Uso de opioides, del visado al descontrol

Hasta no hace mucho, era preciso prescribir los fármacos opioides mediante recetas de estupefacientes, estrictamente controladas. Suponía un engorro y una rémora para su prescripción cuando era necesaria para combatir el dolor, pues requería también receta normal, en definitiva, dos recetas. Al fin se acabó con lo absurdo del doble trámite y se simplificó informáticamente la prescripción. Pero también aumentó progresivamente su uso, sobre todo vía oral y transdérmica (p. ej. Fentanilo), más allá de las justificadas indicaciones, sobre todo con la creación de la Unidades de Dolor en los hospitales, dependientes de los servicios de Anestesia. Por eso han saltado las alarmas sobre el abuso y adición de opioides. 

Fuente

Opiáceos, opioides, narcóticos.

Sin querer ser tremendistas, reproducimos un extracto de un informe periodístico que nos habla de epidemia de opioides en EEUU. 

A principios de los 90 se lanzó una campaña pagada por las farmacéuticas para convencer a los médicos de que estábamos creando un sufrimiento innecesario porque le teníamos demasiado miedo a la adicción. Nos dijeron que la forma compasiva de tratar el dolor crónico es mediante los analgésicos narcóticos y que la adicción raramente se produce. 

Una llamada a la ética médica desde el interés antiético. Y con el respaldo de la Sociedad Americana del Dolor. Se fomentó tanto su uso cotidiano que, según la declaración de un galeno recogida en el mismo informe, "aquí acabamos recetándolos [los opiáceos] como si fueran caramelos". Por nuestra parte podríamos añadir que, con el uso abusivo de opioides en el dolor crónico no oncológico, desde un tiempo a esta parte se están matando moscas a cañonazos. Como ejemplo significativo: el uso de opioides en artrosis u osteoartritis, cuando se sabe que sus efectos beneficiosos, leves o moderados, son superados por el riesgo de eventos adversos. Un abuso farmacológico que, por desgracia, también se ha hecho extensivo a otros medicamentos, y que es preciso frenar cuanto antes.

Los opioides tienen su indicación en el tratamiento del dolor, agudo y crónico, oncológico y no oncológico [v. Uso de opioides en pacientes con dolor crónico]. Su uso no es de ahora, como podemos comprobar en estos enlaces:

• El opio (historia, el láudano, etc.)
• Analgésicos opiáceos
• Farmacología de los analgésicos opiáceos –Master del dolor
• De medicina a adicción: el opio en Occidente –Nat. Geog.
• Opiáceos y opioides (conceptos y descripciones)

A menudo se utiliza el término opiáceo en vez de opioide. No obstante, el término opiáceo se refiere al origen de la sustancia con respecto al opio; los opiáceos son sustancias naturales que se extraen de la cápsula de la planta del opio (adormidera o papaver somniferum). Se encuentran en el zumo de sus semillas; el zumo seco y fermentado se denomina opio y contiene una mezcla de alcaloides opiáceos. [La morfina es el principal alcaloide opiáceo.] Por extensión, se denominan también opiáceos a los productos químicos derivados de la morfina (codeína, tebaína, papaverina, noscapina). El término opioide se utiliza para designar aquellas sustancias endógenas o exógenas que tiene un efecto análogo al de la morfina y poseen actividad intrínseca (heroína, buprenorfina, metadona).

1

Fuente

Opioides: compuestos que actúas sobre los receptores opioides, del mismo modo que los péptidos endógenos (endorfinas): inhiben la sustancia P del dolor.
Agonistas: tienen afinidad por receptores y poseen eficacia en su acción.
Agonistas parciales: ídem que agonistas pero menor eficacia.
Antagonistas: tienen afinidad por receptores, pero no desencadenan ninguna respuesta o inhiben la acción de agonistas.

2

Fuente

Titulación de fármacos: incremento lento de dosis inicial.
Monitorización de fármacos: determinación de niveles plasmásticos.

3

Fuente

Opioides para el tratamiento del dolor

Uso de opioides en pacientes terminales

Guía clínica uso de opioides from Centro de Salud El Greco

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Unos dirán que hay abuso de opioides

y otros los desmentirán.

Creciente disponibilidad y abuso de los opioides

Ahí están los hallazgos de los economistas Anne Case y Angus Deaton sobre la creciente disponibilidad y el abuso de los opioides: 

El aumento de la disponibilidad de prescripciones de opioides para el dolor que comenzó a fines de la década de 1990 se ha observado ampliamente, al igual que la mortalidad asociada. El CDC estima que por cada analgésico recetado en el 2008, hubo 10 admisiones para tratamiento por abuso, 32 visitas al departamento de emergencia por mal uso o abuso, 130 personas que abusaban o eran dependientes y 825 usuarios no médicos... Las adicciones son difíciles de tratar y el dolor es difícil de controlar, por lo que las personas que actualmente viven en la mediana edad pueden ser una "generación perdida" cuyo futuro es menos brillante que el de los que las precedieron.

Toxicidad, dependencia y mortalidad por opioides son evidentes. Las prescripciones deben ser responsables. Las unidades de dolor deben ser prudentes. La ética profesional debe imponerse al negocio farmacológico.

Fuente

Unos dirán que el sistema sanitario es culpable del abuso de opioides

y otros lo desmentirán.

 

Más información sobre los opioides

Analgésicos opioides [Análisis muy completo de opioides y recomendaciones*]

Rotación de opioides: alternativa en dolor refractario...

