La comunicación del médico puede ser decisiva para el paciente.
Posible encuentro médico-paciente:
—Hola, Alfredo. ¿Ha hecho lo que le dije?
—Pues…
—Es la tercera vez que le insisto.
—No me regañe, doctor. Me faltó voluntad…
—...
No discutir, no enfadarse, no regañar al paciente es un principio del buen hacer del médico, que ha de contenerse y tener paciencia con sus enfermos. Si no es así, perderá su confianza y se irá al traste la relación. Recordemos las necesidades del médico en palabras de Florencio Escardó: «ciencia, conciencia y paciencia». Y no olvidemos el poderoso efecto de las palabras, por beneficiosas o perjudidiales.
La relación médico-paciente es un vínculo de confianza.
Hace poco referí unas cuantas anécdotas profesionales, de esas que dejan buen sabor de boca y ayudan a seguir en la profesión médica, bajo el título de «Tierno anecdotario retrospectivo». Y con posterioridad, referí otra brevemente en TW que recibió más respuestas de las que esperaba. Sin duda, porque es simpática y muestra claramente la importancia de la confianza en la relación médico-paciente.
El mensaje tuitero era éste:
Aviso urgente a domicilio. Anciana semiinconsciente que no responde a estímulos. Está en una casa que no es su hogar habitual, desganada y abatida, según familiares. Al verme llegar, exclama:
—¡Es mi médico!
Y como por ensalmo, abre del todo los ojos y alegra su semblante.
Aviso urgente a domicilio. Anciana semiinconsciente que no responde a estímulos. Está en una casa que no es su hogar habitual, desganada y abatida, según familiares. Al verme llegar, exclama: —¡Es mi médico! Y como por ensalmo, abre del todo los ojos y alegra su semblante. 🙂
En verdad, esa confianza que sólo proporciona una relación continuada en el tiempo («longitudinalidad») contribuye a la mejora del doliente, cambiando su estado emocional de modo positivo. No es un milagro; es un efecto del arte médico.
«Tempo di valse» de Serenata para cuerdas, Antonín Dvořák
Las muchas promesas disminuyen la confianza. (Horacio)
Los discursos inspiran menos confianza que las acciones. (Aristóteles)
La confianza es madre del descuido. (Baltasar Gracián)
La confianza en la bondad ajena es testimonio no pequeño de la propia bondad. (Michel de Montaigne)
Confiar en todos es insensato; pero no confiar en nadie es neurótica torpeza. (Juvenal)
Es imposible ir por la vida sin confiar en nadie; es como estar preso en la peor de las celdas: uno mismo. (Graham Greene)
Una persona puede delegar en otra de confianza, en un factótum**.
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*Para darle a uno confianza por los servicios de otro (p. ej. un médico), se suele decir: «Estás en buenas manos». [«En buenas manos está el pandero».]
**Además de delegado, factótum también es sinónimo de recadero o mandadero.
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—Confiabilidad, confiable; fiabilidad, fiable
Conviene tratar con gente fiable, confiable, digna de confianza.
Elige un coche por su fiabilidad, no por su estética.
—Desconfianza
La desconfianza es la madre de la seguridad. (Aristófanes)
No existe un signo más patente de debilidad que desconfiar instintivamente de todo y de todos. (A. Graf)
La desconfianza es una señal de debilidad. (Indira Gandhi)
Estar con/Tener la mosca detrás de la oreja. (Expresión)*
Dos cosas hay que quitarle al hombre: la vanidad y la desconfianza. (Epicteto)
El escepticismo es el primer paso hacia la verdad. (Denis Diderot)
El escepticismo es la castidad del pensamiento. (Jorge Santayana)
El escepticismo es provisional aunque dure toda la vida. (José Bergamín)
A menudo, los escépticos son personas honestas. Sin embargo, bajo muchos entusiasmos, se esconden, a ciertos niveles, profundos canallas. (Mijail Ralea)
Aprende a dudar, hijo, y acabarás dudando de tu propia duda; de este modo premia Dios al escéptico y confunde al creyente. (Antonio Machado)
–En filosofía, el escepticismo duda de la capacidad humana para alcanzar la verdad; es duda metódica (razonada), el proceso de cuestionar toda creencia para encontrar verdades indudables, como hizo Descartes, o duda radical (pirronismo), la suspensión permanente del juicio sin intención de llegar a una certeza.
El médico sólo es el ayudante de la naturaleza. Galeno
El papel de la medicina no es vencer a las enfermedades y a la muerte, sino aliviar el sufrimiento, limitar el mal y allanar el doloroso viaje del hombre hacia su última morada. Petr Skrabanek
El maravilloso capítulo I (La práctica de la medicina clínica) del famoso Harrison: Principios de medicina interna, nos sirve de base y de fuente inspiradora. Es más, considérese que el texto que sigue es completamente ajeno, pues pertenece a este maravilloso libro publicado por primera vez en 1950.
