión excelsa, pero como ciencia humildísima, y hay que aceptar esta
insuficiencia y esta humildad en gracia a esta excelsitud. Pedir cuentas al médico de su fracaso con un criterio científico, como se le pide a un ingeniero que ha calculado mal la resistencia de un puente, es disparate fundamental y es principio inaceptable.
Gregorio Marañón
Con todas las dificultades
que tiene sintetizar un tema tan amplio como el que da título a esta entrada,
por la amplitud creciente del derecho sanitario y su entramado normativo, tras la asistencia a un congreso internacional sobre “Prevención de errores médicos y eventos adversos”, recientemente celebrado en la ciudad de Vigo, he tratado de
extraer las ideas fundamentales y hacer algunas interpretaciones (algunas
provenientes de conversaciones de pasillo en los descansos entre ponencias). Cabe
señalar que de la veintena de ponentes sólo había dos médicos, y ninguno en
ejercicio clínico; todos los demás eran juristas. Partamos del concepto de error médico
como “daño provocado al paciente, por acción o inacción del médico, en el
ejercicio de la profesión y sin intención de cometerlo”, ya en forma de error
inevitable, impericia, imprudencia o negligencia. Vayamos por la senda de la lex artis ad hoc para valorar
las actuaciones médicas adecuadas o correctas. Reparemos en el deterioro de la relación médico-paciente en un sistema
sanitario masificado. Y consideremos también el hecho de que no hay propiamente
un derecho a la salud, sino más bien un derecho
a la asistencia sanitaria, digna o de calidad, y de que el concepto de salud entendida como estado de completo
bienestar (físico, psíquico y social), según definición de la OMS, está
cuestionado, ya que siguiéndola al pie de la letra pocos serían los sanos. Pues
igualmente, las interpretaciones de los errores y eventos adversos no siempre habrán
de ser vistos con la necesaria objetividad. Pero están ahí, son una realidad, y
habrán de producirse aunque no queramos. Lo importante es que los errores
médicos sean los menos posibles, por lo que se hace necesaria su prevención.
El
error médico es algo inevitable bajo la condición humana e inadmisible desde la
óptica profana, que no admite un solo fallo. Aunque propiamente el error médico inevitable obedece a las circunstancias, de tiempo y lugar. El propio éxito de la medicina parece
volverse contra los médicos, antaño semidioses y hoy simples mortales. Los
poderes públicos “venden” los avances tecnológicos puestos al servicio de la
población, y ésta asume la infalibilidad de los profesionales. Y para
protegerse, los médicos actúan a la defensiva: más pruebas y más gasto, sin
mayor eficacia. Lo ideal es aspirar a una medicina
de calidad, en la que los procedimientos se apliquen atendiendo a criterios
científicos y no condicionados por temores invencibles. Para ello hay que plantearse
qué sistema sanitario queremos,
teniendo en cuenta que la calidad que pagarla, que tiene un coste. También qué sociedad
queremos, si una judicializada u otra en la que prime la confianza entre las
partes, en este caso entre médicos y pacientes, y entre estos y la
Administración Sanitaria o los gerentes de la sanidad privada.
Para
prevenir errores médicos y eventos adversos es necesario el cumplimiento de
tres requisitos fundamentales: un comportamiento diligente, el mantenimiento de
la capacitación (formación continuada) y las mejoras organizativas. Esto último es especialmente importante en un sistema
sanitario público que ha de corregir fallos organizativos o ineficiencias en la
prestación de servicios, y aspirar a la calidad en salud, de cara a evitar
litigios judiciales por errores de diagnóstico o de tratamiento. Es indudable que gran parte de los errores médicos son inducidos por la
Administración Sanitaria, al no atenerse a estas recomendaciones elementales y mantenerse indiferente ante el aumento de la presión asistencial. Toda
atención médica tiene como finalidad el beneficio de los pacientes, para lo
cual son precisos los medios humanos y
materiales necesarios y adecuados. Por eso se ha de exigir la responsabilidad de los gestores sanitarios,
que han de propiciar esos medios, y favorecer un clima de seguridad y de
confianza.
