Aforismos médicos 3

En esta tercera parte presento otras sentencias concisas y frases extraídas de escritos diversos que he convertido mediante el juego del lenguaje en aforismos, considerando lo expuesto en la primera parte. De algunos, dejo constancia de la autoría; de otros no tengo certeza y prefiero dejarlos como anónimos. Comulgando o no con ellos, os dejo otra docena sobre la consulta y el diagnóstico.

• La consulta médica bascula de la rutina al drama. (Anónimo)

• Nada mejor que dar un tono de normalidad a lo que sin duda para el enfermo es absolutamente anormal. (F. Borrell Carrió)

• Conjurar la prisa es concentrarse en el presente. (F. Borrell Carrió)

• Nuestras consultas son libros abiertos que ilustran acerca del vivir de las personas y de la sociedad. (J. Gérvas)

• La enumeración de signos y síntomas no equivale a diagnóstico, de la misma manera que los ladrillos apilados no forman una casa. (P. Chutro)

• Cuántos más medios tecnológicos existen, más distancia hay entre el médico y el enfermo. (Anónimo)

• El deber del médico no está en ver lo que aparece vagamente en la distancia, sino lo que se halla claramente al alcance de la mano. (W. Osler)

• Si escuchas al paciente, él te está diciendo el diagnóstico. (W. Osler)

• El que no sabe lo que busca no entiende lo que encuentra. (C. Bernard)

• No hay derecho a decir a un enfermo, que quiere saber cuál es la parte de su organismo que anda mal, que padece la enfermedad de fulano; ni a mirar por encima del hombro a otro médico porque no sabe cuál es el síntoma de mengano. (G. Marañón)

• El diagnóstico precoz transforma a personas sanas en pacientes ansiosos. (I. Illich)

• El médico se ha convertido en un técnico, que ejerce anónimamente su profesión, aplicando normas científicas a toda clase de pacientes y realizando diagnósticos despersonalizados. (I. Illich)

***

La oscilación entre extremos –de lo insustancial a lo trascendental– y el servir de observatorio social definen la consulta médica. Para propiciar el diagnóstico –meta clínica que permitirá ajustar el tratamiento–, el médico humanista William Osler propone la escucha atenta del paciente y la búsqueda de lo más frecuente. La defensa de una comunicación clara con el paciente, huyendo de tecnicismos, y del respeto entre colegas, dicen mucho de la integridad de Gregorio Marañón, otro clásico representante del humanismo médico. El cáustico y polémico pensador Iván Illich critica en particular los exámenes de salud y en general la despersonalización de la medicina moderna.

Guía de Humanidades médicas

En el artículo inicial sobre Humanismo médico ya se indicaron cuáles son las disciplinas reconocidas como Humanidades médicas o “ciencias socio-médicas”, siguiendo el modelo norteamericano de las Medical humanities. Esencialmente, se reconocen por orden alfabético: Antropología médica, Bioética, Derecho sanitario (Ley y Medicina), Estética médica (Literatura y Medicina), Historia de la medicina y Sociología médica. Los países anglosajones incluyen también el tema Filosofía y Medicina –cuestionada en nuestro medio– y otras materias, a modo de cajón de sastre. Esas otras materias serían: Comunicación médica, Economía de la salud, Educación médica, Psicología médica y Teoría y método de la medicina.

A continuación establezco una relación completa, en estricto orden alfabético, de todas las Humanidades médicas y, en función de lo antedicho, indico con un asterisco las materias indiscutibles. Dejo además algunos enlaces que considero de utilidad. Pues nada, disfruten de lo humanístico.

Antropología médica*
Introducción a la antropología médica

Bioética médica*
Bioética en Fisterra.com
Asociación Española de Bioética y Ética Médica

Comunicación médica
(Entrevista clínica, Relación médico-paciente

Derecho médico*
(Derecho sanitario, Ley y Medicina)
Asociación española de derecho sanitario

Economía de la salud
Asociación de economía de la salud

Educación médica
Fundación Educación Médica

Estética médica*
(Literatura y Medicina + Arte y Medicina)
Medicina y Literatura
Medicina y Pintura
Medicina y Cine

Filosofía y Medicina
(cuestionada)

Historia de la medicina*
Apuntes sobre historia de la medicina

Psicología médica

Sociología médica*
(Sociología de la salud)
Sociología y salud. Reflexiones para la acción

Teoría y método de la medicina
(Información, documentación y terminología)

Seguridad sanitaria internacional

Dice la Organización Mundial de la Salud (OMS) que la salud es una responsabilidad compartida, que exige el acceso equitativo a la atención sanitaria y la defensa colectiva frente a amenazas transnacionales. La OMS, constituida en 1948, se erige como autoridad directiva y coordinadora de la acción sanitaria en el sistema de las Naciones Unidas, de modo que lidera los asuntos sanitarios mundiales, establece normas y presta apoyo técnico a los países.

La OMS, que tiene su sede en Ginebra-Suiza, cuenta con la Asamblea Mundial de la Salud como órgano supremo, dispone de comités de expertos (organismos técnicos especializados) y entre sus fines está el de evitar la difusión internacional de enfermedades transmisibles cuarentenables, contempladas en el Reglamento Sanitario Internacional (RSI). Con el apoyo de la OMS, los 194 Estados Partes en el RSI aplican esas normas mundiales con el fin de reforzar la seguridad sanitaria nacional, regional y mundial.

El RSI original, que se acordó en 1969, tuvo por objeto contribuir a la vigilancia y el control de cuatro enfermedades infecciosas graves: el cólera, la peste, la fiebre amarilla y la viruela. Las nuevas normas abarcan una gama más amplia de emergencias de salud pública de importancia internacional, incluidas las enfermedades emergentes. En 2005, la Asamblea Mundial de la Salud adoptó el nuevo RSI.

El RSI revisado impone a los países obligaciones mucho más amplias de creación de capacidad nacional, tanto para adoptar medidas preventivas sistemáticas como para detectar y afrontar emergencias de salud pública de interés internacional. Entre las medidas sistemáticas, cabe citar las relacionadas con la salud pública en fronteras, puertos y aeropuertos, y en los medios de transporte internacional que pasan por ellos.

El objetivo del RSI es ofrecer la máxima protección a las personas frente a la propagación de enfermedades a escala internacional interfiriendo lo menos posible en los viajes y el comercio mundiales. Las normas también prevén un código de conducta sobre la manera de notificar los eventos de salud pública de interés internacional y responder a ellos, y subrayan las esferas que deben fortalecerse, incluso en la OMS.