La práctica de la medicina combina la ciencia y el arte. Precisa de conocimientos científicos (incluso de tecnología) y de habilidades, incluidas las de comunicación (entrevista clínica).
2. Lo que se espera del médico
Del médico se espera tacto, empatía y comprensión, ya que el paciente es algo más que un cúmulo de síntomas, signos, trastornos funcionales, daño de órganos y emociones alteradas. Es un ser humano que tiene temores, alberga esperanzas y por ello busca alivio, ayuda y consuelo. Para el médico, como el antropólogo, nada humano le es extraño o repulsivo... El verdadero médico posee, como dijo Shakespeare, un inmenso interés por el sabio y el tonto, el orgulloso y el humilde, el héroe estoico y el pordiosero quejumbroso. Se preocupa por la gente. [Se ha hablado de «alma de médico».]
3. La importancia de la relación médico-paciente
Los médicos necesitan considerar a sus pacientes no como «casos» o «enfermedades», sino como individuos cuyos problemas con mucha frecuencia trascienden las quejas que los llevan a consultarlos. [«No hay enfermedades, sino enfermos»: Centrados en el paciente.]
La atención del paciente empieza cuando se logra una relación personal entre éste y el médico. Si no existe un sentimiento de fe y confianza por parte del sujeto, disminuirá la eficacia de muchas de las medidas terapéuticas. [Y a veces se rompe la confianza...]
4. La práctica cambiante de la medicina
La tradicional relación directa del paciente y el médico —la atención individual del paciente— a menudo deja de ser tal, convirtiéndose la atención en tarea de equipo. Un número cada vez mayor de enfermos son atendidos por grupos de médicos, con sus ventajas potenciales y sus desventajas: la falta de identidad del médico que asume la responsabilidad principal y constante del paciente.
En la sociedad contemporánea, muchos factores tienen la fuerza de despersonalizar la atención médica: esfuerzo por reducir costos, confianza excesiva en lo tecnológico, servicios de salud cerrados, demandas judiciales... Los cambios producidos en el sistema sanitario hacen muy difícil conservar los aspectos humanitarios del médico y de la atención médica. [Puede hablarse de doloroso ejercicio de la medicina y se entiende el aumento de «médicos malheridos».]
El American Board of Internal Medicine definió las cualidades humanitarias en esta forma: integridad, respeto y compasión. El médico humanitario, con el que se puede contar en todo momento, expresa verdadero interés por el paciente, le dedica el tiempo necesario para explicarle todos los aspectos de su enfermedad. [Entrega médica.] Ante pacientes con situaciones emocionales muy negativas, el médico humanitario debe ser consciente de sus propias reacciones y controlar su comportamiento.
6. Nuevos retos de la práctica médica
Avances científicos (incluida la biología molecular), nuevas técnicas, registros electrónicos, nuevos procedimientos médico-legales, telemedicina, medicina por Internet [Salud digital], globalización de la medicina..., además del envejecimiento poblacional que acarrea más necesidades asistenciales, ponen a prueba la práctica de la medicina.
[Ref. bibliog.: Harrison. “La práctica de la medicina clínica” (capítulo I). En: Principios de Medicina Interna (11ª ed.). México: Ed. Interamericanana, 1990.]
Recordemos también lo que dijo William Osler: «La práctica de la medicina es un arte, no un comercio; una vocación, no un negocio; una vocación en la que tu corazón debe ejercitarse tanto como tu cabeza».
Esa bata está cargada de experiencia, sabiduría, dignidad y compromiso con los pacientes. Un símbolo médico de lúcida continuidad y conocimiento amorosamente aplicado. Valores de un galeno ejemplar que no debieran ser desaprovechados al final de una andadura sanitaria.
Valga como colofón esta reseña de un médico humanitario, recién jubilado, cuya práctica médica —en una larga trayectoria, hasta colgar la bata definitivamente— ha sido ejemplar. Un médico a imitar, aunque sea inimitable; vocacional, si por vocación entendemos lo que expresó Gregorio Marañón, de manera prosaica («la voz interior que nos llama hacia la profesión y ejercicio de una determinada actividad») y poéticamente, en su ensayo Vocación y ética.
Si ser médico es entregar la vida a la misión elegida…
Si ser médico es no cansarse nunca de estudiar y tener todos los días la humildad de aprender la nueva lección de cada día…
Si ser médico es hacer de la ambición nobleza; del interés, generosidad; del tiempo, destiempo, y de la ciencia, servicio al hombre que es el hijo de Dios…
Si ser médico es amor, infinito amor a nuestro semejante…
Entonces ser médico es la divina ilusión de que el dolor sea goce, la enfermedad, salud, y la muerte vida.
