Uso de opioides, del visado al descontrol

Hasta no hace mucho, era preciso prescribir los fármacos opioides mediante recetas de estupefacientes, estrictamente controladas. Suponía un engorro y una rémora para su prescripción cuando era necesaria para combatir el dolor, pues requería también receta normal, en definitiva, dos recetas. Al fin se acabó con lo absurdo del doble trámite y se simplificó informáticamente la prescripción. Pero también aumentó progresivamente su uso, sobre todo vía oral y transdérmica (p. ej. Fentanilo), más allá de las justificadas indicaciones, sobre todo con la creación de la Unidades de Dolor en los hospitales, dependientes de los servicios de Anestesia. Por eso han saltado las alarmas sobre el abuso y adición de opioides. 

Fuente

Opiáceos, opioides, narcóticos.

Sin querer ser tremendistas, reproducimos un extracto de un informe periodístico que nos habla de epidemia de opioides en EEUU. 

A principios de los 90 se lanzó una campaña pagada por las farmacéuticas para convencer a los médicos de que estábamos creando un sufrimiento innecesario porque le teníamos demasiado miedo a la adicción. Nos dijeron que la forma compasiva de tratar el dolor crónico es mediante los analgésicos narcóticos y que la adicción raramente se produce. 

Una llamada a la ética médica desde el interés antiético. Y con el respaldo de la Sociedad Americana del Dolor. Se fomentó tanto su uso cotidiano que, según la declaración de un galeno recogida en el mismo informe, "aquí acabamos recetándolos [los opiáceos] como si fueran caramelos". Por nuestra parte podríamos añadir que, con el uso abusivo de opioides en el dolor crónico no oncológico, desde un tiempo a esta parte se están matando moscas a cañonazos. Como ejemplo significativo: el uso de opioides en artrosis u osteoartritis, cuando se sabe que sus efectos beneficiosos, leves o moderados, son superados por el riesgo de eventos adversos. Un abuso farmacológico que, por desgracia, también se ha hecho extensivo a otros medicamentos, y que es preciso frenar cuanto antes.

Los opioides tienen su indicación en el tratamiento del dolor, agudo y crónico, oncológico y no oncológico [v. Uso de opioides en pacientes con dolor crónico]. Su uso no es de ahora, como podemos comprobar en estos enlaces:

• El opio (historia, el láudano, etc.)
• Analgésicos opiáceos
• Farmacología de los analgésicos opiáceos –Master del dolor
• De medicina a adicción: el opio en Occidente –Nat. Geog.
• Opiáceos y opioides (conceptos y descripciones)

A menudo se utiliza el término opiáceo en vez de opioide. No obstante, el término opiáceo se refiere al origen de la sustancia con respecto al opio; los opiáceos son sustancias naturales que se extraen de la cápsula de la planta del opio (adormidera o papaver somniferum). Se encuentran en el zumo de sus semillas; el zumo seco y fermentado se denomina opio y contiene una mezcla de alcaloides opiáceos. [La morfina es el principal alcaloide opiáceo.] Por extensión, se denominan también opiáceos a los productos químicos derivados de la morfina (codeína, tebaína, papaverina, noscapina). El término opioide se utiliza para designar aquellas sustancias endógenas o exógenas que tiene un efecto análogo al de la morfina y poseen actividad intrínseca (heroína, buprenorfina, metadona).

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Opioides: compuestos que actúas sobre los receptores opioides, del mismo modo que los péptidos endógenos (endorfinas): inhiben la sustancia P del dolor.
Agonistas: tienen afinidad por receptores y poseen eficacia en su acción.
Agonistas parciales: ídem que agonistas pero menor eficacia.
Antagonistas: tienen afinidad por receptores, pero no desencadenan ninguna respuesta o inhiben la acción de agonistas.

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Titulación de fármacos: incremento lento de dosis inicial.
Monitorización de fármacos: determinación de niveles plasmásticos.

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Fuente

Opioides para el tratamiento del dolor

Uso de opioides en pacientes terminales

Guía clínica uso de opioides from Centro de Salud El Greco

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Unos dirán que hay abuso de opioides

y otros los desmentirán.

Creciente disponibilidad y abuso de los opioides

Ahí están los hallazgos de los economistas Anne Case y Angus Deaton sobre la creciente disponibilidad y el abuso de los opioides: 

El aumento de la disponibilidad de prescripciones de opioides para el dolor que comenzó a fines de la década de 1990 se ha observado ampliamente, al igual que la mortalidad asociada. El CDC estima que por cada analgésico recetado en el 2008, hubo 10 admisiones para tratamiento por abuso, 32 visitas al departamento de emergencia por mal uso o abuso, 130 personas que abusaban o eran dependientes y 825 usuarios no médicos... Las adicciones son difíciles de tratar y el dolor es difícil de controlar, por lo que las personas que actualmente viven en la mediana edad pueden ser una "generación perdida" cuyo futuro es menos brillante que el de los que las precedieron.

Toxicidad, dependencia y mortalidad por opioides son evidentes. Las prescripciones deben ser responsables. Las unidades de dolor deben ser prudentes. La ética profesional debe imponerse al negocio farmacológico.

