Errores médicos, realidad y prevención

Errare humanum est...

El único hombre que no se equivoca es el que nunca hace nada.
J.W. Goethe

Cuando un médico va detrás del féretro de su paciente, a veces la causa sigue al efecto.
Robert Koch

La Medicina es como profesión excelsa, pero como ciencia humildísima, y hay que aceptar esta insuficiencia y esta humildad en gracia a esta excelsitud. Pedir cuentas al médico de su fracaso con un criterio científico, como se le pide a un ingeniero que ha calculado mal la resistencia de un puente, es disparate fundamental y es principio inaceptable.

Gregorio Marañón

Con todas las dificultades que tiene sintetizar un tema tan amplio como el que da título a esta entrada, por la amplitud creciente del derecho sanitario y su entramado normativo, tras la asistencia a un congreso internacional sobre “Prevención de errores médicos y eventos adversos”, recientemente celebrado en la ciudad de Vigo, he tratado de extraer las ideas fundamentales y hacer algunas interpretaciones (algunas provenientes de conversaciones de pasillo en los descansos entre ponencias). Cabe señalar que de la veintena de ponentes sólo había dos médicos, y ninguno en ejercicio clínico; todos los demás eran juristas. Partamos del concepto de error médico como “daño provocado al paciente, por acción o inacción del médico, en el ejercicio de la profesión y sin intención de cometerlo”, ya en forma de error inevitable, impericia, imprudencia o negligencia. Vayamos por la senda de la lex artis ad hoc para valorar las actuaciones médicas adecuadas o correctas. Reparemos en el deterioro de la relación médico-paciente en un sistema sanitario masificado. Y consideremos también el hecho de que no hay propiamente un derecho a la salud, sino más bien un derecho a la asistencia sanitaria, digna o de calidad, y de que el concepto de salud entendida como estado de completo bienestar (físico, psíquico y social), según definición de la OMS, está cuestionado, ya que siguiéndola al pie de la letra pocos serían los sanos. Pues igualmente, las interpretaciones de los errores y eventos adversos no siempre habrán de ser vistos con la necesaria objetividad. Pero están ahí, son una realidad, y habrán de producirse aunque no queramos. Lo importante es que los errores médicos sean los menos posibles, por lo que se hace necesaria su prevención.

El error médico es algo inevitable bajo la condición humana e inadmisible desde la óptica profana, que no admite un solo fallo. Aunque propiamente el error médico inevitable obedece a las circunstancias, de tiempo y lugar. El propio éxito de la medicina parece volverse contra los médicos, antaño semidioses y hoy simples mortales. Los poderes públicos “venden” los avances tecnológicos puestos al servicio de la población, y ésta asume la infalibilidad de los profesionales. Y para protegerse, los médicos actúan a la defensiva: más pruebas y más gasto, sin mayor eficacia. Lo ideal es aspirar a una medicina de calidad, en la que los procedimientos se apliquen atendiendo a criterios científicos y no condicionados por temores invencibles. Para ello hay que plantearse qué sistema sanitario queremos, teniendo en cuenta que la calidad que pagarla, que tiene un coste. También qué sociedad queremos, si una judicializada u otra en la que prime la confianza entre las partes, en este caso entre médicos y pacientes, y entre estos y la Administración Sanitaria o los gerentes de la sanidad privada.

Para prevenir errores médicos y eventos adversos es necesario el cumplimiento de tres requisitos fundamentales: un comportamiento diligente, el mantenimiento de la capacitación (formación continuada) y las mejoras organizativas. Esto último es especialmente importante en un sistema sanitario público que ha de corregir fallos organizativos o ineficiencias en la prestación de servicios, y aspirar a la calidad en salud, de cara a evitar litigios judiciales por errores de diagnóstico o de tratamiento. Es indudable que gran parte de los errores médicos son inducidos por la Administración Sanitaria, al no atenerse a estas recomendaciones elementales y mantenerse indiferente ante el aumento de la presión asistencial. Toda atención médica tiene como finalidad el beneficio de los pacientes, para lo cual son precisos los medios humanos y materiales necesarios y adecuados. Por eso se ha de exigir la responsabilidad de los gestores sanitarios, que han de propiciar esos medios, y favorecer un clima de seguridad y de confianza. 

