Soñando propuestas de mejora sanitaria

Partiendo de todo aquello que en el ámbito sociosanitario no puedo entender, basándome en los principios para una buena Atención Primaria de Salud (APS), reparando en una problemática bien conocida que conduce a la reinvindicación de mejoras en el nivel primario, insistiendo en las malas consecuencias de un modelo de gestión interpretadas como atascos por el gerencialismo sanitario y, además de considerar otras ideas previas, evidenciando los obstáculos perpetuos de un sistema nacional de salud invertebrado, como voluntario consejero he soñado con propuestas de mejora sanitaria.

Pedes in terra ad sidera visus.

(Con los pies en la tierra y la mirada en el cielo.)

1. Lograr un Sistema Nacional de Salud único, con tarjeta sanitaria e historia clínica únicas, sin perjuicio de las particularidades de cada comunidad autónoma.

2. Reconocer la APS como esencial para el buen funcionamiento del sistema sanitario, igual que se hace con el nivel hospitalario, e impulsarla como se merece.

3. Considerar la necesidad de autonomía de los profesionales sanitarios en la toma de decisiones, sustentada en su capacidad y su honestidad.

4. Permitir esa misma autonomía para la gestión de las agendas médicas, en aras de una mejor capacidad resolutiva y sin incrementar los tiempos de espera.

5. Eliminar de una vez por todas la burocracia inútil que lastra el funcionamiento del sistema sanitario (especialmente la APS) y que, por encima, genera gasto.

6. Financiar únicamente lo necesario, incluyendo la atención bucodental y podológica, y desfinanciar lo innecesario o superfluo, en pro de la racionalidad.

7. Dotar de todos los medios necesarios para la atención sanitaria, incluyendo el medio de transporte para la atención domiciliaria.

8. Establecer un Servicio de Urgencias Extrahospitalarias continuado, como órgano con capacidad resolutoria que sirva de verdadero filtro para el ámbito hospitalario.

9. Reconocer la especialidad de Medicina de Urgencias y Emergencias, para dignificar y mejorar la atención urgente hospitalaria y extrahospitalaria.

10. Ordenar las consultas ambulatorias especializadas en consultorios externos, para acercar la atención al ciudadano y descongestionar los hospitales.

11. Promover una atención integrada real, con comunicación efectiva entre niveles asistenciales y entre profesionales del mismo nivel.

12. Favorecer la participación de los ciudadanos y al mismo tiempo hacer que los usuarios de los servicios sanitarios asuman su responsabilidad.

13. Regular claramente lo que pertenece a la sanidad pública y lo que cae fuera de ella, sin impedir acuerdos o convenios transparentes con la medicina privada.

En definitiva, trece puntos que pueden ser desarrollados, dirigidos a la consecución de otros tantos objetivos (organizativos, profesionales, comunicacionales, racionales, humanitarios), pero que me parecen suficientes para conseguir una ansiada mejora, que de siempre se espera y nunca llega. Es mi personal y modesta aportación al deseo general de revitalizar nuestro sistema sanitario.

Tal vez esté soñando con estrellas, a la espera de un cambio milagroso; tal vez solo sueñe para no llorar. Pero permitidme soñar, que ya dijo Rosalía "que es venturoso el que soñando muere, infeliz el que vive sin soñar". Dejadme pues seguir la melodía de la canción esperando una estrella fugaz, esperando por el primer tren: Wishin' on a fallin' star, Watchin' for the early train... 

Ventura highway - America

Y la misma Ventura muchos años después:

https://www.youtube.com/watch?v=Ps2CMcyditQ

Nota melódica.- La canción "Ventura highway" (Autopista a Ventura), del grupo America, habla de su sueño de ir a vivir al sur de California.

ANEXO: AFORISMO SOBRE EL SUEÑO O ENSUEÑO 

(soñar, ensoñar, soñador, ensoñador)

• Una idea no ejecutada es un sueño. (L. de Rouvroy) 
• Un sueño te puede llevar más lejos que cualquier otra cosa. (A. Sui) 
• El hombre es un dios cuando sueña y un mendigo cuando reflexiona. (F. Hölderlin) 
• A medida que pasa el tiempo, más creo que los sueños son los únicos que no se desvanecen jamás. (J. Cocteau) 
• Estamos hechos de la misma materia que los sueños y nuestra pequeña vida termina durmiendo. (Shakespeare) 
• La vida es un sueño del que me despertará la muerte. (R. Gómez de la Serna) 
• Estamos muy cerca de despertar cuando soñamos que soñamos. (Novalis) 
• Todo lo que vemos o parecemos es solamente un sueño dentro de un sueño. (E. A. Poe) 
• Mi sueño es el de Picasso: tener mucho dinero para vivir tranquilo como los pobres. (F. Savater)

