El riesgo cardiovascular

Fuente

La importancia del riesgo cardiovascular (RCV), un tema manido en el ámbito de la atención primaria, nos incita a un resumen que pretende ser clarificador y que nos sirva de recordatorio, aunque creamos tenerlo más que sabido. 

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Factores de riesgo cardiovascular (FRCV)

Elegimos esta imagen por ordenada y clara. Y a continuación detallamos los factores modificables, los que más interesan por la posibilidad de actuar sobre ellos.

FRCV MODIFICABLES

Tabaquismo. Adicción al tabaco, intoxicación crónica por consumo de tabaco.

Hipertensión arterial (HTA). Deseables cifras <160/90 mm Hg. [v. Gdes /Abordaje]

Diabetes mellitus (DM). [v. Gdes / Abordaje] Ya hemos hablado de la DM AQUÍ.

Hipercolesterolemia (Hiperlipidemia, Dislipemia). Se considera la elevación total del colesterol en sangre, el nivel bajo de la fracción HDL —como predictor de riesgo coronario— y se discute la fracción LDL. También se ha relacionado la hipertrigliceridemia con el riesgo de aterosclerosis. [v. Abordaje]

Obesidad. En particular la obesidad abdominal, androide o central. El perímetro abdominal es un buen marcador de esta obesidad: > 102 cm en hombres y > 88 cm en mujeres. Hemos tratado la obesidad AQUÍ.

Sedentarismo. Inactividad o falta de ejercicio habitual. Los individuos sedentarios adoptan un estilo de vida inadecuado; por el contrario, el ejercicio forma parte de los hábitos saludables. 

Estrés. Aunque no figura en cuadro, ya se considera un factor de riesgo a controlar.

Otros. Homocisteína, fibrinógeno, lipoproteína(a), PCR... Son los nuevos FRCV.

CÁLCULO DEL RCV

Vayamos ahora al cálculo del RCV (estimación o estratificación). El RCV determinará la conveniencia o no de fármacos en prevención primaria. Desde la primera tabla, la clásica de Framingham, a otra que se aproxima a la ideal.

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Tabla de Framingham por categorías (Willson)

Fuente
Falta HVI. Puntuación: 9 (ambos sexos)

La tabla clásica de Framingham utiliza un método de puntuación en base a las siguientes variables: edad (35-74 años), sexo, HDLcolesterol, colesterol total, presión arterial sistólica, tabaquismo (sí/no), diabetes (sí/no) e hipertrofia ventricular izda. (HVI) (sí/no). Cada puntuación obtenida equivale a un porcentaje de riesgo coronario a los 10 años, que incluye: angina estable, infarto de miocardio (IAM) y muerte coronaria.
Riesgo alto: > 20%
Riesgo moderado: 10-20%
Riesgo bajo: < 10%

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Tabla SCORE de RCV

Fuente

Riesgo a los 10 años de enfermedad cardiovascular mortal (ECV)
por sexo, edad, presión arterial sistólica, colesterol total y tabaquismo.
No incluye DM (si DM se multiplica riesgo x 2 en varón y x 4 en mujer)
Riesgo alto: > 5%
Riesgo moderado: 3-5%
Riesgo bajo: < 3%

Actualización en factores de riesgo cardiovascular de Centro de Salud El Greco

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Enlaces relacionados

Factores de riesgo (cardiovascular) —Fundación Española del Corazón
Factores de riesgo y enfermedad cardiovascular —AMF

Cálculo del riesgo cardiovascular –Guiasalud

Las tablas de riesgo cardiovascular: Una revisión crítica
Valoración del riesgo cardiovascular. ¿Qué tabla utilizar?
Calculadora de RCV
Prevención primaria farmacológica en HTA y dislipemias

Hipertensión arterial y dislipemia son dos de los principales determinantes del riesgo cardiovascular y renal en España. Los cambios en el estilo de vida y el tratamiento farmacológico constituyen los pilares para la reducción de dicho riesgo. Características demográficas, coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular y enfermedad vascular y renal asintomáticas, en definitiva los determinantes del riesgo cardiovascular general, condicionan los objetivos terapéuticos que se puede lograr y la selección de los fármacos, en particular los antihipertensivos. Aunque algunas guías de práctica clínica han excluido los bloqueadores beta de la primera línea del tratamiento de la hipertensión por su posible menor eficacia, pensamos que los cinco [seis] grandes grupos de antihipertensivos disponibles en la actualidad podrían constituir la primera alternativa terapéutica, aunque la mayoría de los pacientes precisarán terapia combinada para lograr sus objetivos de presión. Las estatinas constituyen la base del tratamiento farmacológico de la dislipemia. Su acción principal es reducir la concentración plasmática del colesterol de las lipoproteínas de baja densidad, con lo que se ha demostrado una estrecha relación con la reducción del riesgo cardiovascular. Otras alternativas terapéuticas incluyen a los inhibidores de la absorción del colesterol (ezetimiba), que deben emplearse en combinación con estatinas, y fibratos, de empleo más restringido, en particular en pacientes con hipertrigliceridemia.