Harrison. Cap. 1: La práctica de la medicina clínica
Hace muy poco, hablábamos –una vez más– de la humanización de la medicina. De la necesaria humanización del profesional sanitario, que, mirando a los ojos, ha de mostrarse amable, respetuoso, comprensivo y compasivo con el paciente. Pero también de la necesidad de humanizar el medio de trabajo, eliminando la agenda médica inhumana, para que no acabe aniquilando a quien brinda la asistencia. Sin esta condición, la esencia de la medicina de familia (con su atención longitudinal, o «longitudinalidad») se va al traste. Y esta reflexión me da pie para rescatar un juego poético sobre la humanización asistencial. Que los dioses lo lean...
Después de leer estas breves reflexiones sobre la humanización del profesional sanitario (escuchar, mirar, tocar...) y del medio de trabajo, y de compartir este sentir humanitario, escucho un humano clamor entre tantos:
«Educación sanitaria cero, todo inmediatez y accesibilidad infinita, sin control frente a calidad y eficiencia… ¡Desmotivación completa!».
Ciertamente, es esencial humanizar las condiciones de trabajo. De lo contrario, con la deshumanización del medio donde se trabaja, la humanización de la medicina es utópica. Y es incuestionable que el profesional debe tener humanidad. Si el profesional de la salud no es humano (en el sentido de humanitario, amable, respetuoso, comprensivo, compasivo), dicha humanización es imposible.
La RAE define humanizar como «hacer humano, familiar y afable a alguien o algo». En consecuencia, se pueden humanizar hasta las piedras. Y así como se habla de humanizar la asistencia sanitaria o de humanización de los hospitales –y demás centros sanitarios–, cabe también humanizar las ciudades. En estos casos ha de entenderse el proceso de humanización como hacer más agradables o más gratos los espacios públicos al ser humano; de otro modo, hacerlos más vivibles o habitables. Por eso cabe aquí la expresión «centrarse en las personas», aunque se dé por hecho que todo servicio urbano ha de centrarse en ellas, porque personas crean los servicios y personas se benefician de su creación. En fin, humanizar implica dar facilidades y evitar incomodidades. Un ejemplo: facilitar la movilidad y evitar ruidos molestos. ¿Cómo? Eliminando barreras arquitectónicas y sacando los coches de las ciudades. Tarea ardua y apasionante.
En este cuaderno se recogen dos conferencias del doctor Mark Siegler, siendo la primera la que figura como título. En ella, el conferenciante se apoya en el doctor Pedro Laín Entralgo, y particularmente en su libro El médico y el enfermo (1969), reconociendo su admiración por nuestro gran historiador de la medicina.
LAS TRES EDADES DE LA MEDICINA
1. La edad del paternalismo
La edad del paternalismo (también llamada «del médico») se prolongó a lo largo de miles de años, desde el siglo VI a.C. hasta la década de 1960, y simboliza la tendencia autoritaria y sacerdotal que tradicionalmente ha presentado la medicina. Este modelo de medicina —en el que el médico tiene el control— partía de la premisa de una confianza en los conocimientos técnicos del médico y en su estatura moral, así como de la ética de la beneficencia, y se caracterizaba por la dependencia del paciente y la autoridad del médico.
2. La edad de la autonomía
La segunda época, también conocida como la edad del paciente, apenas ha durado cincuenta años (de 1945 al presente). En realidad, si no fuera por Estados Unidos, Canadá y algunos países de Europa occidental, puede que nunca hubiera existido. Técnicamente, la edad de la autonomía fue una época de grandes avances en la comprensión de la enfermedad y en el desarrollo de terapias médicas y quirúrgicas extraordinarias. Fue una etapa que favoreció el tratamiento por encima de la prevención, la sanación por encima del cuidado y, en comparación con la época anterior, resultó ser muy cara. En Estados Unidos, el coste de la atención sanitaria, a menudo sufragado por diversas organizaciones distintas del paciente, no se consideró un motivo importante de preocupación, especialmente cuando se contraponía a la autonomía del paciente, su necesidad o incluso su deseo. En la segunda época, especialmente en Estados Unidos, la balanza que teóricamente equilibraba las fuerzas médico-paciente se inclinó a favor del paciente.
3. La edad de la burocracia
La tercera época, la edad de la burocracia (o «del financiador»), irrumpió hace unos treinta o cuarenta años, cuando otras organizaciones, a menudo públicas, comenzaron a sufragar los gastos sanitarios. Esta nueva era ha comportado la contención del gasto, la eficiencia y los análisis de rentabilidad para la sociedad. La calidad de la atención que reciben los individuos, un concepto siempre difícil de definir, no es ya un fin en sí misma, sino que ahora debe sopesarse con el coste de la atención sanitaria de poblaciones enteras, algo mucho más fácil de cuantificar. En la edad de la burocracia, los médicos se encuentran divididos entre sus lealtades, ya que deben atender a las exigencias de eficiencia y justicia social por parte de la sociedad, y de atención personal por parte de sus pacientes, exigencias a menudo antagónicas. Al describir al médico como administrador burocrático, Alasdair MacIntyre anticipó uno de los mayores problemas de la tercera edad de la medicina (la del «financiador»), que se refiere a quién tiene derecho a determinar las metas y las preferencias del paciente: ¿el paciente, el médico o el burócrata?
