Las tres edades de la medicina

En este cuaderno se recogen dos conferencias del doctor Mark Siegler, siendo la primera la que  figura como título. En ella, el conferenciante se apoya en el doctor Pedro Laín Entralgo, y particularmente en su libro El médico y el enfermo (1969), reconociendo su admiración por nuestro gran historiador de la medicina.

LAS TRES EDADES DE LA MEDICINA

1. La edad del paternalismo

La edad del paternalismo (también llamada «del médico») se prolongó a lo largo de miles de años, desde el siglo VI a.C. hasta la década de 1960, y simboliza la tendencia autoritaria y sacerdotal que tradicionalmente ha presentado la medicina. Este modelo de medicina —en el que el médico tiene el control— partía de la premisa de una confianza en los conocimientos técnicos del médico y en su estatura moral, así como de la ética de la beneficencia, y se caracterizaba por la dependencia del paciente y la autoridad del médico.

2. La edad de la autonomía

La segunda época, también conocida como la edad del paciente, apenas ha durado cincuenta años (de 1945 al presente). En realidad, si no fuera por Estados Unidos, Canadá y algunos países de Europa occidental, puede que nunca hubiera existido. Técnicamente, la edad de la autonomía fue una época de grandes avances en la comprensión de la enfermedad y en el desarrollo de terapias médicas y quirúrgicas extraordinarias. Fue una etapa que favoreció el tratamiento por encima de la prevención, la sanación por encima del cuidado y, en comparación con la época anterior, resultó ser muy cara. En Estados Unidos, el coste de la atención sanitaria, a menudo sufragado por diversas organizaciones distintas del paciente, no se consideró un motivo importante de preocupación, especialmente cuando se contraponía a la autonomía del paciente, su necesidad o incluso su deseo. En la segunda época, especialmente en Estados Unidos, la balanza que teóricamente equilibraba las fuerzas médico-paciente se inclinó a favor del paciente.

3. La edad de la burocracia

La tercera época, la edad de la burocracia (o «del financiador»), irrumpió hace unos treinta o cuarenta años, cuando otras organizaciones, a menudo públicas, comenzaron a sufragar los gastos sanitarios. Esta nueva era ha comportado la contención del gasto, la eficiencia y los análisis de rentabilidad para la sociedad. La calidad de la atención que reciben los individuos, un concepto siempre difícil de definir, no es ya un fin en sí misma, sino que ahora debe sopesarse con el coste de la atención sanitaria de poblaciones enteras, algo mucho más fácil de cuantificar. En la edad de la burocracia, los médicos se encuentran divididos entre sus lealtades, ya que deben atender a las exigencias de eficiencia y justicia social por parte de la sociedad, y de atención personal por parte de sus pacientes, exigencias a menudo antagónicas. Al describir al médico como administrador burocrático, Alasdair MacIntyre anticipó uno de los mayores problemas de la tercera edad de la medicina (la del «financiador»), que se refiere a quién tiene derecho a determinar las metas y las preferencias del paciente: ¿el paciente, el médico o el burócrata? 

En resumen:

En las dos primeras etapas, lo que principalmente preocupaba al médico era el bien del paciente. En la edad del paternalismo, el bien del paciente se definía como «lo mejor para el paciente» desde el punto de vista médico. En la edad de la autonomía, el bien del paciente se definía como «la libertad y el derecho de autodeterminación» del paciente. En la tercera edad, la del financiador, el bien del paciente debe contrapesarse con otros bienes, como pueden ser las necesidades de la sociedad. La toma de decisiones médicas no descansa exclusivamente en médicos o pacientes. A diferencia de las dos etapas anteriores, los deseos de pacientes y médicos se someten cada vez más a los deseos de administradores y burócratas. Esta situación distorsiona la relación médico-paciente y supone su mayor reto en tres mil años de historia.

Y ahora podemos considerar una cuarta edad de la medicina:

4. La toma de decisiones compartida por médico y paciente

Una posición intermedia entre el paternalismo médico y la autonomía del paciente. A principios de la década de 1980 construí un modelo que denominé «acuerdo entre médico y paciente», el cual creí que describía mejor los encuentros reales entre la mayoría de los médicos y sus pacientes.

Extractos, con alguna licencia, de:

Las tres edades de la medicina y la relación médico-paciente,

Mark Siegler

[Fundación Víctor Grífols i Lucas.]

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Sobre este cuaderno habíamos hablado algo, justo hace 10 años, en una entrada titulada de un modo algo rimbombante: "De médicos de los pobres a pobres médicos". Ahora nuestra reflexión ahonda más que entonces. Porque después de las etapas del paternalismo médico y de la autonomía del paciente (uno de los principios de la bioética, no hemos de olvidarlo), la distorsión de la relación médico-paciente que supone la tercera etapa, burocrática o del financiador, en la que seguimos estando inmersos, y que nos muestra que las tomas de decisiones médicas están mediatizadas, nos hace dudar de la teórica cuarta edad de la medicina, desligados de la presión del financiador. ¿Una utopía?

El libro de Laín citado por Siegler
[Foto del autor del blog]

Las tres edades de la medicina y la relación médico-paciente, Mark Siegler