La paciente entró por la puerta, tras pedir cita urgente,
con un estado de abatimiento y somnolencia extrema. Era el efecto evidente del
tratamiento establecido por el psiquiatra de cupo para un estado depresivo, que
yo podía atribuir a su adversa situación socio-laboral. Se le había pautado Ketazolam, ansiolítico hipnótico, cada
8h (es de suponer que por error y, acertadamente, la paciente sólo estaba tomando
una cápsula de noche), y Asenapina, antipsicótico atípico de segunda generación, de precio elevado (más de 150 euros),
indicado en trastorno bipolar del que se sospechaba sin demasiada base clínica.
Era un añadido a lo que ya tomaba: Venlafaxina, antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradrenalina
(ISRSN); y Alprazolam, ansiolítico
del grupo de las benzodiacepinas. No recuerdo si le habían prescrito otros psicofármacos.
El interés de la paciente era retirar el nuevo hipnótico y volver al que tomaba, Zolpidem, un análogo de las
benzodiazepinas que no le provocaba somnolencia diurna. Como llegara al final de
la consulta y yo tenía tiempo suficiente (el deseable en todo momento, pero
imposible en consultas aceleradas), tuvimos oportunidad de departir largamente y
hacer psicoterapia de primera mano. Al final, se fue sonriente y más despierta,
lamentando estar sin su trabajo de traductora y echando de menos su estancia de
un lustro en Gran Bretaña.
Es evidente que la palabra es la mejor terapia, con
coste cero, que los gestores debieran tener en cuenta para racionalizar de una
vez la asistencia en este país en el que se valora la cantidad y se desprecia
la calidad. Mucho mejor que prescribir a discreción antipsicóticos atípicos sin
justificación, a más de veinticinco mil pesetas de antes por envase y mes de
tratamiento (y los hay de precio más desorbitado en uso extrahospitalario).
Es ésta una
reflexión y un deseo, que estoy seguro que caerá en saco roto. Y seguiremos
corriendo en las consultas y despilfarrando, hasta que ya no haya remedio, sin un céntimo en la caja central.
Time - Pink Floyd
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De acuerdo a sus propiedades terapéuticas, los psicofármacos se clasifican desde la perspectiva clínica en: antipsicóticos, antidepresivos, ansiolíticos, sales de litio, anticonvulsivantes, nootrópicos e hipnóticos.
1. ANTIPSICÓTICOS, neurolépticos, tranquilizantes mayores o ataráxicos. Clasificación:
1.1. Fenotiazinas (clorpromazina, trifluoperazina, tioridazina, flufenazina, pipotiazina)
1.2. Butirofenonas (haloperidol, pimozide)
1.3. Benzamidas (sulpiride)
1.4. Dibenzodiazepinas (clozapina)
Mecanismo de acción: bloqueo de receptores dopaminérgicos post-sinápticos. Sobre
antipsicóticos atípicos [risperidona, olanzapina, quetiapina...], hay un creciente interés por el mecanismo de acción de estos fármacos a nivel del sistema serotoninérgico. Las evidencias señalan que una actividad dual sobre los diversos subtipos de receptores dopaminérgicos y serotoninérgicos ofrece claras ventajas terapéuticas.
Indicaciones: esquizofrenia, manía, depresión psicótica, síndrome orgánico-cerebral, enfermedad de los tics, corea de Huntington, náuseas e hipo.
2. ANTIDEPRESIVOS, timoanalépticos o timeréticos.
Clasificación por mecanismo de acción:
2.1. Inhibidores de la Monoaminoxidasa (moclobemida).
2.2. Inhibidores no específicos de la recaptación de aminas (amitriptilina, clorimipramina, trimipramina, maprotilina).
2.3. Inhibidores específicos de la recaptación de serotonina (ISRS: fluoxetina, paroxetina, citalopram, sertralina).
2.4. Miscelánea (trazodona, mianserina, viloxazina).
Los inhibidores de la monoaminoxidasa [IMAO] prolongan la presencia de los neurotransmisores en el espacio sináptico al impedir la degradación enzimática.
Los inhibidores de la recaptación de serotonina impiden que esta amina sea realmacenada en las vesículas sinápticas; al actuar selectivamente, tienen una acción farmacológica más limpia, con menos efectos colaterales. En contraposición, otros antidepresivos interactúan con varias aminas de manera no específica.
3. ANSIOLÍTICOS, tranquilizantes menores, sedantes o hipnosedantes. Muchos fármacos tienen propiedades ansiolíticas (p.ej. barbitúricos, antihistamínicos), pero destacan las benzodiacepinas por eficacia y seguridad. La buspirona (azaspirodecanodiona) tiene estructura y perfil farmacológico diferente.
Indicaciones: trastornos de ansiedad (p.ej. trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico), ansiedad secundaria a condiciones médicas e insomnio. También en el manejo de algunas formas de epilepsia y enfermedades que necesiten algún grado de miorrelajación. La buspirona puede utilizarse en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada o en situaciones en las que estén contraindicadas o no sea recomendable el uso de las benzodiacepinas.