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La OMS dio la alerta del riesgo de pandemias por la globalización, y dedicó el Día mundial de la salud 2007 a la Seguridad sanitaria internacional. Entre otras cuestiones, se trató de las enfermedades emergentes como la gripe aviar, comúnmente conocida como “gripe del pollo”. Reparo en esta enfermedad animal que puede ser transmitida al hombre (zoonosis transmisible), ya que está de actualidad la gripe porcina, por los brotes acaecidos en México y EEUU y el riesgo de pandemia.

Debemos interpretar con cautela los datos consultados en las diversas fuentes informativas y huir siempre de sensacionalismos. Del mismo modo que es irresponsable no tomar en serio cualquier riesgo para la salud pública es poco inteligente alarmarse inútilmente. Hemos de adoptar las medidas que la OMS establezca y confiar en la cooperación internacional. No es la primera vez que la humanidad se enfrenta a problemas globales y, con el necesario optimismo, hemos de confiar en salvar los nuevos obstáculos.

Por último anexamos enlaces sobre vacunación internacional:
Vacunas para viajeros (obligatorias, recomendables, generales)
Vacunas para el viajero —según continentes
-Fiebre amarilla (O)
-Meningocócica (O)
-Fiebre tifoidea (R)
-Hepatitis A (R)
-Hepatitis B (R)
-Rabia (R)
-Cólera (R)
-Tosferina (G)
-Tétanos / Tétanos-difteria (G)
-Difteria (G)
-Poliomielitis (G)
-Rotavirus (G)

Vacunación de niños (c. 1900) de Vicente Borrás Abellá

Revolución de los claveles

35º aniversario de la Revolución de los claveles (Revolução dos Cravos).

Martillazos y canciones

¿No es verdad que todo cambia? Hasta lo que parece inmutable se nos hace diferente en cada observación. El mismo cielo, la misma roca, el mismo árbol, la misma casa, son diferentes cada vez, aunque no sufran perturbación alguna; mudan incluso el mismo día. Creamos los objetos, les damos vida o los matamos, de continuo, a tenor de nuestro estado anímico. Grandes o pequeños, hermosos o feos, alegres o mustios, amorosos u odiosos, según se nos antoje. Ora acarician con su música, ora martillean nuestro auditivo sentido. Todo cambia…

Apreciación musical

La apreciación de la música –especialmente de la clásica–, su comprensión o entendimiento, no surge de la mera actitud pasiva, sino de una disposición propicia que podríamos calificar de escucha activa. No suele bastar por tanto la buena disposición, la total receptividad o una gran sensibilidad. A entender el arte sonoro ayuda el conocimiento teórico, de la historia de la música e incluso de la personalidad de los creadores.

Es reconocido el hecho de que la formación o educación musical no ha de estar centrada exclusivamente en la creación musical y la interpretación, referidas respectivamente a compositores e intérpretes, puesto que creadores y emisores musicales no tendrían razón de ser sin los destinatarios de los sonidos, los receptores u oyentes. Afirmación que deja al margen la otra egocéntrica de compositores e intérpretes que dicen componer o interpretar para sí mismos. Compositor (creador), intérprete (emisor) y oyente (receptor) integran el proceso artístico musical.

En la percepción musical, afectividad e intelectualidad van de la mano. El oyente activo se deja llenar del flujo sonoro, pero al mismo tiempo analiza lo que recibe. Por descontado que la capacidad de escucha del oyente depende de su nivel de atención o concentración, pero no hay que eludir la formación como factor decisivo. De ahí la importancia de la apreciación musical como materia educativa.

La mayoría de aficionados que poseen un gran conocimiento de composiciones musicales no saben música; son oyentes aptos sin necesidad de interpretar una partitura. Pueden tener un gran oído musical, apreciar las grandes obras y carecer de elementos teóricos. No obstante, es deseable que los oyentes conozcan el lenguaje apropiado para expresar sus valoraciones. Despertar inquietudes en este sentido tiene el objetivo de lograr audiencias más cultas y satisfechas, porque es frustrante conocer y no poder transmitir lo que se sabe.

Por lo tanto, nunca está de más asimilar las nociones básicas que ayuden al entendimiento de las obras musicales. La enseñanza de conceptos elementales romperá barreras de cara a la plena apreciación musical. Y las audiencias preparadas ayudarán a sopesar en su justa medida el valor de las diferentes composiciones.

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Cuestiones a considerar en la apreciación musical:

• Conceptos musicales básicos
• Lenguaje musical
• Historia de la música + Evolución musical
• Géneros musicales y formas musicales*
• Formas musicales vocales
• Ópera y otras formas de música teatral
• Construcción de la escala musical + solfeo (nociones)
• Instrumentos musicales
• Crítica musical

*ver también: 

Géneros musicales

1. Según los medios sonoros: a) música instrumental (solista, de cámara, sinfónica), b) música vocal ("a capella": solista, coral), c) música vocal-instrumental [cantata, misa, oratorio, ópera].

2. Según la función: a) música religiosa, b) música profana.

Géneros y formas musicales

Formas musicales:

1. Grandes formas: sinfonía, sonata, fuga, variaciones, obertura, concierto, sinfonía concertante, suite, poema sinfónico...

2. Formas menores: marcha, mazurca, vals, fantasía, capricho, impromptu, balada, nocturno, berceuse, barcarola, rapsodia...

Formas y términos musicales

Formas musicales. Mapa conceptual, por Flora Terensi

[Añadido post.]

El interés de la musicoterapia

Establecido el binomio música y medicina, hemos de referirnos a la técnica psicoterapéutica aplicada por especialistas o musicoterapeutas, con el propósito de restaurar la salud, mejorarla o simplemente mantenerla. Entendida la salud no sólo como ausencia de enfermedad, sino como un estado de bienestar completo, físico, psíquico y social, según la definición de la OMS (Organización Mundial de la Salud), comprenderemos la dificultad de alcanzar tal objetivo, al que habrán de contribuir los factores favorecedores de la denominada, en términos vulgares, “vida sana”: ambiente propicio, conductas saludables y asistencia adecuada. Pues entroncada en el plano asistencial, la musicoterapia puede ser un medio terapéutico curativo o lenitivo, equiparable o superior a un fármaco, o preventivo de enfermedad, de modo similar –con sus particulares indicaciones, claro– a una vacuna.

