El invierno está aquí. Y pensando en música relacionada con la fría estación, me viene a la memoria la Sinfonía nº 1 “Sueños de invierno” de Tchaikovsky, muy hermosa e incomprensiblemente minusvalorada. También el maravilloso ciclo de canciones Viaje de invierno (Winterreise) de Schubert, en torno al amor no correspondido. [Su canción más popular: “El tilo” (Der Lindenbaum)] Y por supuesto el último concierto, “El invierno”, de Las cuatro estaciones de Vivaldi, para violín y orquesta.
Precisamente esta maravillosa composición es la que elijo como ilustración de la estación invernal, en su pura expresión sonora y como fondo musical de un cuento infantil.
Los médicos recetan fármacos de los que saben poco para curar enfermedades de las que saben menos, en personas de las que no saben nada.
Voltaire
El médico, con tanto prescribir y prescribir, no hace otra cosa que atender a personas que piden medicamentos y a personas que sufren las consecuencias de esos medicamentos. I. Illich.
Hoy traigo a este blog médico-melódico los principios para una prescripción más prudente, quizás conservadora, dirigidos a los médicos y cuyo objetivo es velar por la seguridad de los pacientes. Un "tema con variaciones" –por eso de la correlación "melódica"– que proviene de la Iniciativa por una prescripción prudente. En este enlace puede consultarse el desarrollo de cada uno de los 24 principios; algunos tienen un subtítulo entre paréntesis. Se trata de un compendio de pensamientos, experiencias y anécdotas, según se dice en la introducción (“Más allá del uso racional de los medicamentos”), en la cual se habla también de rebasar el concepto de “uso racional de los medicamentos” promulgada en la Conferencia de Nairobi, pensando sobre todo en la implicación social del acto de prescribir medicamentos. Podrán objetarse los pensamientos de algunos principios, pero en general me parecen una buena guía hacia una prescripción sensata, que conjuga conocimiento, prudencia, decisión, paciencia y escepticismo. Por mi parte, me permito añadir otro propio al término de los “oficiales”.
Principios para una prescripción prudente
Estos son mis principios. Si no le gustan tengo otros. Groucho Marx
Busca en primera instancia alternativas no farmacológicas. (Hay otras alternativas)
Considera las causas subyacentes, potencialmente tratables, de los problemas, en lugar de tratar los síntomas con medicamentos. (Otra forma de hacer)
Busca oportunidades para la prevención en lugar de centrarte en el tratamiento de síntomas o de una enfermedad avanzada. (Oportunidades para la prevención)
Siempre que sea posible usa el tiempo como un test diagnóstico y terapéutico. (Si es posible, esperar)
Maneja pocos medicamentos pero aprende a utilizarlos bien.
Evita el cambio continuo a nuevos medicamentos sin tener motivos claros y concluyentes basados en la evidencia. (Pensar antes de cambiar)
Sé escéptico con el tratamiento individualizado. (El “cuento” de los análisis de subgrupos)
Siempre que sea posible, comienza el tratamiento con un sólo fármaco.
Ante un nuevo problema de salud piensa en primer lugar si puede tratarse de una reacción adversa a un medicamento. (Pensar en reacciones adversas)
Informa a los pacientes sobre las posibles reacciones adversas que pueden provocar sus medicamentos para que sean capaces de reconocerlas lo más pronto posible en caso de aparezcan. (Sobre la importancia de informar)
Considera si no se estás promoviendo y a la vez tratando, un síndrome de abstinencia.
Infórmate de los nuevos medicamentos y las nuevas indicaciones empleando fuentes fiables e independientes. (En busca de InFormación sobre nuevos medicamentos)
No tengas prisa por utilizar medicamentos de reciente comercialización.
Asegúrate de que el medicamento mejora resultados clínicos orientados al paciente en vez de variables subrogadas orientadas a la enfermedad.
Rehúye la ampliación o extrapolación de indicaciones.
No dejarse seducir por la elegante farmacología molecular o fisiológica de algunos fármacos. (La innovación terapéutica orientada al paciente)
Ten precaución con la promoción selectiva de estudios.