Toxicidad y abstinencia de opioides —MSD

Toxicidad o sobredosis. Principal efecto tóxico: disminución de frecuencia y profundidad respiratorias, que puede progresar a la apnea. Otras complicaciones (p. ej., edema pulmonar) y la muerte se producen sobre todo por la hipoxia. Puede haber delirium, hipotensión, bradicardia, disminución de temperatura corporal y retención urinaria. Síndrome serotoninérgico: aparece ocasionalmente cuando se administra fentanilo, meperidina, tramadol, metadona, codeína o oxicodona junto con otros fármacos que tienen efectos serotoninérgicos (p. ej., inhibidores selectivos de recaptación de serotonina o inhibidores de monoaminooxidasa). 

Abstinencia. El síndrome de abstinencia a opioides suele incluir signos y síntomas de hiperactividad del sistema nervioso central. La ansiedad y el deseo irresistible de conseguir la droga son seguidos de aumento de la frecuencia respiratoria en reposo (> 16 respiraciones/min), en general con sudoración, bostezo, lagrimeo, rinorrea, midriasis y espasmos gástricos. Más tarde, pueden aparecer piloerección ("piel de gallina"), temblores, fasciculaciones musculares, taquicardia, hipertensión, fiebre y escalofríos, anorexia, náuseas, vómitos y diarrea. La abstinencia de opioides no causa fiebre, convulsiones ni alteraciones del estado mental. Aunque puede ser muy sintomática, la abstinencia de opioides no es letal.

Intoxicación por drogas —Anales Sis San Navarra

Intoxicación por opioides. Coma, miosis, depresión respiratoria, edema pulmonar...

Diagnóstico intoxicación/sobredosis. Alteración del nivel de conciencia más uno de los siguientes: FR < 12 rpm, pupilas mióticas, evidencia circunstancial o historia de abuso.

Los opiáceos pueden detectarse en orina; se ha añadido la posibilidad de detectarlos en pelo y sudor, técnica no habitual. 

Tratamiento. 1. Mantener vía resp.: ventilación ambú/mascarilla con O2 al 100%. 2. Naloxona 0,2-0,4 mg iv, s.c., i.m. Repetir dosis con 0, 2 mg si no hay respuesta en 5-7 min. 3. Intubación orotraqueal.

Dependencia a opioides y su tratamiento

Síndrome de abstiencia. Tratamiento con metadona o buprenorfina.

*Algunas recomendaciones sobre los opioides:

• Se debe buscar maximizar eficacia y minimizar daño: toxicidad. 
• Los opioides no son fármacos de primera línea en tto. de dolor crónico no oncológico. Su uso en este tipo de dolor sigue siendo controvertido. 
• En dolor crónico se recomienda seguir escalera analgésica de la OMS, incluyendo opciones no farmacológicas y fármacos no opioides. [Calmar procurando no dañar]
• Los opioides solo deben utilizarse en dolor moderado/severo que no haya respondido a otros tratamientos. No existen evidencias de su efectividad a largo plazo (más de 1 año).
• Cuanto más crónico y complejo sea el dolor y más joven sea el paciente, menos indicados están los opioides.
• La morfina oral sigue siendo el opioide potente de referencia. No existe evidencia de que los nuevos opioides sean más eficaces o más seguros.
• El fentanilo transdérmico (liberación ultrarrápida) debe reservarse para casos en los que la vía oral esté contraindicada o no pueda utilizarse. O para tratamiento del dolor irruptivo oncológico (dolor irruptivo no oncológico es controvertido), cuando ya existe un tratamiento con un opioide de base.
• El tapentadol muestra eficacia en dolor crónico con componente neuropático y parece ofrecer perfil con menos efectos secundarios.
• Se recomienda evitar prescripción de buprenorfina con otros opioides. Al ser un agonista parcial, puede precipitar síndrome de abstinencia.
• Ajuste de dosis individualizado y progresivo, hasta alcanzar la mínima eficaz (dosis media: 57 mg DEM para dolor nociceptivo y 92 mg DEM para dolor neuropático). 
• Se debe evitar la prescripción conjunta de opioides y benzodiacepinas, siempre que sea posible, sobre todo en ancianos.
• No se recomienda la combinación de dos o más fármacos opioides.
• Si no se obtiene respuesta con un opioide determinado, lo más aconsejable es una rotación a otro opioide de distinto grupo.
• Ningún paciente es inmune a la adicción o dependencia a opioides.
• Atención a posible síndrome de abstinencia.
• El tratamiento asistido con medicación (tratamiento sustitutivo con metadona o con buprenorfina-naloxona) es la opción terapéutica más favorable para pacientes con adicción a opioides de prescripción.
• Los tratamientos con sustitutivos (TSO) se realizarán siempre en servicios especializados en adicciones.

Fuente

Entre despropósitos sanitarios

Pobre barquilla mía, / entre peñascos rota,
sin velas desvelada, / y entre las olas sola.
LOPE DE VEGA

Cuando estaba atendiendo a un paciente complejo (crónico, polipatológico), ¡zas!, llamada del 061 para atender a otro en domicilio, muy lejos de mi distrito. Y adiós al primero, por no haber Servicio de Urgencias específico ni zonificación en la asignación de pacientes. ¡Calidad! 

Entiéndase la irónica admiración. No puede entenderse la calidad en salud pretendiendo que se hagan dos o más cosas a la vez. Tampoco alcanzamos a comprender que haya pacientes no asignados al centro de salud más próximo a su domicilio existiendo la posibilidad de visitas médicas domiciliarias. Es preciso zonificar en aras de ordenar la atención sanitaria.