En resumen:
En las dos primeras etapas, lo que principalmente preocupaba al médico era el bien del paciente. En la edad del paternalismo, el bien del paciente se definía como «lo mejor para el paciente» desde el punto de vista médico. En la edad de la autonomía, el bien del paciente se definía como «la libertad y el derecho de autodeterminación» del paciente. En la tercera edad, la del financiador, el bien del paciente debe contrapesarse con otros bienes, como pueden ser las necesidades de la sociedad. La toma de decisiones médicas no descansa exclusivamente en médicos o pacientes. A diferencia de las dos etapas anteriores, los deseos de pacientes y médicos se someten cada vez más a los deseos de administradores y burócratas. Esta situación distorsiona la relación médico-paciente y supone su mayor reto en tres mil años de historia.
Y ahora podemos considerar una cuarta edad de la medicina:
4. La toma de decisiones compartida por médico y paciente
Una posición intermedia entre el paternalismo médico y la autonomía del paciente. A principios de la década de 1980 construí un modelo que denominé «acuerdo entre médico y paciente», el cual creí que describía mejor los encuentros reales entre la mayoría de los médicos y sus pacientes.
Sobre este cuaderno habíamos hablado algo, justo hace 10 años, en una entrada titulada de un modo algo rimbombante: "De médicos de los pobres a pobres médicos". Ahora nuestra reflexión ahonda más que entonces. Porque después de las etapas del paternalismo médico y de la autonomía del paciente (uno de los principios de la bioética, no hemos de olvidarlo), la distorsión de la relación médico-paciente que supone la tercera etapa, burocrática o del financiador, en la que seguimos estando inmersos, y que nos muestra que las tomas de decisiones médicas están mediatizadas, nos hace dudar de la teórica cuarta edad de la medicina, desligados de la presión del financiador. ¿Una utopía?
El libro de Laín citado por Siegler [Foto del autor del blog]
Las tres edades de la medicina y la relación médico-paciente, Mark Siegler
RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE. Comunicación entre el terapeuta y el doliente. De la buena relación –comunicación– dependerá muchas veces el éxito del tratamiento, porque no sólo cura el remedio que se prescriba sino también la palabra. Puede ser decisivo lo que se le dice al enfermo y cómo (“el buen decir”), idealmente en medio de una transferencia de emociones en la que impere la confianza. En la actualidad no es fácil. De manera que el médico ha de estar preparado para relacionarse con multitud de enfermos y patologías, mantener el tipo y no desfallecer. (Relacionada:COMUNICACIÓN MÉDICA)
Con frecuencia, los usuarios del sistema público de salud solicitan cambiar de médico de familia, y las razones que se aducen son las siguientes:
Descontento con la atención recibida.
No entenderse con el galeno.
Sentir falta de interés ante un problema.
Desacuerdo con los medicamentos recetados (o no recetados).
No acceder el médico a ciertas peticiones (pruebas complementarias, fármacos, baja laboral, informes o certificados...).
Un simple «pique» o enfado (acaso por retraso o tardanza en atención).
El procedimiento del cambio de médico es muy sencillo. No tanto, por el contrario, que el médico quiera desprenderse de un usuario. Aquí el procedimiento es difícil, exige una fundada argumentación, más allá de la simple «incompatibilidad de caracteres». En cualquier caso, perdida la relación de confianza entre médico y paciente, lo mejor es el cambio, por el bien de ambos. Sin embargo, es sorprendente que los cambios de médico de cabecera fueran excepcionales en otra época, en general con menos dedicación, y en cambio sean muy frecuentes en un tiempo de mayor entrega de los profesionales de la salud. Aunque se puede justificar precisamente por esto, al ser mayor el número de actos médicos, de promoción de la salud, prevención de la enfermedad y tratamiento de las dolencias, junto a la mayor exigencia derivada del empoderamiento del paciente.
ENTREVISTA CLÍNICA. Reunión de dos personas: un individuo que tiene un problema –o varios– y acude a un médico para que se lo solucione. Su éxito dependerá no sólo de los conocimientos y las habilidades de éste, sino también de otros factores. A saber: el ambiente (lugar y circunstancias de la espera), la actitud del profesional y la receptividad del paciente. En definitiva, se trata de romper “barreras” para alcanzar una buena comunicación o relación médico-paciente. (Relacionadas: COMUNICACIÓN MÉDICA, RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE)
La entrevista clínica, entendida como el encuentro entre el médico y el paciente, tiene el propósito de darle solución a un problema de salud. Para que este proceso de comunicación sea efectivo y empático, han de darse unas condiciones adecuadas, incluyendo un espacio cómodo para el profesional y el doliente.