En la segunda mitad del siglo XIX ha habido en Hispania médicos que teorizaron y utilizaron la música como terapia. Sin embargo el escaso reconocimiento actual de la musicoterapia en nuestro medio coincide con una estructura rígida común a otros ámbitos, en una sociedad poco dada a innovar, en el buen sentido, donde todo –o casi– asienta mal o llega tarde. ¡Cuánto cuesta salir aquí de la ortodoxia e introducir cambios propicios! Lejos estamos de países –con EEUU a la cabeza– en los que está reconocida como disciplina universitaria y cuyos expertos la han desarrollado y aplicado con garantías y fundamento.

La musicoterapia abre las puertas a la comunicación no-verbal, la mejora o la recupera. De otro modo: facilita el control de las emociones o afectos, desarrollando esa parte del intelecto considerada como inteligencia emocional, regulada, cómo no, por las estructuras cerebrales que conforman el cerebro reactivo o emocional [Límbico] (cuerpo calloso y sistema límbico). Sería teóricamente ésta la parte del cerebro sensible a la melodía; en cuanto a ritmo y armonía, se registrarían respectivamente en el cerebro básico o instintivo [Reptiliano] (tronco cerebral y sistema reticular) y en el cerebro cortical o racional [Neocórtex] (hemisferios cerebrales). En definitiva tres niveles cerebrales, de abajo arriba: básico (reptiliano), emocional (límbico) y cortical (neocórtex), para los tres elementos musicales: ritmo, melodía y armonía. Tres áreas interconectadas sobre las cuales podemos incidir mediante la música (ritmoterapia, meloterapia y armonoterapia).

Fuente: Pinterest

[Cerebro triúnico o triuno, según Paul MacLean]

La aplicación de la musicoterapia se centra especialmente en desequilibrios psíquicos como la ansiedad, la depresión, el insomnio, el autismo infantil o las psicosis, siendo también adecuada para lograr el abandono de hábitos tóxicos como el alcoholismo o la drogadicción; además, es beneficiosa en trastornos cardiovasculares como la hipertensión arterial y está indicada en el tratamiento del dolor de diversa índole. Esquemáticamente podemos concretar: el ritmo actuaría como generador de energía en los estados de abatimiento, la melodía como relajante o anulador de la excitación y la armonía como activador de la racionalidad. Todos tenemos en mente melodías relajantes, piezas de poderoso ritmo y composiciones de gran riqueza armónica. Elegirlas y aplicarlas, en su justa medida y variantes, corresponde ya a expertos en la materia.

Si la musicoterapia contribuye a mitigar nuestros temores y nos ayuda a afrontar la vida con mayor serenidad, debiera ser contemplada abiertamente como una técnica útil, benefactora y saludable. Si además consigue que alcancemos sonrientes nuestro ineludible final, tras el paso por este mundo incomprensible, podríamos calificarla de muy conveniente o necesaria. Entonces habremos comprendido el poder de la música que, iluminando como una flauta mágica, hará que transitemos alegremente por nuestra dificultosa senda.

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Este artículo forma parte del publicado en OpusMusica (revista de música culta) con el título de El poder de la música.*

En gallego: "O poder da música", revista Sons.

*Eliminada de la Red esta revista digital, se enlaza artículo publicado en Cad Aten Primaria: El poder de la música

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Curiosidad. Se considera a Damón de Atenas (s. V a. C.), músico y filósofo pitagórico, como padre de la musicoterapia; intentó demostrar el valor educativo de la música en los jóvenes y su relación con el cuerpo y el alma y los estados de ánimo.

El poder de la música (1837), William Sidney Mount

La vejez saludable

Un post de mi amigo Diego Fernández Magdaleno, en su blog Las palabras del agua, sobre Rita Levi-Montalcini, me anima a publicar uno propio. Así que, aprovechándome de su aportación, presento dos claros ejemplos que demuestran que la vejez no es sinónimo de decrepitud y de que, tanto en el aspecto mental como en el físico, los ancianos pueden mantener una vida activa y satisfactoria: la susodicha mujer y reconocida neuróloga, a punto de ser centenaria, y Julián Bernal, el atleta nonagenario que sigue batiendo records.

La científica y filántropa Rita Levi-Montalcini preserva su lucidez no sólo por cuestión genética, sino también por mantener su cerebro activo, fruto de su inextinguible entusiasmo. Ella misma dijo que la jubilación está destruyendo cerebros, porque la gente se jubila, se abandona... y enferma.

El atleta Julián Bernal no se cansa de predicar la vida saludable. «De niño, me bañaba en el río, y ahora lo hago en el mar, tanto en verano como en invierno, y después aprovecho para dar unas carreras por la playa. Además, nunca he fumado, sólo bebo un vasito de vino en las comidas y tampoco me he excedido en nada perjudicial para la salud».

Podrá argüirse que son dos casos excepcionales de ancianos en plenitud, paradigmáticos, pero aun así nos muestran la capacidad del ser humano más allá de la edad de jubilación, por más que la sociedad moderna se empeñe en excluir a individuos de edad avanzada –y no tanto–, todavía útiles, con capacidad y experiencia. Además, no privar a los viejos de lo que llena sus vidas es regalarles una vejez feliz.

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Experiencia. Conocimiento adquirido, con el tiempo, con la vida.

[Conocimiento empírico]

ANEXO: AFORISMOS SOBRE LA EXPERIENCIA

• Nada se sabe bien sino por medio de la experiencia. Sir Francis Bacon
• Prefiero el bastón de la experiencia que el veloz carro de la fortuna. Pitágoras
• Más sabe el diablo por viejo que por diablo. Refrán
• Un hombre con experiencia sabe más que un adivino. Cayo Julio Fedro
• La experiencia se adquiere con el trabajo y se perfecciona con el tiempo. W. Shakespeare
• Cree en el experto. Virgilio
• La experiencia es la madre de la ciencia.
• La experiencia es una llama que no alumbra sino quemando. B. Pérez Galdós
• Experiencia es el nombre que damos a nuestras equivocaciones. Oscar Wilde
• Se llama experiencia a una cadena de errores. Enrique Jardiel Poncela
• La experiencia no es lo que te sucede, sino lo que haces con lo que te sucede. Aldous Huxley
• Mayor experiencia tiene del mundo aquel que ha observado más que quien más ha vivido. Arturo Graf
• La experiencia nos enseña a vivir cuando nuestra vida ha pasado. Montaigne
• La experiencia es la maestra de los necios. Tito Livio
• El juicio nos es impuesto por la experiencia. Samuel Johnson
• ¿Hay alguien tan inteligente que aprende de la experiencia de los demás? Voltaire 
• Si los ancianos careciesen de experiencia... ¿qué tendrían? Charles Chincholle

Alegoría de la experiencia, Laurent de la Hyre

Difícil educar y prevenir

No hay maestro que no pueda ser discípulo, no hay belleza que no pueda ser vencida. No hay peor sordo que el que no quiere oír; otro hay peor, aquél que por una oreja le entra y por la otra se le va. (Baltasar Gracián, El Criticón)

Todos tenemos algo que aprender, y reconocer los propios errores no es demérito. Y no siempre el maestro enseña al alumno, ni siquiera el padre al hijo; en ocasiones un discípulo transmite conocimiento a su profesor y un vástago da una lección a su progenitor. De igual modo, los dirigentes sanitarios pueden aprender de los profesionales de la salud a quienes dirigen sus mensajes.

