El paciente fragmentado

Es imposible ahora tomar una decisión sobre un paciente si no se evalúan integralmente sus problemas. La fragmentación del sistema sanitario es lo que genera los problemas asistenciales en nuestro país.

Dr. J. García Alegría

El progresivo enfoque del enfermo con varias dolencias crónicas, por lo general de edad avanzada, como enfermo “polipatológico” o “pluripatológico” (o de otro modo, del enfermo con “pluripatología” o  “polipatología”) se está imponiendo cada vez más en el ámbito sanitario. De modo que, con el creciente e imparable número de pacientes a los que se les aplica el lenguaje de la polipatología (comorbilidad, morbilidad confluente, índice de Kaplan…), y que se explica, evidentemente, por la mayor longevidad, se plantea la necesidad de un "abordaje" especial de los pacientes crónicos mediante una atención integral coordinada. ¿Pensando en la eficacia? Parecería lo lógico, pero más bien se piensa en el coste sanitario.

Se habla de grupos de edad de pacientes con especial susceptibilidad y fragilidad clínica, y sin embargo con la supuesta atención integral se les acaba provocando demasiadas molestias y, por añadidura, el gasto sanitario lejos de frenarse se dispara. Las molestias se derivan de la fragmentación asistencial, que implica innumerables desplazamientos, y la economía de la salud se resiente porque la atención parcelada implica consumo repetitivo de recursos (ambulancias, pruebas complementarias, polimedicación, efectos adversos que pueden acarrear ingresos hospitalarios…). En definitiva, no se deja en paz a estos pacientes y se induce una sobrecarga artificial indeseable.

El problema de la fragmentación asistencial se pretende solventar disponiendo un centro coordinador, que se ubicaría en el servicio de Medicina Interna (hospitalario), tal vez en colaboración con el servicio de Geriatría, en relación con atención primaria, que estaría “al mando” de los recursos humanos sanitarios de los centros de salud (Atención Primaria). Sobre el papel está muy bien... para unos. Y además, o sobre todo, se pretende ahorrar disminuyendo los ingresos hospitalarios mediante una extensiva “ambulatorización” que no se acaba de definir.

Pero ¿desde el hospital se conoce la actividad sanitaria que hay afuera? ¿Se sabe de los medios de que disponen? ¿Se está al tanto de la problemática que obstaculiza la actividad diaria ambulatoria? Por otro lado, ¿entienden que el médico de cabecera, llámese médico general o de familia, conoce mejor a los pacientes en su conjunto, como personas, y el ámbito en el que viven? ¿Y aceptan que el llamado MAP desde arriba está capacitado para tomar decisiones sin que le ordenen?

La teoría gestora tropieza irremediablemente con la práctica clínica.

Nada tiene que ver lo que se diseña en los despachos con la realidad del día a día sanitario. Esta realidad nos la muestra de manera simpática e ilustrativa el Dr. Ángel López Hernanz, en una impagable entrada de su blog: “Varias enfermedades, varios especialistas, un médico de cabecera”. Este admirable médico de cabecera le pregunta a los familiares de uno de estos pacientes: “¿Quieren ustedes muchos especialistas o un médico?”. Y ellos, sin dudarlo, responden que su deseo es que lo lleve él, que es el médico que mejor lo conoce y que siempre lo ha tratado. Y la sensatez del paciente sobrevuela luminosa sobre la falsa iluminación de los teóricos: "Lo que yo tengo es que soy muy viejo". 

No, no es conveniente un paciente fragmentado. Y no es bueno simular...

The Great Pretender, Freddie Mercury

Sobre pacientes 2.0

Fuente

Las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) abren un nuevo espacio en la asistencia sanitaria, sin olvidar que el paciente es un ser humano, no una máquina.

Es un hecho indiscutible que los medios (de comunicación) sociales o social media, tales como redes sociales y blogs, se han impuesto como plataformas de comunicación en línea y de intercambio de información. El ámbito de la medicina no es excepción y su utilidad es especialmente significativa. Y más allá de la interrelación entre pares, o entre iguales, se ha pretendido la interrealación entre el médico y sus pacientes. Se ha propuesto este concepto de paciente 2.0, referido al e-paciente que hace uso de la web 2.0 para acceder a información y aplicaciones e incluso difundir conocimiento (generando contenidos en salud), en función de su particular experiencia y aprendizaje.