El paciente domiciliario urgente era un cardiópata con insuficiencia tiroidea secundaria al tratamiento de su fibrilación auricular con amiodarona. El cardiólogo lo atendía virtualmente mediante telemedicina y no llegó a ver los últimos resultados de la analítica que él mismo solicitara.

Se habla de las bondades de la consulta médica virtual o telefónica (telemedicina), frente a la presencial de toda la vida, para solucionar el creciente problema asistencial, sin detenerse en los posibles efectos secundarios. Es bueno analizar experiencias ajenas, teniendo en cuenta nuestras particularidades. Estamos convencidos de que las consultas virtuales, convertidas en telemedicina sistemática, aumentan los ingresos hospitalarios. Entrañan inseguridad y gasto. (Al hilo, nos preguntamos si no acabará habiendo un nuevo especialista: el ‘telemedicinólogo’.)

La reflexión consecuente nos reafirma en la necesidad de reordenar, centrar propuestas y objetivos, determinar verdaderas necesidades de los pacientes, procurar menos consultas y más resolutivas, revisar prescripciones, prestar apoyo logístico a los profesionales y buscar la sensatez.

Los pacientes complejos (crónicos, polipatológicos) precisan detenida atención y longitudinalidad en atención primaria, y celo y continuidad en hospitalaria. Y considerando el progresivo aumento de personas dependientes, frágiles, con limitación de movilidad o deterioro psíquico importante, creemos que la tecnología puede ayudar, desde luego, pero teniendo presentes las carencias de los pacientes ancianos para realizar funciones más complejas que las de la vida diaria. Nada es bueno ni malo; depende del adecuado uso que le demos a las cosas.

Una barca sobre el océano - Maurice Ravel

Tres libros médico-humanísticos

Captura de Twitter

He aquí tres libros médico-humanísticos de reciente actualidad. El último en llegar  ha sido Diario de un médico descalzo (2017), de Salvador Casado, un delicado y respetuoso acercamiento a la realidad de la persona en tiempo de enfermar, con sensibles pinceladas poéticas (el autor nos lo presenta en su blog: AQUÍ). Con anterioridad, se editaron los otros dos: Con-ciencia Médica (2016), de Mónica Lalanda, una aproximación humanística a la ética y deontología médicas, favorecida por la habilidad de la autora como dibujante (podemos ver una presentación suya AQUÍ); y Vengo sin cita (2016), de Fernando Fabiani, un anecdotario médico singular, donde encontramos el necesario toque humorístico y del que ya nos habíamos hecho eco en este blog ("Vengo sin cita, doctor"). En resumen, tres libros médico-humanísticos muy originales y recomendables para ampliar nuestra visión humanística de la medicina. ¡Enhorabuena a los tres creadores!

Pithecanthropus Erectus - Charles Mingus

Para la isla desierta: Concierto para violín de Mendelssohn

El compositor Félix Mendelssohn (1809-1847), nacido en el seno de una familia adinerada e influyente que le brindó un ambiente propicio, tuvo todo a su disposición para educarse y llevar una vida cómoda, sin entregarse por ello a lo frívolo o intranscendente. En una corta vida, sin sobresaltos ni hundimientos significativos, más bien plácida y feliz, logró una obra creadora digna de encomio ya desde sus inicios de niño prodigio, mostrando talento no solo para la música, sino también para el dibujo, la pintura y la literatura. La habilidad técnica del músico y su sensibilidad artística combina hábilmente lo clásico y lo romántico, logrando un equilibrio formal que en muchas ocasiones alcanza altas cotas de belleza sonora. Su música, no exenta de evocaciones nostálgicas, tiene una frescura única; en general gozosa, nos provoca una sonrisa en el alma.

Entre la principales composiciones de Mendelssohn no podemos olvidar el Octeto para cuerda, la música incidental El sueño de una noche de verano (para la obra teatral del mismo nombre de William Shakespeare), las oberturas Mar en calma y viaje feliz y Las Hébridas (o La gruta de Fingal), sus dos conciertos para piano, sus cinco sinfonías (señaladamente la n.º 3 “Escocesa” -grab. AQUÍ- y n.º 4 “Italiana”; sus viajes por Gran Bretaña e Italia le sirvieron sin duda de inspiración), Romanzas sin palabras, para piano, el Concierto para violín y el oratorio Elías.

Félix Mendelssohn Bartholdy

Apunte médico-melódico (Patobiografía de Mendelssohn).– Al parecer, sufrió problemas de salud en los últimos años de su corta vida, agravados por un agotamiento nervioso debido al exceso de trabajo. Y el fallecimiento súbito de su hermana Fanny (1805-1847), que también mostró grandes dotes musicales (es recordada como pianista y compositora de lieder y piezas para piano), víctima de una embolia cerebral, adelantó su final, muriendo apenas seis meses después, a los 38 años, en Leipzig, donde dirigía la orquesta de la Gewandhaus desde 1835; según leemos, a causa de un derrame cerebral. El testimonio de un amigo señala violentos dolores de cabeza que le provocaban desvanecimientos. En conclusión, ambos hermanos habrían muerto de un ictus o accidente cerebrovascular agudo (ACV), ella de un ACV isquémico y él de un ACV hemorrágico. 

Y para la isla desierta, nos llevamos el Concierto para violín, una obra deliciosa que nos engancha desde los primeros compases, y que sobresale sobre composiciones similares previas por la conexión entre los tres movimientos, es decir, se interpretan sin pausas. Dejémonos llevar por este extraordinario concierto...