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Elementos en acto médico y posibilidad de error
(esquema propio) |
Los
jueces que juzgan actuaciones sanitarias no suelen estar suficientemente preparados;
algunos apuntan a la lex artis sin tener
idea de medicina y hacen referencia a protocolos médicos que desconocen, que son discutibles y cuestionados por los propios galenos. Actuar conforme a la lex artis ad hoc significa hacerlo conforme a las prácticas médicas aceptadas como adecuadas para tratar a
los enfermos en el momento presente, según los actuales conocimientos
científicos; es un concepto, por definición, cambiante con el progreso técnico de
la medicina; lo contrario sería la malpraxis. Los
protocolos médicos o las guías
clínicas, en su variada variabilidad, pueden ayudar al cumplimiento de la lex
artis, pero no todos y no siempre son asumibles. Además, en disposición de rebeldía,
seguirlos al pie de la letra puede ser la mejor forma de huelga médica, pues trabajar a reglamento
o a protocolo paralizaría el sistema
sanitario. Viendo sentencias dispares,
según interpretaciones en cada momento de actuaciones médicas parecidas, hemos de dar por buena la definición de Osler de la medicina, como ciencia de la
incertidumbre y arte de la probabilidad, quedando también en evidencia que la
ciencia del derecho tampoco es exacta. Un médico puede tener el conocimiento exigido, actuar conforme a la lex artis y, a pesar de todo, cometer un error en determinadas circunstancias. Por eso entramos en un terreno de
subjetividad en el que los juristas pueden hundirse en la duda o acaso
penalizar injustamente.
Al
médico no se le puede pedir responsabilidad de resultados, sino de medios, y
estos son cada vez más escasos por los recortes. Entonces, en el ámbito de la medicina pública la principal responsabilidad
es de la Administración Sanitaria, de los políticos que deciden los presupuestos
sanitarios, en qué invertir y en qué no, y que aplican sus directrices a través
de los gerentes sanitarios. Entre otras metas, en Atención Primaria se impone el objetivo de “demora cero”,
no admitiéndose lista de espera y obligando a atender a todo aquel que solicita
cita en el día, independientemente de la capacidad resolutiva de los
profesionales sanitarios, aun bajo mínimos por ausencias (vacaciones,
enfermedad u otro motivo) que no son cubiertas. Tampoco se pueden proporcionar
guantes quirúrgicos que se rompen o gasas que se deshilachan y no esperar
complicaciones. El médico, o la enfermera, en posesión de la mejor disposición
y del mayor arte, se verá condicionado por la precariedad de medios, materiales
y humanos; es algo que a veces lo ignoran los juristas. Hay un importante distanciamiento entre el mundo del derecho
y el mundo médico que es preciso acortar, un desconocimiento mutuo que es
necesario solventar.
La
práctica médica ha cambiado, pero sigue prevaleciendo el principio prioritario
de no dañar, el primum non nocere. En las actuaciones médicas
hay que andar con cautela, siendo necesaria una información clara al paciente, incluyendo
el preceptivo “consentimiento informado” (Ley 41/2002 de autonomía del paciente) para determinadas intervenciones, y discerniendo
si es posible su capacidad de comprensión; en caso de incapacidad, deberá informarse a alguien que lo tutele. Aquí entra en juego la particular habilidad comunicadora
del médico. Se admite generalmente que una buena comunicación hará disminuir reclamaciones y demandas. Pero la progresiva masificación del sistema sanitario ha favorecido el deterioro de la relación médico-paciente.
Por otra parte, el exceso de precauciones por una judicialización de la medicina puede llevar al ejercicio de una inconveniente medicina defensiva (que lleva a una petición excesiva de pruebas diagnósticas o a la abstención terapéutica), sobre todo en servicios médicos o quirúrgicos que asumen mayores
riesgos. Frente a la sinrazón de la medicina defensiva, con la que quienes más pierden son los pacientes, ha de prevalecer la razón de la ciencia médica, que también es arte. Pese a todo, habrán de producirse errores humanos inevitables
y eventos adversos indeseados, en una sociedad que, ciegamente, no admite equivocaciones y cree, por encima del hombre, en la maravillosa tecnología de la medicina moderna. Pero ni las máquinas son todopoderosas ni el ser humano es
infalible.