3a

HTA. Diagnóstico y tratamiento

Ver también:

HTA: clasificación, factores de riesgo, principios terapéuticos

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HTA: Hexágono HTA
(Posibles tratamientos combinados)

Otros antihipertensivos: Alfa-bloqueantes.

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Dislipemias. Protocolo diagnóstico

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Dislipemias. Protocolo terapéutico

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DM. Algoritmo diagnóstico

5b

DM2. Algoritmo de tratamiento

redGDPS: Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud.

Ante la presencia de adenopatías

1. La adenopatía —o linfadenopatía— supone un aumento de tamaño (adenomegalia): ganglio linfático de 1 cm de diámetro o más; y cuando presenta inflamación hablamos de adenitis —o linfadenitis—, aunque habitualmente todos estos términos se superponen. Por otra parte, se denomina linfangitis a la inflamación de los canales linfáticos. El significado de una adenopatía, estado patológico de aumento de tamaño y/o consistencia de un ganglio linfático, determinará la decisión terapéutica. 

2. Las adenopatías pueden aparecer de forma única o múltiple, localizadas o generalizadas. Son localizadas cuando están presente en una sola área del cuerpo, y generalizadas cuando están presente en ≥ 2 zonas del cuerpo. Además, pueden ser inflamatorias o no inflamatorias. Las adenopatías cervicales son las formas localizadas más frecuentes, pero pueden ser supraclaviculares, axilares, epitrocleares, inguinales, poplíteas...

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Adenopatías cervicales

Fuente

1b

Regiones ganglionares

Fuente

3. Su patogenia puede obedecer a diferentes causas. "El crecimiento de los ganglios linfáticos puede ser producido por: 1) respuesta inmunitaria fisiológica a un antígeno, 2) infiltración por células inflamatorias, 3) invasión de células neoplásicas o 4) infiltración por macrófagos cargados de metabolitos en enfermedades de depósitos". [AMF]

4. La mayoría de las adenopatías (60%) son de causa infecciosa, o reactiva, sobre todo en gente joven; son dolorosas, blandas y móviles, acompañándose de un foco de infección. Suele hablarse de adenopatías inflamatorias o típicas, frente a las tumorales o atípicas. En muchos casos limitados no se determina la causa (idiopáticos). Después de los 50 años aumenta la incidencia de enfermedades malignas, hallándose en estos casos adenopatías duras e indoloras, móviles (linfoma de Hodkin) o adheridas a planos profundos (metástasis), y acompañándose de signos generales persistentes: fiebre, sudoración, malestar general... o síndrome constitucional (pérdida de peso, anorexia, astenia).

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Etiología de adenopatías

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Pistas etiológicas

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Localización y posibles causas

Fuente

5. El diagnóstico precisa la sistemática de costumbre en medicina: anamnesis, exploración física y, si es preciso, pruebas complementarias (Hemograma, extensión de sangre, VSG; serología VEB, VIH, CMV, VHB; Mantoux; Rx tórax; ECO/TAC, PAAF/Biopsia) que nos darán las claves para determinar la etiología y proceder al tratamiento causal. Con especial atención a los signos de alarma.

6. El tratamiento de las adenopatías es sintomático (antiinflamatorio) y causal, indicándose antibióticos en caso de infección bacteriana. Se desaconsejan los corticoides, por su efecto linfocítico (pueden dificultar diagnóstico de algunas enfermedades hematológicas o activar una infección subyacente), excepto en la obstrucción faríngea por agrandamiento linfático del anillo de Waldeyer en una mononucleosis que pueda comprometer la vida del paciente. [AMF]

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Algoritmo diagnóstico

Fuente
VEB: Virus Epstein Barr. HIV (VIH): Virus Inmunodeficiencia Humana.
CMV: Citomegalovirus. VHB: Virus Hepatitis B.

