El médico de familia, sin el tiempo necesario, se convierte en un distribuidor de pacientes hacia otras especialidades, acotándose su campo de actuación. Se aleja del médico sanador para convertirse en el médico funcionario. Costoso para la Administración, frustrante para el médico y penoso para el paciente a la espera de una cita. Está claro que limitar este primer contacto con el paciente va a alargar y encarecer el gasto, y lo peor: es una de las causas de listas de espera pendientes de un diagnóstico. Es como la pescadilla que muerde la cola, menos tiempo para el médico de familia y más para el hospital y las especialidades hospitalarias. Aquí está el problema, el circuito fatídico: detrimento de la medicina familiar, más tiempo para especialidades médicas hospitalarias, creación de listas de espera en otra especialidad, nuevos contratos con la medicina privada.
El autor se pregunta si falla la gestión pública o es un problema político. La cuestión es que la gestión sanitaria equivale aquí a decisión política, porque está politizada. El problema es bien conocido, de largo, pero el círculo vicioso se convierte en espiral que se agranda y la decisión de buen gobierno no llega.
El libro Desarrollo organizacional en los servicios de salud (1991), de R. Wayne Boss, es una guía para aplicar los principios del desarrollo organizacional (DO) específicamente al complejo entorno de las instituciones sanitarias, con el fin de mejorar su gestión, enfocada en la planificación estratégica, la intervención en procesos y la adaptación al cambio, refiriéndose al campo de salud estadounidense. En el DO, el objetivo principal es dotar a líderes y administradores de salud de herramientas para aumentar la eficiencia y la calidad de la atención, mejorar la satisfacción del personal y la efectividad general, y adaptar las organizaciones sanitarias a las demandas cambiantes del entorno.
En el libro se reconocen los desafíos en el sector salud, con el fin de mejorar la efectividad organizacional. Se detalla cómo identificar problemas (diagnóstico) y diseñar estrategias (planificación) para resolverlos, desde la cultura organizacional hasta la gestión de recursos humanos. Y se señalan los retos que deben afrontar las organizaciones de salud, tales como la calidad, la humanización (trato humano, respeto de los derechos del paciente), accesibilidad a los servicios médicos, optimización en la administración de recursos limitados, adaptación a cambios tecnológicos constantes, nuevas demandas de consumidores, gestión del talento y mejora de condiciones laborales de profesionales.
Utiliza la ciencia del comportamiento para intervenir en los procesos clave y proporciona modelos para implementar cambios efectivos, manejar la resistencia y fomentar un ambiente de mejora continua en la organización sanitaria.
En definitiva, el DO es una necesidad en el ámbito de la salud, para garantizar todo lo referido. Pero la cuestión es poner esta teoría del DO en práctica.
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Y nos llama la atención los que se dice de las presiones de los consumidores (usuarios, pacientes) y del personal médico. Los primeros, receptores de servicios de salud, desean lógicamente una atención personalizada y sin prisas. Los segundos, proveedores de servicios de salud, proporcionar el mejor cuidado posible a los pacientes, que puede estar en conflicto con el interés del hospital (privado).
El diagnóstico de depresión precisa concentración y tiempo por parte del profesional de la medicina; incluso más que para el de otras enfermedades. Se necesita una escucha activa, interpretar la anamnesis, descartar una posible patología orgánica causal y tomar una decisión terapéutica meditada. Es lo ideal, lo necesario, lo que marca la buena praxis médica. No estamos seguros de si el especialista en psiquiatría de la sanidad pública puede hacerlo en la calma. El médico de familia, en su práctica diaria, lo tiene muy difícil. Muchas veces el paciente ya viene diciendo que está deprimido y que necesita algo (un fármaco) o que quiere ir a un especialista (psiquiatra o psicólogo). Y casi otras tantas el galeno se deja llevar por la inercia y prescribe o deriva, asumiendo que es así como dice. ¡Cuántas veces no se tratan episodios de tristeza como depresiones! Es el tributo de una medicina apresurada* en un contexto de masificación asistencial. ¡Deprimente!
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*La medicina apresurada va en contra de la seguridad del paciente.
Durante meses, acompañé a mi padre cada vez que ingresó en el hospital, y estuve a su lado en las duras sesiones de quimioterapia. Aprendí entonces que si uno de los cimientos de cualquier sociedad es la educación y el esfuerzo que a ella se dedica, en su red sanitaria reside el corazón mismo de los sentimientos de aprecio y respeto hacia los demás. Ese cuidado es la clave de un baremo que se ignora en los informes a pesar de su enorme trascendencia, ya que certifica no sólo la salud de los miembros de una comunidad, sino también, y en idéntica medida, la propia salud de los valores que la dignifican.
