Tempora mutantur, et nos mutamur in illis
–Los tiempos cambian y nosotros cambiamos con ellos–.
Frase atribuida a Lotario I
Respecto al nivel primario del sistema público de salud, se oye hablar del paso de la «atención a
crónicos» a nuevas corrientes: «medicina mínimamente impertinente» (no disruptiva), «farmacotectomía o deprescripción», «prevención
cuaternaria», uso prudente de los medicamentos o «inercia benéfica». Los tiempos cambian y es preciso tomar un nuevo rumbo...
En una sociedad en la que la gente vive más años y que tiene acceso a una sanidad pública en la que se han ido proponiendo estrategias (programas de actividades preventivas) para detectar enfermedades crónicas (cardiovasculares, respiratorias, metabólicas, reumáticas, etc.), y tratarlas en consecuencia, es lógico que se etiqueten más pacientes de crónicos, cuyos padecimientos tratables (hipertensión arterial, bronquitis crónica, diabetes, artritis…) conllevan, además de medidas generales higiénico-sanitarias (dieta, ejercicio, posturas adecuadas, eliminación de hábitos tóxicos), el empleo de fármacos. Pero, desafortunadamente, la atención a pacientes crónicos se ha ido convirtiendo en problema por la agresividad de las actuaciones.
MEDICINA MÍNIMAMENTE IMPERTINENTE
Parece razonable atenernos a las recomendaciones englobadas en el concepto de medicina mínimamente impertinente (minimally disruptive medicine), no disruptiva o poco perturbadora [enfoque de la atención al paciente con enfermedades crónicas propuesto por Carl R. May, Victor Montori y Frances Mair], atendiendo a nuevos conceptos, como el de la favorable prevención cuaternaria, definida como «el conjunto de actividades
sanitarias que atenúan o evitan las consecuencias de las intervenciones
innecesarias o excesivas», o el de disease mongering, entendido como promoción de enfermedades, con toda su carga
de negatividad, en dirección a saludables objetivos: evitación de pruebas
innecesarias o contraproducentes y evitación o eliminación de fármacos
inconvenientes. Parece lo razonable, un cambio de método, bueno para el paciente y favorable para la economía de la salud.
Es un hecho que la atención a crónicos entraña un uso continuo y creciente de medicamentos que conduce a la polimedicación, frecuentemente por un uso inadecuado de los mismos, por una excesiva prescripción. La solución (el tratamiento) entonces sería «deprescribir». Es el paso de la polimedicación a la deprescripción. Pero sabiendo que generalmente la polimedicación es consecuencia de varios prescriptores, en un medio de «atención fragmentada», en el que cada especialista va a lo suyo, se plantea un reto que habría de pasar por la «coordinación o integración asistencial». Así se podría consensuar en cada caso qué fármacos deprescribir.
Ciertamente, se trata de adecuar, reordenar, racionalizar, recortar sensatamente, impedir que el remedio sea peor que la enfermedad. Hay que pasar de esa mala inercia prescriptora, de ese porque siempre se hizo así, a la propugnada «inercia benéfica», a una buena actuación automática. Pero desde la posición privilegiada del médico de atención primaria, de cabecera o de familia, no es fácil farmatectomizar con la radicalidad que sería necesaria. No es
sólo el número creciente de enfermos polipatológicos que conlleva más cantidad de fármacos, son muchos los factores condicionantes que lo impiden. Factores de índole organizativo y de sumisión a protocolos acientíficos. A los médicos del primer nivel se les ha privado del noble principio de autoridad.
Milestones - Miles Davis