—Sueño y razón 

• De razones vive el hombre, de sueños sobrevive. (Unamuno) 
• Juzgaríamos con mucha más certeza a un hombre por lo que sueña que por lo que piensa. (Víctor Hugo) 
• El sueño de la razón produce monstruos. (Goya) [Estampa]

—Soñador

• El verdadero soñador es el que sueña lo imposible. (E. Triolet) 
• Se puede matar al soñador, pero no al sueño. (R. Abernathy)

—Ensueño [Proverbia]

• A una vida de ensueño, la muerte no puede dañarla. (M. Altolaguirre)
• Por lo general, las mujeres de ensueño son una ilusión óptica. (P. Ustinov)
• La muerte es un ensueño sin ensueños. (Napoleón I)

—Los sueños 

• Los sueños son una expresión de nuestros deseos reprimidos en el subconsciente. (S. Freud) 

Juvenil "no" a la telemedicina

Los estudiantes de Medicina apuestan por una medicina cercana y humanizada: tecnología sí, pero telemedicina no. “Reivindicamos una medicina cercana y defendemos la formación en habilidades comunicativas con los usuarios, porque esta es la base de una buena relación médico-paciente”, dicen por la voz de su representante, quien señala que “los alumnos miran de forma reacia” como los médicos atienden “más al ordenador que al paciente que tienen enfrente”. Y añade que “en muchos casos lo único que quieren los pacientes es ser comprendidos y escuchados”. 

Sabias palabras que nos recuerdan la esencia de la actividad médica y el principio inquebrantable de la relación médico-paciente. El veterano "no" a la telemedicina por sistema, generalizada sin control ni límite, no ha sido escuchada. Pero la negativa juvenil a este despropósito, y al de las funciones administrativas que también advierten (exceso de documentación y burocracia), debe imponerse con mayor vigor, con la fuerza de su razón. Por el bien de la Medicina. 

I Robot - The Alan Parsons Project 

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En atención primaria, con tanta consulta "tele" o teleconsulta (telederma, telecardio, teleneumo...) no es de extrañar que al médico de familia le dé un telele.

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Telemedicina provechosa... y desastrosa

Sobre la despersonalización de la medicina

He descubierto por azar el video de un interesante debate médico en el que, entre otras cosas (incluida la necesaria incentivación de la medicina rural), se concluye que el aumento de la litigiosidad en la medicina se debe a la despersonalización de la atención, obedeciendo a diferentes causas. Podemos comprobar que en todas partes se cuecen habas. Escuchen y saquen sus conclusiones.

Comunicación médica, clara y breve

En medicina, hablamos de las bondades de la comunicación médico-paciente. Pero su eficacia dependerá de las habilidades comunicacionales del emisor, el médico, y de la capacidad receptiva o de asimilación del paciente. No basta con el mensaje bien emitido, es preciso que sea comprendido por el destinatario. Se me ocurre la comparación con el proceso de enseñar y aprender en el ámbito educativo: el maestro puede enseñar sin que el alumno llegue a aprender, o hacerlo de tal modo que su habilidad educativa cale en el discípulo consiguiendo su propósito, que no es otro que la formación del mismo. 

De ahí la importancia de la claridad, y también de la mayor brevedad posible. Si enviamos un mensaje farragoso y excesivo no lograremos hacernos entender. No siempre le es fácil al médico conseguir un lenguaje transparente y lo suficiente conciso para comunicar con precisión lo que le quiere decir a su paciente. La concreción requiere esfuerzo; puede ser más complicado escribir un relato corto o un breve poema que una extensa novela; y puede ser más difícil resumir en dos líneas lo que queremos darle a entender a un usuario o a un enfermo que soltar un rollo inacabable e incomprensible. 

«Es fácil escribir recetas, pero es difícil entenderse con la gente».

Franz Kafka, Un médico rural

Con la música, y salvando las distancias formales, he reparado en el La, la, la, la canción pop con la que Massiel ganó el Festival de Eurovisión en 1968. Examinándola, es mejor de lo que en principio puede parecer; en su sencillez, en su economía de medios, es resultona y hasta lleva mensaje: "Todo en la vida es como una canción: te cantan cuando naces y también en el adiós". Las sonoridades están en todo, a lo largo de la vida, desde el principio hasta el final de nuestros días. 