El cuidado de la salud de los demás precisa, además de conocimiento, sensibilidad. Lo dice bien Diego, con la misma delicadeza con la que toca el piano.
Caminando en la niebla, Manuel Carra – Diego Fernández Magdaleno
Muy buena ilustración. Explica la curva de rendimiento laboral (‘productividad’) de los médicos de atención primaria en relación a la presión asistencial, al número de pacientes que debe atender cada uno en su jornada laboral, además de la repercusión en su salud. A mayor carga asistencial, menor rendimiento laboral de los médicos de familia y mayor afectación de su salud mental, o más bien psicosomática, hasta el empeoramiento extremo que supone el síndrome del quemado (bournout). Es una relación evidente. Consecuencia de la aplicación del taylorismo en la gestión clínica, estableciendo tiempos máximos para cada paciente –que en general resultan ser mínimos, insuficientes para una atención adecuada–, pretendiendo una mayor productividad (como en una cadena de montaje), olvidándose del factor humano, del productor, que a menudo se ve desbordado, y del objeto de su atención: personas, no coches; personas por cuya seguridad como pacientes hay que velar. Triste realidad que poco o nada parece importarles a los dirigentes sanitarios. Una pena... que aún tiene remedio.
En medicina debe primar la calidad (la mejor atención a las personas) sobre la cantidad (el mayor número de usuarios atendidos), disponiendo del tiempo que cada paciente necesita, sin agendas rígidas, sin cronometraje. Así habrá motivación y satisfacción; de otro modo, insatisfacción y agotamiento.
La intensificación del trabajo y su reducción a tareas repetitivas tienen consecuencias psicológicas y físicas que son cada vez más examinadas por especialistas en salud.
Si no es posible montar una cadena con coches viejos y nuevos, usados e impolutos, de diferentes modelos..., difícilmente podemos defender que atender a un adolescente sano, un anciano con síntomas de demencia, una pareja estéril, o un diabético mal controlado que vive en la calle pueden atenderse de la misma forma. (...) Groopman y Hartzband afirman que no es posible conseguir información clínica precisa, completa, dejando aflorar las preocupaciones del paciente y su propia narrativa en consultas de 15 o 20 minutos (si supieran las nuestras caerían fulminados).
Nos planteamos una encuesta dirigida a médicos de familia (MF) sobre la burocracia médica en Atención Primaria (AP), con una única pregunta, «¿Habéis notado la desburocratización prometida [por los políticos] en los últimos años?», y cuatro opciones de respuesta (máximas permitidas), «Algo, Mucho, Bastante o Nada», siendo el resultado final que el 83% de los MF participantes no ha visto ninguna disminución de su carga burocrática (algunos incluso manifiestan incremento), el 13% algo y una minoría bastante o mucho.
Si damos por bueno este sondeo, concluimos que el problema de la burocracia en AP no se ha solucionado, pues sigue ahí para desgracia de quienes la sufren.
Me imagino aquí a Jerry Lewis que, creyéndose presidente de un consejo de administración, ensaya sus argumentos para tratar de convencer a los consejeros de que hay que acabar con la burocracia, con la burocracia inútil.
Desburocratizar una consulta de atención primaria es un oxímoron. Es más realista proponer como objetivo principal optimizar la burocracia y como secundarios aprender a filtrarla, priorizarla, derivarla y minimizarla. No conocemos con precisión la carga de trabajo que la burocracia implica para los diferentes profesionales sanitarios. Existen estimaciones (sobre un 30%). Podemos dividir arbitrariamente los procedimientos burocráticos en primarios (incluiremos recetas, informes, partes de interconsulta, [partes de IT] pruebas diagnósticas y demás), y secundarios que incluirían los registros en el núcleo de la historia clínica (anamnesis, exploración, protocolos).
Para reducir la burocracia es fundamental evaluar, señalar ineficiencias, proponer mejoras y aprender a decir no. [v. tabla 2]
El trabajo burocrático o administrativo que asumen actualmente los médicos de familia españoles está sobredimensionado por mal diseño institucional de los circuitos y sistemas, presión social y por una atávica herencia de buenismo sanitario que tiende a conceder al paciente todo lo que pide. Es fundamental repasar lo que un sinnúmero de profesionales de a pie y diferentes grupos de trabajo han ido proponiendo en los últimos años. Está casi todo dicho ya, el reto radica en implementarlo para conseguir un cambio progresivo de la mentalidad y los circuitos institucionales, sociales y personales de cada profesional. Trasladar estas mejoras a la ciudadanía es fundamental para que se corrijan ciertos procesos.
Deprescribir es el proceso sistemático en el que se identifican y se retiran aquellos medicamentos cuyos potenciales riesgos sobrepasan los potenciales beneficios para conseguir los objetivos terapéuticos marcados para un individuo.