No cedas de forma precipitada y poco crítica a las peticiones de los pacientes, especialmente con los medicamentos que conocen por la publicidad. (Pastillas para no soñar)
Ante un fracaso terapéutico evita prescribir más fármacos sin antes comprobar la adherencia del paciente al tratamiento. (Adherencia al tratamiento)
Evita volver a prescribir medicamentos que ya han sido administrados previamente al paciente sin obtener respuesta, o que causaron una reacción adversa. (No repetir las recetas de forma automática)
Suspende el tratamiento con fármacos innecesarios o que no están siendo efectivos. (Fármacos innecesarios)
Respeta las dudas expresadas por los pacientes sobre sus medicamentos. (Vida natural, medicamentos naturales)
Piensa más allá de los beneficios a corto plazo de los fármacos y valora los beneficios y riesgos a más largo plazo.
Busca oportunidades para mejorar los sistemas de prescripción y hacer cambios que hagan más segura la prescripción y uso de medicamentos.
Adenda: mi particular principio
25. Procura la coordinación en la prescripción, la integración prescriptora hospitalaria-extrahospitalaria, pensando en el paciente como individuo único.
Aunque deba darse a la industria farmacéutica la mayor parte del crédito por los adelantos en farmacoterapia, también es cierto que algunos de los nuevos medicamentos sólo poseen una mínima ventaja respecto a los fármacos que se supone sustituían. El alud de nueva información con la que se abruma al médico no le permite concebir un cuadro claro de la farmacología clínica; por el contrario, los nuevos medicamentos confunden a la mayoría de los médicos. Con algunas excepciones, la adopción de nuevos medicamentos deberá hacerse con cautela. A menos que esté comprobada, sin lugar a dudas, la ventaja real de un nuevo agente terapéutico, es más prudente prescribir los ya bien establecidos y probados, que no sólo son eficaces, sino seguros. [Harrison: Principios de Medicina Interna, Cap. I]
Un tema interesante, para nada baladí, es el de la risoterapia, considerada como “técnica psicoterapéutica tendiente a producir beneficios mentales y emocionales por medio de la risa”. Una terapia grupal, practicada mediante específicas sesiones en las que se ríe sin motivo, que ayuda a desdramatizar las situaciones de la vida y enseña a reírse de uno mismo; contribuye a vencer la timidez y facilita el desprendimiento de de todo egocentrismo, haciendo comprender las limitaciones que Georges Clemenceau (médico, periodista y político) sintetizó en una frase: “Todos los cementerios del mundo están llenos de gente que se consideraba imprescindible”.
Que la risa es la mejor medicina preventivano es un descubrimiento de ahora; el escritor Jonathan Swift (el de Los viajes de Gulliver) ya había dicho que “los mejores médicos del mundo son los doctores Dieta, Reposo y Alegría”. Eso sí, más reciente es la técnica de la risoterapia, aplicada para prevenir y tratar tanto trastornos mentales como corporales, del aparato digestivo, del sistema cardiovascular e incluso oncológicos (parece probado que quienes ríen poco, o tienen poco sentido del humor, son más propensos a contraer enfermedades graves). Su aplicación podría corresponder tanto a la psiquiatría como a la psicología médica.
En definitiva, es un medio para asumir nuestras limitaciones, afirmar la propia seguridad, mejorar la calidad de vida, ver el entorno con buenos ojos y prevenir enfermedades. No es la panacea pero es una buena ayuda.
Para finalizar, un puñado de aforismos risueños y un video ilustrativo sobre la risoterapia (Laughter Therapy).
La risa es el sol que ahuyenta el invierno del rostro humano. (Víctor Hugo)
El tiempo que pasa uno riendo es tiempo que pasa con los dioses. (Prov. japonés)
La risa no es más que la gloria que nace de nuestra superioridad. (Thomas Hobbes)
La risa nos mantiene más razonables que el enojo. (Duque de Levis)
Nada prende tan pronto de unas almas en otras como esta simpatía de la risa. (Jacinto Benavente)
La raza humana tiene un arma verdaderamente eficaz: la risa. (Mark Twain)
Ríe y el mundo reirá contigo; llora y el mundo, dándote la espalda, te dejará llorar. (Charlie Chaplin)
Amo a la gente que me hace reír. Sinceramente, creo que es lo que más me gusta, reír. Cura multitud de males. Probablemente sea lo más importante de una persona. (Audrey Hepburn)
—Risa forzada
La vida puede ser tremendamente trágica a veces, y yo he tenido mi parte. Pero, pase lo que pase, debes mantener una actitud un poco cómica. En el análisis final, no debes olvidarte de reír. (Katharine Hepburn)
Y una licencia, con mis mejores deseos de alegría, salud, amor y paz para todos...