Y volviendo al ámbito médico, la conclusión es clara: 

De nada vale un discurso técnico y extenso, la buena comunicación médica ("4C": claridad, credibilidad, convicción, cordialidad) requiere precisión y brevedad. Sin pensar necesariamente en los "atajos mentales".

Ya sabemos aquello de "breve y bueno...". Al final bastan tres cosas claras: La, la, la.

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Reflexión complementaria sobre la comunicación médica

En medicina, es especialmente difícil la comunicación de resultados de pruebas (de laboratorio, de imagen), sobre todo si son dudosos o anormales. Depende del receptor del mensaje: si es conocido o desconocido, si es el interesado o un tercero, si es cerebral o emotivo... ¡Es un verdadero arte!

Carrera profesional

Se habla de la carrera de un artista, de un cantaor, de una modelo o de un torero, de cualquier profesional que no necesariamente ha pasado por las aulas universitarias, entendiéndola, cuando es exitosa, como superación constante hasta alcanzar el supremo reconocimiento del público. Y en cambio no se comprende bien la carrera profesional de los universitarios, en los que ya se sobreentiende que han realizado una al haber alcanzado la licenciatura.

Introduciendo el concepto de carrera profesional en Google, aparece en primer lugar la entrada de Wikipedia, redirigiéndonos al término "profesión", donde de manera bastante escueta se hace una definición de lo profesional y, a su vez, se enlazan otros conceptos relacionados. Y continuación se prioriza el portal de salud de Castilla y León, donde se nos aclara su significado y se puntualiza su delimitación, en el ámbito sanitario de la susodicha comunidad autónoma:

"(...) se basa en el reconocimiento individual del grado de progreso alcanzado en las competencias definidas para cada categoría profesional a través de la evaluación individual de las mismas y de su desempeño. Supone el derecho del personal estatutario (*) a progresar de forma individualizada en desarrollo profesional en cuanto a conocimientos, experiencia y cumplimiento de los objetivos establecidos por el Servicio de salud. / Se ha optado por un modelo basado en competencias, adaptado a las especificidades de categorías profesionales y puestos de trabajo. (...)" 

Y en nuestro particular léxico sanitario, también hemos dado nuestra definición:

CARRERA PROFESIONAL. En sentido administrativo, proceso por el que pretendemos cobrar más cuando valemos menos. En sentido pragmático, sabiduría progresiva por la que aprendemos a perdonarnos a nosotros mismos y a nuestros colegas. Hablando seriamente, la forma principal de motivar a los profesionales, mediante el estímulo que supone subir escalones en función de su capacidad, dedicación y méritos –asistenciales, investigadores y docentes.

Pues sí, los profesionales no mediáticos, no pertenecientes al mundo del deporte y al margen de la farándula, incluyendo los licenciados universitarios, también tienen derecho a un estimulo posterior que los motive a superarse. Es justo que uno pueda ser reconocido como profesional, muy profesional..., ¿no es cierto?

"Career Day" by The Bazillions

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(*) Personal estatutario, funcionario y laboral 

Junto al personal estatuario, podemos encontrar a los funcionarios y al personal laboral. Mientras el personal laboral depende del Estatuto de los Trabajadores y el funcionario del Estatuto Básico del Empleado Público, el personal estatuario depende de un estatuto propio, distinto a los mencionados.

Un ejemplo de inverosímil estupidez sanitaria

Antes la misión principal de los médicos era luchar contra las enfermedades; ahora, combatir la estupidez sanitaria.

–Mire doctor, es la primera vez que vengo, antes vivía en Canarias –le comunica el nuevo paciente al médico de cabecera que le han asignado–. Necesito estos medicamentos, que sin receta de aquí no me dan en la farmacia, y varios volantes para revisiones con especialistas.

El galeno observa la hoja de medicación que aporta el usuario, con al menos una docena de fármacos, y tras deglutir saliva le pregunta: 

–¿Y a qué especialistas tiene que acudir para revisión?

–Pues –le responde–, al cardiólogo, al urólogo, al dermatólogo…

–¿A ocho especialistas? –inquiere el abrumado médico de familia, a ver sin con suerte ha contado mal y es alguno menos. 