Para no tener que deprescribir, hay que hacer prescripciones adecuadas de fármacos, estableciendo con claridad en cada caso la indicación y la duración del tratamiento; si no, podemos entrar en un círculo vicioso. Por otro lado, el médico de familia, además de lo propio, tiene la tarea añadida –incluso inacabable– de deprescribir fármacos prescritos por terceros, a veces en la medicina privada, que considera inadecuados o contraproducentes (a menudo medicamentos muy caros y cuestionables, prescritos a la ligera, cuya financiación habría que revisar).
En fin, prescribir-deprescribir se ha convertido en una tarea perpetua...
Perpetuum Mobile – André Rieu & Johann Strauss Orchestra
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NOTA. Esta entrada ha sido suscitada por el comentario de una médico de familia abrumada por las incesantes deprescripiciones que tenía que hacer de denosumab* (Prolia®, Xgeva®), anticuerpo monoclonal humano (IgG2) que parece aportar más riesgos que beneficios. Uno de tantos fármacos caros y cuestionados.
*Fármaco incluido en lista negra de Prescrire 2024: medicamentos a evitar por su relación beneficio-riesgo desfavorable; es decir, que conviene no prescribir o deprescribir si han sido prescritos. Podemos leer un comentario en «Sano y salvo» (blog de seguridad del paciente en atención primaria).
Desde el año 2009, los médicos de familia hemos venido reivindicando un formulario de autocertificación de las bajas laborales de corta duración, al conocerse la existencia del autocertificado británico de ausencia por enfermedad (Sickness Self-Certification Absence Form), válido para siete días. El motivo: la sobrecarga asistencial por la cuestión burocrática que supone la tramitación de las bajas laborales por las infecciones respiratorias invernales (gripes, catarros), muy numerosas en este período epidémico. Pensemos en el hacinamiento de las salas de espera debido al requerimiento de un papeleo, que redunda en mayor riesgo de contagios. Pero nuestros responsables de política sanitaria nunca han debatido sobre su conveniencia o no, de ahí la actual confusión.
Ahora el Ministerio de Sanidad ha hecho una propuesta de «autobajas», y se ha producido una reacción en contra bastante generalizada. Reparemos en que la firma de una autobaja implica la asunción de una responsabilidad, con posibles consecuencias en caso de falsificación, y así lo señala el referido autocertificado del National Health Service (NHS). Creo que los responsables ministeriales no han sabido explicarse de forma adecuada, por eso el mensaje no hay llegado bien a los agentes sociales ni a la ciudadanía, que probablemente desconocen los antecedentes.
La «autocertificación de ausencia por enfermedad» supone:
responsabilidad de quien la firma
evitación de perjuicio a pacientes con cita
disponibilidad de tiempo para consultar
beneficio para pacientes y sanitarios (*)
En suma, este procedimiento contribuye a la humanización asistencial. Y si fue posible en el NHS, por qué no lo ha de ser en nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS). Es cuestión de que se imponga la racionalidad sobre la emotividad.
(«Autobajas: un beneficio para pacientes y sanitarios»,
La Voz de Galicia, 12 ene. 2024)
(*) El beneficio es evidente: los pacientes corren menos riesgo de contagio (sin hacinamiento en sala de espera) y pueden ser atendidos con más calma; los médicos ganan tiempo para pensar, tan necesario en la atención a enfermos.
Calling in Sick in the NHS: Part 2/5 Sickness Certification
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Consideración anexa
Opiniones en contra de la «autocertificación de ausencia por enfermedad», incluso desde el sector sanitario, se producen por la consabida picaresca hispana y por considerar que es siempre el médico quien tiene que prescribir la baja. En el primer caso, se trata de una cuestión de desconfianza hacia muchos trabajadores, porque se presupone tal irresponsabilidad que habrían de coger muchas bajas laborales injustificadas, lo cual señala un problema cultural arraigado en la población que hay que superar. En el segundo caso, no parece tenerse en cuenta que el médico de atención primaria concede muchas bajas laborales sin datos objetivos, por imposibilidad de valoración y porque acaba fiándose de lo que el paciente le cuenta, pero el simulador no está libre de la correspondiente inspección; y además se obvia la burocracia que entraña cada trámite de incapacidad temporal, que roba mucho tiempo de la atención a otros pacientes. Es por ello que, haciéndolo bien y confiando en un cambio de mentalidad, creo que con la instauración de la «autocertificación» habría más ventajas que inconvenientes.
Los servicios de salud siempre se ven más sobrecargados de lo habitual en invierno, a causa de las infecciones respiratorias. Todos los años sucede lo mismo, sin que se tomen medidas preventivas para evitar una demanda masiva que provoque el colapso de centros de salud y urgencias hospitalarias.