[Vídeo añadido post., por eliminación de previo]

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Enlaces mendelssohnianos

Felix Mendelssohn: obras más importantes

Mendelssohn: discografía básica

Dato anecdótico.– El Concierto para violín de Mendelssohn fue estrenado el 13 de marzo de 1845. Y coincide día y mes con el nacimiento de un servidor.

El cirujano que quería operarse a sí mismo

Saber algo más que los otros es fácil, lo difícil es saber algo mejor que los otros. Séneca

Hace muchos años escuché de boca de mi padre que un jefe de servicio de cirugía, muy orgulloso de su dominio de las técnicas quirúrgicas y demasiado desconfiado, pretendía operarse a sí mismo al verse aquejado de una apendicitis. Pensaba hacerlo con la ayuda de un espejo. Yo, que era un adolescente, me quedé pensativo y boquiabierto ante la osadía de aquel singular maestro del quirófano.

Entonces desconocía el hecho de que el cirujano ruso Leonid Rógozov se había operado a sí mismo de apendicitis durante una expedición a la Antártida, en 1961. Lo había hecho por necesidad, ya que era el único médico en el equipo expedicionario. En cambio, la actitud del doctor Altanero, por llamarle de algún modo, era caprichosa (y no fue consumada: acabó interviniéndolo un compañero).

El caso de Rógozov, en situación desesperada, es comprensible y admirable; y no es el único. El ejemplo de Altanero, en situación controlada, es el del hombre que se cree único y todopoderoso, en el límite de una soberbia rayana con la estupidez. Alguien dijo que los cementerios están llenos de gente que se creía imprescindible.

Tenemos tanta necesidad de los demás que deberíamos llenarnos de humildad, haciéndonos cargo de las propias limitaciones. La recomendación va dirigida a todos, desde políticos a limpiabotas, pasando por abogados, mecánicos, ingenieros, cocineros, músicos, peluqueros, religiosos, militares, arquitectos y bomberos.

Nadie queda exento del pecado de vanidad, del orgullo mundano...

En el ámbito de la sanidad hay muchos que se creen únicos, omnipotentes, infalibles, indispensables. Lo mismo que el doctor Altanero, cirujano incomparable, excepcional, un semidiós del quirófano. Hay cardiólogos, anestesistas, psiquiatras, rehabilitadores... Y hay gestores sanitarios, con su inevitable aureola política, cuyas palabras y acciones tienen, en su inmodesta opinión, el valor del oro puro.

Todos ellos, altaneros, creen únicamente en sí mismos. ¡Enfermizo narcisismo! Solo confían en sus propias capacidades, irremediablemente limitadas. Solo tienen en cuenta su particular conocimiento, por fuerza insuficiente. Recelosos, se autotratarían médicamente o se operarían a sí mismos. Porque desconfían de los demás. Porque, egoístas, no quieren que les roben ni una pizca de su terreno. Porque, en fin, son víctimas de la inseguridad y en el fondo necesitan amor, el aprecio de aquellos a quienes consideran inferiores; al fin y al cabo, semejantes.

Proud Mary (Orgullosa María)
Creedence Clearwater Revival

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SOBRE LA APENDICITIS

La apendicitis es una inflamación aguda del apéndice (o apéndice vermiforme) que precisa intervención quirúrgica urgente, mediante su extirpación (apendicectomía), para evitar una peritonitis y la consecuente septicemia. Suele producir dolor cólico abdominal, en el cuadrante inferior derecho (fosa ilíaca derecha). En la antigüedad, por su pronóstico fatal, se la llamaba “cólico miserere”. Hoy en día, la técnica quirúrgica permite su extirpación sin necesidad de abrir el abdomen (laparotomía), mediante la menos cruenta laparoscopia.

AFORISMOS SOBRE PRUDENCIA (Moderación, Comedimiento, Sensatez, Reflexión, Cordura vs. Imprudencia, Audacia, Temeridad, Locura)

• Nada con exceso, todo con medida. (Solón de Atenas)*
• La prudencia supera a las demás virtudes, en el mismo grado que la vista supera a todos los demás sentidos. (Bión de Borístenes)
• El valor es hijo de la prudencia, no de la temeridad. (Calderón de la Barca)
• La contraria fortuna hace a los hombres prudentes. (Mateo Alemán)
• La moderación es lo mejor. (Cleóbulo de Lindos)*
• No desees lo imposible. (Quilón de Esparta)*
• Más vale malo conocido que bueno por conocer. (Refrán)
• La curiosidad mató al gato. (Proverbio/ Expresión)

*Solón, Cleóbulo, Quilón y Periandro son cuatro de los Siete Sabios de Grecia.

—Sensatez/Insensatez

• El sentido común implica prudencia, cordura, sensatez.
• No hay filosofía que excuse la falta de sentido común, y llegará a ser mal sabio quien comience por ser insensato. (Jaime Balmes) 
• Los seres más sensibles son los seres más sensatos. (Balzac)
• Le es más difícil a los ricos adquirir la sensatez, que a los sensatos la riqueza. (Epicteto)
• En la próspera fortuna sé comedido; en la adversa, sensato. (Periandro de Corinto)
• Poner la zorra a cuidar las gallinas expresión. (Expresión)

—Reflexión/Irreflexión

• La reflexión es el camino hacia la inmortalidad (nirvana); la falta de reflexión, el camino hacia la muerte. (Buda) 
• La reflexión calmada y tranquila desenreda todos los nudos. (Harold MacMillan)
• Reflexionar es reconocer cierta imposibilidad. Meditar es dar carta de nobleza a este reconocimiento. (Emil Cioran)

—Prevención, Precaución

• Prudencia significa ver por adelantado, os sea, prever o prevenir.
• Sé previsor con todas las cosas. (Periandro de Corinto)
• El hombre cauto jamás deplora el mal presente; emplea el presente en prevenir las aflicciones futuras. (Shakespeare)
• Los incendios [del verano] se apagan en invierno. (Expresión)
• La precaución es la semilla de la prudencia. (Thomas Caryle)
• Nadar y guardar la ropa. (Expresión) [Proceder con precaución.]
• A buenas horas, mangas verdes. (Refrán)*
• Por si las moscas. [Expresión]**
• Nadie se acuerda de Santa Bárbara hasta que truena. (Refrán)***

*Crítica irónica al fallo de prevención.