Pero este ideal se corrompe en la realidad de nuestro medio, donde a menudo un paciente plantea varios problemas esperando respuesta a cada uno de ellos, y no siempre con las deseables condiciones de luminosidad, aislamiento acústico, etc. Y si se junta la policonsulta con la presión asistencial, el resultado es una entrevista apresurada, inadecuada, a veces absurdamente condicionada.
***
Si escuchas al paciente, él te está diciendo el diagnóstico. William Osler
Comunicación en medicina significa entrevista clínica. Primeramente, hemos de asimilar el proceso de la comunicación, a fin de transmitir la información de modo adecuado. En nuestro caso, implica una relación interpersonal que establecemos con el paciente, enfermo o usuario. Lo deseable es que emisor y receptor transmitan y reciban sus mensajes mediante un adecuado canal de comunicación y en una situación propicia. Para nosotros, comunicación significaentrevista clínica, en la cual el médico precisa una escucha activa y que su mensaje salga de manera conveniente para alcanzar talmente a su interlocutor. (...)
La tecnología en medicina no es suficiente. Así lo cree Gabriel Heras, médico intensivista y creador del proyecto Proyecto HU-CI (Humanizando los Cuidados Intensivos). Al pie del vídeo podemos leer el ideario que entraña:
Gabriel ofrece una nueva visión y comparte la revolución de la emoción que está llevando a cabo, al darse cuenta de que en las UCI hay algo invisible que no se tiene en cuenta y que es tan importante como aliviar el dolor físico, y esto es, el dolor emocional que se vive en un momento de máxima vulnerabilidad y que sin ser conscientes se produce a diario. El dolor emocional de pacientes, familias y profesionales que con su movimiento y revolución social ha decido transformar y que requiere la involucración de todos para lograr una verdadera sanidad excelente centrada, también, en las emociones de las personas.
Extraemos de la exposición del doctor Heras algunas verdades indiscutibles. Que las heridas emocionales son las más difíciles de curar. Que cuando uno está absolutamente desesperado, lo único que necesita es otra persona. Que a los profesionales nos gusta nuestro trabajo, porque si no, no hay quien lo aguante. Que tenemos los mejores medios, la mejor tecnología, los mejores profesionales… y solo nos falta el mejor trato. Y que la buena noticia es que el mejor trato, el cuidado de lo invisible, depende de nosotros. Así pues, la humanización de la medicina, en todos los niveles asistenciales, está en nuestras humanas manos visibles. Enlace: Humanizando los cuidados intensivos
MEDICINA DEFENSIVA. Una consecuencia nefasta de la “judicialización de la medicina”, que implica la solicitud de pruebas superfluas y derivaciones innecesarias.
Las demandas por mala praxis a los médicos han ido en aumento; el paciente ya es consciente de que puede denunciar si no está contento con el resultado.
El médico opta por ejercer una medicina defensiva, en vista de lo anterior, que le protege ante un eventual reclamo futuro del paciente.
Es esta situación de temor a una demanda y actitud defensiva la práctica médica se altera. La medicina defensiva distancia más al médico del paciente.
Frente a la indeseable práctica de la medicina defensiva se propone una medicina asertiva, humanizada, que requiere unas condiciones adecuadas, tiempo y recursos, todo lo cual compete a la administración pública.
Y de los comentarios a dicho artículo traemos una interesante selección que nos parece adecuada para complementar la visión de la medicina defensiva.
Lo de la medicina asertiva está muy bien... Pero, como dicen los anglosajones, cuando la mierda llega al ventilador, todo se va al garete.
Los médicos cometemos errores. Es un hecho. Y los cirujanos más, porque ya no se trata de que andes con cuidado, se trata de que un día no estés tan certero como sueles. Tipos que ganan millones y millones de euros fallan un penalti en la final de una Copa del Mundo que supone la culminación de sus vidas, de todo lo que han luchado por ser... ¿cómo no va a haber errores en una práctica cotidiana? Y no vale que me digan que se trata de vidas humanas: lo humano es humano y un humano no puede estar siempre igual de acertado o concentrado.
En España como siempre importamos las cosas solo a medias. (…) Y de USA se han importado las demandas y las indemnizaciones, pero no los sueldos.
La medicina defensiva es cara. Ante la disyuntiva de pedir pruebas caras y posiblemente innecesarias o asumir más riesgos de ser demandado el médico opta muchas veces por lo segundo. Es lógico.