¿Por qué este preámbulo? (*) Porque si ya es complicado proporcionar una atención médica adecuada cuando el número de personas a atender supera el límite considerado “aceptable”, se hace imposible llevar a cabo una educación sanitaria apropiada, sometidos a una alta presión asistencial (número de pacientes por profesional y día) que conlleva alteración de la concentración y del estado emocional del profesional de la salud, que merma su capacidad de decisión. Y en la Atención Primaria de Salud no se pueden establecer correctamente medidas preventivas, que en parte dependen del tiempo disponible. Si además el ámbito de actuación es desfavorable, las tareas propuestas se hacen más arduas. Los dirigentes sanitarios hispánicos lo saben, y si no (¡imperdonable!) debieran escuchar y actuar en consecuencia. Del mismo modo que los médicos deben escuchar a los pacientes, darles las oportunas recomendaciones, explicarles sus dolencias y las razones de las medidas y del tratamiento que se les prescribe.

Pero para ello es imprescindible disponer de tiempo y del espacio físico adecuado (sin entrar en el debate “centros de salud pequeños vs. macrocentros”). No me refiero a un ambiente de lujo, simplemente a una edificación que cumpla las mínimas exigencias de calidad, un mobiliario correcto, unas salas de espera agradables, en fin, unas condiciones dignas que habrán de redundar en la buena relación con el paciente. Esto es muy importante, puesto que si la estancia es grata disminuirá la tensión nerviosa y se favorecerá el intercambio verbal, más fluido en un ambiente relajado. Por otra parte, es perentorio liberar a los profesionales de tanto papeleo absurdo, de tanta burocracia inútil. En Hispania, los dirigentes sanitarios saben del problema y no actúan; o no lo saben porque no escuchan, o porque por una oreja les entra y por la otra se les va. Los médicos tenemos claro que es prioritario curar y “educar” sanitariamente, no rellenar torturadores formularios y vanas hojas de registro que nos convierten en singulares burócratas.

En tanto no se realicen las necesarias modificaciones organizativas y no se reduzcan drásticamente las actividades burocráticas, la educación sanitaria, la promoción de la salud como parte de la medicina preventiva –prioritaria en cualquier sistema avanzado–, que habría de redundar en la disminución de la morbilidad y del gasto público, continuará siendo en Hispania la gran olvidada. No es sólo una cuestión técnica, sino también política; es necesario que las altas esferas sanitarias se hagan eco y se decidan a cambiar un modelo sanitario que adolece de insuficiente calidad, ahogado en la ineficacia y la insuficiencia, poco satisfactorio para unos y otros. De lo contrario, aquí seguiremos lamentándonos: ¡difícil educar y prevenir!

(*) Extracto de artículo:

Brea Feijoo, JM. Lo difícil de educar y prevenir. Jano 1999; 57 (1314): 36.

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Tras reescribir este artículo –concebido hace ahora justamente diez años–, entré en “El Supositorio”, un blog sanitario que sigo, y hallé muy interesante el último post, sobre la escasa atracción que tiene en Hispania la especialidad de Medicina de Familia. Había un comentario y consideré oportuno dejar otro de mi cosecha. Le siguieron otros, bastante reveladores, que dicen de la situación en Reino Unido y Argentina. Si lo desean, entren en el enlace y saquen sus conclusiones: ¿Por qué no eligen Medicina de Familia?

Relación médico-paciente (3): Principales condicionantes

Los tres condicionantes esenciales de la relación médico-paciente: 1) el profesional, 2) el paciente y 3) el ambiente o medio.

La conducta profesional


Primeramente, debemos ser los médicos quienes impulsemos la buena relación, en pro de la colaboración y la eficacia terapéutica. Desde luego, hay que tener presentes las actitudes ya reseñadas y las cualidades del profesional, entendidas como destrezas o habilidades del buen comunicador o entrevistador: calidez (cordialidad, proximidad afectiva), respeto, empatía, concreción (aprovechamiento del tiempo), asertividad (seguridad), autenticidad (sinceridad) y contención emocional. Hemos de impedir que la entrevista se malogre por nuestras propias “barreras” del médico, de personalidad y emocionales. Y admitiendo humildemente que los peores colaboradores somos nosotros mismos cuando nos vemos en el desconcertante papel de enfermos, tengamos en cuenta las siguientes recomendaciones:

• Utilizar sabiamente la “Autoridad de Esculapio”, ese poder especial que el paciente nos otorga, sin abusar, evitando la relación autoritaria.
• Considerar nuestro “poder terapéutico”, empleándolo con amabilidad pero con firmeza, tratando de evitar la turbación y la desmesurada complacencia.
• Emplear un lenguaje comprensible, con explicaciones claras y detalladas, huyendo en lo posible de la “jerga médica”.
• Elevar la autoestima, orgulloso el médico de familia de su labor integral e integradora, coordinando e impidiendo la fragmentación asistencial.
• Actuar como consejeros, ayudando al paciente a modificar su actitud pasiva frente a la enfermedad y para prevenirla (sin intimidar ni discutir).
• Reconocer los errores, inevitables por humanos, procurando atenuar el temor a acciones legales que las habilidades en comunicación pueden minimizar.
• Procurar una buena dosis de humor, para relajarse y levantar el ánimo, recordando siempre que es mejor morderse la lengua que soltarla en un arrebato.