**Prevención ante una posible consecuencia indeseada.

***Falta de previsión ante el riesgo e ingratitud.

—Equilibrio

• El equilibrio, además de armonía, es prudencia, sensatez.
• La tendencia más profunda de toda actividad humana es la marcha hacia el equilibrio. (Jean Piaget)
• Sólo el equilibrio aniquila la fuerza. (Simone Weil)
• Tao es equilibrio [el equilibrio es el Tao]. (Lao Tsé)

—Imprudencia, Temeridad, Osadía, Atrevimiento, Insensatez, Irreflexión

• La imprudencia suele preceder a la calamidad. (Apiano)
• La temeridad es peligrosa en un jefe: el verdadero coraje es la prudencia. (Eurípides) Siempre han prevalecido los prudentes sobre los audaces. (Théophile Gautier)
• Ligero de cascos. (Expresión) [Imprudente, irreflexivo]

+ Templanza, Moderación, Sobriedad, Confianza

• La templanza es la más fina y delicada de las voluptuosidades: es la moderación en los placeres. (Madame d'Épinay)
• Templanza es moderación en el uso de lo bueno y abstinencia total de lo malo. (Frances Willard) 
• Una garantía de la salud, más segura que la mejor constitución y más infalible que la docta facultad, es la templanza. (Joseph Sanial-Dubay)

[v. Virtudes]

Alegoría de la Prudencia (1565-1570), Tiziano

Música y enfermedad mental

El doctor Carlos Delgado Calvete, psiquiatra y melómano, reúne en el libro "Música y enfermedad mental" los casos de 21 compositores.

-¿Cuál es la relación entre enfermedad mental y música?
-Hay una idea antigua, ya presente en los griegos, de que la creación artística está vinculada con la locura. Hoy hay estudios amplios sobre biografías de artistas y parece que podrían tener más trastornos mentales, igual porque son más sensibles y con más capacidad de buscar vías para comunicarse u observar la realidad. Pero frente a escritores y escultores o pintores, los músicos son los que tienen menos. De todos modos, la enfermedad mental grave no es algo que ayude a la creación...

-¿Las personas con mayor creatividad tienen mayor predisposición a la enfermedad mental? 
-En principio, sí y, hasta un determinado nivel, no interferiría especialmente. Uno de los trastornos frecuentes es el bipolar, en el que se alternan episodios de depresión y abatimiento con otros de euforia e hiperactividad...

-¿Cómo se escribe sobre las enfermedades mentales de alguien ya fallecido? 
-Es difícil. Es revisar biografías, rastrear datos o indicios que puedan indicar la existencia de alguna patología mental o trastorno de personalidad, que no son abiertamente enfermedades, pero que implican un carácter particular.

Extractos de entrevista en Faro de Vigo

Fuente: Atlántico Diario

De este libro del doctor Delgado se habló en el programa La hora azul, de Radio Clásica de RNE. Traemos el podcast donde se comenta, desde minuto 09:13.

Sinfonía en Mi Mayor de Hans Rott
La sinfonía de un músico dañado por la enfermedad mental
y fallecido prematuramente a los 25 años

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Enlace relacionado en blog

Grandes compositores y desequilibrio emocional (serie de 8 capítulos)

El mar como sonoro protagonista

Dos poemas de Goethe, «mar en calma» y «viaje feliz», inspiraron a Beethoven para componer la cantata Mar en calma y viaje feliz (1815), y posteriormente a Félix Mendelssohn una obertura de concierto (1828) con el mismo título. Traemos la primera y dejamos el enlace a una interpretación de la segunda AQUÍ.

Félix Mendelssohn también halló inspiración en una visita a Escocia para componer la obertura Las Hébridas o La gruta de Fingal (1830), la impresión sonora de su viaje a ese archipiélago y en particular a una famosa gruta o cueva marina en la isla de Staffa. 

La devoción marina impulsó a Claude Debussy a componer tres esbozos sinfónicos: "Del amanecer al mediodía en el mar", "Juego de las olas" y "Diálogo del viento y el mar", recogidos bajo el título genérico y sin ambages de El Mar (La Mer, 1905), en el que el maestro del impresionismo musical dibuja un tríptico lírico, colorista y épico. Traemos el movimiento final, y quien dese buenas interpretaciones de la obra completa AQUÍ y AQUÍ.

Del mismo compositor podríamos añadir Sirenas (Sirènes), tercera escena del tríptico sinfónico Nocturnos (Nocturnes, 1897). Una interpretación AQUÍ.

Tampoco obvió el finlandés Jean Sibelius la fascinación oceánica, recogiendo el misterio de las profundidades en un poema sinfónico basado en la mitología griega y no menos inspirado que el del francés: Las Oceánides (1914).

De Sibelius también podríamos añadir la música incidental La tempestad (1926), inspirada en el drama de Shakespeare. Enlazamos una interpretación AQUÍ.