En un debate suscitado sobre los pacientes 2.0, se ha hablado de falta de preparación en entornos sociales del personal sanitario y de actitud paternalista de los informadores. Se ha cuestionado la fiabilidad de la información y se ha dicho que la misma sólo llega a pacientes concretos interesados en las RRSS. También se ha criticado el exceso de información y que hay mensajes interesados. 

¿Qué podemos decir al respecto? 

Pues que toda preparación precisa interés y esfuerzo personal, que la comunicación médica debe eludir la actitud paternalista y dogmática, que la fiabilidad de la información es la cuestión esencial, que la (inmensa) minoría de pacientes atraída por los medios sociales justifica poner la información útil a su servicio, que hemos de evitar la sobrecarga informativa y que el paciente o usuario de la información ha de aprender a discernir entre los mensajes que le llegan.

No lo dudemos: los cambios en la comunicación han supuesto un gran avance y los medios sociales suponen una herramienta de innegable utilidad en la comunicación médico-paciente. La cuestión es emplearlos de manera seria y responsable, alejados de la falsedad y el tremendismo.

Pacientes 2.0

Música y Naturaleza: El arpa eólica

El arpa éolica

Sentí otra vez el fuego que ilumina y que crea

los secretos anhelos, los amores sin nombre,

que como al arpa eólica el viento, al alma arranca

sus notas más vibrantes, sus más dulces canciones.

ROSALÍA DE CASTRO, Santa Escolástica 

(De En las orillas del Sar)

¿Un instrumento musical tocado por el viento? Pues sí, el dios Eolo puede convertirse en instrumentista, cuando decide manifestar su poder soplador, haciendo sonar las cuerdas de un arpa peculiar. Desde una óptica terrenal, una perfecta conjugación de lo natural y lo instrumental que nos sirve de motivo para hablar, una vez más, de música y naturaleza.

Desconocía la existencia del arpa eólica, o arpa de viento, hasta que supe de su existencia paseando por el parque de Monçao, en el norte de Portugal, a la vera del río Miño, frente a Salvaterra do Miño. Según la Wikipedia, se trata en esencia de una caja de madera que incluye una caja de resonancia, con cuerdas tensadas entre dos puentes, habiendo sido inventada en el siglo XVII. Y volviendo al parque de Monçao, un letrero explicativo, en Portugués, nos hace saber del "Harpa eólica", yendo aún más atrás en el tiempo...

(Foto del autor del blog)

Traduciendo al castellano, para quienes tengan dificultad con el idioma lusitano, el texto dice así:

Arpa eólica 

Tal como se puede observar en el agua, existen también en el aire vórtices. Con viento suficiente, estas manifestaciones invisibles se dejan oír a través del arpa eólica como un sonido bajo, esférico. 

Las cuerdas están armónicamente afinadas y producen acordes. Cuanto más viento hay, más sonidos armónicos superiores se dejan oír. 

Conocida desde tiempos antiguos, se habla del arpa eólica desde Homero (800 a.C.), pero también el rey David apreciaba el sonido de su Kinnor, y una antigua poesía hindú habla de Vina, cuyas cuerdas cantaban con el viento. 

Al girar la mano el mástil del arpa al encuentro del viento, se oyen los sonidos armoniosos del arpa. Incluso poco viento producirá sonidos. 

Un viento en busca de experiencia y de sonido.

Para mayor ahondamiento, dejo el enlace a un artículo que trata de este curioso instrumento cordófono: Arpa Eólica, Aeolian Harp.

Y para finalizar, traigo dos vídeos ilustrativos, uno sobre la construcción de un arpa eólica y otro que nos muestra diferentes arpas eólicas con sus misteriosas y relajantes sonoridades. Un sorprendente instrumento que, por otra parte, da el subtítulo a un estudio de Chopin (nº 1 Op. 25).

Construcción de un arpa eólica

Variedad de arpas eólicas

Chopin: Estudio nº 1 Op. 25 "Arpa eólica"

Haikus medicus (2): Especialistas

Ahora mis intentos de haiku se centran en siete sobre médicos especialistas. En la inmensa brevedad, he tratado de definir su actividad o resaltar algún rasgo característico de su particular quehacer, con un conveniente toque de humor.

El dermatólogo

nunca es superficial

sobre la piel. 

El internista

de la interioridad

nunca se aleja. 

El endocrino

vive de las hormonas

sin sus reproches. 

Cualquier neumólogo

desobstruyendo un bronquio

feliz respira. 

