Rapsodia medicamentosa

Uno de los primeros deberes del médico es instruir a la gente para que no tome medicinas de forma indebida. William Osler

Como si de una rapsodia musical se tratase, con sus diversas partes temáticas ensambladas al gusto del compositor, me permito una caprichosa rapsodia medicamentosa, que espero sea medianamente gustosa. Escuchemos, pues, con atención, sus generalidades y sus diferentes partes...

• (GENERALIDADES) Se lleva mucho tiempo propugnando el uso adecuado de los medicamentos, pero por diversos motivos el objetivo sigue estando muy lejano.
• El último fármaco, generalmente más costoso, no siempre es mejor.
• Hay medicamentos que no justifican su elevado precio.
• Los prospectos de los medicamentos son demasiado complicados y confusos.
• (ANTIBIÓTICOS) El mal uso de antibióticos ha llevado a un nivel de resistencias bacterianas inaceptable.
• (ANALGÉSICOS) En las Unidades de Dolor se suelen matar moscas a cañonazos: raro el paciente con dolor artrósico que no sale con opiáceos.
• Las posibilidades terapéuticas de la pregabalina (antiepiléptico usado para tratar el dolor neuropático) no parecen tener fin, sin relevante evidencia científica.
• (AINES) El abusivo uso de antiinflamatorios no esteroideos eleva la frecuencia de complicaciones, no sólo gastrointestinales, sino también renales y cardiovasculares.
• (ANTIARTRÓSICOS) Los fármacos SYSADOA (glucosamina y otros) no han demostrado una eficacia razonable para extender su uso.
• (ANSIOLÍTICOS) Las benzodiacepinas, útiles en trastornos de ansiedad, son los psicofármacos más usados, consumidos de modo abusivo en trastornos de adaptación leves para los que no están indicados.
• (ANTIOSTEOPORÓTICOS) La utilidad de los bifosfonatos, usados en la Osteoporosis, es bastante confusa en general, aunque a veces se sigue indicando el ácido alendrónico. *
• (ANTIAGREGANTES) La dosis de AAS en prevención cardiovascular, como antiagregante plaquetario, es de 75-81 mg, presentaciones inexistentes en nuestro medio.
• Las guías de práctica clínica recomiendan mantener la doble antiagregación con aspirina y clopidogrel hasta un año después de la colocación de un STENT coronario farmacoactivo, pero algunos cardiólogos la dejan ad infinitum.
• (ANTIULCEROSOS) Los inhibidores de la bomba de protones (IBP), con indicación inicial en úlcera péptica, se usan hoy más frecuentemente como “protectores de estómago”, y erróneamente para fármacos diferentes de AINES.
• (HIPOLIPEMIANTES) El uso de estatinas no estaría indicada en ancianos (> 70 años) con hipercolesterolemia, porque la asociación entre colesterol y riesgo cardiovascular disminuye con la edad.
• Las estatinas no tienen efectos en la mortalidad no cardiovascular, ni en la incidencia de cáncer, pero pueden tener alguna repercusión en la disfunción hepática, incidencia de diabetes, miopatía y riesgo de hemorragia intracerebral.
• (ANTICONCEPTIVOS) Los anticonceptivos de 4ª generación que contienen drospirenona parecen tener mayor riesgo de accidentes tromboembólicos (comparado con otros progestágenos, como levonorgestrel), pero se financian.
• (VASODILATADORES) Los llamados “vasodilatadores cerebrales” pasaron a la historia, y otros fármacos de nula utilidad también pasarán.
• (MIORRELAJANTES) La toxina botulínica es de utilidad en trastornos del movimiento y de la espasticidad, y sin embargo la tenemos asociada a la imagen de los famosos, contemplada como frivolidad terapéutica.
• (INMUNOSUPRESORES) El tacrolimus tópico, un inmunosupresor indicado en la dermatitis atópica, de elevado precio y no libre de riesgos, se ha usado inadecuadamente.
• (VITAMINAS) No hay evidencias de que los suplementos antioxidantes reduzcan la mortalidad, por lo que no se recomienda el uso de vitaminas antioxidantes como medida preventiva primaria o secundaria; es suficiente una dieta saludable.
• (PLACEBOS) El efecto placebo es el poder curativo de un producto sin efecto farmacológico, por el mero poder de la sugestión, muy útil en ocasiones y sin los efectos perniciosos de los medicamentos.