En otro plano, Edward Elgar compuso Cuadros marinos (Sea Pictures, 1899), para contralto y orquesta, ciclo de cinco canciones sobre poemas de su esposa Alice. Traemos una de ellas: "Sabbath Morning". Y tenemos una interpretación del ciclo completo AQUÍ.

Y la primera sinfonía de Ralph Vaughan Williams, para soprano, barítono, coro y orquesta, con textos de Walt Whitman, lleva por algo el subtítulo de Sinfonía del Mar (A Sea Symphony, 1909), cuyos movimientos tienen además títulos marinos y náuticos. A una interpretación de esta extensa obra dejo un enlace AQUÍ.

Por otra parte, no podemos olvidar las canciones marinas, entre las cuales nos parecen de interés las Canciones del mar (Songs of the Sea, 1902), de Charles Villiers Stanford: I. Drake's Drum II. Outward Bound III. Devon, O Devon, In Wind and Rain IV. Homeward Bound V. The Old Superb (La I, "El tambor de Drake", con subtítulos AQUÍ.)

Para finalizar este recorrido marítimo, valgan los «Cuatro interludios marinos» de la ópera Peter Grimes (1945) de Benjamin Britten, que suelen interpretarse separadamente como suite orquestal, y que llevan por títulos: I-Amanecer (Dawn), II-Domingo por la mañana (Sunday Morning), III-Luz de la luna (Moonlight), IV-Tormenta (Storm).

(Una interpretación en vivo AQUÍ)

Todas las obras referidas son grandes composiciones importantes que tienen al mar como sonoro protagonista, evocado por la orquesta y por la voz humana.

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Esta entrada es complementaria a nuestra colaboración radiofónica "Los arpegios del mar":
Música y Naturaleza: Colaboración Radio Clásica (2)

Música y Naturaleza: Colaboración Radio Clásica (2)

Después de nuestra primera colaboración con el programa Longitud de onda, de Radio Clásica de RNE, a modo de introducción a la serie Música y Naturaleza, en este segundo capítulo radiofónico nos ha tocado hablar sobre el mar como fuente de inspiración musical. Pues en este apartado melódico-natural, titulado "Los arpegios del mar", hemos intentado dar respuesta a este cuestionario:

1. Centrándonos en el mar, ¿cuál es su importancia como fuente de inspiración musical?
2. ¿Qué composiciones podríamos nombrar en una primera aproximación sonora? 
3. Siendo el mar sonoro protagonista, ¿qué obras sinfónicas son más representativas? 
4. En cuanto a la música teatral, ¿tiene el mar alguna relevancia? 
5. Sin ser protagonista, ¿en qué obras musicales aparece el mar como telón de fondo? 
6. Y para ilustrar este capítulo marítimo de música y naturaleza, ¿qué título elegiríamos?

En un tiempo tan breve (diez minutos) siempre nos tienen que quedar cosas en el tintero. Es inevitable, siendo imposible abarcarlo todo, en este caso toda la música que gira en torno al mar infinito. Finalmente, el título elegido como ilustración sonora ha sido también inevitable: El mar (La mer, 1905), de Claude Debussy.

Pinchar en "Los arpegios del mar" para acceder a la página de Longitud de onda
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Los arpegios del mar

Escuchando el programa completo, nos percatamos de que habíamos soslayado la Sinfonía nº 2 "Océano" (1851) de Antón Rubinstein. Reconocemos nuestra ignorancia, pues no la conocíamos. Según leemos, es la primera sinfonía notable de un compositor nacido en Rusia, ampliamente celebrado en su día, que Tchaikovsky admiraba y los nacionalistas (los "Cinco") ignoraron. Al parecer, esta sinfonía llegó a tener siete movimientos (por los siete mares), pero según Tchaikovsky los movimientos extra destruían el equilibrio clásico de la forma de sonata. Dejamos el enlace a una interpretación de esta sinfonía, en cuatro movimientos, AQUÍ (el compositor realizó una segunda versión en seis movimientos y una tercera, y definitiva, en siete movimientos que representan los siete mares). Y traemos como ilustración complementaria una miniatura pianística del compositor finlandés Heino Kaski, que también desconocíamos: Noche en el mar.

Lesiones cervicales del violinista

Como complemento a las lesiones posturales de los músicos, nos vamos a referir al cuello de violinista. Siempre me ha llamado la atención el que muchos violinistas colocasen un pañuelo o una almohadilla debajo de la barbilla (mentón) y borde lateral de la mandíbula, en la zona de apoyo de su instrumento. Y buscando información sobre el tema, he hallado una entrada en el blog “Deviolines”, que a su vez se apoya en un interesante artículo del violinista y musicólogo Jesús Martín, que nos lo da todo hecho. De modo que con estas prestadas ideas solo nos queda desarrollar o matizar algunas cuestiones propiamente médicas. 

El cuello del violinista 

Una falta de relajación adecuada, o un exceso de tensión muscular al sujetar el instrumento, lleva a una contractura indeseable del cuello y a lesiones cutáneas en la zona de contacto con el violín (o de la viola, si es el caso). En el primer caso, se produce dolor cervical (cervicalgia) y, en extremo, también un trastorno del movimiento (distonía) que se conoce como tortícolis espasmódica. 

En el segundo, se produce una irritación mecánica de la piel, a veces favorecida por la sudoración y/o la hipersensibilidad individual (alergia) a algún material del instrumento, produciéndose enrojecimiento (eritema) o una dermatitis de contacto. Incluso puede producirse moratones (hematomas) con el roce repetitivo, debido a rotura capilar (de capilares sanguíneos) que da lugar a extravasación sanguínea. 