Sin embargo, ante el último repunte gripal y de covid, ahora se anuncian medidas desde el Ministerio de Sanidad de cara a la próxima temporada invernal.
Pero no está de más recordar una noticia prepandémica (11 enero 2020), sobre la saturación del sistema sanitario y el abuso de las urgencias, para reflexionar y concluir que poco o nada hemos aprendido, a pesar de la repetición de un mismo problema y de la experiencia pandémica:
Los médicos se quejan de saturación, de falta de personal y de una dudosa educación sanitaria de algunos ciudadanos, que a menudo acuden al servicio de urgencias sin una necesidad real.
Ya es hora de abordar un doble problema: la saturación habitual de los centros sanitarios y la sobrecarga extraordinaria en el periodo inviernal. Reorganización asistencial (+ desburocratización y autocertificado de ausencia por enfermedad*), dotación adecuada de personal y educación sanitaria de la población nos parecen objetivos prioritarios. Sin olvidar la adecuación de las salas de espera, con la pertinente separación de espacios y la conveniente ventilación. Todo por la seguridad y la calidad asistencial.
La teoría es que las administraciones sanitarias, los gestores del servicio de salud de cada comunidad, hacen "planes de contingencia", "planes de invierno", se preparan a conciencia para afrontar la avalancha de enfermos que deben hacer frente los distintos dispositivos de atención sanitaria.
Cuando la naturaleza agrava las dificultades, acrecienta al ingenio.
Ralph Waldo Emerson
El Dr. Rafael Bengoa, especialista en gestión y experto en salud pública (y ex-consejero de Osakidetza, Servicio Vasco de Salud), en una entrevista a Médicos y Pacientes (Portal informativo de la Organización Médica Colegial), tras su conferencia ‘Mirando al futuro: visión de un sistema de salud sano para el siglo XXI’, resume su parecer al respecto:
Hay una crisis de “entorno” más que del sistema sanitario propiamente dicho. Ese entorno se define porque en España unos 10 millones de personas vivirán con una enfermedad compleja en 2040. Unos 2 millones más que en 2011. Eso implica que la demanda aumentará en un 20 % esta próxima década. A pesar del reto, ese escenario tiene solución si reforzamos el sistema público de salud.
Como solución al refuerzo del sistema sanitario, el Dr. Bengoa plantea tres posibilidades: dejar todo igual, racionar [¿recortar?] o un cambio de modelo asistencial. Y opta por el cambio, siguiendo la ‘‘Estrategia de Crónicos del País Vasco’’ iniciada en 2010. Si hay resistencia al cambio, dice, quedaremos igual.
Sobre una práctica clínica de alta calidad y centrada en el paciente, responde que las soluciones están en la red de proveedores, no en la macro gestión, Además, afirma que la clave es permitir la innovación por profesionales y pacientes. Por otra parte, cree que la Inteligencia Artificial (IA) será clave.
Respecto a estas apreciaciones genéricas, se suscitan muchas dudas. El aumento de demanda precisará de más respuestas. ¿Las darán los recursos humanos, que no se prevé que aumenten, es decir, la inteligencia natural, o dependerán de la reactualizada IA? La práctica clínica de alta calidad habrá de aplicarse en un escenario de mayor cantidad (mayor demanda). ¿Será posible dar calidad en salud si aumenta el número de pacientes con patologías complejas? Supuestamente, con esa ‘innovación’, que parece concretarse en mejora de la eficacia. O yendo más lejos, y volviendo a un tópico desgastado, ¿será posible la sostenibilidad del sistema de salud en condiciones cada vez más adversas? Si nos atenemos a la cita de R. W. Emerson, habrá que acrecentar el ingenio para superar las adversidades y conseguir que todo lo dicho sea posible. Si no es así, el futuro sistema de salud no será sano.
El Triunfo del Tiempo y el Desengaño - G.F. Händel
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Disposición, voluntad y medios para superar dificultades.
La dificultad es un inconveniente que impide un logro.
Las cosas más difíciles son las más hermosas. (Platón)
En las empresas grandes y dudosas, la mayor dificultad está en los principios. (Cervantes)
Las dificultades parecen mayores a distancia que cuando se examinan con discernimiento... (D. Defoe)
Cuando la naturaleza agrava las dificultades, acrecienta al ingenio.