Los pacientes tienen derecho a demandar a los médicos si consideran que su actuación no fue la correcta y les ha perjudicado. Es lo lógico.
Resultado: más listas de espera, sanidad más cara para los mismos resultados y abogados más ricos.
Quizás haya que poner algo de orden en todo esto para evitar tanto despilfarro.
Y uno de los principios fundamentales de la relación médico-paciente es la confianza. (…) Desde el mismo momento en que detecto la pérdida de la confianza del paciente, tengo que inhibirme por definición, y la razón es bien sencilla: con mucha frecuencia, en el tratamiento de una enfermedad, hay que asumir un riesgo, porque la medicina no es una ciencia exacta, y no es fácil asumir ese riesgo cuando el enfermo ya ha dejado bien claro que te va a hacer responsable de todo lo que le pase, sea o no culpa tuya. Y el paciente tiene derecho a tener un médico que no esté mediatizado.
Creo que se está olvidando la vieja y sana relación humana entre médico y enfermo. Soy psicólogo y a veces [pocas por suerte] usuario del sistema estatal de salud y a veces [por necesidad] del sistema privado.
A la sanidad pública solo puedo criticarle la masificación y la falta de tiempo que tienen los profesionales de la salud para tratar como seres humanos a los pacientes. Es que si se dedicaran a emplear el tiempo necesario en cada enfermo, las colas y listas de espera serían astronómicas.
En la privada te atienden mejor, tienen más tiempo porque te lo cobran y eres además un "cliente" que puede volver o recomendarlo. En la pública tienen el sueldo asegurado, y con que el enfermo no se queje a la inspección o te denuncie, o no te insulte o te agreda ya es suficiente.
El problema es la falta de educación e información, pero sobre todo la EDUCACIÓN. El paciente debe saber que la medicina no es una ciencia exacta, que el médico es humano y puede equivocarse, aunque quiera hacerlo bien, y cada persona responde de forma distinta al mismo tratamiento.
El médico por su parte debe tratar al enfermo con humanidad, ya que el 50% del tratamiento es el trato, el diálogo con él.
Y como suplemento, considerando que la masificación asistencial y la excesiva protocolización de los procedimientos limitan el tiempo disponible para cada paciente en el sistema público, nos parece oportuno traer un tuit relacionado.
En definitiva, creemos que hay que alejarse de la medicina defensiva (medicina ofensiva, al decir del doctor Juan Gérvas), peligrosa y costosa, indeseable desde la óptica de la razón y comprensible desde la más pura emoción, una práctica regresiva y probablemente incompatible con un futuro sanitario sostenible. Hemos de darnos cuenta de que la medicina defensiva viene a ser una "medicina de complacencia". Y las palabras claves para orientarnos hacia la preferible medicina asertiva (buena comunicación, sujeción del acto médico a la lex artis ad hoc, respeto de los derechos del paciente y respeto de los derechos del médico) bien podrían ser: confianza, profesionalidad,comprensión y sensatez. Una medicina ideal que supone dignificar la asistencia, en un marco de humanización que precisa recursos y tiempo (por lo tanto, decisiones políticas y cambios organizativos, además de educativos). Ojalá la medicina asertiva se impusiera.
En una sociedad deshumanizada –que llaman del bienestar–, donde el engaño se impone como estrategia y el dinero manda, el ámbito de la salud no puede mantenerse ajeno. Como consecuencia: la pérdida de confianza, en general, y de la relación médico-paciente en particular. Ya hace mucho que la gestión de la empresa privada, con ánimo de lucro, entró en los hospitales públicos, en busca aquí de una teórica eficiencia, y que se impusieron protocolos dirigidos a objetivos economicistas (nunca pensando en el paciente), al tiempo que éste se fue desvirtuando en usuario (ni siquiera cliente).
El control de los recursos humanos es evidente, innegable la manipulación de los profesionales de la medicina. Se ha conseguido la división, el ninguneo de las voces discrepantes, las jefaturas vitalicias (¡hasta en atención primaria!), para que nadie se salga de la norma o, si se sale, volverlo a poner en su sitio. ¡Vaya democratización interna! La relación interprofesional deja mucho que desear (*), quiero pensar que por la general tensión derivada del sometimiento, y es lastimoso que los médicos de familia estén totalmente supeditados a las decisiones de los hospitalarios.
Por supuesto, cabe negarse a los improcedentes mandatos, pero las consecuencias no podrían ser asumidas por todos, pues de algo hay que comer; haría falta que todos, o la mayoría, se alzasen en contra de lo inaceptable, sin miedo, sin cobardía, con el coraje o el valor de quienes saben que llevan la razón y sienten el impulso imparable de un corazón sanamente rebelde que rechaza el servilismo. Pero claro, los intereses difieren, lo público entra en conflicto con lo privado, y en medio de prestaciones de servicios duales, conciertos hospitalarios, prebendas inconfesables… Siendo realistas, hacer un frente común es muy difícil, o imposible.