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Signos de alarma

Fuente

Adenopatías de Raúl Carceller

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Enlaces relacionados

Adenopatía: definición- localización-, orígenes y causas

Adenopatías (AMG: Actualización en Medicina de Familia)
Adenopatías (G.I. Mestre Reoyo, J.M. Jiménez-Hoyuela)

Linfadenopatías (Manual MSD)

Estudio del paciente con adenopatías periféricas

Adenopatías cervicales (Algoritmos)

Cefaleas y algias faciales

1. Enfocamos el tema de cefaleas y algias faciales, entendidas como dolor de cabeza y/o dolor facial, mediante imágenes que hemos seleccionado, de manera secuencial (clasificación, cefaleas primarias y secundarias, algoritmo diagnóstico), finalizando con una presentación que nos parece sencilla y didáctica.

2. El tratamiento, dependiendo del tipo de cefalea, será sintomático y/o causal. De cefaleas primarias (migraña, cefalea tensional, cefalea en racimos o "cluster headache") indicamos tratamiento farmacológico al pie de la figura 2a. En la neuralgia del trigémino el tratamiento de elección es la carbamacepina.

3. Centramos la atención en la cefalea urgente o grave, secundaria u orgánica, sugerida por criterios de alarma (v. fig. 4a y 4b): presentación súbita y persistente, edad mayor de 50 años, signos neurológicos. Se precisa determinar la causa y tratarla, pudiendo precisarse ingreso hospitalario.

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Clasificación

HTIC: Hipertensión intracraneal.
TCE: Traumatismo cráneo encefálico.

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Fuente

2a
Cefaleas primarias

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Cefaleas secundarias

Fuente

3
Algoritmo diagnóstico

Fuente

4a
Criterios de alarma

Fuente

4b

Fuente

Cefaleas de docenciaaltopalancia

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Enlaces relacionados

Cefaleas y algias faciales

Cefaleas y algias faciales (Guía de diagnóstico y tratamiento, Canarias)

Cefalea en urgencias (Anales Sis San Navarra)

Cefaleas en urgencias (Curso de Urgencias para Residentes)

Guía para el tratamiento de las cefaleas (Extremadura)

Nota (post.).– Según artículo de PubMed, la intervención educativa podría evitar ataques de migraña y, en consecuencia, reducir la necesidad de fármacos.

Cuando nos falta el aire: Disnea

Disnea: respiración dificultosa, sensación de ahogo o de asfixia.

1. La disnea, dificultad respiratoria definida como "sensación de falta de aire", puede obedecer a diferentes causas [fig. 1]. La disnea puede ser continua, intermitente (disnea paroxística), de reposo, de esfuerzo, en decúbito (ortopnea). Determinar la etiología, y sobre todo las potencialmente graves, es fundamental para tratar este molesto síntoma con garantías. La disnea puede ser aguda, crónica o crónica agudizada (p. ej. en EPOC).

2. Hay escalas de medición de la disnea, para estimar su intensidad, pero no dejan de ser subjetivas, y no siempre hay correlación con las exploraciones.

3. En la atención urgente de una disnea aguda procede la evaluación sistemática habitual: anamnesis, exploración física (nivel de conciencia y orientación, signos vitales, auscultación*...) y, si es preciso, exploraciones complementarias (Rx tórax, gasometría arterial/pulsixiometría, análisis, ECG, para tomar una decisión terapéutica. Aunque en ocasiones la gravedad obliga a decidir inmediatamente sin seguir el protocolo clínico. Los signos de alarma (síncope, dolor torácico, taquicardia, síntomas vegetativos, estridor**, tiraje***...) nos pondrán en guardia.

*Ruidos respiratorios. Anormales: estertores, roncus, sibilancias.

**Estridor: sonido respiratorio anormal, chillón. Parecido a jadeo+ [Manual MSD]

+Jadeo: respiración anhelosa y ruidosa. (Asma: etim.)

***Tiraje intercostal: movimiento de los músculos intercostales hacia adentro.

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Causas de disnea

Fuente

Entre las causas respiratorias de disnea aguda:
Obstrucción de v.a.s. por cuerpo extraño

Crisis asmática
Infección respiratoria
Reagudización de EPOC

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Medición de la disnea

4. Hablamos de insuficiencia respiratoria* cuando en sangre arterial la presión parcial de O2 (Pa02) es < 60 mmHg** (hipoxemia), pudiendo acompañarse de  aumento de presión parcial arterial de CO2 (PaCO2): ≥ 50 mmHg (hipercapnia).