(R. W. Emerson)
Cuanto mayor es la dificultad, mayor es la gloria. (Cicerón)
Per aspera ad astra –A través de lo áspero [las dificultades] a las estrellas. (Cicerón) [El triunfo a través del esfuerzo]
Cuanto más difícil es una cosa, más se obstinan los hombres en ella. (F. Galiani)
Nada puede conseguirse sin dificultad [La gente no sabe valorar lo que llega sin dificultad]. (P. D. Ouspensky)
Las cosas no son difíciles de hacer, lo que es difícil es ponernos en situación de hacerlas. (C. Brancusi)
En la mayoría de los hombres, las dificultades son hijas de la pereza. (S. Johnson)
Divide las dificultades que examines en tantas partes como sea posible, para su mejor solución. (Descartes)
La vieja costumbre con dificultad se deja. (Kempis)
Consideremos a las dificultades como peldaños para una vida mejor. (Beethoven)
Las tres cosas más difíciles en este mundo son: guardar un secreto, perdonar un agravio y aprovechar el tiempo. (B. Franklin)
Gran parte de las dificultades por las que atraviesa el mundo se deben a que los ignorantes están completamente seguros y los inteligentes llenos de dudas. (B. Russell)
Los profesionales de la Atención Primaria son los que más sobrecarga sufren. ¡Firma por unas medidas eficientes y globales centradas en mejorar la organización del Sistema Sanitario!
Hola, me llamo José Manuel Brea y soy médico de familia recién retirado, tras completar mi vida laboral en el mismo servicio de salud. Pero son muchos los médicos de Atención Primaria que se retiran anticipadamente o se fugan a otros países de la UE con mejores condiciones profesionales o laborales, como Francia sin ir más lejos. Incluso los hay que dentro de nuestro territorio se mueven entre comunidades autónomas, esperando mejorar, por supuesto, pese a las dificultades e inconvenientes que esto conlleva.
Conviene puntualizar aquí que los problemas sanitarios más graves e inveterados, que causan malestar profesional creciente, no son exclusivos de los servicios de salud de determinadas comunidades autónomas, sino que afectan a todo nuestro sistema sanitario público (Sistema Nacional de Salud).
La problemática de la Sanidad Pública ya estaba antes de la pandemia, pero fue ésta la puntilla para comprobar las debilidades del sistema y agravarla aún más. La sobrecarga asistencial ha ido creciendo, y la Atención Primaria la sufre de manera especial. Los médicos de familia trabajan con unas agendas que no se respetan y se desbordan. Antes, la sobrecarga acontecía de modo puntual; ahora sucede de manera continuada. Es decir, era coyuntural y ha acabado siendo estructural.
Se aboga por la necesidad de más personal en el sistema sanitario. Pero aun con la preocupación de que el número de recursos humanos disminuya, creo que el foco debería ponerse en los aspectos organizativo y funcional, en mejorar la organización asistencial y delimitar las funciones de cada profesional. Los médicos deben asumir funciones médicas, no burocráticas, que sustraen muchísimo tiempo de la atención a los pacientes.
Por otra parte, además de tener habitualmente una agenda de atención ordinaria repleta, los médicos de familia deben atender todas las citas imprevistas –que han ido aumentando en los últimos años–, sean urgencias o consultas forzadas sin justificación, lo cual nos parece un despropósito. Es aquí donde aparece el riesgo de cometer errores y, en consecuencia, se compromete la seguridad del paciente. En definitiva, la sobrecarga asistencial y la burocracia acaban desbordándolos y, a la larga, quemándolos. La profesión médica tiene una prevalencia de burnout abrumadora.
Se asume que en el sistema sanitario hay una falta de recursos humanos, que redunda en las listas de espera, especialmente hospitalarias. Los profesionales se van retirando y las plazas quedan sin cubrir; en los centros de salud, todos los pacientes que pertenecían a cupos de plazas que quedaron vacantes se asignan al resto de facultativos, sobrecargándolos aún más. Con todo, vemos las principales debilidades de nuestro sistema en la deficiente organización y en el uso inadecuado de los servicios sanitarios.
Es necesario que se tomen medidas de mejora a nivel estatal, por eso me dirijo a los miembros del Congreso de los Diputados. La Sanidad Pública está sufriendo un grave deterioro, y para arreglar el sistema no es suficiente con decisiones aisladas o simplistas, ni con poner parches temporales. Se precisan soluciones inteligentes y globales centradas en mejorar la organización sanitaria, acaso en una reorganización asistencial (de la asistencia ordinaria y urgente), para mejorar a su vez las condiciones de los profesionales y, por encima de todo, la atención a los pacientes.
En conclusión, nuestra sanidad precisa
reformas estructurales, no coyunturales.
El lago de los cisnes: «Danza española» – P. I. Tchaikovsky
Si un día desaparece la sanidad pública, los usuarios dirán: ¡Qué buena era! Y llorarán por haber perdido un sistema hiperaccesible, universal y 'gratuito'.
