Podríamos sintetizar lo deseable para
el buen funcionamiento de la Atención Primaria de Salud (APS) en cuatro principios fundamentales.
Principio de Necesidad. Considerar que la APS es esencial, imprescindible para el buen funcionamiento del sistema sanitario.
Principio de Respetuosidad. Considerar que la
atención es de personas y realizada por personas, huyendo de todo automatismo
deshumanizador.
Principio de Libertad. Considerar la
necesidad de autonomía de los profesionales sanitarios del primer nivel asistencial en la toma de decisiones, sustentada en su
capacidad y su honestidad.
Principio
de Reconocimiento. Considerar que esos mismos profesionales de la salud son merecedores
de estimación y retribución acordes con su entrega y responsabilidad.
Estos
cuatro principios podrían ser aplicables a otros profesionales, pero lo son
especialmente a los del ámbito sanitario de la APS, por cuanto sus protagonistas
han ido siendo despojados, paulatina e injustamente, de su dignidad, su mérito, su independencia y sus derechos.
Sinfonía Nº 4 de Tchaikovsky: IV movimiento "Allegro con fuoco"
Una buena organización y una adecuada planificación, en el marco de la gestión sanitaria, favorecerán el óptimo funcionamiento de los servicios de salud y la deseable calidad asistencial. De lo contrario, el orden sanitario será suplantado por el caos...
El orden es la colocación de las cosas en el lugar que les corresponde; el caos, su desordenación.
El orden no crea la vida. (Saint-Exupéry)
El caos con frecuencia genera vida, cuando el orden genera hábitos. (Henry Adams)
Mantengo el orden con el desorden. (A. de Lamartine)
Sin orden no hay obediencia a las leyes, y sin obediencia a las leyes no hay libertad, porque la verdadera libertad consiste en ser esclavo de la ley. (Jaime Balmes)*
La libertad sin orden es la muerte de toda organización social. (Hjalmar Schacht)
Bendito sea el caos, porque es síntoma de libertad. (E. Tierno Galván)
Cuando el orden es injusticia, el desorden es ya un principio de justicia. (Romain Rolland)
Un diccionario es un universo en orden alfabético. (Anatole France)
La belleza es el esplendor del orden. (San Agustín)
El médico ve los análisis de la paciente y, sospechando un hipotiroidismo,
le pregunta farfullando:
-¿Está usted cansada?
Y la paciente le responde:
-No, divorciada.
Y es que a veces una mala pronunciación (¡ay, la prosodia!), igual que una mala comprensión, puede
llevar al equívoco. Por eso conviene evitar el farfullo y cuidar la prosodia…
Entre las diversas ilusiones existentes, resaltan las paraidolias -o pareidolias- que derivan su nombre etimológicamente del griego
eidolon: "figura" o "imagen" y del prefijo par: "junto
a" o "adjunta". Es decir, son imágenes que surgen cuando un
individuo, utilizando los elementos de la percepción de un objeto real, los
combina de forma más o menos consciente,
con una serie de elementos imaginativos y fantasiosos, sin llegar a perder en
ningún momento el juicio de realidad ni la correcta interpretación del objeto
percibido.
Los ejemplos típicos: las formas de las nubes. En un primer momento...
nada. Y después... ¡pero si allí está y es clarísimo!
Al leer este texto de una entrada del Dr. Cruzado, sobre estos curiosos engaños sensoriales, me vino a la memoria un cerro coronado por dos grandes piedras
de granito, cuyas formas curiosas recuerdan a un
pianista tocando su instrumento. Un individuo ideó esta paraidolia musical del granítico pianista y
los demás la asumieron. Se trata de "O penedo do pianista", en el municipio de O Porriño, en la provincia de Pontevedra. Alguien ha ido más allá asegurando que se trata
del mismísimo Beethoven al piano. Juzguen ustedes por las imágenes y valoren lo que el inspirador de esta entrada entiende como "nuestra desesperada necesidad de encontrar sentido a las imágenes que
nos rodean". Del mismo modo, y más en estos tiempos difíciles, necesitamos encontrar sentido a esta sociedad decadente [con la relatividad de la decadencia como concepto], en lo económico y en lo espiritual, que condiciona nuestras vidas. Necesitamos hallar motivos para resistir y no enloquecer. Necesitamos ser tan duros como el músico de piedra para no doblegarnos ante las inclemencias existenciales. No hemos de desfallecer, a pesar de la creciente estupidez, confiando en que se imponga la humana sensatez. Mantengámonos firmes mientras podamos, sacando fuerzas de flaqueza, en un entorno cada vez más patético. Y, sin más, dejémonos llevar por las imaginarias notas que el granítico pianista hace brotar de su instrumento pétreo.