El paciente le ratifica esta cantidad y lo consuela comunicándole que solo le urgen dos revisiones, que el resto puede esperar. El médico respira aliviado, porque ahora le bastará con abrir la historia clínica (sin disponer de datos previos), pasar la medicación (incompatible entre los servicios de salud canario y galaico, como entre el resto de servicios de salud hispanos) y gestionar dos interconsultas con especialistas; en otra cita futura gestionará las otras seis. ¡Uf! Vaya incordio para el paciente y vaya pérdida de tiempo para el médico de familia. 

Después de escribir este diálogo, basado en un hecho real, leo sobre un acuerdo entre dos comunidades autónomas: “Al fin dos comunidades autónomas, Canarias y Extremadura, han logrado la plena interoperabilidad entre sus sistemas de receta electrónica”. Esto no es más que un “parchecito”. Si esperamos por convenios entre comunidades nos llevará un siglo ponerlas a todas de acuerdo. Solo cabe una solución racional: tarjeta única e historia clínica electrónica única (conlleva sistema único de receta electrónica). No será porque no se haya debatido desde hace años, ni pedido repetidamente a través de los medios. Pero la decisión es ministerial.

Las contradicciones del sistema sanitario son patentes al comprobar la incompatibilidad de los 17 servicios sanitarios hispanos. Lo volvemos a repetir, sacando a colación una queja por la incompatibilidad de la receta electrónica entre comunidades autónomas, que ha suscitado multitud de comentarios. La hace un profesor de Sistemas de Información, que pide sentido común ante algo absurdo y puramente tecnológico. Supuestamente, desconocía el problema hasta sufrirlo en carne propia, al comprobar que la prescripción de un médico en su comunidad de residencia (Madrid, en este caso) no se refleja en la que se haya desplazado (Galicia), dentro del mismo sistema sanitario. Como en la farmacia de turno no le pueden dispensar el fármaco que precisa, le sugieren acudir de urgencia a un médico de familia para que le extienda una receta. Alucinante, ¿verdad? Pues esto es parte de un despropósito sanitario que afianza la “marca EspaÑa”. 

No sé si el profesor de Sistemas de Información sabrá que cuando se cita a un paciente de otra comunidad, el sistema de historia clínica electrónica galaico lo recoge como: “PACIENTE NO FINANCIADO”. Esto obliga a hacer recetas manuales, a la antigua usanza, al impedir la emisión de recetas electrónicas, y a proceder a la facturación del servicio prestado a la comunidad de procedencia del paciente… ¡dentro del mismo Estado! (“¡Desopilante!”, habría de exclamar el Dr. Lizardo Cruzado desde su manicomio) En un teórico Sistema Nacional de Salud invertebrado, que precisa de un Consejo Interterritorial, con el coste que ello supone, para llegar no se sabe a qué acuerdos entre CCAA. Y tal vez no sepa tampoco que si se trata de medicamentos que precisan visado la cosa se complica todavía más. En todo caso, sus interrogantes son significativos:

“¿Qué país desarrollado genera un sistema sanitario tan profundamente disfuncional que obliga a semejantes cuestiones? ¿Qué estúpida razón llevó a transferir a las comunidades autónomas las competencias de Sanidad, para que dieran lugar a un demencial sistema que multiplica los gastos, los priva de posibles economías de escala, y encima convierte a cada comunidad autónoma en un compartimento estanco, que imposibilita o dificulta profundamente que los ciudadanos accedan a los beneficios de un sistema de ámbito estatal como la Seguridad Social?”

Esta entrada se merece una estúpida canción...

*** 

Y añado una conclusión que lo resume todo:

Un sistema sanitario profundamente disfuncional
(Pero mucho mucho)
Buen artículo https://t.co/f7PNkWJoKb

— monica lalanda (@mlalanda) 7 de abril de 2016

Atascos por el gerencialismo sanitario

Entre las consecuencias del modelo vigente de gerencialismo sanitario*, que son cuestionables o con razón criticables, hay tres que considero nefastas. 

La primera es la inexistencia de un Servicio de Urgencias Extrahospitalarias ininterrumpido, durante las veinticuatro horas del día. Este vacío obliga a que la asistencia urgente sea cubierta, de aquella manera, por los profesionales sanitarios de los centros de salud que están desarrollando una atención ordinaria. Es decir, a dejar dicha atención ya atender urgencias dentro o fuera de dichos centros. Y resulta ridículo, cuando menos, que las ambulancias destinadas al servicio urgente tengan que ir a esos mismos centros a recoger efectivos sanitarios, al no contar con sus propios recursos humanos. Más que ridículo, esperpéntico. 