En la Consellería de Sanidade no deben conocer ni la teoría de sistemas ni la teoría de la complejidad. También les debe de sonar a chino el apotegma evangélico «nadie pone remiendo de paño nuevo en vestido viejo; porque tal remiendo tira del vestido, y se hace peor la rotura». Y mientras no interioricen ese acervo de conocimiento y lo pongan en práctica, todas las medidas que implementen para solucionar los graves problemas de nuestro sistema sanitario no solo no valdrán para nada, sino que empeorarán las cosas...
La pandemia puso de manifiesto las miserias y debilidades del sistema sanitario público* en su conjunto; en algunos casos aceleró su desarrollo y en otros intensificó sus consecuencias. Pero, insisto, los problemas vienen de atrás**; sus causas*** están perfectamente analizadas desde hace tiempo; determinadas actuaciones de las administraciones públicas están detrás y han originado algunos de esos problemas. Todas estas cosas las saben en la consellería como las sé yo: no solo en la Moncloa ha faltado humildad y sobrado autocomplacencia.
Una crisis es un laboratorio de pensamiento: nos muestra quiénes somos realmente y quiénes deberíamos ser, como individuos y como sociedades. Mercadona e Ikea tienen mejor política de recursos humanos y tratan mejor a sus trabajadores que el Sergas****. Por aquí debería empezar la reconstrucción del sistema.
Las principales causas del deterioro sanitario hispano: baja financiación sanitaria, sobrecarga asistencial (tiempo insuficiencia para la atención) y mala organización (problema estructural). Entonces, las soluciones a los males de nuestra sanidad pasan por actuar sobre estas causas.
****Comparación de una empresa pública con dos empresas privadas.
...y emitimos una consecuente conclusión, a modo de propuesta general de mejora:
Para arreglar nuestro problema sanitario, no valen decisiones aisladas o simplistas, ni poner remiendos o parches temporales. Se precisan soluciones inteligentes y globales.
Steps – Cecil Taylor
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Modelo sanitario consumista vs. modelo sanitario racional
Desde luego hay diferentes visiones del sistema sanitario ideal. Pero creo que lo más inteligente es transformar un modelo consumista (siempre lo ha sido) y fragmentado, ineficaz e ineficiente, en otro modelo racional y satisfactorio para pacientes (antes que usuarios) y profesionales.
Pacto por la Sanidad
Quizás haga falta un Pacto por la Sanidad, del mismo modo que ha habido otros pactos de Estado (en España ya ha habido siete pactos de Estado hasta ahora). Difícil por las concepciones antagónicas de modelo sanitario: público vs. privado.
El análisis FODA (Fortalezas, Oportunidades, Debilidades, Amenazas), o DAFO, es una herramienta de estudio de la situación de una empresa, institución, proyecto o persona, analizando sus características internas (Debilidades y Fortalezas) y su influencia externa (Amenazas y Oportunidades) en una matriz cuadrada.
Es, pues, un análisis útil para hacer una valoración de la situación sanitaria y, en consecuencia, aplicar las correspondientes medidas de mejora del sistema.
En una reciente entrevista periodística, el doctor Rafael Matesanz, creador de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) en 1989*, ha expresado su opinión sobre la gestión de la pandemia COVID-19 en España. Una gestión que no duda en calificar de «perfecto desastre». El doctor Matesanz pone el dedo en la llaga, señalando todo aquello que le parece censurable.
Lo referimos en cinco apartados:
1) Incompetencia: cadena de errores, mala política de compras, caótica recogida de datos, falta de liderazgo del Ministerio de Sanidad.
2) Incoherencia: contradicciones con mascarillas, incongruencia respecto a desplazamientos.
3) Malas consecuencias: país con mayor mortalidad añadida del mundo, más sanitarios contagiados (por falta de protección adecuada) y mayor caída de PIB.
4) Chapuza: descoordinación territorial, cada comunidad autónoma por libre.
5) Inmoralidad (incluida la mentira): priorización de decisiones políticas sobre sanitarias, ocultación de datos reales de mortalidad, comité de expertos que nunca existió, negativa a realizar auditoría al Gobierno.
Pero nos puede quedar una duda: ¿diría lo mismo si estuviese en activo?
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*Rafael Matesanz dirigió la ONT durante 28 años, bajo el mandato de ministros de diferente signo político, hasta 2017, año en el que se retiró.
Artículo 14 de la Ley General de Salud Pública(De las competencias en Vigilancia en salud pública): Corresponden al Ministerio de Sanidad las siguientes funciones en materia de vigilancia en salud pública: a) La gestión de alertas de carácter supraautonómico... b) La gestión de alertas que procedan de la Unión Europea, la Organización Mundial de la Salud y demás organismos internacionales..., d) La coordinación y evaluación de la Red de Vigilancia en salud pública...