*Ver nota al final. **Equivalencia: saturación de oxígeno (Sat02) < 90%.

3

Insuficiencia respiratoria

5. Sobre el tratamiento, recordaremos que son esenciales dos cuestiones:

1. Estabilización hemodinámica: a) Reposo con elevación de cabecera del enfermo; b) Mantener permeabilidad de vía aérea (en caso de atragantamiento: maniobra de Heimlich); 3) Administración de oxígeno —es esencial corregir la hipoxemia: Pa02 > 60 mmHg (saturación de oxígeno > 90%). Sobre oxigenoterapia AQUÍ—; 4) Monitorización de constantes vitales; 5) Fluidoterapia, mediante vía venosa.
2. Tratamiento específico: a) Broncodilatadores, si obstrucción al flujo aéreo (EPOC, asma, hiperreactividad bronquial), vía inh., en forma de nebulización o inhaladores; b) Corticoides, en nebulización (laringitis) o inhaladores (broncoespasmo), vía oral o parenteral; c) Diuréticos (Furosemida), si clínica de insuficiencia cardiaca, vía parenteral u oral; d) Antibióticos, si infección respiratoria causal, eligiendo según características del paciente y patología subyacente; e) HBPM, si sospecha de TEP, a dosis de 1mg/kg cada 12h vía SC (y valorar profilaxis de ETV en todo paciente con disnea que vaya a permanecer largo tiempo en reposo y con factores de riesgo asociados).

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Disnea aguda

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Gasometría arterial

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Pulsioximetría

Método útil, rápido y no invasivo que valora la saturación arterial de oxígeno. Muy eficaz para saturaciones entre el 80 y el 100%. Menos fiable si hay anemia grave, mala perfusión periférica, luz ambiental intensa u obstáculos a la absorción de la luz (esmalte de uñas, hiperpigmentación de piel, etc.) —Fuente

6b

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Pulsioxímetro

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Oxigenoterapia. Mascarillas

Disnea de docenciaaltopalancia

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Enlaces relacionados

Disnea en urgencias
Disnea (Guías Clínicas Respiratorio) —Esquemático
Valoración del paciente con disnea. Escalas de medición
Pulsixiometría (Técnicas en AP)
Asma agudo (Osakidetza)

*Nota. El síndrome de dificultad respiratoria aguda (o de distrés respiratorio agudo, SDRA), se define actualmente como una insuficiencia respiratoria grave, debida a edema pulmonar no cardiogénico, por aumento de la permeabilidad de la barrera alvéolo-capilar secundaria a daño pulmonar agudo.

Cuando un problema emocional se somatiza

La emoción no sólo puede producir por sí misma una enfermedad, sino que puede poner de manifiesto los síntomas de una dolencia que se mantenía latente.

El miedo a la enfermedad agrava la enfermedad.

Sigo maravillándome de que tantas personas hayan dejado de comprender que exista la menor relación entre sus enfermedades orgánicas y las severas crisis emocionales que han atravesado.

Si el paciente estuviese enterado de la relación mente-organismo –relación sicosomática–, habría sospechado de una conexión entre la inquietud, el pesar o la fatiga y la enfermedad que siguió.

 Da pena pensar que miles de personas van de un médico a otro en busca de un medicamento o una operación, cuando todo lo que necesitan es que les ayuden a resolver un problema emocional.

(De "Viva en paz con sus nervios", por W.C. Álvarez)

Comprender la estrecha relación entre mente y cuerpo (la realidad del fenómeno psicosomático) no es fácil para las personas que sufren dolencias orgánicas sin una causa física. De conseguir entender que el origen es psíquico (*), muchos individuos que sufren de ellas, estarían en buena disposición para superarlas. Nos lo decía el doctor W.C. Álvarez en su libro referenciado arriba, apoyándose en los fundamentos de la medicina psicosomática. Pero no olvidemos a Rof Carballo.

¿Medicina psicosomática? Se trata de la disciplina que estudia los trastornos psicosomáticos, tradicionalmente sinónimos de trastornos somatomorfos, pero que han sido diferenciados con posterioridad. Pues si bien en ambos casos hay un desencadenante psíquico, en los trastornos somatomorfos no hay un daño somático u orgánico como en los trastornos psicosomáticos (p.ej. úlcera de estómago).