La respuesta del paciente

El paciente, influido por todo lo que le rodea, está condicionado; diversos factores socio-económico-culturales determinan su colaboración: la sociedad, la familia, la economía, las vivencias, los medios de comunicación… Todos inciden en el modo de afrontar la enfermedad, en la motivación, en los temores (pe. a efectos colaterales de fármacos), en las expectativas irreales (especial influencia de los medios), en las reivindicaciones (la salud como derecho convertida en objeto de consumo, al disponer de servicios gratuitos y por ello despreciados) y en el costo sanitario (no determinante, de momento, en nuestro sistema). Por otro lado, existen “barreras” del paciente: problemas físicos (sordera, disfasia, ceguera), psíquicos o de comportamiento; los pacientes singulares o problemáticos merecen una atención especial. Que el paciente sepa valorar el sistema sanitario no está en nuestra mano, pero podemos intentar:

• Preparar al individuo para enfrentarse a una dolencia, que puede presentarse inesperada.
• Motivar al enfermo, para que asuma su enfermedad y colabore, con especial atención a los ancianos.
• Indicarle los efectos colaterales de los medicamentos, pero sopesando sus beneficios.
• Actuar adecuadamente con pacientes difíciles o problemáticos, con firmeza y mano izquierda; difícil cuestión sin apoyo y con sobrecarga asistencial.

El ambiente o el medio

Por mucho que el médico y el paciente pongan de su parte, si el lugar de la entrevista no es el adecuado, se interpondrá alguna de las “barreras” del medio, desvirtuando quizás el resultado diagnóstico y/o terapéutico. Por eso son deseables unas óptimas circunstancias: consulta y sala de espera dignas, tiempo de espera no excesivo y evitación de molestias en lo posible. De modo que hago las consiguientes consideraciones al respecto:

• Diseñar consultas confortables, con buena iluminación e insonorización, evitando barreras arquitectónicas (ojo: minusválidos).
• Procurar salas de espera agradables, de colores tenues, bien ventiladas, compartimentadas si hay varias consultas, e incluso decoradas con plantas.
• Minimizar ruidos y otras molestias (polvo, humos…), con buena construcción, aislamiento y colaboración municipal respecto a vehículos, maquinaria y obras.
• Limitar en lo posible el tiempo de espera, para evitar cargas emocionales inconvenientes; puede implicar una reorganización asistencial.

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Este artículo es una parte del publicado con el título de Decálogo para una buena relación médico-paciente en la revista médica Cadernos de Atención Primaria, editada por la “Asociación Galega de Medicina Familiar e Comunitaria” (Agamfec):

Brea Feijoo JM. Decálogo para una buena relación médico-paciente. Cad Aten Primaria 2007; 4 (14): 240-244.

(Disponible en este enlace como segundo artículo del apartado "Espazo para o debate")

RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE: SERIE COMPLETA 1-4

En busca de la felicidad

La felicidad puede considerarse como un estado mental que proporciona sensaciones placenteras y que modula, de manera agradable y positiva, la recepción y la interpretación de los impulsos recibidos del medio ambiente, del almacenaje de la memoria o de los propios receptores corporales.

José M. Rodríguez Delgado, "La felicidad"

Sonriendo, podría haceros partícipes del contenido de una hoja parroquial –¡vaya por Dios!– que cayó en mis manos. En ella venían sabios consejos para ser felices que hago míos; entre ellos: reírse de uno mismo, ahorrarse disgustos distinguiendo una montaña de un grano de arena, saber callar y escuchar y no tomarse las cosas muy en serio o tomarlas serenamente. Breves encomiendas, más útiles que el más largo sermón, que la más extensa homilía, a las que habría que añadir en buena línea: hacer el bien y procurar la dicha ajena.

La felicidad, anguila esquiva y mudable… Todos los mortales andan en su busca, sentenció un pensador, señal de que ninguno la tiene y que ninguno viene contento con su suerte. Siendo más precisos, podemos sentenciar que casi nadie está satisfecho con lo que tiene ni con lo que es; ya sabemos aquello de que la suerte de la fea la bella la desea. También sabemos que no hay dicha permanente, sino momentos felices a los que podemos aspirar.

Confundida por algunos con el éxito o el triunfo, con el reconocimiento social, la felicidad no significa alcanzar lo que se desea –éxito–, sino desear lo que se alcanza, regocijarse con lo que se posee. Nunca en términos absolutos, lo que no impide hablar de ella como aspiración suprema del ser humano. Dije que asumía las recomendaciones de aquel boletín informativo eclesiástico y apruebo otras, para configurar un ideario sobre la felicidad que, felizmente, os brindo:

• Ríase de usted mismo.
• Ahórrese disgustos, distinguiendo una montaña de un grano de arena.
• Sepa callar y escuchar.
• No se tome las cosas muy en serio o tómelas serenamente.
• Rectifique en vez de angustiarse con la culpa.
• Entréguese a sus quehaceres con entusiasmo.
• No critique ni juzgue.
• Haga el bien y procure la dicha ajena.
• Despréndase del egoísmo y de la envidia.
• Ámese y ame.

***

La felicidad, como el placer, está en el cerebro. Y una buena propuesta poética es la de Miguel Hernández en Nanas de la cebolla...

Desperté de ser niño.

Nunca despiertes.

Triste llevo la boca.

Ríete siempre.

Grandes compositores y desequilibrio emocional (4): Temperamentos opuestos

Se me antoja pensar que Berlioz y Bruckner son dos personalidades contrapuestas. Respectivamente, representan la pasión terrena –sin renuncia de lo celestial– y el más puro ascetismo.

Hector Berlioz (1803-1869) fue otro hombre hipersensible y apasionado, que abandonó sus estudios de medicina para entregarse plenamente a la música. Se enamoró perdidamente de Harriet Smithson, una actriz irlandesa a quien su mente arrebatada confundía con las heroínas de Shakespeare que ella misma interpretaba, aunque al parecer no de modo sobresaliente. Pero a los ojos de Berlioz era sublime, hasta el punto de ser fuente de inspiración para la composición de su Sinfonía fantástica.

Cabe señalar que en un inicio, Berlioz fue rechazado por Harriet, lo que desencadenó su ferviente imaginación compositiva. Finalmente se casó con ella y desde entonces su vida fue una lucha por la existencia. Acabó separándose, quizás por el desencanto y la penuria económica, incapaz de mantener a su mujer, entregada a la bebida, y a su único hijo, Louis, que llegó a ser marino. Se casó en segundas nupcias con Marie Recio, a la que sobrevivió. Ya en su final, trató de realizar un último sueño de amor: unirse a Estela, un recuerdo de la adolescencia, enviudada pero imposible. Y al morir Louis de fiebre amarilla en La Habana, con sólo treinta y tres años, sintió el peso de la más profunda soledad. Entonces, el mayor músico francés para muchos –paradójicamente más reconocido fuera de su patria–, diferente y original, se fue aislando poco a poco y sufrió diversas crisis nerviosas hasta dejar este tormentoso mundo.