Partiendo del debate generalista vs especialista,
cuyos protagonistas pareciesen tener diferentes objetivos sanitarios (independientemente
de los de productividad), quizás habría que remontarse a los orígenes de la
medicina de familia en Hispania y a su génesis hospitalaria. Probablemente haya
sido un error de concepto y de diseño, descentrado del enfermo. De ahí la
separación de niveles de atención, ahora en pugna, en orgullosa disputa de
prioridades y competencias, aunque siempre con la preeminencia hospitalaria,
pues el hospital sigue ostentando el poder, a pesar de gerencias unificadas o
únicas, de pretendida integración asistencial. Es una lucha absurda,
infructuosa y lamentable. Como un médico
dijo, “ningún sistema de salud puede funcionar bien si el primer y segundo nivel
viven en guerra permanente”. Puede que en el ámbito privado sea diferente, no
lo sé, pero en el público es evidente la necesidad de un cambio de paradigma. De un cambio sonriente...
A continuación, unos pensamientos breves, aforísticos o –si se quiere– tuiteros, suscitados por el uso personal de la Historia Clínica Electrónica (HCE) y en el deseo de mejora del principal sistema de registros sanitario.
La HCE puede ser una bendición o un rompecabezas, dependiendo de su buen o mal uso.
Así como los árboles no dejan ver el bosque, los datos clínicos inconexos de la HCE no dejan ver el problema del paciente.
Brujulear por la HCE de un paciente complejo puede llevar más tiempo que una exploración física.
En la HCE los datos del especialista son independientes, los del médico de familia se mezclan con los de enfermería.
En la HCE la codificación clínica del médico de familia es por CIAP, pero las bajas laborales por CIE.
En la HCE el especialista no codifica enfermedades (ha de hacerlo el médico de familia, por CIAP).
¡Cuánto se facilitarían las cosas en la HCE si los especialistas codificaran las enfermedades!
El manejo de demasiados datos en la HCE impide aprovechar los claves en beneficio de los pacientes.
Los embrollos de la HCE complican la actuación clínica, bloquean las decisiones, inducen a derivaciones…
Planteo la unificación y simplificación: HCE única y
de calidad del SNS.
Registremos con tino, ritmo y armonía...
"Contredanse en rondeau" (de Les Boréades), Jean-Philippe Rameau
Planteada la hipótesis de que el
violinista y compositor NiccolòPaganini (1782-1840) padeciera un trastorno hereditario del tejido conectivo,
se han propuesto dos posibilidades: un síndrome de Marfan o un síndrome de Ehlers-Danlos. Finalmente parece haber un acuerdo mayoritario en que su evidente “hipermovilidad
articular” fue debida probablemente al subtipo III o hipermóvil de
Ehlers-Danlos. La increíble flexibilidad de sus dedos y muñecas (podía extender
el extremo de su dedo pulgar hasta el dorso de la mano), le permitía a Paganini
deslizarse sobre las cuerdas del violín con pasmosa facilidad. Lejos de sufrir
de este trastorno, con su talento y virtuosismo supo aprovecharse del mismo
para tocar el violín como nadie.
Sorprende, y estimula, que individuos con edades que superan
supuestas barreras para sus respectivas prácticas deportivas echen por tierra
las altivas teorías. Aquéllas que ponen límites con ligereza a la capacidad humana. Basten tres ejemplos de los que he tenido conocimiento
reciente, y por orden de edad creciente.
Christopher Horner,
ciclista de 41 años, ganador de dos etapas de la Vuelta 2013 y, hasta el
momento, segundo en la general.
Carlos Soria, alpinista
de 74 años, que entre los 60 y los 72 años logró coronar once cumbres de más de
8000 metros, y que al parecer aún aspira a conquistar las tres que le faltan para
completar las catorce ochomiles del mundo.
Para quitarse el sombrero ante los tres, y ante otros, más o menos anónimos, con parecidos méritos (un especial recuerdo para el atleta Julián Bernal). A todos ellos: ¡Chapó! Son auténticos héroes...