Con todo, no hemos de negar una realidad que nos recuerda el referido galeno: cuando los médicos no encontramos ninguna anormalidad que explique un dolor, una molestia o un trastorno, presumimos que es de naturaleza “funcional” o no orgánica. Es decir, si no hallamos la científica evidencia, alcanzamos una conclusión no exenta de incertidumbre y relativamente satisfactoria.

Dicho esto, retengamos estos términos: somatizar, somatización, somatoforme (o somatomorfo); un verbo, un sustantivo y un adjetivo para referirnos a los trastornos somatoformes. Hablamos entonces de estos trastornos cuando existen síntomas físicos sin evidencia de hallazgos orgánicos o mecanismos fisiológicos implicados, en un contexto llamativo de conflictos psíquicos que conllevan un innegable sufrimiento. 

Y entre los diferentes trastornos somatoformes (T. de somatización, T. de conversión, T. dismórfico corporal, T. somatomorfo indiferenciado e Hipocondría), vamos a centrarnos en el trastorno de somatización. Se trata de la presencia de un patrón de síntomas somáticos recurrentes y múltiples (dolores diversos, trastornos gastrointestinales, trastornos sexuales, debilidad, parálisis, convulsiones, etc.),  sin hallazgos de ningún trastorno somático, de ninguna alteración orgánica. 

Típicamente, el paciente afectado es dependiente en sus relaciones sociales, con afán de protagonismo e incluso manipulador; manifiesta así su sufrimiento y consigue ciertas ganancias personales; pretende ayuda emocional, pero también eludir responsabilidades; no siendo consciente de que su problema es psicológico, busca ayuda médica continuamente, en diferentes profesionales, sin hallar una respuesta satisfactoria a sus inexplicables dolencias. 
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(*) Conviene hace una puntualización sobre la diferencia entre los términos psíquico y psicológico: psíquico se refiere la psique; psicológico, a la interpretación de la esfera psíquica, que corresponde a la psicología.

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Veamos un vídeo explicativo de esta afección somatoforme crónica.

Muchos trastornos de somatización actuales obedecen posiblemente a inadaptación social, que tal vez se deba a un fallo educativo.

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ADENDA. Extractos de un texto divulgativo del prof. José M. Rodríguez Delgado

El cerebro es el centro ordenador que dirige la expresión de los tres grandes grupos de funciones orgánicas: motoras, vegetativas y endocrinas. Como el cerebro es también el centro de las funciones psíquicas, es lógico suponer las relaciones entre mente y cuerpo. Las influencias mutuas son íntimas y su estudio es el fundamento de la medicina psicosomática.

Los estados de ansiedad pueden producir un daño estructural en el corazón, en el estómago y en diversos órganos por la activación inapropiada del sistema nervioso involuntario y de las glándulas de secreción interna. (*) Los síntomas psicosomáticos pueden aparecer de forma paralela a las manifestaciones emocionales. Cuando la persona, por la razón que sea, se muestra enfurecida, su presión arterial se eleva y su pulso y ritmo respiratorio se aceleran. Cuando pasa el enfado, la respuesta vegetativa desaparece gradualmente. Cuando la situación de tensión emocional se repite a menudo, la persona puede experimentar trastornos psicosomáticos, que pueden afectar cualquier parte del organismo, aunque en general se localizan en sistemas fuera del control voluntario.

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(*) La mente –el cerebro superior o córtex cerebral–actúa sobre el organismo a través del sistema nervioso autónomo o vegetativo.

No desesperar por la tos

A veces asistimos a pacientes aquejados de tos persistente, que no parece responder a ningún remedio habitual, y quienes la sufren llegan a calificarla de "desesperante". Sucede mayormente en época invernal, en periodo de infecciones respiratorias de vías altas, por lo que en principio solemos considerarla como un síntoma derivado de las mismas. Tratándose por lo general de proceso gripales o seudogripales, no se precisa ningún antibiótico, sino simplemente el tratamiento sintomático. Se suele prescribir entonces un antitusígeno, si se trata de tos seca, o un expectorante, cuando es tos húmeda o productiva (si bien aquí hay controversia: muchos opinan que los expectorantes, mucolíticos o fluidificantes no son eficaces y que lo mejor para eliminar las flemas es una buena hidratación). 