"Adeste Fideles", por Coro Apostol Santiago de Vigo y Orquesta 430 Director: Rimas Zdanavicius
21 de diciembre de 2011 (Un servidor: el segundo tenor barbado por la izquierda)
Llegué por el dolor a la alegría. Supe por el dolor que el alma existe.
J. HIERRO, Alegría
Una frase del doctor Gregorio Marañón resume la miseria humana, especialmente remarcable en el deshumanizado medio urbano alejado de la naturaleza:
“Los médicos, cuando se nos ha pasado la hora de la pedantería juvenil, sabemos que todas las enfermedades, las reales y las imaginadas, pueden reducirse a una sola: la tristeza de vivir.”
Y la tristeza puede ser mortal, como decía el escritor John Steinbeck:
“La tristeza del alma puede matarte mucho más rápido que una bacteria.”
(Mucho antes, Cervantes decidió que ‘morir de tristeza’ era un gran final para su personaje Don Quijote.)
En estos casos cabría hablar de melancolía, tristeza vaga, profunda y permanente.
En contraposición, un dicho del también escritor Mateo Alemán subraya el estado opuesto como lo más saludable:
“La alegría en el enfermo es el mejor jarabe, y así es bien procurársela; y cuando alegre lo vieres, cuéntalo por sano.”
La música, como la vida, puede ser triste o alegre. Y puede ser seria o divertida; o ambas cosas a la vez. Como muestra, un divertido video en el que un grupo de estudiantes actúan -más o menos coordinados- como monjes silenciosos o mudos, "cantando" el Aleluya de El Mesías de Haendel. Para que después digan que se trata de música seria, o que ésta no puede ser divertida.
**En «La última rosa del verano», de Thomas Moore, la rosa es una metáfora de la pérdida que habrá de producirse cuando quedemos solos, después de que los seres queridos se hayan ido; un pensamiento agorero que nos envuelve de tristeza. A este poema hicieron alusiones escritores (James Joyce, Julio Verne, Wilkie Collins) e inspiró a compositores: John Andrew Stevenson la convirtió en canción, y ésta inspiró a Beethoven un tema y una de sus variaciones para flauta y piano, op. 105, y a Mendelssohn la Fantasía sobre ‘La última rosa de verano’, op. 15, para piano.
Tan pronto como pueda seguirte,
Cuando las amistades decaigan,
Y desde el círculo brillante del amor,
Las gemas caigan alejadas.
Cuando los corazones sinceros yazcan marchitos,
Y los bondadosos hayan volado,
¡Oh! ¿Quién habitaría
Este mundo sombrío en soledad?
***Dice Marina Mayoral: «Una idea que en Rosalía adquiere la categoría de creencia es que existen seres predestinados al dolor, seres que viven en el sufrimiento y a quienes están negados los placeres de la vida. Rosalía nos habla de ellos, nos da sus características y les da el nombre: son los tristes».
+Para Nietzsche, la melancolía es una “divinidad malvada” que acecha como un buitre, una dios despiadada que amenaza.
*En este poema en dos partes, Rosalía de Castro busca algo, sin saber qué, y no lo encuentra. Una expresión de la saudade, según Carballo Calero. [Análisis AQUÍ.]
I
En los ecos del órgano o en el rumor del viento,
en el fulgor de un astro o en la gota de lluvia,
te adivinaba en todo y en todo te buscaba,
sin encontrarte nunca...
II
Yo no sé lo que busco eternamente
en la tierra, en el aire y en el cielo;
yo no sé lo que busco; pero es algo
que perdí no sé cuando y que no encuentro...
**En «¡Padrón!... ¡Padrón!...» Rosalía expresa la nostalgia por un tiempo ido.
Aqueles doces cantares,
aquelas falas de amor,
aquelas noites serenas,
¿por qué non son?
Aquel vibrar sonoro
das cordas da arpa i os sons
da guitarra malencólica,
¿quén os levóu?
***El término spleen, popularizado por Baudelaire, tiene el significado de melancolía, de angustia vital o de hastío. En Las flores del mal, en la segunda de sus siete partes (Spleen e ideal), son cuatro los poemas que llevan este título.
...profundas como el amor,
profundas como el primer amor, y salvajes con todo pesar...
A través de un foro médico, he tenido conocimiento de la publicación de este libro, dirigido por Vicente Ortún, que plantea larefundación sanitariadel primer nivel asistencial, de las actividades que desarrollan los profesionales sanitarios que trabajan en los centros de salud, en especial médicos de familia (generales o de cabecera), pediatras y personal de enfermería. La introducción pone de manifiesto, entre otras cosas, una cuestión trascendente: la necesidad de dejar de hacer para poder hacer, que “aconseja que se dejen de hacer funciones que pueden mecanizarse o pueden ser desempeñadas igual o mejor por otros profesionales; particularmente, hay que revisar por completo los contenidos administrativos de las consultas”.