Berlioz elaboró un programa explicando el argumento compositivo de la obra referida: “Un joven músico de sensibilidad enfermiza y ardiente imaginación se envenena con opio en un acceso de desesperación amorosa; la dosis de narcótico, insuficiente para provocarle la muerte, le sume en un profundo sueño acompañado de las más extrañas visiones...”. Podríamos hablar de locura de amor y de psicodelia. Es significativo que la sinfonía acabe con un movimiento titulado Sueño de una noche de aquelarre, en el que el protagonista, el propio artista, se halla rodeado de multitud de brujos y monstruos reunidos para un funeral.

En el extremo opuesto a Berlioz podríamos colocar al austriaco Anton Bruckner (1824-1896), un ser acechado por fantasmas a quien algunos estudiosos consideran casi un místico. En 1867, a los cuarenta y tres años sufre una crisis nerviosa, posiblemente una profunda depresión, recluyéndose durante tres meses en una clínica de Bad Kreuzen, sin que se pueda asegurar la verdadera causa de su abatimiento; quién sabe si una excesiva carga de obligaciones o la lucha interior por desembarazarse de un lenguaje musical conservador –adquirido en su pueblo natal, Ansfelden– para adoptar otro sinfónico nuevo. Un año después padece otro paroxismo nervioso y vuelve al mismo establecimiento de reposo.

Con el tiempo se acrecienta su ya natural miedo a la vida y sus obsesiones: de los placeres de la buena mesa, del matrimonio (se cree que nunca tuvo relación íntima con una mujer, por lo que quizás el deseo irrealizado y obsesivo habría de causarle gran sufrimiento), de la narración de historias macabras y de los críticos musicales (fue víctima del implacable crítico Eduard Hanslick). Y para protegerse, Bruckner buscó refugio en la música y en Dios. No era un luchador y rendía veneración a los demás, no fue receptivo a influencias extramusicales, no buscó la ambición sino sólo el amor al arte y quiso vivir a la manera de un monje. Murió de una pulmonía a los setenta y dos años, una edad impropia de otros grandes músicos, si nos atenemos al tópico de que “los amados de los dioses mueren jóvenes”.

La pasión, generalmente ausente en sus extensas sinfonías, se ve reemplazada por un constante deseo de solemnidad, que llega en ocasiones a la grandilocuencia (teniendo presente a Wagner, a quien veneraba), y por una religiosidad profunda y grave; la emoción humana está ausente en este maestro a quien parece abrumar la grandeza de Dios y de la Creación. Ha pasado a la historia como un ser enigmático, y en él parece darse la teoría de la dualidad entre el hombre y el artista; sus rasgos de individualidad y timidez se diluyen, en parte, al leer algunos de sus escritos. Si difícil es conocer al hombre común, lo es más adentrarse en la compleja mente del artista.

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Este artículo es una parte del publicado en Filomúsica (revista de música culta):  

Perturbaciones y fantasmas de los grandes compositores

Música y naturaleza (3): El canto de los pájaros

Ruiseñor (Luscinia megarhynchos)

Del mismo modo que afirmamos que el ambiente marino domina el espacio de la Naturaleza en la música, podemos asegurar que los animales más imitados son los pájaros, especialmente porque poseen una cualidad de la que otros seres vivos carecen. Una cualidad digna de admiración… y de emulación. Así que, asombrado con las florituras de cantores como el ruiseñor o el jilguero, el hombre primitivo intentaría en los albores de la imitación sonora reproducir sus trinos de territorialidad o de cortejo. ¿Acaso cuesta imaginar a individuos de nuestra especie, de fino oído, maravillados con los gorjeos de las aves cantoras referidas, o con los del mirlo, del reyezuelo, del pinzón o del verdecillo, pretendiendo por primera vez hacer lo mismo con sus labios o mediante primitivas flautas?

Importantes músicos se inspiraron en los alados para crear obras singulares e intentaron atrapar su canto en el pentagrama. Valgan los siguientes ejemplos representativos: la suite para orquesta Los pájaros (Gli uccelli), de Ottorino Respighi; El despertar de los pájaros (Réveil des oiseaux) para piano y orquestra y Catálogo de pájaros (Catalogue d’oiseaux) para piano, ambas obras de Oliver Messiaen; El remontar de la alondra (The Lark Ascending) para violín y orquesta, de Ralph Vaughan Williams, poema sinfónico en el que el compositor –citado también en el apartado marino– consigue describir a la sorprendente calandria entonando un aria desafiante mientras asciende en la libre infinidad; o Al escuchar el primer cuco en primavera (On Hearing the First Cuckoo in Spring), de Frederick Delius, rapsodia orquestal basada en una canción popular noruega y convertida en espléndido poema musical.

Aunque no se puede considerar el cacareo un bello canto, Jean-Philippe Rameau realizó una singular representación del ave de corral en la pieza para clave La gallina (La Poule), muy diferente de la refinada imitación del canto de los pájaros que habría de realizar con posterioridad su paisano Messiaen. Tampoco el cisne emite una melodiosa sonoridad –si negamos el mítico canto anunciador de su final, que relataron los poetas romanos Virgilio y Marcial–, pero su elegancia fue retratada por Camille Saint-Saëns en la suite El carnaval de los animales (Le carnaval des animaux), siendo la parte que lo describe –titulada precisamente El cisne (Le Cigne)– interpretada a menudo independientemente del resto de la obra, en la que desfilan gallos y gallinas junto al cuco; una “fantasía zoológica”, como la llamó el compositor, en la que al lado del león, el elefante, los mulos, las tortugas, los canguros y los peces, no falta la parodia de los humanos. El cisne es asimismo una de las cinco partes de Historias naturales (Histoires naturelles), obra menos conocida de Maurice Ravel, para voz y piano sobre textos de Jules Renard, donde además se retratan otras aves (el pavo real, el martín pescador y la pintada).

Entrando en el ámbito de la simbología, cabe citar en este apartado la obra orquestal de Toru Takemitsu Una bandada desciende en el jardín pentagonal (A Flock Descends into the Pentagonal Garden).

Y si compositores reconocidos brindaron su homenaje al espectáculo sonoro y visual de la Naturaleza que las aves representan, la canción popular catalana El canto de los pájaros (El cant dels ocells) se ha hecho famosa por la adaptación que Pau Casals realizó para el violonchelo y que interpretó en la sede de la ONU en 1971, permaneciendo desde entonces como un emblema antibelicoso.