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Pero ahí están los pacientes que dicen no responder a ningún producto antitusígeno ni fluidificante. Ni a los habituales remedios caseros, entre los cuales las inhalaciones de vapor (incluidos vahos de eucalipto) y la miel son protagonistas. Ni siquiera a bucofaríngeos para aliviar la irritación de garganta, presumiéndose que se trata de una tos irritativa, persistente por un círculo vicioso de tos-irritación-tos. Tratamos de tranquilizarlos, restando importancia al asunto, haciéndoles saber que la tos es un mecanismo reflejo de defensa (frente a un irritante o para expulsar secreciones del árbol traqueobronquial); o diciéndoles que los cambios de temperatura influyen y que deben tomar determinadas precauciones. Ante una tos inveterada, que no logramos resolver, tratamos de convencerlos y de convencernos.

Con gesto de desconfianza, algunos exigen algo drástico para abortar esa tos tan molesta que no los deja descansar y que a veces achacan a una "gripe mal curada". Otros solicitan la realización de una radiografía o pruebas alérgicas. Es comprensible. ¡Pongámonos en su lugar! Y pensemos, por otra parte, en la posibilidad de una etiología potencialmente grave (incluyendo un carcinoma broncopulmonar). Nos envuelve la incertidumbre... No obstante los profesionales mostramos nuestra reticencia cuando no consideramos necesaria la realización de pruebas complementarias. A menudo se hace difícil la toma de decisiones...

En una tos persistente hemos de determinar la causa, incluyendo fármacos (como los IECA), que habrá que retirar, y el reflujo gastroesofágico, que podrá tratarse mediante terapia antirreflujo (IBP, anti-H2). La tos de origen en vía superior puede responder a antihistamínicos H1 de primera generación, como la difenhidramina.

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Tos

Buscando opiniones en la Red al respecto de la tos presumiblemente banal, encuentro una interesante reflexión: "Tos sin enfermedad orgánica". Leemos:

La tos puede acompañar a situaciones de estrés, ansiedad, hipocondría, depresión nerviosa, trastorno obsesivo-compulsivo… En estos casos, después de hacer las pruebas complementarias pertinentes, el médico termina diciéndole al paciente que no encuentra causa alguna de la tos, que puede estar relacionada con su trastorno psíquico, y que tal vez no se solucione hasta que este lo haga, o hasta que un día, sin saber por qué, desaparezca. / La tos nerviosa, psicógena, puede o suele ser muy estrepitosa o ruidosa (“escandalosa”), y puede hacer pensar al familiar que la oye todos los días que debe tratarse de algo importante, pero también le puede hacer pensar que puede ser una tos nerviosa, porque se da cuenta que tose menos cuando está entretenido. 

Desde luego se puede llegar a la conclusión de que la tos es psicógena -o nerviosa-, de que no tiene una causa orgánica, pero no siempre es fácil alcanzar esta conclusión. Hemos de ser prudentes, sobre todo cuando no conocemos bien la esfera psíquica del paciente. Respecto a las diferencias de valoración de una tos persistente en un mismo paciente, hemos traído aquí un ejemplo de contradicción entre dos especialistas, en el que uno de ellos concluía que tenía causa orgánica y el otro que era ansiosa (hablábamos de "diagnósticos enfrentados"). Por otro lado, reflexionamos sobre el misterio de la tos en los conciertos, sin entrar en diferenciaciones entre aguda y crónica.

En la tos crónica (la que dura más de un mes), el desafío es determinar el factor causal o desencadenante. La tos puede tener un origen multicausal. Causas frecuentes: infección respiratoria viral/bacteriana, enfermedad rinosinusal, asma bronquial, reflujo gastroesofágico (en tres últimas es frecuente la tos nocturna, por secreción postnasal al estar acostados, alergia a ácaros o ascenso del ácido gástrico, respectivamente), tuberculosis... Causas poco comunes: insuficiencia cardiaca, cuerpo extraño, tumores traqueales o laríngeos... En los casos en que no se alcanza ninguna conclusión causal, se dice que la tos es de causa inexplicable, o idiopática.

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Causas de tos crónica (AFP)

No hemos de rechazar la propia capacidad intuitiva, ni el valor de la medicina empírica, pero hemos de ceder a la medicina basada en la evidencia. De modo que puede estar justificada la petición de pruebas orientadas a determinar la etiología de la tos (radiografía de tórax, análisis, electrocardiograma...), sobre todo cuando es persistente o se cronifica. Por supuesto, después de haber realizado una buena anamnesis y una adecuada exploración física. Hemos de tener en cuenta los productos tóxicos (el tabaco a la cabeza) y advertir que la tos puede tener su origen fuera del aparato respiratorio (la insuficiencia cardiaca y el reflujo gastroesofágico están entre sus causas). En cualquier caso, no hemos de desesperar y debemos procurar que el paciente tampoco desespere. No olvidemos que la tos es un síntoma y no una enfermedad. La clave es determinar su causa, con el propósito de tratarla, y en el caso de la tos persistente puede suponer un reto. Un clínico reto.