La segunda es la función de urgenciólogos de médicos de familia en las Urgencias Hospitalarias, desarrollando una actividad de especialistas en medicina de urgencia, sin que lo sean. Es más, la especialidad de Medicina de Urgencias y Emergencias continúa sin ser reconocida en Hispania. Siempre me ha llamado la atención que la formación comunitaria de algunos médicos acabe en la puerta de un hospital, sin que se le reconozca esa específica función, para la cual no ha sido expresamente formados, por más que hayan rotado por el servicio de entrada al segundo nivel sanitario. Es curioso, llamativo, sorprendente, chocante. 

La tercera, y no menos grave, es la realización de las consultas externas especializadas en el hospital; nos parece más operativo que se hagan afuera. Así resulta la aglomeración o el hacinamiento de individuos que buscan una respuesta ambulatoria, que en principio no aspiran a ocupar una cama hospitalaria. Es espantoso ver atascos de automóviles y alrededor de hospitales grandes áreas repletas de vehículos, como en la concurrencia multitudinaria a una feria de muestras. No sé si la decisión de eliminar las consultas ambulatorias especializadas arranca de gestores o parte de facultativos hospitalarios, pero creo que es un error.

—Cuando había consultas externas especializadas en centros de especialidades, no había tantas demoras y la presión de las urgencias era menor, tanto en centros de salud como en servicios de urgencias, hospitalarios y extrahospitalarios. Ahora que se impone la impaciencia y se incita a la consulta con especialistas (basta estar atento a los medios), podemos deducir las malas consecuencias de las esperas, teniendo en cuenta el nivel educativo y la eficiencia de la comunicación.

Las respuestas son claras en cada caso (sin negar la capacitación individual ni rechazar los intereses particulares de cada cual): 1) establecer un Servicio de Urgencias Extrahospitalarias continuado, 2) reconocer la especialidad de Medicina de Urgencias y Emergencias, y 3) realizar las consultas ambulatorias especializadas en un consultorio externo, llámese centro de especialidades o como se quiera. Es mi opinión y, si me convencen de lo contrario, desde luego la cambiaría.

La parte contratante... Hermanos Marx

***

*Gerencialismo [Reforma gerencialista iniciada en década de 1980]

El modelo de reforma sanitaria denominado Gerencialismo llegó con ideas de transformar a los hospitales en empresas de servicios sanitarios, incorporando las figuras gestoras de las empresas privadas, creándose la figura del director gerente y director financiero; priman los conceptos de competencia y se importan técnicas del mercado empresarial como el marketing, la gestión de stocks y la planificación estratégica, buscando la mayor eficiencia posible y el mayor volumen de actividad optimizando los recursos humanos y estructurales, desarrollándose los contratos programa y los contratos de gestión. Esta reforma gerencialista surgida en los ochenta, acabó con la figura del hospital convencional de los setenta, centrado básicamente en los profesionales sanitarios. El modelo de gerencialismo sanitario lo critican quienes lo sufren, convertidos en proveedores de servicios; por supuesto, lo defienden quienes creen en él o se benefician de algún modo del mismo.

Reflexión complementaria

El gerencialismo (inspirado en gestión de empresa privada) mide la cantidad de actos médicos como si se tratase de producción de tornillos. No valora la eficacia y, pretendiendo la eficiencia, se le dispara el gasto (más con absurdos objetivos o “acuerdos de gestión”). A nuestro entender es un modelo fracasado.

Todo se acaba... y la vida sigue

Tenemos que aceptar la crueldad de la vida y la necesidad de la muerte, no con lamentos, sino saboreando esta desesperación. Hermann Hesse

Somos perecederos, nadie persiste indefinidamente, todo se acaba. Lo vemos cuando las estaciones mudan, aunque sea para retornar. Lo comprobamos al asistir al paciente terminal, aun esperanzados en otra vida. Las fuerzas se agotan, la belleza se marchita. La vida productiva toca a su fin para entrar en otro periodo vital, que cada cual interpreta a su manera. Las hojas amarillas caen para que otras reverdezcan el aire. Los hongos del bosque se descomponen anunciando un nuevo ciclo. Somos mortales en un mundo en el que cada muerte anuncia un diferente principio. Nacer es, al fin y al cabo, comenzar a morir. Pero la vida se renueva y la negrura da paso a los colores sonrientes. Lloramos por la pena de un final y por la alegría de un inicio. Todo se acaba, todo tiene su fin... y la vida sigue.

Rosas que se abren... y mueren

[Vídeo post.]