*También el Denosumab (Prolia®), anticuerpo monoclonal, tiene sus riesgos, que hay que sopesar frente a sus ventajas.

Deuda especial con:  http://vicentebaos.blogspot.com.es/

Rhapsody in Blue, George Gershwin (1ª parte)

2ª parte

Decisiones en atención primaria

En atención primaria, el médico juega con los tiempos (en general escasos), la escasez de medios técnicos y la incertidumbre. Ciertamente, lo más importante es la escucha y realizar la anamnesis, el acopio de información clínica que proporciona el paciente. Pero también importa la exploración física (inmediata) y, cuando es insuficiente o hay duda diagnóstica, las exploraciones complementarias (demoradas por lo general), como análisis, radiografías o ecografías. En algunos casos, se plantea derivar a un especialista o directamente al hospital, por vía de urgencia. Entre opciones, alternativas o disyuntivas, y por condicionantes de las decisiones, la incertidumbre se impone como seña de identidad en el primer nivel asistencial. Y es preciso manejar esa incertidumbre.

Los pasos a seguir para la toma de decisiones clínicas en atención primaria podrían simplificarse en el siguiente resumen sistematizado:

Las decisiones finales no son excluyentes. La decisión 3.c. en función de datos clínicos sugestivos de gravedad, de posibles complicaciones en un tiempo breve o de inquietantes dudas diagnósticas. La derivación a especialista hospitalario suele acarrear una demora, una espera, lo mismo que las intervenciones quirúrgicas.

En las diferentes tomas de decisiones influyen la pericia y la experiencia individual, pero también la organización asistencial. No es fácil acertar, e imposible hacerlo siempre. Lo esencial es aplicar un mínimo de rigor clínico y minimizar riesgos.

Take the A Train (Toma el tren A)

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Entrada relacionada:
Toma de decisiones en Atención Primaria

Réquiem por el médico de familia

El trabajo del médico de familia hispano llega a ser humillante. Su quehacer se ve degradado a diferentes niveles. Por las asignaciones de pacientes sin control, inconcebibles en otros ámbitos y no digamos en países normales. Por el sometimiento a programas informáticos que superponen lo tecnológico a lo humano, lo estadístico a lo clínico. Por el desprecio que de diferente modo se le hace desde el nivel especializado u hospitalario, ya sea en forma de protocolos de conveniencia o de órdenes insultantes. Por el ninguneo de los gestores, que lo ven como fuente de gasto y no como agente de salud… En fin, que el médico general, de atención primaria, del primer nivel asistencial, de la entrada al sistema sanitario, llega a sentirse su portero, su ordenanza, su mandado…, cualquier cosa menos lo que se supone que es. Lógicamente, tiene derecho a oponerse, a negarse a tragar con lo intragable. Pero habitualmente cede y se doblega en solitario, falto del calor y del aliento de sus iguales. Si admitimos la realidad, el médico de familia, como tal, en Hispania, ha muerto.

Valga un réquiem por el médico de familia…

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Es preciso un cambio organizativo, hic et nunc.

Reflexión anexa

Médico general vs. médico de familia; médico de cabecera vs. médico de atención primaria. La población no ha sabido asimilar los cambios de denominación de los galenos (tampoco el cambio de ambulatorio a centro de salud). Y el médico del primer nivel sigue en una transición sanitaria que ha durado demasiados años, y que continúa. Los minutos de que dispone este médico para cada paciente son impredecibles, porque los pocos prefijados son a menudo sustraídos por consultas imprevistas que le llegan forzadas. Es preciso un cambio organizativo radical; si no hay mejora organizativa, sólo quedará llorar de impotencia.