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«El canto de los pájaros» forma parte de un ensayo publicado en Filomúsica (revista de música culta) sobre las obras musicales inspiradas en la naturaleza: 

Música y Naturaleza

Y ahora dejémonos envolver musicalmente escuchando El cant dels ocells, en una emocionante interpretación de Pau Casals.

Autoestima

La estimación que uno hace de sí mismo es hoy mi recalada. El psicólogo emplea el término y el profano lo usa hasta el desgaste. Porque no hay nada mejor que encontrarse bien con uno mismo, a gusto, en paz con la propia conciencia, lo que en el fondo supone sentirse apreciado por los demás. De acuerdo que hay individuos “sin conciencia”, egoístas en grado sumo, orgullosos, engreídos, que se aman a sí mismos y desprecian lo ajeno, pero su sobreestimación no significa bienestar.

La autoestima equivale al amor propio, con matices. Podríamos precisar que el amor propio se relaciona con el éxito y la valía, que está más próximo al reconocimiento social y al orgullo que al satisfactorio estado de conciencia. Pero no siempre se ven las diferencias, si las hay; en la edad adulta tal vez, pero en la niñez… El niño que se siente querido, alabado o elogiado, goza de ese bienestar que lo eleva; el no querido o censurado sufre un malestar que lo menoscaba. Y la sensación de bienestar parece necesaria para alcanzar la quimérica felicidad.

(Al hilo, permitidme un pensamiento aforístico: La autoestima no da la felicidad, pero no hay felicidad sin autoestima)

La autoestima es sensible a la autocrítica, la voz interior que nos ataca y descalifica. La voz crítica es voraz en las personas humildísimas que en poco se valoran, que se subestiman, que tienen una imagen distorsionada de sí mismas. El censor interior, la conciencia, agranda defectos o debilidades y reduce virtudes o cualidades. ¡Ay de los pensamientos deformados! ¡Ay de las conflictivas imágenes interiores! ¡Ay de las personas poco pagadas de sí mismas! ¡Ay de la falta de confianza, de la inseguridad continua que merma la autoestima!

No es fácil hallar el punto medio entre subestimación y sobreestimación, entre baja y alta autoestima, que en extremo llevan al complejo de inferioridad o al narcisismo, destructores ambos. En pos de la justa autoestima, digámonos: ni tan inútiles, ni tan perfectos. En busca del equilibrio, no apocarse ni lanzarse al vacío; ni envanecerse por aprobaciones y elogios (o con el éxito) ni hundirse por la crítica y el lastre de sentimientos de culpa (o de poca valía). No somos tan inútiles como creemos ni tan extraordinarios como pensamos.

La autoestima es fruto del análisis de nuestro pensamiento; interpuesto entre acontecimiento y emoción, interpreta la realidad, la juzga. Y juzgarla o estimarla es juzgarnos o estimarnos a nosotros mismos. La clave de la superación personal está en reconocer los propios errores y crecer con ellos; el quid de la mejora de la autoestima en actuar con seguridad y conciencia, sin debilidad y con ética... Valga un proverbio de Séneca, el filósofo romano nacido en Hispania: El hombre más poderoso es el que es dueño de sí mismo.

El médico rural a través del tiempo

Homenaje al médico rural, Potes (1986)

El oficio de médico de aldea era entonces, y seguirá siendo ahora, difícil, mal pagado y de gran responsabilidad. A mí me parece penoso y duro, aunque, ciertamente, tenía algunas compensaciones.
Pío Baroja, “Familia, infancia, juventud”

En un período de unos veinticinco años, se ha verificado en Hispania un cambio social del que la medicina no ha sido ajena. Desde la reforma de la Atención Primaria en 1984, el trabajo de los profesionales sanitarios se ha visto transformado, especialmente en el medio rural, para bien y para mal. El médico rural de antaño como personalidad relevante, reconocido, respetado, incluso admirado, autónomo e independiente en sus decisiones, escasamente equipado, con su maletín de piel y desplazándose a lomos de un équido, dio paso al funcionario de la salud, anónimo, distante del entorno, dependiente de un grupo, mejor proveído, con medios tecnológicos y motorizado. Eso sí, caballo y vehículo siempre por cuenta propia. En esencia, las variaciones producidas en el ejercicio profesional de los médicos rurales se enumeran a continuación.

• De parteros a geriatras, de ayudar a nacer a ayudar a morir, de la alegría en los nacimientos al envejecimiento poblacional.
• De la patología aguda a los procesos crónicos (tumores malignos, procesos degenerativos, cardiopatías, broncopatías, artrosis, HTA, enfermedades metabólicas…).
• De las dolencias físicas a las enfermedades psicosomáticas, de las alteraciones orgánicas a los trastornos afectivos.
• Del alcoholismo a las drogodependencias, de las enfermedades clásicas a las nuevas patologías.
• Del desplazamiento a caballo al traslado motorizado, de las distancias insalvables a la mejora de las comunicaciones.
• De la heroica asistencia a la tecnología en urgencias, de la carencia de medios a las dotaciones más sofisticadas.
• Del trabajo en soledad al “equipo” de Atención Primaria, del aislamiento profesional al ejercicio en compañía.
• De la continua disponibilidad al reparto de la carga asistencial, de la atención continua y permanente a las urgencias al horario reglado con periodos de descanso.
• De la beneficencia a la universalización de la asistencia, de la atención selectiva a la masificación. 
• De la atención a enfermos a la medicina de complacencia, de las quejas reales a la inadmisibilidad de la mínima perturbación.
• De la relación cordial a la frialdad de trato, del paciente al usuario, del médico-amigo al médico-funcionario.
• Del respeto a la irreverencia, de la prudencia del paciente a la violencia verbal del usuario.
• Del ojo clínico a la medicina basada en la evidencia, del tratamiento sintomático a la indagación etiológica.
• Del estancamiento formativo a la formación continuada, del conocimiento por la experiencia al estudio permanente.
• De la ilusión al desencanto, del entusiasmo médico al médico quemado.