Fuente

Unos dirán que el sistema sanitario es culpable del abuso de opioides

y otros lo desmentirán.

 

Más información sobre los opioides

Analgésicos opioides [Análisis muy completo de opioides y recomendaciones*]

Rotación de opioides: alternativa en dolor refractario...

Toxicidad y abstinencia de opioides —MSD

Toxicidad o sobredosis. Principal efecto tóxico: disminución de frecuencia y profundidad respiratorias, que puede progresar a la apnea. Otras complicaciones (p. ej., edema pulmonar) y la muerte se producen sobre todo por la hipoxia. Puede haber delirium, hipotensión, bradicardia, disminución de temperatura corporal y retención urinaria. Síndrome serotoninérgico: aparece ocasionalmente cuando se administra fentanilo, meperidina, tramadol, metadona, codeína o oxicodona junto con otros fármacos que tienen efectos serotoninérgicos (p. ej., inhibidores selectivos de recaptación de serotonina o inhibidores de monoaminooxidasa). 

Abstinencia. El síndrome de abstinencia a opioides suele incluir signos y síntomas de hiperactividad del sistema nervioso central. La ansiedad y el deseo irresistible de conseguir la droga son seguidos de aumento de la frecuencia respiratoria en reposo (> 16 respiraciones/min), en general con sudoración, bostezo, lagrimeo, rinorrea, midriasis y espasmos gástricos. Más tarde, pueden aparecer piloerección ("piel de gallina"), temblores, fasciculaciones musculares, taquicardia, hipertensión, fiebre y escalofríos, anorexia, náuseas, vómitos y diarrea. La abstinencia de opioides no causa fiebre, convulsiones ni alteraciones del estado mental. Aunque puede ser muy sintomática, la abstinencia de opioides no es letal.

Intoxicación por drogas —Anales Sis San Navarra

Intoxicación por opioides. Coma, miosis, depresión respiratoria, edema pulmonar...

Diagnóstico intoxicación/sobredosis. Alteración del nivel de conciencia más uno de los siguientes: FR < 12 rpm, pupilas mióticas, evidencia circunstancial o historia de abuso.

Los opiáceos pueden detectarse en orina; se ha añadido la posibilidad de detectarlos en pelo y sudor, técnica no habitual. 

Tratamiento. 1. Mantener vía resp.: ventilación ambú/mascarilla con O2 al 100%. 2. Naloxona 0,2-0,4 mg iv, s.c., i.m. Repetir dosis con 0, 2 mg si no hay respuesta en 5-7 min. 3. Intubación orotraqueal.

Dependencia a opioides y su tratamiento

Síndrome de abstiencia. Tratamiento con metadona o buprenorfina.

*Algunas recomendaciones sobre los opioides:

• Se debe buscar maximizar eficacia y minimizar daño: toxicidad. 
• Los opioides no son fármacos de primera línea en tto. de dolor crónico no oncológico. Su uso en este tipo de dolor sigue siendo controvertido. 
• En dolor crónico se recomienda seguir escalera analgésica de la OMS, incluyendo opciones no farmacológicas y fármacos no opioides. [Calmar procurando no dañar]
• Los opioides solo deben utilizarse en dolor moderado/severo que no haya respondido a otros tratamientos. No existen evidencias de su efectividad a largo plazo (más de 1 año).
• Cuanto más crónico y complejo sea el dolor y más joven sea el paciente, menos indicados están los opioides.
• La morfina oral sigue siendo el opioide potente de referencia. No existe evidencia de que los nuevos opioides sean más eficaces o más seguros.
• El fentanilo transdérmico (liberación ultrarrápida) debe reservarse para casos en los que la vía oral esté contraindicada o no pueda utilizarse. O para tratamiento del dolor irruptivo oncológico (dolor irruptivo no oncológico es controvertido), cuando ya existe un tratamiento con un opioide de base.
• El tapentadol muestra eficacia en dolor crónico con componente neuropático y parece ofrecer perfil con menos efectos secundarios.
• Se recomienda evitar prescripción de buprenorfina con otros opioides. Al ser un agonista parcial, puede precipitar síndrome de abstinencia.
• Ajuste de dosis individualizado y progresivo, hasta alcanzar la mínima eficaz (dosis media: 57 mg DEM para dolor nociceptivo y 92 mg DEM para dolor neuropático). 
• Se debe evitar la prescripción conjunta de opioides y benzodiacepinas, siempre que sea posible, sobre todo en ancianos.
• No se recomienda la combinación de dos o más fármacos opioides.
• Si no se obtiene respuesta con un opioide determinado, lo más aconsejable es una rotación a otro opioide de distinto grupo.
• Ningún paciente es inmune a la adicción o dependencia a opioides.
• Atención a posible síndrome de abstinencia.
• El tratamiento asistido con medicación (tratamiento sustitutivo con metadona o con buprenorfina-naloxona) es la opción terapéutica más favorable para pacientes con adicción a opioides de prescripción.
• Los tratamientos con sustitutivos (TSO) se realizarán siempre en servicios especializados en adicciones.

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