Sobre la técnica no habría nada que objetar si su frialdad se conjugase con un poco de calor humano. Sin embargo, los ciudadanos, en calidad de pacientes o usuarios, apelan a ella, confiando ciegamente en sus poderes (se les ha vendido mejor que las bondades de la longitudinalidad). Recuerdo a un médico tenido por humanista, ya fallecido, que había expresado –acaso afectado por la senectud–: “Cuando estoy enfermo quiero que me den técnica”. Si el paciente, o el mismo médico, atiende más a la biometría y a las máquinas que a la palabra sanadora o consoladora, también está en su derecho. No todo es blanco o negro.
No sé si cabe esperar alguna mejora, o un futuro menos amargo, pero creo que no hay que callar ante los atropellos. Por nuestro bien y por el bien de los demás. Las recargadas mentes, necesitadas de liberar sus pensamientos, acaban confundiéndose… y cometiendo errores. Querer deshacerse de un paciente puede interpretarse como necesidad de descarga emocional o como deseo de eludir una responsabilidad. Ya verlo como enemigo es un pecado ético, aunque no suela cometerse por animadversión hacia la persona, sino por odio al sistema. El médico sigue siendo humano, por más que se haya deshumanizado.
En fin, necesitamos que la medicina no se deshumanice todavía más, o que al menos se “desmaquinice” un poco. Necesitamos humildad y que se imponga en buena medida la honestidad. Necesitamos trabajar con menos presión, con mucha más tranquilidad. Necesitamos ejercer la medicina en buenas condiciones, en un adecuado ambiente en el que fructifique la entrega: proporcionándonos satisfacción –también reconocimiento, si cabe– y sobre todo el bienestar del paciente a quien nos debemos. Necesitamos decir lo que sentimos, aunque nunca se haga realidad esta bella utopía. Necesitamos entonar un canto de esperanza....
Volviendo la mirada atrás: los recién nacidos médicos de familia miraban al médico general con desconfianza, cuando, por el contrario, los especialistas hospitalarios admiraban su labor (lejos de esa admiración, los especialistas de ahora lo han convertido en simple MAP: médico de atención primaria). Nos referimos al médico de cabecera, y en particular el médico rural, ‘todólogo’ de toda la vida, que se sentía orgulloso generalista, sin que se rasgase las vestiduras porque no lo nombrasen especialista. Algo se ha hecho mal en la transición del primer nivel asistencial.
La irrealidad es alucinación o fantasía, locura o ilusión.
Lo irreal no existe y lo que es real nunca deja de existir. (Bhagavad-Gita)
No hay distinción firme entre lo real y lo irreal; ni entre lo verdadero y lo falso. Una cosa no es necesariamente o verdadera o falsa, sino que puede ser ambas: verdadera y falsa. (Harold Pinter)
Utopía: isla imaginaria con un sistema político, social y legal perfecto. (Tomás Moro)*
La utopía es aquello de difícil realización, pero no imposible.
Las utopías no son a menudo otra cosa que verdades prematuras. (Lamartine)
Nada mejor que el sueño para engendrar el porvenir. La utopía de hoy es carne y hueso mañana. (Víctor Hugo)
La utopía es el principio de todo progreso y el diseño de un futuro mejor. (A. France)
La búsqueda de utopías acarrea desgracias. (J. Adriansens)
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*Utopía (1516), de Tomás Moro. Descripción del estado ideal de una república en la isla de Utopía, con referencias a los pensamientos de Sócrates expuestos en La República de Platón, donde se describe asimismo una sociedad idealizada. Una reseña AQUÍ. Ya comentada en «Obras de pensamiento esenciales». [Ant. Distopía]
Déjense mecer por el dueto "Belle nuit", también conocido como Barcarola, de Los cuentos de Hoffmann, de Offenbach, y seguro que sentirán en su espíritu el maravilloso placer de vivir. ¡Escuchen con atención! ¿Quién se puede resistir a semejante belleza melódica? ¿Quién no se deja envolver por la serenidad que transmiten las humanas e instrumentales voces? ¿Quién, con un mínimo de sensibilidad, se atreve a desdeñar el atractivo del fugaz arte supremo? ¿Quién puede dudar ante el influjo de estas sonoridades del poder de la musicoterapia?
(Podría haber traído cualquier otro ejemplo de deliciosa música acariciadora y energética. Aun en el dolor más hondo, el adecuado fluir de las mágicas notas musicales habrá de dejar su relajante impronta y acaso haga aflorar una sonrisa.)
¡Deléitense en la escucha de la música vivificadora!
Déjense arrobar por el femenino dueto: mezzosoprano y soprano...