Mecanismo de acción: interacciones complejas entre receptor gabaérgico y receptor benzo-diacepínico: facilitación de acción del gaba y flujo incrementado de iones cloro a través de membranas neuronales.
La buspirona normaliza la neurotransmisión serotoninérgica a través de unión con receptores 5HT1A a nivel pre y postsináptico, e interactúa con receptores dopaminérgicos presinápticos.
Uso clínico: La eficacia terapéutica de las benzodiacepinas ha quedado bien establecida. Son superiores al placebo.
No existen pruebas concluyentes de que las benzodiacepinas difieran significativamente unas de otras en actividad ansiolítica; sin embargo, ciertos datos fármacocinéticos y farmacodinámicos indican que es conveniente distinguirlas para su mejor utilización clínica. Por ejemplo,
alprazolam parece tener una menor capacidad sedante. Las benzodiazepinas que se absorben rápidamente (p.ej.
diazepam,
clorazepato) pueden producir una sensación subjetiva de euforia o bienestar que el paciente puede interpretar como favorable.
Las benzodiacepinas que están desprovistas de metabolitos activos (p.ej. lorazepam) o tienen metabolitos activos que carecen de acciones clínicamente significativas (p.ej. alprazolam) son preferibles en pacientes ancianos o con patología hepática.
Durante el tratamiento continuado, los efectos clínicos se relacionan con la vida media de eliminación. Los fármacos que tienen vida media prolongada (p.ej. diazepam, clobazam, clorazepato) tienden a acumularse con la administración repetida. La fracción residual expresa la relación que existe entre la concentración plasmática a las 12 horas y la concentración plasmática máxima. Las benzodiacepinas que exhiben una fracción residual baja (p.ej.
midazolam, triazolam) funcionan mejor como hipnóticos.
Uno de los aspectos controversiales está vinculado al tiempo que debe durar su administración. El énfasis que se pone en la terapia de corto plazo refleja, en parte, la escasez de datos clínicos que muestren los beneficios del tratamiento a largo plazo. Hay indicios de que los hábitos de prescripción de estos fármacos en los hospitales podrían ser los responsables del inicio de abuso y uso crónico de las benzodiacepinas. Una proporción substancial de pacientes hospitalizados reciben prescripciones injustificadas de más de una benzodiacepina simultáneamente (p.ej. una durante el día como ansiolítico y otra en la noche como hipnótico).
El trastorno de pánico puede ser abordado con antidepresivos o con alprazolam. La ansiedad que acompaña a un síndrome psicótico se maneja con antipsicóticos, y
los síntomas leves de ansiedad que aparecen como consecuencia de las tensiones cotidianas merecen ser tratados sobre la base de una psicoterapia de apoyo.
4. SALES DE LITIO. El litio es un mineral comercializado en la forma de carbonato de litio, aunque otras sales han sido utilizadas. Indicaciones: control del episodio maníaco y tratamiento profiláctico del trastorno bipolar y del trastorno unipolar.
Mecanismos de acción: no existe un mecanismo de acción único que explique todos los efectos terapéuticos del litio. Las áreas de investigación se concentran en actividad del litio sobre neurotransmisores, membranas celulares, electrolitos y enzimas. La evidencia clínica sugiere que los efectos del litio sobre ambos polos de la enfermedad afectiva (manía y depresión) involucran mecanismos similares, de allí que muchos autores lo consideren una especie de "normalizador" del humor. A través de su acción sobre el sistema fosfoinositide y las proteínas-G, el litio influyendo en este sistema de segundo mensajero podría bloquear las oscilaciones de los sistemas monoaminérgicos y colinérgicos hacia estados de hiper-actividad.
Uso clínico: antes de iniciar el tratamiento es conveniente evaluar las funciones tiroidea, renal y cardiovascular. Es buena práctica hacer reevaluaciones cada seis o doce meses o cuando las circunstancias clínicas lo aconsejen.
5. ANTICONVULSIVANTES. Dos fármacos antiepilépticos, la carbamazepina y el ácido valproico, han mostrado actividad terapéutica en la etapa aguda y profiláctica de pacientes bipolares, reduciendo el número de episodios maníacos y depresivos o atenuando su intensidad. Es necesario mantener un control hematológico y hepático adecuados durante el tratamiento.
La carbamazepina también se ha ensayado con relativo éxito en pacientes psicóticos con sintomatología agresiva asociándola con el tratamiento antipsicótico convencional.
Otro anticonvulsivo, el clonazepam, está indicado en el manejo del trastorno de pánico.
6. FÁRMACOS GERIÁTRICOS. Aquí se incluyen una serie de productos comercializados con el fin de contrarrestar los efectos del envejecimiento o de tratar los síntomas relacionados con trastornos que presentan una merma considerable de las funciones mnésicas y cognoscitivas (p.ej. demencias). En esta categoría se encuentran los "tónicos cerebrales", vasodilatadores cerebrales y los nootrópicos o estimulantes metabólicos. La amplia prescripción de estos fármacos contrasta con la ausencia de evidencias científicas sólidas que justifiquen su uso clínico.