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Fuente

Tos crónica: causas y tratamiento

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Enlaces relacionados

Tos persistente —AEP
Tos crónica —Archivos de Bronconeumología
Abordaje de la tos —Present.

Calmar procurando no dañar

Escalera de la OMS modificada
(tres escalones farmacológicos + cuarto escalón técnico)

Que el tratamiento sintomático no ha de ser desmedido es tan cierto como que el remedio puede ser peor que la enfermedad. En esto se incide en un buen artículo basado en una editorial del BMJ: A propósito de la escalera analgésica del dolor. Y es que al pretender matar las moscas..., digo el dolor a cañonazos, puede acarrear malas consecuencias, en forma de efectos indeseables, desde sobredosis a muertes, pasando por adición,  deterioro cognitivo y caídas accidentales. Un fenómeno indeseable que se ha producido con el progresivo aumento en el uso de mórficos, de analgésicos mayores derivados de la morfina, al aplicar la escalera analgésica que la OMS (tratamiento farmacológico en tres escalones, publicada en 1986) en el dolor crónico, incrementando la potencia analgésica desde el paracetamol (peldaño inferior) hasta los mórficos mayores (en lo más alto). La cuestión fundamental es que se ha comprobado que la respuesta a los analgésicos en el dolor crónico es diferente a la del dolor agudo: 

"El componente somatosensorial del dolor está matizado por componentes cognitivos y afectivos. Según estudios de neuroimagen cerebral funcional se ha podido comprobar que en el dolor agudo se activan las partes del córtex cerebral que se corresponden con el área anatómica afecta, mientras que en el dolor crónico se activan, además, las áreas cerebrales relacionadas con la emoción y la recompensa. Es decir, que en el dolor crónico los aspectos emocionales y psicológicos cobran tanta o más importancia que los nociceptivos." 

Se concluye que la escalera de dolor de la OMS no es aplicable al dolor crónico, por lo que hemos de dar importancia a otros aspectos: la experiencia del dolor, las circunstancias lo exacerban, el grado de aceptación, el estado de ánimo, las expectativas o el miedo relacionados. El mismo artículo hace hincapié en el uso de analgésicos no mórficos: evitar prescribir altas dosis de paracetamol (mejor dosis de 650 mg que de 1 gr), desaconsejar el abuso de AINE (efectos adversos gastrointestinales y cardiovasculares) y de metamizol (dipirona con posibles efectos secundarios hematológicos). En definitiva, hemos de contemplar el dolor como el principal síntoma a combatir, pero también hemos de aplicarnos en el uso racional de analgésicos como de otros fármacos.

Y por último, no olvidemos el poder de la musicoterapia.

How Can I Ease The Pain (¿Cómo puedo aliviar el dolor?) - Lisa Fischer

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Enlace relacionado

(BMJ) LOS RETOS QUE PLANTEA EL ABORDAJE DEL DOLOR CRÓNICO

Buenos médicos y médicos buenos; malos médicos y médicos malos

Un buen médico debe escuchar como un sacerdote, razonar como científico, actuar como un héroe y hablar como una persona normal.

Albert Schweitzer

El buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad. William Osler

La mejor muestra de que un facultativo merece el apelativo de buen médico –lo que significa que posee tanto la competencia técnica como la voluntad de ayudar– reside en el hecho de que todos sus pacientes, de un modo u otro, resulten ser también buenos pacientes.

Pedro Laín Entralgo [fuente]

En el prefacio de Raimundo Llanio Navarro a Propedéutica Clínica y Semiología Médica, de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo González, se puede leer:

Los actos médicos han de cumplir siempre dos condiciones básicas que son la corrección y la bondad. Un acto es incorrecto cuando no está técnicamente bien realizado. Si un médico no sabe utilizar en forma adecuada los procedimientos diagnósticos o terapéuticos, decimos que los usa “incorrectamente”. La incorrección implica siempre falta de suficiencia técnica. Por eso al médico que practica su arte de modo incorrecto se le califica de “mal médico”. Hay malos médicos, como hay también malos carpinteros, malos conductores de automóviles o malos pintores. Sin embargo, hay que saber establecer la diferencia entre los malos médicos y los “médicos malos”. Los malos médicos no siempre se identifican con los médicos malos.