En el cardiólogo

palpita con frecuencia

un ansia altiva. 

Mira el urólogo

provecho en lo urinario

y no despojo. 

¿Gastroenterólogo?

El que se siente ufano

de ardores de otros.

Sonata para violín nº 1 ("Presto") de Juan Sebastián Bach

El sabio doctor en medicina

El caso más interesante y complicado de los que he resuelto ha sido el de un doctor en medicina. No digo su nombre porque es el de uno de los más afamados y de los que más clientela tienen y le podría perjudicar esta confesión.  

Una mañana me despertaron diciéndome que el gran doctor me rogaba que fuese a verle inmediatamente. […]  

Estudié a aquel hombre. Su vida se dividía en dos mitades. Una, frívola, de descanso, de molicies, de confort, de chaquet, de teatros, durante la que apenas pensaba aun bajo su rostro de hombre sagaz, su rostro engañoso de doctor, y la otra mitad llena sólo de un exagerado sentimiento del deber, dedicada sólo a sus visitas. Faltaban en su vida horas íntimas, independientes, salvadoras, de esas en que todo se asimila, se desdeña o se aprecia por razones entrañables. 

Era doctor de amplias vitrinas donde brillaban todos los objetos de acero, muchos más que necesitan todas las operaciones, algunos para casos que no han sucedido nunca en la vida, casos como los de esas operaciones consecutivas que aun podría sufrir el muerto en la muerte si en el otro mundo hubiese cirujanos. 

Todos los objetos, relucientes, punzantes, agudos, amenazadores, daban un aspecto de gran peluquería y navajería al despacho. Entre todos se destacaban unos enormes fórceps como unas grandes tenazas para el servicio de la ensalada. En su empaque, en su modo de hablar, en su ranciedad vi en seguida su mal y se lo confesé.  

—Usted está enfermo de medicina… Esta enfermedad de usted, un poco del corazón, un poco de la piel, otro poco del hígado, otro poco de anemia, procede de su profesión… Hay que defenderse con una gran fuerza interior de toda profesión, pero de ninguna hay que defenderse tanto como de la medicina, porque es la que más puede estragar la vida y filtrarse en ella […].

De El doctor inverosímil, de Ramón Gómez de la Serna

Tal vez sea excesiva la valoración del sabio doctor en medicina, irónicamente calificado, enfermo de su profesión y un peligro potencial para sus clientes. Pero no sin razón, de manera preventiva nos pone en guardia ante los galenos: consultar cuando sea estrictamente necesario. Una idea que los galenos reflexivos y sensatos comparten, huyendo de las actuaciones desmedidas, a riesgo de que su opuesto proceder sea el que se califique de inverosímil en los tiempos que corren.

Inverosímil
Trabajo libremente basado en El doctor inverosímil de Ramón Gómez de la Serna

***

Otra entrada sobre Gómez de la Serna:

Greguerías de Gómez de la Serna

Una consulta médica cualquiera

El doctor Paul Gachet, por Vincent Van Gogh (1890)

De nada vale tener razón si no se tiene poder.

Paraf. Henrik Ibsen

[Relato]

El doctor Devuelta se prepara para su consulta habitual de atención primaria. Tiene suerte, es propietario de su plaza, no es un eventual con un futuro incierto. Llega, más o menos descansado, cargado con preocupaciones de variable intensidad. Lleva años con la misma rutina, no exenta de variaciones, más o menos estimulantes, pero con parecida sistemática día tras día, sin excepción, o con la excepción que confirma la regla. Aunque, como dijo alguien con acierto, la medicina de familia bascula de la rutina al drama. Lo que no deja sin validez la realidad de su rutina.

Antes de comenzar, tal vez una sesión clínica, para repasar lo olvidado, cumplir un objetivo, reforzar su autoestima o completar la rutina. Sino, a comprobar en el correo oficial cualquier mandato, indicación, recordatorio o mensaje de interés. O a realizar los informes que quedaban pendientes. O a gestionar interconsultas de la novedosa y cuestionable telemedicina. De no haber alguna urgencia inesperada (el surgimiento del drama, con necesidad o no de salida del centro), la consulta del Dr. Devuelta dará comienzo conforme a la agenda establecida.