El loro de don Perfecto

Loro Ravachol, icono del carnaval pontevedrés

El famoso Loro Ravachol perteneció al farmacéutico pontevedrés Perfecto Feijoo (1858-1935), quien tuvo su botica en la Plaza de la Peregrina, que además de centro de dispensación de medicamentos se convirtió en lugar de tertulia y animación cultural, reuniéndose en ella políticos, artistas y científicos. No en vano este farmacéutico fue un impulsor de la vida cultural gallega. Se sabe que el loro fue un regalo de un profesor de música a don Perfecto, por su parte también aficionado al arte sonoro (amaba la música tradicional), fundador del primer coro gallego y tañedor de gaita. Sin duda, don Perfecto era un hombre polifacético.

El popular Loro Ravachol vivió Pontevedra, en compañía de su ilustre dueño entre 1891 y 1913, sin que se conozca la fecha de su nacimiento. Se habla de la posibilidad de que Ravachol fuese descendiente de los papagayos que formaban parte del cargamento de aves exóticas que venían en los galeones que fueron hundidos en la famosa  Batalla de Rande (1702), en la Ría de Vigo, que se salvaron del ataque de la flota anglo-holandesa y que, esparcidos por los alrededores, habrían sido recogidos y criados por los lugareños.

Pero lo sorprendente de este loro es que, según se dice, entablaba pequeñas conversaciones y tenía frases para cada situación, algunas en tono burlón o sarcástico. Y cuando entraba gente en la botica, avisaba en gallego: “Don Perfeuto, parroquia!” o “Xente na tenda!”. El loro debió encandilar a los paisanos, por su desparpajo, su carácter alborotador, su comportamiento irreverente y su gusto por el bullicio. El nombre le viene del anarquista francés François Ravachol (1859-1892), que acabó guillotinado.

Perfecto Feijóo

El loro de don Perfecto llegó a ser tan popular que su muerte (al parecer murió empachado y borracho, por bizcochos empapados en vino) fue muy sentida en Pontevedra y sonada incluso fuera de Galicia. Se le rindieron grandes honores, como si de una persona ilustre se tratara. Desde entonces, se le recuerda durante los carnavales (es el icono del carnaval pontevedrés), con la celebración del entierro del Loro Ravachol. No en vano es el loro más famoso del mundo.

Cabeza de Ravachol —parte de escultura del famoso loro—

ante la Iglesia de la Peregrina, Pontevedra

Cantos de Auvernia

El compositor y musicólogo francés Joseph Canteloube (1879-1957) es conocido por los hermosísimos Cantos de Auvernia (Chants d'Auvergne), encantadoras melodías que recogió de la tradición folclórica de esa región del centro de Francia, de donde era originaria su familia, y arregló para voz y gran orquesta, respetando sus textos en lengua local: el occitano. Agrupadas en cinco series de canciones, son un compendio de sencillez pastoril, burla del matrimonio, celos, amor perdido y muerte por amor, en las cuerdas vocales de una soprano. La más famosa e impactante es “Baïlèro”, pero en su conjunto son una auténtica delicia.

Estos cantos han sido grabados, en su totalidad o parcialmente, por grandes sopranos. En el primer caso, la temprana grabación de Netania Davrath es considerada por muchos como insuperable*. Además de este gran registro, es muy bueno el Frederica von Stade. De las selecciones, particularmente recomiendo los de Victoria de los Ángeles, que recoge 24 de los 27 cantos, Jill Gomez, que canta 17 canciones, y Anna Moffo, selección de 7 canciones.

*Una crítica: en la emotiva canción ‘‘Obal, din lo coumbélo’’ sólo canta la mitad del texto (tres de las seis partes).

Y como ilustración sonora –y visual– de los Cantos de Auvernia, el referido ‘‘Baïlèro’’, ‘‘Trois Bourées’’, ‘‘L'Antouèno’’,  ‘‘La Délaïssado’’ y ‘‘Obal, din lo coumbélo’’, interpretados por Netania Davrath, Anna Moffo, Jill Gomez y Victoria de los Ángeles. Con el último canto, asciendan al cielo…

Baïlèro

Trois Bourées

[Vídeo post. por eliminación del previo]

Nota.- La bourrée (borrèia en occitano), es una danza popular tradicional de Auvernia; danza rápida utilizada en ballets y óperas francesas de los siglos XVII y XVIII, y en particular en las suites barrocas de Bach y Händel.