Mal médico es el que posee una capacidad técnica insuficiente o incorrecta, en tanto que el médico malo es aquel que la utiliza mal porque es moralmente malo.

Un buen médico puede ser, a su vez, un médico malo, dado que la suficiente técnica no implica necesariamente la bondad moral, por lo que al médico se le deben exigir ambas características. Por ello desde los tiempos de la antigüedad romana se viene definiendo al médico como vir bonus medendi peritus, es decir hombre bueno, perito en el arte de curar. La pericia en el arte de curar define la “corrección técnica” del ejercicio médico y convierte a quien lo realiza en “buen médico”; la bondad humana, por su parte, define la “bondad moral” del profesional y hace de él un “médico bueno”. Son dos factores imprescindibles que se reclaman mutuamente: la falta de uno de ellos resulta incompatible con el ejercicio adecuado de la profesión.

No todas las actividades humanas exigen de quien las practica tanta elevación moral como la medicina. Ello se debe a que los médicos trabajan con lo más preciado que tienen los seres humanos, su vida y su salud. De ahí la importancia que la ética profesional ha tenido siempre en medicina, al menos desde los orígenes de la tradición médica en tiempo de los hipocráticos. De hecho la ética del Juramento Hipocrático, no ha sido solo el santo y seña de la moral médica durante 25 siglos, sino también el canon y guía de todas las demás éticas profesionales.

Las profesiones se diferencian de los oficios en que en estos últimos basta el control jurídico, es decir, la penalización a posteriori de las faltas o los delitos. En la profesión médica por el contrario es preciso un estricto control previo, a priori, precisamente porque lo que está en juego es un valor tan fundamental como la vida humana. Y este control previo no puede ser más que ético. Por eso la ética nunca puede ser considerada por el médico como algo externo a su actividad profesional, sino como un elemento intrínseco y constitutivo suyo.

Por eso: Sólo el médico bueno puede ser un gran médico.

“Es un buen médico, sabe su oficio”,

Secuencia de Un día en las carreras - Los Hermanos Marx 

[Vídeo post. por eliminación del previo]

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Nota sobre el buen médico (y el médico bueno)

Refiriéndose al maestro Marañón, el doctor Juan F. Jiménez Borreguero nos habla en su blog ‘‘Humanismo médico vs burocracia’’ de los Siete principios para ser un gran médico, resumidos en siete preceptos: 1. generosidad, 2. moralidad, 3. dignidad, 4. compañerismo, 5. entusiasmo, 6. humanidad y 7. creatividad.

Nota sobre el médico malo

Por supuesto, no hemos de identificar a los médicos malos con los “médicos malvados”, de los que la historia nos da tristes muestras. Basten los ejemplos recientes de Josef Mengele (“Ángel de la Muerte”) y Harold Shipman (“Doctor Muerte”), dos médicos asesinos. Para no olvidar... y para el olvido.

[Los ocho médicos más sanguinarios de la historia] 

ANEXO: DICHOS SOBRE EL MÉDICO (galeno, doctor)

• A los médicos sabios, prudentes y discretos los pondré sobre mi cabeza y los honraré como a personas divinas. (Cervantes)
• Los mejores médicos del mundo son: el doctor dieta, el doctor reposo y el doctor alegría. (Jonathan Swift)
• El mejor médico es el que conoce la inutilidad de la mayor parte de las medicinas. (Benjamin Franklin)
• El médico que sólo medicina sabe, mi medicina sabe. (José de Letamendi)

—Dichos desfavorables

• Médicos son aquellas personas que recetan medicinas, de lo que saben poco, para curar enfermedades que no conocen, en personas de las cuales no saben nada. (Voltaire)
• Ni médico mozo, ni barbero viejo. (Refrán)
• Lo que el médico yerra, encúbrelo la tierra. (Refrán)
• Un médico cura, dos dudan y tres muerte segura. (Refrán)
• Cuantos más abogados, más largo el proceso. Cuantos más médicos, más corto el proceso. (Moritz Gottlieb Saphir)
• Cuando un médico va detrás del féretro de su paciente, a veces la causa sigue al efecto. (Robert Koch)
• Despectivamente, al médico se le llama matasanos.