Unos 38 pacientes de media, demasiados o no, según como se vea, según como lo vean otros desde afuera. A razón de 6 o 7 minutos por paciente en 4 horas teóricas (pura teoría: no menos de 5 horas), echen cuentas. Y piensen que muchos no acuden por un único problema; han ido aumentando las policonsultas, sin que haya disminuido la frecuentación. Como médico de familia (de cabecera en otro tiempo), el Dr. Devuelta está dispuesto a enfrentarse a todo tipo de problemas, en su cometido de atención integral o biopsicosocial, y a ir incluso más allá.

Cree escuchar la trompetería de una obertura…

El primer paciente, un joven de treinta y tantos años, nuevo en el cupo del Dr. Devuelta, viene a buscar la baja laboral (habitual “debut”); ha tenido un accidente de tráfico y trae el informe del hospital privado donde lo están tratando de un esguince cervical. De paso, pide la receta del antibiótico que le prescribió un dentista. El segundo es una mujer de setenta años que acude por varios asuntos; entre ellos, demanda tratamiento para su habitual dolor artrósico, quiere extraer un tapón de cerumen y desea hacer un nuevo análisis para ver el colesterol.

La consulta del Dr. Devuelta se desarrolla por el cauce habitual, llevándose la burocracia la mayor parte del tiempo: renovación de recetas, partes de baja, informes de salud, informes de dependencia, etc. La patología va de los procesos agudos banales (infecciones respiratorias de vías altas, gastroenteritis, cistitis, conjuntivitis…) a la revisión de procesos crónicos (hipertensión, EPOC, diabetes, osteoporosis…). Y entremedias, se presentan pacientes aquejando algún síntoma reciente de importancia: dolor abdominal, dolor torácico, vértigo, palpitaciones…

Nuestro especialista en medicina familiar y comunitaria (médico general de antaño), como otro día cualquiera, atiende a pacientes con problemas afectivos (trastornos de ansiedad y depresiones) y a dependientes de alcohol o drogas. Se presenta la policía con un toxicómano que demanda un ansiolítico, aduciendo estar con el mono. “Menos mal que no se trata de hacer un parte de lesiones, como tantas veces”, se consuela el Dr. Devuelta; le llevaría más tiempo cubrirlo que atender tres o cuatro citas. Otros problemas sociales, como siempre, no dejan de presentarse.

Siente la agridulce caricia de un adagio para cuerdas...

Tres citados urgentes en un espacio de 5 minutos: son pacientes de otros médicos y otro turno. El primero refiere una molestia en el costado desde hace ocho días; el segundo dice estar con diarrea y requiere un justificante para no ir a trabajar; el tercero está acatarrado y alega no poder acudir a su médico porque se va de viaje. El Dr. Devuelta no discute con nadie (sabe que no sirve de nada); los primeros años informaba sobre las normas e intentaba educar a los usuarios del sistema, pero ahora reserva sus energías. No es resignación –piensa–, es obrar con inteligencia.

Le han dado un aviso domiciliario. Le queda poco para acabar, saldrá enseguida; es cerca, irá andando, no tendrá que llevar su coche ni mendigar (aun sintiéndose el último mono) que le den apoyo logístico. Pero casi simultáneamente lo llaman a la sala de urgencias: hay un herido con un corte en un dedo; la enfermera nueva dice que no sabe o no quiere suturar. Tiempo atrás, el Dr. Devuelta ya se había quedado estupefacto al comprobar que en la actualidad hay enfermeros que no suturan heridas, incluso con orden médica. “Malos tiempos para la medicina”, murmura.

Realiza el aviso domiciliario y finaliza la jornada (en total 37 pacientes, lo que no está mal, considerando que podían haber sido más, pues no tiene posibilidad de autogestión o autonomía de gestión). El Dr. Revuelta suspira... Otra rutinaria jornada, con sus variaciones, más o menos estimulantes. 

Anhela la honda sencillez de una pieza lírica para piano...

El Dr. Devuelta no entiende que no se cambien las cosas, que no se simplifique el papeleo, que no se mejoren los procedimientos. Además, le preocupan la intranquilidad social y la agresividad crecientes. Sabe que los gestores no atenderán a reivindicaciones si no se les fuerza. Sabe que no hay unión entre los profesionales para lograrlo. También sabe que en atención primaria hay médicos zombis, que no se inmutan, que obedecen sin rechistar, que se tragan su queja. Decepcionado, mantiene una pizca de entusiasmo salvador. Y procurando un mínimo de necesaria dicha, aguarda a que llegue el día de la jubilación liberadora. Si pudiese tener el tiempo en sus manos...

The Time Machine (1960)
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