El dilema del médico(The Doctor's Dilemma, 1906) es una obra de teatro de George Bernard Shaw que aborda los dilemas morales derivados de la escasez de recursos médicos y el conflicto entre las exigencias de la medicina privada como negocio y como vocación. Ficción que no se aparta de la realidad.
Resumen argumental:
Un médico, en concreto un prestigioso cirujano llamado Sir Colenso Ridgeon, ha desarrollado una nueva cura para la tuberculosis. Debido a la limitación de personal y recursos, solo puede atender a diez pacientes a la vez. A regañadientes, decide tratar a un paciente más, pero debe elegir entre atender a un colega médico altruista o a un artista de gran talento con convicciones amorales. La decisión del médico se complica porque está enamorado de la esposa del artista y se ve tentado a dejar morir al paciente para poder cortejar a su viuda.
El médico es en realidad un prestigioso cirujano, llamado Sir Colenso Ridgeon, quien se enfrenta con el dilema de decidir a quién salvar: a un colega que ofrece sus servicios a los pobres o a un engreído artista casado con una mujer bella que cada vez que la ve le nubla su juicio moral como doctor.
Un importante problema bioético supone este dilema...
La progresiva medicalización de la vida ha ido produciendo un deterioro asistencial que obliga a ver masas de individuos en vez de personas, lo que desvirtúa la esencia de la medicina («la más humana de las ciencias y la más científica de las humanidades», Pellegrino dixit). En pocos años hemos pasado de atender a enfermos, sin prisa, a ver con premura a muchos más usuarios temerosos de enfermar. El engaño social ha generado tantas falsas expectativas que la presión asistencial no ha parado de aumentar. Es frustrante y agotador. Y parece imposible revertir la situación en una sociedad absolutamente medicalizada, donde el modelo humanista de la medicina ha cedido ante al indeseable modelo de gestión.
Pero no hay que tirar la toalla, es preciso combatir todo exceso de tratamiento, liberarnos de la medicalización esclavizadora. Debemos impedir que la vida sea sinónimo de enfermedad, para poder centrarnos en los verdaderos enfermos.
Se suele citar en el refranero médico un aforismo que se considera el epítome de la vocación del médico y de la enfermera con respecto al paciente: "Curar a veces, aliviar a menudo, consolar siempre". Por lo general se le cita en francés ("Guérir quelquefois, soulager souvent, consoler toujours"), quizás por la creencia (errónea) de que su autor fue Ambroise Paré. La máxima también ha sido atribuida (de manera igualmente errónea) a Hipócrates, a Florence Nightingale, a Louis Pasteur, a William Osler, a Edward Livingstone Trudeau y a Oliver Wendell Homes (*). Parece ser que la verdad es que no la dijo nadie o, por lo menos, nadie en particular, y que se trata de una de esas frases que se han ido gestando lentamente en el crisol del lenguaje vernáculo, evolucionando y cambiando mediante adiciones, sustracciones y modificaciones aquí y allá, hasta alcanzar su forma más perfecta.
La interacción entre los médicos y sus parientes que piden atención médica puede ser compleja. Además, esta posibilidad está muy condicionada por los aspectos culturales. La interacción puede comenzar al pedir un simple consejo, consultar sobre una dolencia menor y con preguntas generales sobre la asistencia médica y la promoción de la salud. Esto puede intensificarse hasta solicitar atención médica e incluso cirugía. Los médicos a menudo son el primer contacto de apoyo médico y emocional para sus parientes. Los médicos pueden ofrecer atención inmediata en casos de urgencia y contribuir a un autocuidado bien informado en base a evidencia. Aparte de las urgencias, ofrecer información general sobre salud o para problemas de salud menores, los médicos deben evitar tratar a sus personas cercanas.
No es fácil para el médico tratar a un familiar o a una persona cercana. Incluso puede ser inconveniente que trate a un allegado. Porque hay condicionantes éticos y emocionales que impiden que haga un tratamiento objetivo. Además, el paciente también se ve mediatizado por el médico cercano: su autonomía, su libertad para tomar decisiones, puede verse mermada. De modo que, salvo urgencia, información general de salud, problemas menores o excepciones que confirman la regla, el médico debe abstenerse de tratar a familiares o personas próximas.
Aunque los consejos generales pueden brindarse sin problema a cualquier persona, cuando se trata de una consulta completa y una revisión a fondo, los especialistas coinciden en que resulta conveniente dejar a otro colega que atienda a tus familiares para evitar problemas innecesarios o que puedan poner en peligro las relaciones personales.
Desde un punto de vista legal no hay ninguna normativa que lo prohiba. Aunque sí es cierto que se puede dar un conflicto de intereses al tratar a alguien del propio entorno familiar.
Comienza la consulta del Dr. GAMIR, con su alumna CRISTINA sentada a su derecha. Los pacientes van entrando por turno, después de ser llamados por su nombre. Unos vienen con un problema, otros con varios problemas. Algunos llegan con asuntos burocráticos, incluyendo partes de confirmación de bajas laborales y recetas para renovar, aunque desde que se ha establecido la consulta médica telefónica a muchos se les satisface esta necesidad sin venir a consulta. Los formularios que se solicitan para diversos organismos, directamente o a través de la trabajadora social, sorprenden a la joven aspirante a médico, que comprueba que no todos son pacientes, pues hay quienes acuden mostrando la simple condición de usuarios.