Ein Heldenleben (Una vida de héroe), de Richard Strauss
4. Des Helden Walstatt (El campo de batalla del héroe)
La dirección de orquesta ha ido evolucionado a través del tiempo. Antes de que los directores utilizasen la batuta, daban instrucciones a
los instrumentistas por medio de sus propias manos o golpeando el suelo con un bastón de director (no he hallado imágenes ilustrativas). Éste era el medio
que empleaba el compositor y bailarín francés de origen italiano Jean Baptiste Lully (1632-1687),
quien murió a consecuencia del mismo. Veamos lo que sucedió... Mientras dirigía el ensayo de un Te Deum (curiosamente,
para celebrar la recuperación del rey Luis XIV tras una enfermedad), en un momento de
enojo se hirió en un pie con el bastón de director de orquesta. Posteriormente la herida se complicó con una sobreinfección y le sobrevino
unagangrena(muerte tisular). Siendo necesario amputarle el pie
para salvar su vida, se negó en redondo, obstinado en mantener su actividad como bailarín, y en consecuencia el pobre hombre la
perdió. Un sorprendente accidente laboral de consecuencia
fatal.
Mucha tenía que ser la inclinación danzante de Lully.
Recordémoslo entonces como compositor de ballet...
A
los previos pensamientos sobre gestión sanitaria, de índole “tuitera”, añado ahora otros que señalan carencias gestoras en la atención primaria hispana, y
especialmente en la atención urgente, lo que en consecuencia supone una merma de la calidad asistencial.
Con rígidas agendas médicas de cita previa, las "urgencias" suponen interferencias no previstas. Es conveniente la autogestión de la agenda.
No hay Servicios de Urgencias Extrahospitalarias de 8 a 15 horas, excepto festivos. Conviene subsanar esta carencia organizativa.
La atención ordinaria al tiempo que la urgente (inclusive domiciliaria) supone merma de calidad y aumento de riesgos. Entonces: reorganizar.
No se puede hacer adecuada gestión clínica en atención primaria con el tiempo hipotecado. Solución ya apuntada: autogestión de la agenda.
He
releído el libro Atención Primaria - Equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnología (Primary
Care: Balancing Health Needs, Services, and Technology. New York:
Oxford University Press; 1998), de Barbara Starfield
(1932-2011) revisado y adaptado por Juan Gérvas. La autora dirigió esta obra “a quienes cuestionan la Atención Primaria
(AP), qué debería ser y cómo puede contribuir a mejorar la salud”,
planteándola en general desde el punto de vista de la atención de los médicos.
Parte de la complejidad de la AP y,
por ende, de las dificultades de un ejercicio que, teóricamente, alcanza cada
vez más reconocimiento. Tengamos en
cuenta el año de edición del libro y la nacionalidad estadounidense de la autora.
La doctora Starfield parte de la idea de que “un sistema
sanitario fuerte necesita una AP fuerte”.
El libro está estructurado en 5 partes
y 17 capítulos: Parte I-Salud y AP (Cap. 1-3); Parte II-La práctica de la AP
(Cap. 4-6); Parte III-Responsabilidades en AP (Cap. 7-11); Parte IV-Pacientes y
poblaciones (Cap. 12-14); Parte V-Política sanitaria y AP (Cap. 15-17). Sería
prolijo extenderse en demasiados detalles sobre esta obra, pero valgan algunos
puntos clave.
En la Parte I (Salud y AP), se señalan
los dos objetivos principales de todo
sistema sanitario: mejorar la salud de la población y evitar desigualdades
en la atención, atendiendo a valores de: dignidad humana, equidad, solidaridad
y ética profesional. Se plantea la AP
como centro de la política sanitaria, considerando las ventajas de tener un
médico de AP, un médico de familia (o un médico general/de cabecera, de toda la
vida). Se recogen las diferencias de la
AP, en relación a los médicos especializados de los niveles secundario y
terciario, principalmente: mayor accesibilidad (puerta de entrada, primer
contacto con sistema sanitario), mayor variedad de problemas atendidos, mayor
actividad preventiva, continuidad asistencial (“longitudinalidad”), coordinación
de la atención e “integralidad”. Se habla de la estructura del sistema sanitario: personal, instalaciones y equipo,
gestión y servicios, organización de los servicios, delimitación de la
población, participación de la población.
En la Parte II (La práctica de la AP),
se describe la práctica de la AP en dos países que han hecho una valoración diferente
de la misma: EEUU y Reino Unido (mejor valorada en éste). Se habla de diferencias en la intervención terapéutica
entre médicos de familia y especialistas, el caso especial de la atención a la mujer, de profesionales de la salud no médicos,
del equipo en la práctica de la AP
(se pone como modelo el equipo de AP en Reino Unido, donde está más
desarrollado) y de los diferentes tipos
de sistemas sanitarios,
deteniéndose en la atención gestionada,
como intento de control de costes y de provisión de servicios mediante la
introducción de incentivos y la integración asistencial.