Elementos en acto médico y posibilidad de error
(esquema propio)

Los jueces que juzgan actuaciones sanitarias no suelen estar suficientemente preparados; algunos apuntan a la lex artis sin tener idea de medicina y hacen referencia a protocolos médicos que desconocen, que son discutibles y cuestionados por los propios galenos. Actuar conforme a la lex artis ad hoc significa hacerlo conforme a las prácticas médicas aceptadas como adecuadas para tratar a los enfermos en el momento presente, según los actuales conocimientos científicos; es un concepto, por definición, cambiante con el progreso técnico de la medicina; lo contrario sería la malpraxis. Los protocolos médicos o las guías clínicas, en su variada variabilidad, pueden ayudar al cumplimiento de la lex artis, pero no todos y no siempre son asumibles. Además, en disposición de rebeldía, seguirlos al pie de la letra puede ser la mejor forma de huelga médica, pues trabajar a reglamento o a protocolo paralizaría el sistema sanitario. Viendo sentencias dispares, según interpretaciones en cada momento de actuaciones médicas parecidas, hemos de dar por buena la definición de Osler de la medicina, como ciencia de la incertidumbre y arte de la probabilidad, quedando también en evidencia que la ciencia del derecho tampoco es exacta. Un médico puede tener el conocimiento exigido, actuar conforme a la lex artis y, a pesar de todo, cometer un error en determinadas circunstancias. Por eso entramos en un terreno de subjetividad en el que los juristas pueden hundirse en la duda o acaso penalizar injustamente.

Producción de eventos adversos
Cortesía de Dra. María Inés Cartes

Al médico no se le puede pedir responsabilidad de resultados, sino de medios, y estos son cada vez más escasos por los recortes. Entonces, en el ámbito de la medicina pública la principal responsabilidad es de la Administración Sanitaria, de los políticos que deciden los presupuestos sanitarios, en qué invertir y en qué no, y que aplican sus directrices a través de los gerentes sanitarios. Entre otras metas, en Atención Primaria se impone el objetivo de “demora cero”, no admitiéndose lista de espera y obligando a atender a todo aquel que solicita cita en el día, independientemente de la capacidad resolutiva de los profesionales sanitarios, aun bajo mínimos por ausencias (vacaciones, enfermedad u otro motivo) que no son cubiertas. Tampoco se pueden proporcionar guantes quirúrgicos que se rompen o gasas que se deshilachan y no esperar complicaciones. El médico, o la enfermera, en posesión de la mejor disposición y del mayor arte, se verá condicionado por la precariedad de medios, materiales y humanos; es algo que a veces lo ignoran los juristas. Hay un importante distanciamiento entre el mundo del derecho y el mundo médico que es preciso acortar, un desconocimiento mutuo que es necesario solventar. 

Errores médicos por las prisas

La práctica médica ha cambiado, pero sigue prevaleciendo el principio prioritario de no dañar, el primum non nocere. En las actuaciones médicas hay que andar con cautela, siendo necesaria una información clara al paciente, incluyendo el preceptivo “consentimiento informado” (Ley 41/2002 de autonomía del paciente) para determinadas intervenciones, y discerniendo si es posible su capacidad de comprensión; en caso de incapacidad, deberá informarse a alguien que lo tutele. Aquí entra en juego la particular habilidad comunicadora del médico. Se admite generalmente que una buena comunicación hará disminuir reclamaciones y demandas. Pero la progresiva masificación del sistema sanitario ha favorecido el deterioro de la relación médico-paciente. Por otra parte, el exceso de precauciones por una judicialización de la medicina puede llevar al ejercicio de una inconveniente medicina defensiva (que lleva a una petición excesiva de pruebas diagnósticas o a la abstención terapéutica), sobre todo en servicios médicos o quirúrgicos que asumen mayores riesgos. Frente a la sinrazón de la medicina defensiva, con la que quienes más pierden son los pacientes, ha de prevalecer la razón de la ciencia médica, que también es arte. Pese a todo, habrán de producirse errores humanos inevitables y eventos adversos indeseados, en una sociedad que, ciegamente, no admite equivocaciones y cree, por encima del hombre, en la maravillosa tecnología de la medicina moderna. Pero ni las máquinas son todopoderosas ni el ser humano es infalible.

Cometido un error, conviene reconocerlo y, con matices, registrar los eventos adversos. Siendo necesario detectar los errores para poder evitarlos en el futuro, se discute si el registro ha de ser anónimo o no; surge el temor a posibles consecuencias perjudiciales para el actor, el comprensible recelo respecto a una posible judicialización. Reclamar una indemnización o compensación, incluso por el daño moral (en lo que supone la dignificación de la persona), ya depende de quien se considera víctima de un error médico o de un evento adverso. Las víctimas de errores médicos son los usuarios y pacientes en quienes los profesionales de la medicina aplican, bien o mal, sus conocimientos y sus habilidades comunicadoras con el propósito de curarlos, aliviarlos o consolarlos. Pero también el médico honesto que comete un error se siente víctima, no recibiendo a menudo ni la comprensión de sus propios colegas. Se precisa algo más que conocimientos; recordemos una vez más las “cuatro h” de Osler del buen médico: humildad, honestidad, humanidad y humor. Por supuesto no todos los sanitarios actúan de la misma manera, ni todos los pacientes responden del mismo modo. Tampoco hay que olvidar la búsqueda de ganancia de algunos usuarios, tal vez por efecto del “doctor Google” (se ha constatado un aumento de demandas a otorrinos). Desde luego, el médico no daña por voluntad, con dolo (aunque se pongan ejemplos novelescos de acciones médicas vengativas); lo hace por impericia, imprudencia o negligencia. Y los errores se cometen tanto en el ámbito público como en el privado. 