El debate sobre las competencias en la gestión de la pandemia provoca discrepancias entre políticos y expertos, en derecho y salud pública. La legislación española al respecto, concretada en la Ley General de Salud Pública (2011) y en la Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud (2003), puede llevar a confusión, por sus diferentes interpretaciones (¿falta de claridad?) y la peculiaridad autonómica hispana (competencias transferidas). De la LGSP, se cita el Artículo 14 «De las competencias en Vigilancia en salud pública del Ministerio de Sanidad,
Política Social e Igualdad» (ahora, Ministerio de Sanidad, a secas). [v. arriba] Ese artículo señala que son competencia del Ministerio de Sanidad las alertas (de salud pública) supraautonómicas o del exterior, así como la coordinación y evaluación de la vigilancia en materia de salud pública. Las conclusiones extraídas son dispares: unos dicen que «la gestión de la pandemia es competencia del Gobierno», otros afirman que «las competencias de salud pública corresponden a las comunidades autónomas» y el resto de intérpretes cree que «la gestión de la pandemia le corresponde a todas las administraciones públicas». Por otro lado, una voz analítica concluye: «El Estado coordina, las CCAA actúan», mientras una voz crítica señala que «las intervenciones del Ministerio no siguieron las indicaciones de la OMS o la ignoraron, por un motivo espúreo...». Y en este maremágnum competencial e interpretativo andamos en la compleja Hispania.
ANEXO: AFORISMOS SOBRE LA COMPETENCIA (Incumbencia)
La competencia es pericia, aptitud o idoneidad para hacer algo o intervenir en un asunto.
En la naturaleza humana encontramos tres causas principales de querella: la competencia, la desconfianza y la gloria. (Thomas Hobbes)
Un país gobernado por la opinión no lo está por la competencia. (Gustave Le Bon)
[Competente: cualificado, capaz, apto]
Competente es quien está capacitado para un desempeño o cargo.
vs. Incompetencia (ineptitud, incapacidad)
La incompetencia es la ineptitud de quien se suponía competente
La incompetencia es tanto más dañina cuanto mayor sea el poder del incompetente. (Francisco Ayala)
La incompetencia le sale gratis al gestor, pero carísima al contribuyente.
[Incompetente: no competente, incapaz]
Incompetente es quien no está capacitado para un desempeño o cargo.
La necedad es la madre de todos los males. Cicerón
Una agenda médica con más de 25 citas (10 minutos/paciente) es inhumana. Va contra la ética médica, implica riesgo para la seguridad del paciente y frustra toda expectativa profesional. Y sin embargo es habitual ver agendas en el primer nivel asistencial (atención primaria) de nuestro sistema sanitario de 40, 50, 60... citas, incluyendo "citas forzadas" (casi nunca urgencias reales) y asignaciones de usuarios de otros cupos cuyos titulares, por diferentes motivos, están ausentes.
No son agendas, sino aberraciones en la asignación de usuarios que quiebran todo derecho de salud laboral y ponen en jaque la salud de los verdaderos pacientes. No, estas agendas condensadas, en las que el tiempo para la atención a cada individuo es mínimo, se permitían antes de la epidemia coronavírica y se permiten durante la misma, porque los gestores sanitarios no están para regular la atención, dando a entender que no les importa la calidad en salud ni la seguridad del paciente.
[En algunas agendas diseñadas para 25 pacientes se han llegado a asignar más de 100]
Reparemos en que una agenda supone una programación (agendar = programar), y la agenda médica (¡impuesta!) dispone de determinados «huecos», cada uno de ellos para un paciente/usuario, que vendrá con un problema o varios. Si se sobrepasa, su esencia de programación se convierte en chapucera improvisación y, sobre todo, en un factor de riesgo para la seguridad del paciente. En una agenda de 35 usuarios no deben entrar 70. ¡No puede ser! Debería haber un límite máximo de pacientes asignados por día para garantizar un mínimo de calidad asistencial.
No tenemos una agenda médica, porque no hay programación,
sino improvisación (citas forzadas = 'barra libre').
Desgraciadamente: El médico 'indefenso' ante la avalancha de pacientes: no hay límite legal. Una aberrante realidad de la atención primaria que debería salir en algún medio de comunicación, pero no sale en ninguno. La agenda ya hace mucho tiempo que no tiene sentido, porque no se respetan las isocronas (otro absurdo por otra parte, pues cada paciente requiere su tiempo). Ante este disparate agendil, casi sería mejor volver a dar número, como en los ambulatorios de antaño.
Y ante el atropello de la agenda aberrante, caben actuaciones legítimas:
Sindicato: defensa de abuso laboral.
Colegio Médico: defensa de abuso profesional.
Juzgado: defensa de dignidad humana.