Y después de escuchar a Elīna Garanča y Anna Netrebko, dispóngase a afrontar una conmovedora reflexión en imágenes, que quizá ya conozcan, sobre el drama del enfermo oncológico. El de una enferma, profesora de literatura inglesa y versada en los poemas metafísicos de John Donne, a la que le comunican el diagnóstico de un cáncer terminal, con todo lo que entraña la comunicación de un diagnóstico potencialmente fatal. Un difícil trago para el terapeuta y un duro golpe para el doliente que se enfrenta a su grave enfermedad. Ante ella, una inesperada vereda hacia la muerte, a través de la cual ha de afrontar, con fortalecido espíritu, el doloroso deambular, mientras llegan algunos ecos de esperanza. Una humana tragedia contra el tiempo, en la que la comedia de la vida se realza y, aun en el sufrimiento, el humor se hace necesario. Una historia ejemplar que muestra la fragilidad de los mortales, válida para iluminar un poco la terrena oscuridad que envuelve nuestras almas, incluso las alegres o extrovertidas. Una angustiosa soledad, entre tantas soledades, terapéuticamente torturada, que precisa del calor humano más cercano, de los allegados y del propio personal sanitario.
Si la música necesita de silencios, aquí los silencios son música. Silencios cuyo vacío acoge el acariciador sonido de una flauta o el estruendo de un golpe de timbal; toda la gama sonora tiene cabida en ellos. Silencios que dicen más que mil palabras.
Asistan, pues, a la valerosa lucha de una mujer (¿sería del mismo modo la de un hombre?), necesitada de amor, del cariño de sus semejantes y del calor de una medicina compasiva. Traten de ponerse en su lugar y si, con solo suponer que se hallan en ese trance, les causa desazón, déjense aliviar por la terapéutica barcarola.
Muerte, no seas orgullosa, aunque algunos te hayan / llamado
poderosa y terrible, no lo eres; / porque aquellos a quienes crees poder derribar / no mueren...
Versada como pocos en los sonetos metafísicos de John Donne y los intrincados vericuetos de la dupla vida y muerte, Vivian Bearing debe enfrentarse de buenas a primeras a un cáncer de ovario avanzado. Inmersa en una vida académica jalonada de logros medulares en su existencia, la enfermedad irrumpe intempestivamente y la traspone desde aquella zona de confort al terreno de las incertidumbres donde los hechos se rigen por designios ajenos a nuestros deseos y especulaciones racionales. Como un aprendizaje física y mentalmente doloroso, la protagonista va tomando conciencia de su enfermedad, el destrato de los médicos para con ella, a la par de efectuar un examen de las decisiones adoptadas a lo largo de sus años, su relación con los demás y la dura lección de empezar a descubrir que ante el momento más trascendente del acontecer humano el andamiaje teórico y su lógica más refinada son insuficientes.
*Bottasso, O. (2020). Amar la vida / Wit (2001); un caso donde el arte de cuidar aparece desdibujado. Revista De Medicina Y Cine, 16(1), 17–23.
El primer paso para alcanzar un objetivo es tener una mentalidad positiva. Anónimo
Reproduzco un comentario propio, algo aderezado, al texto “A favor de la humanización® de la asistencia sanitaria”, una propuesta encomiable de Rodrigo Gutiérrez Fernández en su blog Regimen Sanitatis 2.0. A pesar de las dificultades, hemos de procurar una medicina comprensiva y compasiva.
Un psiquiatra con dedicación pública exclusiva y docente en Escuela de Enfermería, habiendo llegado a los 60, me dijo: “Cumplidos los 55 deberíamos, como en otros países, asumir funciones no asistenciales”. Y a continuación añadió –insisto, un PSIQUIATRA–: “Porque cuando ya se ve al paciente como el enemigo…”.
Y es que ejercer esta profesión en un sistema devorador e implacable, en un medio masificado y por ende deshumanizado, la resistencia tiene un límite. Lo vocacional llega a ser herido por la fría aplicación de herramientas de gestión que ignoran lo humano, centradas en objetivos demoledores hasta para las mentes más capaces.
Me refiero a Hispania, claro, no a Canadá ni a Australia.
Por otro lado, y hablo del nivel primario de salud, en general el mimo con el que los médicos de familia tratan a los usuarios (ya no hablo de pacientes) suele ser exquisito. A pesar del disconfort por las dificultades. Ya quisieran estos profesionales, casi serviles, ser tratados de igual modo, o dignamente (con cortesía y respeto), por los gestores que les ordenan sin conocer ni sus nombres.
Aptitud profesional y actitud humana conjugadas para un servicio público, educativo o judicial, policial o sanitario, da igual, es un ideal irrenunciable (reparemos en los postulados de Osler: humildad, honestidad, humanidad). Pero qué difícil de alcanzar en un ambiente sumido en la desconfianza, cada vez más descortés y menos respetuoso. El mundo retrocediendo…