En la Parte III (Responsabilidades en
AP), se señala la importancia de la accesibilidad
y el primer contacto (el “filtro” o gatekeeper):
el acceso fácil a la AP disminuye mortalidad y la morbilidad; hay una justificación
de su función de filtro* y del establecimiento de los mejores “criterios de
derivación” a la atención especializada. Se habla de cupo y longitudinalidad (continuidad asistencial), de sus ventajas:
menor utilización de los servicios de salud, mejor atención preventiva,
asistencia más apropiada y oportuna, mejor identificación de problemas…; y se toca el concepto de gestión de casos. Se señala la importancia de las relaciones médico-paciente, de la
comunicación verbal y no verbal. Se trata sobre la integralidad de los servicios de salud, entendida como
disponibilidad y disponibilidad de los servicios precisos para satisfacer las
necesidades principales de la población, y la coordinación de la atención de la salud, incidiendo en la
importancia de la transferencia de información clínica.
En la Parte IV (Pacientes y
poblaciones), se habla de la calidad de
los servicios de AP, definiendo el concepto de calidad asistencial y
teniendo en cuenta las particularidades (“En AP muchos problemas de salud se
entienden tan poco que se desconoce la naturaleza de su evolución o de su
progresión”); se recogen cuatro aspectos importantes: capacidad de los
recursos, provisión de los servicios (idoneidad: capacidad y rendimiento),
práctica clínica (¿cómo se solucionan los problemas?) y resultados de la
atención; se señalan los tres determinantes principales de la calidad
asistencial: experiencia del médico, tipo de organización en la que trabaja y
formación postgraduada; y no se olvidan los aspectos políticos relacionados con
la mejora de la actividad clínica en AP. Se realiza una evaluación de la AP desde una perspectiva poblacional. Y se habla
también de Salud pública y AP orientada
a la comunidad.
En la Parte V (Política sanitaria y AP),
se repasan lossistemas sanitarios en los
países industrializados occidentales, con sus características de
regulación, financiación, cofinanciación en AP, listas de pacientes, etc.,
grado de satisfacción de la población, indicadores de salud, costes, etc. Se
habla de los sistemas de información en
AP, tratando especialmente de la historia clínica –incluyendo la
electrónica o informática–, de códigos y sistemas de codificación (CIAP, CIE). Se
habla de las necesidades de
investigación en AP, desde la investigación básica (medición del estado de
salud, evaluación de la calidad asistencial, valoración de derivaciones,
recogida de datos…) a la investigación relacionada con aspectos de política
sanitaria (investigación clínica, investigación de servicios de salud, roles de
médicos de AP y especialistas…). Por último, se consideran las políticas sanitarias para fomentar
efectividad y equidad.
Todo postulado, proposición sin pruebas, debe seguirse de razonamientos.
Reflexiones consecuentes: De la AP ideal a la AP real
No existe sistema sanitario perfecto
ni, dentro del mismo, AP perfecta. Es evidente. Pero los planteamientos ideales
de la AP se encuentran en nuestro sistema con particulares obstáculos que se
hacen insalvables.
Aquí no se tiene la
AP como centro del sistema sanitario, sino como eje burocrático
del mismo. A menudo, el primer contacto en nuestro medio es de índole burocrática. Lo que inicialmente se planteó como modelo de atención integral, biopsicosocial, choca con la realidad del médico burócrata, cuando uno desearía ser médico de familia, sin más.
Por encima, España
sufre una crisis vocacional, una crisis de la medicina de familia, lo que dificulta más la consecución de una AP fuerte.
En muchas ocasiones el equipo de AP no funciona como tal, realizando en la práctica una mera asunción de tareas de los miembros ausentes.
Siempre ha habido escasa claridad en la gestión sanitaria. Me refiero a la macro- y meso-gestión, pues la micro-gestión o autogestión clínica apenas pasa de planteamiento teórico.
Siendo conveniente la accesibilidad, el
fácil acceso llevado al exceso (hiperaccesibilidad) conduce al abuso de los servicios sanitarios y, posiblemente, rompe con la
longitudinalidad (sucede cuando se “fuerzan citas” indebidamente con otro
médico).
La bella
idea de la coordinación asistencial,
no deja de ser aquí una entelequia. Tristemente, se impone la descoordinación, el desorden.
Por otro lado, poco se acuerdan los gestores-políticos de la comunidad.
Por todo lo anterior, se han instado cambios en la política sanitaria y postulado la refundación de la AP.
Para
finalizar, algunas palabras clave en torno a la AP, unas deprimentes y otras estimulantes: frustración, desencanto, desánimo, desprecio, incertidumbre, empeño, ilusión, entusiasmo, reconocimiento, mejora.