Damnificado: retirada en defensa de propia salud.
RECAPITULACIÓN
Tanto hemos reflexionado aquí sobre la problemática en torno a una agenda médica de diseño rígido y en la práctica no respetada en sus tramos establecidos (para consultas, renovación de recetas y trámites burocráticos), que ya nos hemos cansado de hablar de ella y de hacer propuestas para mejorarla, para conseguir la ansiada agenda médica racional o de calidad. Porque de nada ha servido. Aquel cuento lejano de la autogestión de la agenda ya ha quedado en el olvido. Así que creo que seguiremos sufriendo eternamente una agenda médica aberrante, para perjuicio de los pacientes e insatisfacción de los sanitarios.
Demasiada estupidez para seguir tolerándola...
Stupidity – Solomon Burke
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Medicina de cantidad vs. medicina de calidad.
Las salas de espera de los centros de salud abarrotadas
122 enfermos atendidos de forma continuada [sin descanso] y disponiendo de menos de dos minutos..., mientras un crupier de casino debe descansar 15 minutos cada hora, para poder estar atento y en condiciones de controlar las acciones de los clientes, y conductores de vehículos públicos y otros trabajadores tienen obligados descansos de más de 45 minutos.
1. La Agenda de Calidad es el efecto o la causa, según se mire, de una organización excelente y, también de una parte del éxito de nuestra tarea sanitaria, cuya única finalidad, recordemos, es la de RESOLVER el mayor número de PROBLEMAS SANITARIOS en las horas de consulta contratadas.
2. La excelencia clínica (Protocolo) no está reñida con la excelencia organizativa. Un protocolo dice lo que hay que hacer para ser eficaz, pero el sentido común nos dirá COMO hemos de organizarlo para ser eficientes. No es problema de huecos, es un problema de la organización de las agendas, y las agendas rígidas impedirán el Acortamiento de las Fases del Episodio del paciente.
3. Cuanto mejor es la organización (Agenda de Calidad) y mejor es la eficacia (protocolos, calidad en la Hª clínica) más pacientes distintos y por tanto más necesidades de salud se atienden, por cada 100 visitas. Y por contra, cuanto peor es la organización y la calidad científico-técnica, menos pacientes y necesidades de salud se atienden por cada 100 visitas, y paradójicamente con más costo.
4. 1er Límite: LA TENDENCIA INERCIAL DEL COMPORTAMIENTO Y TRATAMIENTO DE LA DEMANDA.Sabemos que la relación 20 -80 es la regla y que el objetivo es romper esa tendencia, por la necesidad de hacer más accesible el sistema sanitario a las otras necesidades existentes de la población.La primera solución es la desburocratizacón de las consultas sanitarias...
5. 2º Límite: LOS TEMORES. A) el temor a la pérdida de poder o de control de la agenda; B) el temor a poder ser controlado más de cerca; C) el temor a las dificultades de su puesta en marcha; D) el temor a “abrir” la cita al tiempo real de consulta y E) el temor a abrir la “caja de los ruidos de la relación personal “sobre aspectos que chirrían o chirriaron y sobre los que se echó un tupido velo para dejar de verlos, aunque siguieran estando sin resolver.
–No ha de centrarse la comunicación en las “temidas” salas de reuniones, donde habitualmente se recuerdan malas experiencias llenas de solemnidad y tensión. La aplicación de sencillas y productivas técnicas de reunión y decisión en los grupos es de vital importancia para la conclusión sin traumas de las tomas de decisión.
9. 3er límite: LOS CONCEPTOS: 1. El concepto Programada-Demanda; 2. El concepto Urgente-Urgencias; 3. La organización de la CITA, responsabilidad de la Dirección o Administración Sanitaria.
–Urgente-Urgencias. Raros son los casos de urgencia graves que acuden a la Atención Primaria. Si los hay, acuden directamente a los centros de urgencia hospitalaria. Sin embargo, se insiste en la restricción de atención SINCITA. ¿Es urgente un cuadro catarral, una diarrea, una receta, un dolor de cabeza...? Urgente ninguno seguramente, pero más o menos necesitados de atención NO urgente y NO especializada también. El asunto que subyace en el fondo es un problema de buena gestión de la agenda, fundamentalmente en lo que se refiere a la oferta de acceso de la población.
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Anexo: Encuestas sobre la sobrecarga asistencial
En dos encuestas –mar. 2019– planteamos las medidas a tomar; en la primera encuesta: límite de pacientes diarios, ver enfermos (NO sanos), reformar la atención urgente o plan de ausencias repentinas (por ausencia de personal debido a diferentes motivos); en la segunda: educación sanitaria, regulación de la asistencia, limitación de funciones o copago asistencial. Y estos fueron los resultados.