L'Antouèno (Antonio)

La Délaïssado (La chicha abandonada)

Obal, din lo coumbélo (A lo lejos, en el valle)

[Vídeo post. por eliminación del previo]

Alborada de Veiga

Amanecer en Monte Santa Tegra

Pascual Veiga (1842-1906), compositor y director de orfeones, es una de las figuras más representativas del Nacionalismo Musical Gallego (junto a Juan Montes, José Castro “Chané” y José Baldomir). Fue niño de coro en Mondoñedo, su ciudad natal, donde tuvo como primer profesor al maestro de capilla José Pacheco. Estudio órgano con Rafael Tafall, organista da catedral mindoniense, y en 1864 logró semejante puesto de instrumentista de la parroquia de Santa María, en A Coruña, ciudad en la que se dedicó a la enseñanza musical y, sobre todo, a la dirección y fundación de orfeones, actividad por la que alcanzaría a su mayor fama en vida. En el Liceo Brigantino, que dirigió conjuntamente con Canuto Berea, fundó el Orfeón Brigantino; posteriormente organizó el Orfeón Coruñés, El Nuevo Orfeón (que cambiaría el nombre por el de El Eco) y finalmente el Orfeón Coruñés Número 4. En su producción, además de música religiosa y villancicos, merecen mencionarse algunas obras profanas: Gallegos á nosa terra, Os ártabros, A fiada y las Rapsodias galegas, estrictamente instrumentales, con las que inicia en Galicia el género del poema sinfónico, que tendrá continuidad con los músicos del siglo XX. Pero Veiga es sobre todo el autor da popularísima Alborada gallega, que fue estrenada en Pontevedra en 1880, y por la que ha pasado a la posteridad, y también de la música del Himno galego, sobre texto de Eduardo Pondal. Murió siendo profesor del Conservatorio de Madrid, ciudad a la que se trasladó en 1896. Fueron muchos los homenajes a su memoria, siendo significativa la lectura del poema A Alborada de Veiga en el Centro Gallego de La Habana por su autor: Manuel Curros Enríquez (1851-1908). Tuvo que ser emocionante la conjunción de música y poesía.

La famosa Alborada de Pascual Veiga es unas piezas más evocadoras de una tierra singular y de lo que simboliza de manera colectiva el alma gallega. Ojalá  anunciase un nuevo amanecer galaico, e hispano. Disfrutemos con la escucha de esta alborada, en una interpretación de la Orquesta Sinfónica de Galicia.

***

Se despierta cantando la mañana

la venida feliz del nuevo día,

cúbrese el cielo de color de grana.

V. RUIZ LLAMAS, Al amanecer

ANEXO: POEMAS SOBRE EL AMANECER ---CICLOS NATURALES

[Alba, Albor, Alborada, Aurora] /Poemas al alba/

Al amanecer, Vicente Ruiz Llamas [y AQUÍ]

Al amanecer, Pedro Antonio de Alarcón

Alba, Federico García Lorca –Lectura AQUÍ

Alborada, Rosalía de Castro* –símbolo, renacer (del pueblo galaico)

Amanecer, Josefina Pla

Amanecer cordial, Medardo Ángel Silva

Amanecer de otoño, Antonio Machado

Amanecer en Valencia, Antonio Machado

Casi alba, Julia de Burgos

Desde que viene la rosada aurora (Soneto 113), Lope de Vega

*«Alborada», penúltimo poema de Cantares gallegos (el último es un epílogo al poemario), resulta de la adaptación del texto a una música que tocaba un gaitero. La poeta tenía gran oído, como buena poeta lírica, y sobre la música que escuchara, con ritmo de muiñeira, construyó un poema singular en la forma y fuertemente simbólico, alegórico: la alborada como renacer de un pueblo ensombrecido; en el fondo, una llamada al despertar de Galicia.

Vaite, noi- 

te,—vai fuxin- 

do.—Vente auro- 

ra,—vente abrin- 

do,—co teu ros- 

tro,—que, sorrin- 

do,—¡¡¡a sombra espanta!!! 

¡Canta, paxariño, can-

ta—de ponliña en pon-

la,—que o sol se levan- 

ta—polo monte ver- 

de,—polo verde mon- 

te,—alegrando as her- 

bas,—alegrando as fon- 

tes!...