Indudablemente, la burocracia médica es la gran lacra de la Atención Primaria de Salud, una rémora que se ha ido acrecentando desde hace más de tres décadas, a pesar de haberse refutado y organizado grupos antiburocráticos de presión, en un sistema que obliga al médico de familia a consumir casi todo su tiempo en papeleo mayormente absurdo (hasta los propios usuarios se dan cuenta y no comprenden que se mantenga); hay que tener en cuenta que el médico del centro de salud trabaja sin apoyo auxiliar en consulta y toda actividad burocrática, no clínica, recae sobre él.
Por otra parte, las mejoras en la Atención Primaria precisan de una inversión que probablemente habría que detraer de la hospitalaria; ésta siempre ha ido aumentando mientras aquella disminuía, por la tradicional preeminencia del hospitalocentrismo hispano. Podría parecer una quimera, y más en tiempo de crisis económica, pero si se consiguiese la tan cacareada y jamás lograda coordinación entre niveles asistenciales (integración asistencial), cabría esperar una gran mejora de la eficiencia y con ello una contención del gasto sanitario. Pero centrándonos en el contenido y los objetivos del libro, en los equipos de salud todo habría de pasar por “disponer de una autonomía de gestión que les permita definir su propia estructura y organización”, como sucede con las EBP (Entidades de Base Asociativa) de Cataluña, en lugar del encorsetamiento actual, que obliga a trabajar con agendas rígidas que establecen isócronas, sin diferenciar las necesidades individuales de los pacientes.
Cierto es que más que refundación habría que hablar de un nuevo punto de partida, porque lo dispuesto en la Reforma de la Atención Primaria de 1984 ha devenido con el paso de los años en una complicación de los actos médicos, aun informatizados, lejos de una mejora real en la capacidad de resolución, puesto que las rémoras progresivamente instauradas lo impiden. Más aún, en un aumento del gasto sanitario general a causa de la multiplicidad de actos (con peticiones de pruebas innecesarias) y, particularmente, del gasto farmacéutico por un exceso de prescripción, inadecuada y condicionada, que conduce a la indeseable polimedicación, favorecida por la presión asistencial y la imposibilidad de tomar decisiones adecuadas sin el tiempo necesario; otros temas aparte serían el del autoconsumo (automedicación) y el de la dispensación farmacéutica improcedente.
Viendo el camino recorrido, los optimistas dirán que se aprende de los errores y que su corrección habrá de conducir a la adecuada senda sanitaria; por el contrario, los pesimistas estarán convencidos de que esto ya no tiene solución. Desde una posición intermedia, no escéptica –que niegue la necesidad de la existencia del médico de familia–, realista y sensata, se advertirán las dificultades pero se atisbará una salida del largo túnel, aunque sea a medio o largo plazo.
Esperemos hallar algunas claves estratégicas en los siete capítulos de “La refundación de la Atención Primaria”, libro al que se accede libremente, bajo licencia de Creative Commons, y que habrá que leer con detenimiento. Independientemente, creo que refundar o volver a crear una Atención Primaria operativa, resolutiva y satisfactoria es una necesidad, por el bien de sus protagonistas y sobre todo de la sociedad. A tres décadas desde la reforma de la AP, acaso sea necesaria ahora una contrarreforma.
Hay que empezar a afinar...
El clave bien temperado: «Preludio n.º 1 en Do Major BWV 846» – J. S. Bach
Ahora que este año económicamente crítico va dando sus últimos pasos, creo oportuno traer tres extractos de otras tantas fuentes que cuestionan la medida de bajada de sueldos de trabajadores públicos. Quien lo sufre en carne propia asentirá ante estas reflexiones. Quien está al margen debiera opinar con conocimiento de causa.
¿Es justo que un médico que ha estado media vida estudiando, o que un registrador que ha llevado una vida de fraile 10 años para sacarse la oposición, se encuentren con una rebaja muy importante?
Yo no creo que la bajada de sueldo de los funcionarios (necesaria por ser el mal menor) deba hacerse en base a los ingresos, o al menos no exclusivamente. En lugar de eso, ¿por qué no hacer una bajada de sueldo mucho más dura a los "funcionarios" nombrados a dedo, esos que ocupan cargos de confianza y que no hicieron una oposición para acceder a su puesto?
