Uso de medicamentos, entre evidencias y modas

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Sobre medicamentos de prescripción muy frecuentemente usados, y en particular a cuatro apartados terapéuticos (AINES, IBPs, Ansiolíticos y Analgésicos opiáceos), se suscitan los siguientes comentarios.

1. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINES). Indicados para el alivio del dolor con componente inflamatorio, reumático y de otro tipo, el uso de AINES (Ibuprofeno, Diclofenaco y otros) es manifiestamente abusivo en nuestro medio. No están exentos de complicaciones, y no sólo gastrointestinales, tan frecuentes, también renales (insuficiencia renal) y cardiovasculares (hipertensión arterial). Si sus beneficios no son discutibles cuando se emplean en tandas cortas, su uso continuo hará aumentar el riesgo de complicaciones. Por ello, convendría alternarlos con otras medidas para combatir el dolor (físicas y de relajación) y/o analgésicos simples. Vía tópica son menos eficaces, pero las concentraciones plasmáticas son muy inferiores y por tanto hay menor gastrotoxicidad.

2. ANTIULCEROSOS, en particular INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES (IBP). Indicados para la enfermedad ácido péptica (úlcera péptica) pero usados más frecuentemente como “protectores de estómago” y por ello tan ligados a los AINES, los IBP, cuyo primer representante es el Omeprazol, no son “protectores” de cualquier medicamento, como mucha gente cree. Además, su uso se ha asociado a reducción de la efectividad de los antitrombóticos, mayor riesgo de sufrir infecciones de origen bacteriano e incremento de fracturas en mujeres postmenopáusicas. Por lo tanto, hemos de ser prudentes con los IBP y emplearlos cuando corresponde: en caso de riesgo de riesgo de gastropatía por AINES y en la enfermedad ulcerosa péptica.

3. ANSIOLÍTICOS, y particularmente BENZODIACEPINAS. Son los psicofármacos más usados, junto a los ANDIDEPRESIVOS, para los trastornos de ansiedad. El uso de ansiolíticos ha crecido enormemente en los últimos años, al emplearse en trastornos de adaptación leves para los que no están indicados, que sólo precisan de un mínimo apoyo psicológico. Tienen su riesgo: disminución de reflejos, embotamiento mental, somnolencia… incluso dependencia y probable demencia en tercera edad, que pueden acarrear malas consecuencias, desde caídas en ancianos por pérdida del equilibrio hasta accidentes de tráfico por pérdida de la concentración, pasando por agravación de procesos respiratorios en asmáticos y bronquíticos crónicos. De ahí la necesaria precaución en su consumo.

4. ANALGÉSICOS, y particularmente OPIÁCEOS. Están indicados para aliviar el dolor, agudo y crónico, de diferente graduación (leve, moderado y grave). Los más potentes analgésicos opioides (morfina y derivados) estarían justificados en el dolor grave (especialmente oncológico), equivalente al nivel 3 de la Escala Analgésica de la OMS, y sin embargo comprobamos habitualmente su uso inadecuado, por defecto o por exceso. Con indicación preferente en el “dolor oncológico”, asistimos muchas veces a su empleo más allá de las teóricas indicaciones; suelen ser prescripciones de las Unidades del Dolor, que en estos casos reciben la cruda crítica de “matar moscas a cañonazos”.

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—...

—Tengo insuficiencia renal y debo ir a diálisis.

—¿Y cuál es el motivo?

—Tomaba mucho ibuprofeno...

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Dosificación de AINE y paracetamol: cuanto más… ¡peor!

La cantidad diaria recomendada de ibuprofeno es de 1.200 mg, pues no se asocia con un incremento del riesgo aterotrombótico. Esta cantidad se alcanza al prescribir 400 mg cada 8 horas. Si empleamos la dosis de 600 mg, es probable que acabemos pautándola también cada 8 horas —en lugar de cada 12 horas— para evitar periodos temporales sin eficacia analgésica, lo que supondría administrar 1.800 mg diarios. En el caso del naproxeno, la posología de 500 mg cada 8 horas sólo se debe utilizar durante dos semanas como máximo y en pacientes que toleren bien dosis menores y sin antecedentes de enfermedad gastrointestinal. En cuanto al riesgo cardiovascular, presenta ventajas frente a otras alternativas terapéuticas menos seguras, como los Coxibs, recomendándose no superar dosis de 1.000 mg/día. La presentación más empleada de naproxeno —500 mg— administrada cada 12 horas ya implica alcanzar esa dosis diaria. La presentación de 250 mg también está disponible en el mercado y puede ser una buena opción en muchos pacientes. El caso del paracetamol es similar. Los comprimidos de 1 g se pusieron de moda en el momento en que apareció en el mercado la famosa marca “efervescente” que todos conocemos. A partir de ese momento, dejamos de emplear las dosis de 500 mg o 650 mg —alternativas válidas en muchos casos— para lanzarnos a los brazos del gramo de paracetamol.