En consecuencia, y como medida preventiva, se insta a una postura adecuada, a una “sujeción más natural de instrumento”. Si alguna lesión de cuello ya se ha producido, sea contractura o lesión dérmica, habrá que tratarla, mediante productos dermatológicos o fisioterapia. Con el tiempo, en algunos violinistas (y violistas) puede producirse un engrosamiento (hiperqueratosis) de la piel afectada, un verdadero “callo”, especialmente de la barbilla, pero también de la correspondiente zona clavicular de apoyo, si no media vestimenta alguna.

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Enlaces de interés:

Lesiones del violinista
Dolencias musicales: lesiones más comunes entre los violinistas

La importancia de las enfermeras

ENFERMERA. Profesional de la salud encargado de los cuidados particulares de la enfermería. Aunque se nombre en femenino, también incluye a hombres, con la denominación de enfermeros (antaño llamados practicantes). Pero la clásica enfermera ha recibido en Hispania otros nombres: ATS (Ayudante Técnico Sanitario), DUE (Diplomado Universitaria en Enfermería), Graduado en Enfermería... ¡Menuda complicación!

–Defíname un paciente gran dependiente. 

–Una persona mayor, de entre 75 y 80 años, con varias patologías. Un paciente que es carne de urgencias y que previsiblemente fallecerá en este servicio dentro de cuatro o cinco años. 

–¿Y qué hace la enfermera gestora de casos con él? 

–Muchas cosas. Le puede reducir la medicación porque puede estar tomando hasta catorce fármacos recetados por tres especialistas diferentes y puede que algunos de ellos sean incompatibles entre sí...

De "La falta de enfermeras dispara la mortalidad en el sistema sanitario."
Entrevista a José Miguel Morales, enfermero

Los argumentos esgrimidos atañen a la seguridad del paciente, la calidad en salud y, además, la economía de la salud (gasto farmacéutico) que preocupa a los políticos-gestores. Suficientes para tener en consideración la buena labor que enfermería puede y debe hacer. Un personal sanitario imprescindible.

La pena es que no se valore su función aquí como en otros países, que aprovechan su buena formación adquirida en España en propio beneficio. Y al final nos lamentamos de que faltan enfermeras...

Trabajo de enfermería española en hospitales ingleses

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Sobre la Enfermería

Historia de la Enfermería en España

La creación del título de Enfermera en España...

No sé quién soy (Amnesia)

[Microrrelato]

He perdido la memoria. No sé a quién tenía que convencer con argumentos… Vaya panorámica de futuro que me espera. No sé a qué vienen las palabras alegato, proceso, retracto… He de adoptar una resolución: acudir a un médico del cuerpo o a uno de la mente. No sé si mi amnesia es espontánea o traumática... 

Dice ese hombre de la toga que el estrés apagó la luz de mi pensamiento; lo mismo que un eclipse. No sé por qué lo veo todo oscuro, como su manto negro… ¿Y a qué viene este gráfico que me muestra, de una carrera profesional, con un línea ascendente que luego cae en picado? No sé quién es el tipo cuyo nombre figura al margen: “Nesio, abogado colegiado”. Juro que no lo sé… 

Pero ¿por qué me señala a mí ese condenado?

[2016, jul.]

I Don't Even Know Myself - The Who

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PÉRDIDA DE MEMORIA

La pérdida de memoria (amnesia) puede significar olvido de hechos recientes y/o de recuerdos del pasado lejano. Puede ser transitoria o permanente. Y puede obedecer a diferentes causas, desde el envejecimiento normal (en este caso suele ser progresiva) a enfermedades que afectan la función cerebral, entre ellas trastornos psiquiátricos, demencia tipo Alzheimer, accidentes cerebrovasculares, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple y tumores cerebrales.

EPOC. Glosario

EPOC. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (En inglés COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease). Limitación crónica al flujo aéreo, progresiva y no completamente reversible. Agrupa dos trastornos: Bronquitis crónica (BC) y Enfisema pulmonar (EP). La BC se caracteriza por la inflamación persistente del revestimiento interior de los bronquios. El EP, por el daño irreversible en las bolsas de aire (alvéolos) que hay al final de los bronquios.

Fuente: Pinterest

GLOSARIO DE TÉRMINOS RELACIONADOS CON LA EPOC

Antibióticos en agudización de EPOC (AEPOC). Fármacos antimicrobianos utilizados durante la exacerbación o intensificación sintomática de esta enfermedad crónica. De elección: Amoxi-clav, Cefalosporinas 2ª G (Cefuroxima). Alternativos: Macrólidos (Claritromicina, Azitromicina), Quinolonas.

Antitripsina o Alfa-1 antitripsina (ATT). Enzima inhibidora de la proteasa, una proteína que se produce en el hígado y que protege los pulmones y el mismo hígado. Los adultos con deficiencia grave de AAT presentarán enfisema.

Broncodilatador. Fármaco que produce broncodilatación. Agonistas Beta-2: de acción corta o SABA (Short-acting ß2-agonist): Salbutamol, Terbutalina; de acción larga o LABA (Long-acting ß2-agonist): Salmeterol, Formoterol, Indacaterol. Anticolinérgicos o antimuscarínicos: de acción corta o SAMA (Short-acting muscarinic antagonist): Ipratropio; de acción larga o LAMA (Long-acting muscarinic antagonist): Tiotropio, Aclidinio, Glicopirronio, Umeclidinio.

Corticoides en aparato respiratorio. Corticoides Inhalados (CI): Budesonida, Fluticasona. Vía oral: Prednisona, Deflazacort.