Los empleados públicos, tanto del Estado como de ayuntamientos y autonomías, no han pagado por completo la factura de la crisis de las arcas públicas.
El Gobierno tiene previsto reducir el déficit en cerca de 3.000 millones (0,3 puntos porcentuales del PIB) de euros en 2011 con la congelación de los sueldos. También prevé aminorar el agujero presupuestario hasta 2013 en 8.000 millones (0,8 puntos del PIB) reponiendo sólo el 10% de las vacantes.
Sindicatos como USO creen que ya no hay margen para reducir los salarios base, y denuncian que se estén impulsando medidas que perjudican el bolsillo mientras que el número de asalariados en la Administración no para de crecer.
Lo cierto es que en este país se mete en el mismo saco a todo el funcionariado. No es lo mismo un guardia civil, un médico o un profesor de instituto que un funcionario, metido probablemente a dedo en AAPP locales por ser amigo del alcalde de turno.
¿Por qué son los políticos quienes deciden a quien y como bajar los sueldos en aras de mejorar la productividad cuando a todas luces son el colectivo menos productivo de este país (y no quiero meterme en si están capacitados o no, porque eso es aún más triste)?
No sé por qué se me dio por buscar música relacionada con los trenes. Quizás haya sido el recuerdo infantil del melódico traqueteo ferroviario y la imagen viva de mi abuelo paterno, que fue maquinista de humeantes locomotoras de vapor. Y hallé una página en inglés sobre canciones del ferrocarril:
En ella se recogen canciones populares grabadas desde la década de 1950, bandas sonoras cinematográficas y televisivas (donde tienen cabida los trenes de juguete), composiciones clásicas y de jazz relacionadas con el tren, así como registros de sonidos reales de trenes. Me parece una página impresionante.
Sería pretencioso tratar de recoger aquí toda la música relacionada con los trenes. Pete Seeger, John Coltrane, Van Morrison…; la lista de músicos y registros es interminable. De modo que me limitaré a unas cuantas grabaciones ilustrativas, de la música popular, del jazz y del mundo clásico. Diré de paso que el compositor checo Antonin Dvořák era un apasionado de las locomotoras y que aunque no compuso una obra abiertamente relacionada con ellas, para la creación del primer tema de su Séptima sinfonía tuvo en mente la llegada de un tren festivo que traía a campesinos compatriotas de Pest.
Pasemos sin más a las sonoridades y disfrutemos de dos composición clásicas (una brasileña y otra mexicana), una pieza del jazz, una entrañable canción pop hispana de resonancias galaicas (el terruño tira). Entre otras razones, he elegido estas grabaciones por ir acompañadas de imágenes del ferrocarril tradicional (anterior a la llegada del tren de alta velocidad), pero no puedo dejar de recomendar la escucha de la pieza guatemalteca “Ferrocarril de los altos”, interpretada por la Marimba Bellas Artes. [¡Ah!, y no me resisto a enlazar un diccionario ferroviario.]
“O trenzinho do Caipira”
de: Bachianas brasileiras n° 2 (1933) – Hector Villalobos
[Vídeo post. por eliminación del previo]
“La construcción del ferrocarril”
de: Música para Charlar (1939) - Silvestre Revueltas
"Take the A Train" (Strayhorn, 1939) - Duke Ellington
"O tren" (1969) – Andrés Dobarro
***
ADENDA MUSICAL FERROVIARIA
Mi buena amiga Lola MU me recuerda una composición sinfónica anterior a las referidas (de 1923): "Pacific 231", Arthur Honegger, que imita el sonido de una locomotora de vapor.
Y sería imperdonable no incluir tres obras representativas de la saga de los Strauss: "Eisenbahn-Walzer Lust" (vals ferroviario de la alegría), vals de 1837 de Johann Strauss padre, compuesto para conmemorar la primera línea ferroviaria a vapor austriaca; "Bahn Frei Polka" (Polka del Ferrocarril), de Eduard Strauss, para celebrar la apertura de una nueva línea ferroviaria; y "Vergnügungszug" (Tren de placer), polka de 1864 de Johann Strauss hijo, para celebrar la nueva ruta ferroviaria del norte de Austria.
Un comentario reciente de Alan Danilo nos descubre la composición "Tren Expreso", del compositor y acordionista argentino Raul Barbosa. Otras interpretaciones AQUÍ y AQUÍ
Y del jazz nos acordamos también de "Blue Train" de John Coltrane.
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