La solución a los errores médicos no es jurídica, sino organizativa. La respuesta no está en el ámbito del derecho penal, mediante la acción punitiva o sancionadora; el médico es el primero en dolerse, y se encontrará aún más afectado al verse señalado por los compañeros, siendo por lo tanto su conciencia el mejor garante de corrección. Aun reconociendo errores inexcusables merecedores de castigo, las medidas correctivas centradas en el profesional de la medicina no harán disminuir los fallos en el ámbito de la salud. La evitación, o minimización, de los errores ha de producirse con la mejora del sistema sanitario, procurando la calidad en la organización asistencial, con la dotación material y humana suficiente para dar respuesta a las necesidades de la población asegurada. Y el Colegio Médico debiera actuar decididamente ante los atropellos administrativos de los colegiados, obligados en ocasiones a trabajar a destajo en las consultas, como si se tratase de cadenas de montaje, por decisiones ajenas que ignoran que los actos médicos implican relaciones humanas sensibles.

“Para ser médico hay que pensárselo dos veces –decía una jurista penalista, ponente en el congreso médico-legal–, porque es mucha su responsabilidad y trabaja en una continua inseguridad.” Era su expresión intimidatoria para los profesionales de la medicina y su tono disuasorio para quienes iban a decidirse a serlo, al insinuar la inevitabilidad de algún castigo. Lo decía como miembro de una sociedad de ritmo frenético, cada vez más neurotizada y con aumento progresivo de las demandas. Afortunadamente, no se correspondía su valoración con la de otros juristas presentes en el congreso, pero ella me hizo reparar en una diferencia profesional: a un médico le consultan de manera informal en la calle, pero la gente no se atreve a tanto con un letrado, pues éste ni se arriesga ni responde gratis. La falta de control del tiempo de la ponente (inexcusable en alguien experimentado) hizo que se excediera tanto que, al acaparar el espacio del coloquio, no hubo posibilidad de rebatir sus argumentaciones, ni de volver a las preguntas que dejaba en el aire y otras que suscitaban dudas (sobre telemedicina, consulta telefónica, informes y formularios, salidas urgentes...), necesitadas todas de clarificadoras respuestas. Daba a entender que el médico estaba “vendido”, y que precisaría trabajar con un asesor jurídico a su lado, cosa imposible e inconcebible.

De todos modos, añado yo: si se siguiese esta advertencia intimidatoria, o se tuviese una desconfianza extrema de la Justicia (apta para hundir a un médico y a menudo incapaz de condenar a un político corrupto, aunque sus decisiones hayan dañado a miles de individuos), nadie se haría médico. Y por supuesto, ya no habría errores médicos. Pero no puedo imaginar a esta sociedad, tan dependiente de los profesionales de la medicina y absolutamente medicalizada, sin ellos. ¡Cuántos no habrían de sentirse desvalidos y caer en la desesperación!, incluidos muchos juristas. “Es impensable, querida penalista –dice una voz oculta con el corazón–, porque la medicina es una ciencia excelsa y un arte de entrega, y porque el médico, con toda su humana fragilidad, es a fin de cuentas un valiente que mira al frente con optimismo, orgulloso de su labor y satisfecho con la finalidad de sus actuaciones, todas en beneficio de los pacientes.”

Brian Goldman: Doctors make mistakes
Los médicos cometen errores...

...y los médicos también son pacientes.
El Doctor (The Doctor): Médico y Paciente (Film)

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Atención a no errar una, más que a acertar ciento. Nadie mira al Sol resplandeciente, y todos eclipsado.

Baltasar Gracián, Oráculo manual y arte de prudencia (169)

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• Sobre la "Lex artis ad hoc"

Enlaces externos relacionados

• Curso de introducción al derecho sanitario
• Introducción al derecho sanitario: responsabilidad de sanitarios
• To Err is Human: Building a Safer Health System
• Error médico (J. C. Meirelles Gomes, G. Veloso de França)
• Error médico y eventos adversos (Revista chilena pediatría)
• Error médico: la segunda víctima
• Errores médicos (Acta médica costarricense)
• Seguridad clínica en atención primaria: los errores médicos
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