(...)

¡Arriba 

todas, rapaciñas do lugar, 

que o sol 

i a aurora xa vos vén a dispertar!

¡Arriba!

¡Arriba, toleirona mocidad, 

que atru-

xaremos—cantaremos o ala... lá...!!!

Una larga carretera

entre grises peñascales,

y alguna humilde pradera

donde pacen negros toros. Zarzas, malezas, jarales.

A. MACHADO, Amanecer de otoño

Amanecer de otoño, Antonio Machado

El manejo de la autoridad

marionetas manejadas por marionetas

Autoridad. 1. Prestigio moral. 2. Poder o fuerza de convicción. 

Cuando en una sociedad hay abusos, cuando no se gratifica por las ganancias y en cambio se comparten las pérdidas, o se les imputan a quienes trabajan, el curso de esa sociedad no puede ir bien. A un amigo, esta situación le recuerda la escena de "Novecento" en que un terrateniente se acerca a los campos a decirles a sus trabajadores que todavía quiere exprimirlos más y uno se corta una oreja con un tranchete y se la da. Es un acto de dignidad del bracero, que al no poder dar de comer a sus hijos aun los consuela con el alimento de la música.

Cuando la palabra autoridad no significa prestigio o superioridad moral (cualidad creadora), sino poder o fuerza destructora, su valor se hace contrario. Y con tanto abuso de autoridad, con tantos desmanes, las cosas no pueden acabar bien...

Escena de los títeres de Novecento, de Bernardo Bertolucci

[Vídeo post. por eliminación del previo]

***

Apunte adicional. También es cierto que cuando alguien pierde autoridad, del tipo que sea, otros se aprovechan muchas veces para sacar provecho. Se puede decir en estos casos, usando un refrán, que esto es hacer leña del árbol caído.

Variantes de médico de familia

Traigo una dramatización de la comunicación médica o entrevista clínica de un médico general o de familia, con diferentes formas de afrontar un mismo motivo de consulta. Sabemos que no hay enfermedades, sino enfermos. Pues tampoco hay una medicina de familia, sino diferentes formas de ejercerla.

Propuestas para el buen uso de las urgencias

El buen samaritano de Giacomo Conti

“Mucho han cambiado las cosas desde que aquel buen samaritano socorriese al judío apaleado que encontró en su camino, le vendara las heridas, lo subiera en su burro y lo llevara a una posada cercana donde poder atenderlo mejor (San Lucas. Parábola del buen samaritano). Entre aquel sencillo acto, que muchos consideran el relato de la primera prestación de ayuda extrahospitalaria urgente recogida en la literatura, y la compleja respuesta que a día de hoy se da a la necesidad de asistencia sanitaria urgente, media un abismo”. Óscar Miró.

La masificación de las urgencias hospitalarias parece un hecho establecido desde el inicio de la década de 1980. En las urgencias extrahospitalarias tampoco creo que se haya llegado a un uso racional, al contemplarse como un medio para obtener una rápida respuesta, aunque no sea adecuada. Se ha debatido mucho sobre sus causas y se han planteado soluciones, pero no se han obtenido mejoras significativas, quizás por no haberse aplicado. Se ha argumentado que la masificación de los Servicio de Urgencias Hospitalarias (SUH) se debe a deficiencias en la Atención Primaria (AP), en la Atención Especializada (AE) y en la coordinación entre ambos niveles asistenciales. Es cierto que la AP es poco resolutiva, por estar ahogada en tareas no médicas, que en AE hay tiempos de demora para consulta inadmisibles y que nunca se ha logrado la integración asistencial. Pero también es verdad que las urgencias son utilizadas de manera espontánea como vía de consulta rápida (inmediata) de problemas menores, por usuarios que acaban perjudicando a otros que presentan patologías graves.

Las propuestas de soluciones se han abordado desde cuatro perspectivas por Peiró S y cols. (1999):

1. Intervenciones sobre los factores de la demanda, como la educación sanitaria. Escaso  éxito, excepto si la intervención se hace sobre grupos seleccionados, como “grandes frecuentadores”.
2. Mejora de la accesibilidad a la atención primaria. No reduce la utilización de los SUH e incrementan la utilización de los servicios de AP.
3. Intervenciones barrera como el copago. Solo reducen la utilización en casos leves y no existe evidencia sobre la seguridad de estas políticas
4. Clasificación de los pacientes y rechazo de los no urgentes. No hay evidencia de seguridad. La realización de cribado seguida por atención de médicos de AP o derivación a “salas rápidas” a pacientes no graves,  parece mostrarse adecuada.  