El papel de los AINE en el tratamiento analgésico

Los AINE comparten, en mayor o menor grado, tres tipos de actividades farmacológicas: analgésica, antipirética y antiinflamatoria. La actividad analgésica de los AINE es de intensidad media/moderada (nunca llegan a igualar en potencia antiálgica a los analgésicos opiáceos) y tiene lugar a nivel periférico. La eficacia analgésica es una peculiaridad de cada molécula, no es normalmente dependiente de dosis y no guarda ninguna relación con la capacidad antiinflamatoria. Según su estructura química se clasifican en los siguientes grupos: salicilatos, pirazolidinodionas, derivados arilacéticos, derivados indolacéticos, derivados arilpropiónicos, oxicames y fenamatos. 

Recomendaciones para prescripción de IBP en medio ambulatorio

La prescripción de inhibidores de la bomba de protones (IBP) en nuestro país es muy superior a la de otros países de nuestro entorno. Los IBP se deben emplear con prudencia, limitando su prescripción a pacientes con indicación clínica clara. El empleo preventivo de los IBP en pacientes en tratamiento con AINE o antiagregantes debe limitarse a aquellos que presenten factores de riesgo gastrointestinal. Valorar el empleo de anti-H2 en pacientes con dispepsia. Valorar el empleo preferente de paracetamol en el dolor musculoesquelético. Si está indicado emplear un AINE, seleccionar el más seguro —ibuprofeno—. Valorar el empleo de AAS como antiagregante de elección y recurrir a clopidogrel sólo en casos en los que esté justificado. Emplear omeprazol como IBP de elección, salvo tratamiento concomitante con clopidogrel; en pacientes con este tratamiento se recomienda pantoprazol para gastroprotección.

El consumo abusivo de psicofármacos en España

Los problemas psicológicos presentan un constante aumento; pero el abordaje que el sistema sanitario español ofrece a estos pacientes se fundamenta en los fármacos. Alrededor de un 30-60% de los pacientes que acuden a atención primaria presentan problemas psicológicos como ansiedad o depresión, a lo que se responde con la receta de antidepresivos o ansiolíticos. Se argumenta que son los propios pacientes los que demandan a sus médicos de atención primaria su receta, puesto que su consumo se ha normalizado y banalizado en la sociedad actual, así como cada vez se tolera menos el estrés, las frustraciones o el dolor, por lo que la persona busca la inmediatez del fármaco, según afirma Vicente Prieto Cabra (vocal del Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid) en El País y se comenta en el artículo de la Agencia EFE. Sin negar este hecho, la realidad es que en España los recursos que el sistema sanitario público ofrece son insuficientes.

Opioides en el manejo del dolor: difícil equilibrio entre opiofobia y opiofilia

Los analgésicos opioides tienen un papel claramente establecido en el tratamiento de las formas más severas de dolor agudo y en el dolor crónico oncológico (DCO), pero su uso en el dolor crónico no oncológico (DCNO) sigue siendo controvertido.

La sinergia farmacológica aplicada a la analgesia [AINE + analgésico]

La combinación de ibuprofeno con codeína* ha demostrado sinergia y compatibilidad farmacocinética, siendo la dosis fija idónea de esta combinación 400 mg de ibuprofeno y 30 mg de codeína.

*Sobre la combinación de ibuprofeno con metamizol hay discusiones. Pero si es desaconsejable la combinación de dos AINE (no mejora eficacia y aumenta riesgo de efectos secundarios), lo sería ésta, pues el metamizol (dipirona: pirazolona) es, como el ibuprofeno, un AINE. Además, hay controversia con este medicamento, inicialmente comercializado en España con el nombre de Nolotil® (dipirona magnésica, metamizol magnésico) por su potencial riesgo de agranulocitosis, y su uso está prohibido en muchos países, incluidos EEUU, Reino Unido y Suecia. [Agranulocitosis por dipirona:a propósito de un caso clínico]

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