En líneas generales, se ha producido un cambio favorable en las condiciones laborales del médico rural, pero desfavorable en otros sentidos. ¿En cuáles? Pues en la relación médico-paciente y en el aspecto profesional. Es vanagloria creer que el arte médico ha devenido en cientifismo, cuando no se ha alcanzado lo que los más optimistas profetizaban. Como otros facultativos, el médico rural no es ajeno a la desmotivación y a la insatisfacción profesional, frutos de las crecientes exigencias, de la presión asistencial, del distanciamiento con los directivos y de la falta de reconocimiento*. Salvo excepciones, la percepción es que no se mejora, o que se empeora, aun asumiendo la necesaria capacidad de adaptación. ¿Debemos concluir que el pasado fue mejor para el médico rural? Sí y no. Una ambigüedad que dependerá del punto de vista, del espacio y del tiempo. La medicina rural puede ser a la vez dura y estimulante, agotadora y agradable, aborrecible y satisfactoria. Quién la probó, lo sabe.

*Por cierto, antes para atraer médicos al medio rural se pagaba por la «cartilla agraria» –régimen especial agrario– el triple que por la de «régimen general», siendo mayoritarias las cartillas agrarias.

Fuente de inspiración:

Médicos rurales, de parteros a geriatras. El País semanal, 1989

Informe de 2005 sobre la reforma de 1984:

Veinte años de reforma de la atención primaria en España

Y, después de todo, es oportuno cerrar esta entrada alegremente

«Molto allegro» (I mov.) de la Sinfonía n.º 40 de Mozart

Informes y certificados médicos

En su momento tratamos, en términos generales, de la Burocracia médica en la Atención Primaria de Salud como factor determinante de la presión asistencial y del tiempo disponible para cada paciente. Particularmente, citamos los informes y certificados médicos como elementos integrantes de la misma, muchos de los cuales consideramos que habría que revisar o incluso eliminar, por suponer una rémora en la atención sanitaria. Y volvemos a retomar esta problemática

Pero antes de adoptar una actitud severa, permitidme una licencia humorística definiendo el certificado médico:

Documento médico-legal, generalmente solicitado por el paciente, a petición propia o de diferentes organismos, sin que suela constar motivación escrita, lo que despierta en el médico inquietud y dudas, salvo cuando se trata del de defunción. En uno ordinario, lo habitual es que te digan: “Vengo a que me cubra un certificado”, sin más. Y generalmente no es ni para quien lo pide, sino para un tercero ausente. En fin…

Esta es la definición ligera en mi particular Léxico sanitario de la atención primaria de una cuestión nada trivial pero convertida en rutina.

Se echa de menos en Hispania una normalización, un ordenamiento en este campo, que defina el valor de informes y certificados médicos y suprima los absurdos requerimientos a piñón fijo. Lejos de la normalización, solicitada año tras año, los facultativos seguimos expidiéndolos a regañadientes; en el caso de los certificados, muchas veces sin saber para qué ni para quién, conscientes de que se trata de documentos médico legales que entrañan una responsabilidad.

Es más, el problema se ha acrecentado en los últimos tiempos por dos razones fundamentales. Primera y más reciente, la Ley de Dependencia (Ley 39/2006), al generar nuevos informes médicos concretados en formularios sociales, estatales, autonómicos, provinciales y locales. Segunda, la Ley de Extranjería (Ley Orgánica 4/2000), por implicar mayor demanda de certificados médicos para regular la residencia de extranjeros, al parecer siguiendo indicaciones de Inmigración (Ministerio de Trabajo e Inmigración). Personalmente nunca he recibido solicitud por escrito, lo que me ha hecho dudar e indagar en busca de algún cambio en la norma establecida. Tradicionalmente, a un individuo procedente del exterior se le venía requiriendo una certificación de origen o se le hacía un reconocimiento en las dependencias de Sanidad Exterior, por facultativos preparados para tal fin, en aplicación del Reglamento Sanitario Internacional. Por eso me preguntaba si entrado el siglo XXI ya no era así.

El grupo AntiBurocracia de Madrid recoge y resuelve esta duda en dos documentos, uno con la consulta sobre el particular que en su momento presentó un médico a la Asesoría Jurídica y el otro con la respuesta, que es clara: en base a la normativa, “el certificado debe ser expedido en el país de procedencia o someterse a reconocimiento médico por los servicios sanitarios españoles competentes a su llegada, en la frontera, con el fin de acreditar que no padecen ninguna de las enfermedades cuarentenables contempladas en el Reglamento Sanitario Internacional”. Esto es lo que indica el artículo 25 (Requisitos sanitarios) del Real Decreto 864/2001, por el que se aprueba el Reglamento de ejecución de Ley Orgánica 4/2000 o Ley de Extranjería, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social. Por lo tanto, la actuación correspondería a los Servicios de Sanidad Exterior y no a los de Atención Primaria.

Es de lamentar que hasta el momento la Administración sanitaria no haya simplificado los informes médicos ni aclarado totalmente la cuestión de los certificados médicos, tratándose de rémoras burocráticas del sistema sanitario. Sólo parece haber quedado claro que la emisión de certificados de aptitud (laboral, conducción de vehículos, patroneo de yate, deportes…), los cuales requieren de la realización previa de pruebas específicas de capacitación, no compete a la sanidad pública. Así, los de aptitud laboral* competen a la medicina del trabajo, los de aptitud para la conducción de cualquier vehículo a los centros psicotécnicos y los de aptitud deportiva a la medicina deportiva. De ahí que los facultativos hayan decidido organizarse en grupos como el susodicho, para tratar de poner un poco de orden en medio del maremágnum.

*v. Valoración de la aptitud para trabajar

Definiciones de estos documentos según la Organización Médica Colegial:

Informe médico es el documento mediante el cual el médico responsable de un paciente, o el que lo ha atendido en un determinado episodio asistencial, da a conocer aspectos médicos relacionados con los trastornos que sufre, los métodos diagnósticos y terapéuticos aplicados, y, si procede, las limitaciones funcionales que se puedan derivar. Sirve para dejar constancia de un estado de salud, incluso anterior al de la fecha de petición; por tanto su vigencia no está limitada a un periodo de tiempo. Su petición puede estar vinculada a motivos de interés particular o de orden legal o público.

Certificado médico o certificación es el documento expedido por el médico con el fin de dejar constancia del estado de salud, enfermedad o asistencia a un paciente. Se extiende a petición de la parte interesada (paciente, persona a la que el paciente autoriza por escrito o representante legal acreditado). Sirve para dar fe de un estado de salud actual y contemporáneo, lo que se refleja en la fecha de petición y expedición del documento.

En informes y certificados hay que poner orden, como hacía Mozart en su música...

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Respecto a los denominados "justificantes", dejo enlace a interesante artículo:

Justificantes y otras cosas

Anexo

Resumen de procedimientos burocráticos

con los que procede o no que haga el médico de familia

[En Andalucía, muy post. a este post.]