Inhaladores. Broncodilatadores y Corticoides inhalados
en diferentes dispositivos de inhalación

Elasticidad pulmonar (Recoil). Propiedad de los pulmones de regresar a su situación de reposo. En EPOC está disminuida.

Escala de Disnea. Mide tolerancia a la actividad física debido a la disnea, en 5 niveles o grados (0-4): a mayor grado, menor tolerancia a la actividad. [Ver tabla AQUÍ]

Espirometría. Estudio del volumen y ritmo del flujo de aire dentro de los pulmones. Puede ser simple o forzada. Espirometría simple: se solicita a paciente que tras inspiración máxima expulse todo el aire de sus pulmones durante el tiempo que precise; con ello se obtienen volúmenes y capacidades (ver figura arriba). Espirometría forzada: la misma inspiración, pero espiración de todo el aire en el menor tiempo posible; resulta más útil porque permite establecer diagnóstico de patología respiratoria [explicación detallada AQUÍ]. Se realiza mediante un espirómetro: instrumento para medir los volúmenes pulmonares y las velocidades de flujo. Las dos principales clases de espirómetros comprenden los que detectan volúmenes y los que detectan flujos. Primero se valoran curvas (flujo-volumen y volumen-tiempo), que deben ser aceptables y reproducibles, y después datos: FEV1/FVC, FVC, FEV1. Interpretación de gravedad en función de FEV1 (patrón obstructivo y mixto) y FVC (patrón restrictivo). [Entrada relacionada AQUÍ]

Espirometría forzada

Fenotipo clínico de EPOC. Se define como «aquellos atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación a parámetros que tienen significado clínico». Existen tres que se asocian con factores pronósticos y respuesta a tratamientos disponibles: 1) agudizador (al menos dos agudizaciones el año previo), 2) mixto EPOC-asma (obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo + reversibilidad aumentada de la obstrucción; por perfil inflamatorio suele presentar buena respuesta terapéutica a CI) y 3) enfisema-hiperinsuflado (pobre respuesta a CI; broncodilatadores de larga duración, junto a rehabilitación, son la base del tratamiento).

Flujo aéreo. Movimiento de aire por el árbol broncopulmonar. En EPOC hay limitación crónica al flujo aéreo, progresiva y no completamente reversible.

Índice BODE (Body mass index, airflow Obstruction, Dysnea and Excercise capacity index). Un buen predictor de mortalidad en pacientes ambulatorios con EPOC. Clasificación de EPOC según cuatro variables: IMC, FEV1, Disnea y Distancia caminada en 6 min (en metros). Se suman puntos (0-10). [Ver AQUÍ]

Índice CODEx (Comorbilidad, Obstrucción, Disnea, Exacerbaciones). Escala predictora de riesgo de mortalidad y de reingresos en pacientes hospitalizados por EPOC. [Ver utilidad AQUÍ]

Fuente

Índice de Comorbilidad de Charlson. En inglés, Charlson Comorbidity Index (CCI), es un sistema de evaluación de la esperanza de vida a los diez años, en dependencia de la edad en que se evalúa, y de las comorbilidades del sujeto. Además de la edad, consta de 19 ítems, que, si están presentes, se ha comprobado que influyen de una forma concreta en la esperanza de vida del sujeto. [Detallado AQUÍ]

Inhalador bronquial. Dispositivo para administrar medicamentos, en forma de partículas aerosolizadas o polvo seco, que se inhalan por la boca. [Entrada relacionada AQUÍ]

Mucolítico (o Fluidificante). Fármaco que fluidifica las secreciones bronquiales y facilita su eliminación con la tos. Ejemplos de mucolíticos: Acetilcisteína, Ambroxol, Bromhexina. Son fármacos cuestionables por su dudosa eficacia.

Oxigenoterapia en EPOC. Oxigenoterapia continua domiciliaria. Uso terapéutico de oxígeno, a concentraciones más altas que en ambiente, para prevenir manifestaciones de hipoxia. [Detallado AQUÍ]

Tabaquismo. Adicción al tabaco, provocada principalmente por uno de sus componentes más activos: la nicotina; la acción de dicha sustancia acaba condicionando al abuso de su consumo. Dicha adicción produce efectos nocivos para la salud del consumidor: EPOC, enfermedad cardiovascular, cáncer. Riesgo según nº paquetes-año: 15-20: R de EPOC; 30: RCV; 40: R de cáncer.

Tratamiento, Notas sobre. 1. Quinolonas: riesgo de “tendinitis aquílea”. 2. Escala de disnea ≤2: monoterapia (LAMA), >2: terapia dual (LAMA/LABA). 3. No LAMA si retención urinaria.

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Nota.- Este glosario es de elaboración propia. Esperamos que pueda servir de utilidad a algunos profesionales de la medicina.

GUÍAS Y PUBLICACIONES SOBRE LA EPOC

Guías de práctica clínica (GPC) en EPOC: GOLD, SEPAR, NHS, GesEPOC, Semfyc. GOLD: Global iniciative for chronic Obstructive Lung Disease. SEPAR: Soc. Española de Patología Respiratoria o de Neumología y Cirugía Torácica. NHS: National Health Service. GesEPOC: Guía Española de EPOC.

PubMed. Motor de búsqueda de libre acceso a MEDLINE (Base de datos de bibliografía médica más amplia que existe, desde 1971, producida por Biblioteca Nacional de Medicina de EEUU) de citaciones y resúmenes de artículos de investigación biomédica.

Revistas médicas prestigiosas. JAMA: The Journal of de American Medical Asociation. Respiratory Medicine: Journal of Respiratory Medicine.

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