En definitiva, sería el abordaje de cuatro cuestiones, con reservas: educativa, de acceso, penalizadora y racionalizadora. Creo que no hay que obviar otras dos cuestiones: organizativa e informativa. De modo que las claves serían: organización, información, educación, facilitación, racionalización y, acaso, penalización. A este respecto, se ha hablado de acabar con el uso abusivo de las urgencias por causa de ese mal que es el aburrimiento. Todo por una atención adecuada (de calidad), resolutiva y humana.

U.M.M.G. (Upper Manhattan Medical Group) – Duke Ellington/Billy Strayhorn

[Vídeo añadido post.]

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Enlaces relacionados en blog

• Atención sanitaria urgente

Enlaces relacionados externos

• El usuario y su uso de las urgencias
• Masificación en el servicio de urgencias hospitalario de Salamanca. Análisis de sus causas y propuestas de soluciones
• Factores asociados al uso inadecuado de un servicio de urgencias hospitalario

Cuatro pacientes a un tiempo

Cuando compruebo citaciones como las de esta imagen (4 pacientes a la misma hora), que los médicos de familia de Hispania sufrimos a diario, me digo una vez más que es una auténtica aberración, algo intolerable. No se puede consentir tal atropello, no hay justificación alguna para semejante dislate. ¡No! Es un insulto al médico y multiplica el riesgo de cometer un error. Es una forma de acoso laboral (violencia psicológica). Y este abuso no se debe callar. Es de juzgado de guardia, incluso para llegar a Estrasburgo. ¿Alguien puede imaginar que a un juez le endosen cuatro juicios a la vez? ¿Verdad que no? Pues basta ya de tragar con lo intragable, de tener que consumirnos tratando de atrapar el tiempo de la consulta. ¡Basta ya! ¡Basta!

Con situaciones como ésta es comprensible el estrés laboral del médico. Es para lanzarse a cantar una seguiriya... 

Fado rima con amor

O Fado (1910), José Malhoa

El fado es el canto popular urbano de Portugal, un signo de identidad de la cultura del país vecino. Etimológicamente derivado del latino fatum (destino), la desesperanza envuelve este canto de tristura, aunque a veces el fado no es ni alegre ni triste. Se le atribuye una procedencia afro-brasileira, árabe e incluso provenzal, aunque está poco esclarecida; posiblemente sea síntesis de una evolución secular de todas las influencias musicales que afectaron al pueblo de Lisboa y que convergieron en esta expresión sonora nacida de la marginalidad. Y si Lisboa tiene la gloria de ser su cuna, las otras dos grandes ciudades portuguesas reclaman su parte por contribuir a su esplendor: Porto, al norte, y Coimbra, entre ambas. 

Veamos la disputa entre las tres ciudades, en una interpretación de varios fadistas, en la que al final se concluye que Fado é sempre a mesma sorte, rima sempre con amor. Disfruten de la canción portuguesa por antonomasia.

Vigo en la memoria

canalvigo.es

Un recorrido por la ciudad de Vigo en las décadas de 1960 y 1970, con un paseo en tranvía, en el transporte eléctrico sobre raíles que se eliminó por una modernidad mal entendida, desde el barrio marinero de O Berbés (El Berbés) las puestas de sol de la ría, el importante puerto de pescadores, las fábricas de conservas, la ciudad industrial, los espacios verdes, el puerto de trasatlánticos (y tradicional salida de emigrantes), la playa de Samil, el monte de O Castro (El Castro, origen de la ciudad), las fiestas, el monte de A Guía (La Guía). Y desde Vigo, a la villa marinera de Cangas, o Cangas de Morrazo, al otro lado de la Ría de Vigo, tierra de meigas y pescadores, llena de encanto. Imágenes nostálgicas para quienes conocieron ese tiempo...