Cometido un error, conviene reconocerlo y, con matices, registrar los eventos adversos. Siendo necesario detectar los errores para poder evitarlos en el futuro, se discute si el registro ha de ser anónimo o no; surge el temor a posibles consecuencias perjudiciales para el actor, el comprensible recelo respecto a una posible judicialización. Reclamar una indemnización o compensación, incluso por el daño moral (en lo que supone la dignificación de la persona), ya depende de quien se considera víctima de un error médico o de un evento adverso. Las víctimas de errores médicos son los usuarios y pacientes en quienes los profesionales de la medicina aplican, bien o mal, sus conocimientos y sus habilidades comunicadoras con el propósito de curarlos, aliviarlos o consolarlos. Pero también el médico honesto que comete un error se siente víctima, no recibiendo a menudo ni la comprensión de sus propios colegas. Se precisa algo más que conocimientos; recordemos una vez más las “cuatro h” de Osler del buen médico: humildad, honestidad, humanidad y humor. Por supuesto no todos los sanitarios actúan de la misma manera, ni todos los pacientes responden del mismo modo. Tampoco hay que olvidar la búsqueda de ganancia de algunos usuarios, tal vez por efecto del “doctor Google” (se ha constatado un aumento de demandas a otorrinos). Desde luego, el médico no daña por voluntad, con dolo (aunque se pongan ejemplos novelescos de acciones médicas vengativas); lo hace por impericia, imprudencia o negligencia. Y los errores se cometen tanto en el ámbito público como en el privado.
La solución a los errores médicos no es jurídica, sino organizativa. La respuesta no está en el ámbito del derecho penal, mediante la acción punitiva o sancionadora; el médico es el primero en dolerse, y se encontrará aún más afectado al verse señalado por los compañeros, siendo por lo tanto su conciencia el mejor garante de corrección. Aun reconociendo errores inexcusables merecedores de castigo, las medidas
correctivas centradas en el profesional de la medicina no harán disminuir los fallos en el ámbito de la salud. La evitación, o minimización, de los errores ha de producirse con la mejora del
sistema sanitario, procurando la calidad en la organización asistencial,
con la dotación material y humana suficiente para dar respuesta a las
necesidades de la población asegurada. Y el Colegio Médico debiera actuar
decididamente ante los atropellos administrativos de los colegiados, obligados
en ocasiones a trabajar a destajo en las consultas, como si se tratase de
cadenas de montaje, por decisiones ajenas que ignoran que los actos médicos
implican relaciones humanas sensibles.
“Para ser médico hay que
pensárselo dos veces –decía una jurista penalista, ponente en el congreso médico-legal–, porque es mucha su
responsabilidad y trabaja en una continua inseguridad.” Era su expresión
intimidatoria para los profesionales de la medicina y su tono disuasorio para
quienes iban a decidirse a serlo, al insinuar la inevitabilidad de algún
castigo. Lo decía como miembro de una sociedad de ritmo frenético, cada vez más neurotizada y con aumento progresivo de las demandas. Afortunadamente, no se correspondía su valoración con la de otros juristas presentes en el congreso, pero ella me hizo reparar en una diferencia profesional: a un médico le consultan de manera informal en la calle, pero la gente no se atreve a tanto con un letrado, pues éste ni se arriesga ni responde gratis. La falta de control del tiempo de la ponente (inexcusable en alguien experimentado) hizo que se excediera tanto que, al acaparar el espacio del
coloquio, no hubo posibilidad de rebatir sus argumentaciones, ni de volver a las
preguntas que dejaba en el aire y otras que suscitaban dudas (sobre telemedicina, consulta telefónica, informes y formularios, salidas urgentes...), necesitadas todas de clarificadoras respuestas. Daba a entender que
el médico estaba “vendido”, y que precisaría trabajar con un asesor jurídico a
su lado, cosa imposible e inconcebible.
De todos modos, añado yo: si se
siguiese esta advertencia intimidatoria, o se tuviese una desconfianza extrema de la Justicia (apta para hundir a un médico y a menudo incapaz de condenar a un político corrupto, aunque sus decisiones hayan dañado a miles de individuos), nadie se haría médico. Y por supuesto,
ya no habría errores médicos. Pero no puedo imaginar a esta sociedad, tan
dependiente de los profesionales de la medicina y absolutamente medicalizada,
sin ellos. ¡Cuántos no habrían de sentirse desvalidos y caer en la
desesperación!, incluidos muchos juristas. “Es impensable, querida penalista –dice una voz oculta con el corazón–, porque la medicina es una ciencia excelsa y un arte de
entrega, y porque el médico, con toda su humana fragilidad, es a fin de cuentas
un valiente que mira al frente con optimismo, orgulloso de su labor y
satisfecho con la finalidad de sus actuaciones, todas en beneficio de los pacientes.”
Brian Goldman: Doctors make mistakes
Los médicos cometen errores...
*** Atención a no errar una, más que a acertar ciento. Nadie mira al Sol resplandeciente, y todos eclipsado.
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