Dr. GAMIR. (Después de haber atendido a veinte pacientes.) Como puedes comprobar, Cristina, son frecuentes las policonsultas.
CRISTINA. Ya lo veo.
Dr. GAMIR. El doctor Rilke dice que antes la gente venía con un problema concreto. Pero de un tiempo a esta parte suelen acudir con dos, tres, cuatro o más problemas. De modo que si tienes treinta y cinco pacientes con dos problemas de media por cada uno de ellos, es como si tuvieses setenta. Las consultas se multiplican y es difícil, o imposible, dar respuesta a todos los asuntos en una sesión.
CRISTINA. Con tantos usuarios y el poco tiempo disponible para cada uno, ¿no es aconsejable que en cada consulta se trate un solo problema de salud?
Dr. GAMIR. No es fácil. Muchos te dicen que no tienen tiempo y que quieren aprovechar una sola consulta para resolverlo todo. Esto a Fernando, salvo excepciones, no le parece adecuado. Y a mí tampoco. Los dos somos partidarios de frenar esta deriva. Nos hemos planteado poner un tope de dos motivos de consulta por sesión, los dos más importantes si hay más, ateniéndonos a la ética profesional. Porque después de que se impone un nuevo hábito, cuesta mucho volver atrás.
CRISTINA. Me parece una buena idea.
Dr. GAMIR. Tampoco hay que olvidar a los hiperfrecuentadores, los que realizan visitas con mucha frecuencia. Ya verás como algunas personas vienen muy a menudo a consulta, sin una necesidad que lo justifique.
CRISTINA. ¿Y a qué es debido?
Dr. GAMIR. A diferentes factores. El principal es la presión que se ejerce para que la gente utilice los servicios sanitarios de un modo excesivo.
CRISTINA. No comprendo.
Dr. GAMIR. A ver si me explico. Se está produciendo un consumo abusivo y adictivo de los servicios sanitarios. En este sentido, se habla de una enfermedad social. Pero lo cierto es que está inducida por proveedores interesados. Y no sólo farmacéuticos, también de la medicina privada.
CRISTINA. ¡Vaya! Yo pensaba que la ética estaba por encima de todo.
Dr. GAMIR. Así debería ser. Pero, desgraciadamente, por encima de todo está el dinero. Son muchos los que ven la salud como un puro negocio.
CRISTINA. No soy tan ingenua para no saber que nadie hace nada por amor al arte. O casi nadie. Sin embargo, me resisto a admitir que sólo se persigan ganancias.
Dr. GAMIR. Pues, querida Cristina, me temo que así es. Y el medio más eficaz para conseguir ganancias es infundir temor. ¡Mete miedo y ganarás!
CRISTINA. ¡Uf! Es repugnante.
Dr. GAMIR. A los sanitarios que trabajamos de buena fe nos produce náuseas. Por eso debemos informar a los pacientes con claridad, liberarlos de inconvenientes temores y convencerlos de que deben evitar las informaciones tóxicas.
CRISTINA. He oído hablar de la infoxicación.
Dr. GAMIR. Pues la infoxicación en salud es la peor de todas. La que más daña.
ESCENA CUARTA
Dr. RILKE, Dr. GAMIR, CRISTINA
A punto de finalizar la jornada matutina, entra el Dr. RILKE en el consultorio del Dr. GAMIR, que se halla junto a CRISTINA.
Dr. RILKE. ¿Ha ido todo bien?
Dr. GAMIR. En general sí. Hemos atendido un par de urgencias, una crisis asmática y un cólico nefrítico. Y hemos tenido un conflicto con una paciente que quería que le diese un narcótico para su dolor de rodilla. Pero la mujer, que sufre de artrosis, no tiene la culpa; es una moda que se está extendiendo desde las unidades de dolor.
Dr. RILKE. Están matando moscas a cañonazos. Después de todo, son anestesistas. Tienen la mano demasiado suelta para prescribir opiáceos.
CRISTINA. Durante la rotación hospitalaria nos han dicho que los mórficos deben reservarse para el dolor grave. Creo que es lo que recomiendan las guías de práctica clínica. Yo he metido baza con buena intención, tratando de apoyar esta postura, pero esa señora me miró con hostilidad. Hizo que me sintiera mal.
Dr. GAMIR. Cristina ha intervenido de buena fe y muy educadamente, pero la irritable mujer, Flora Gripa, que tú bien conoces, Fernando, acabó insultándola. Le dijo que se callase y, viéndola tan joven y discreta, la llamó mosquita muerta.
Dr. RILKE. ¿La que fue paciente mía y se cambió para ti?
Dr. GAMIR. La misma.
Dr. RILKE. (Encolerizado.) No tolero la falta de respeto. Y no soporto que algunos no aprecien lo que tienen. Puedo imaginarme un día en que no haya médicos, porque las circunstancias han llevado a que nadie tenga vocación para entregarse a la ciencia, arte y oficio de la medicina. Un día en que ya nadie quiera seguir los pasos de Hipócrates, porque no merezca la pena dedicarse a una labor que no es reconocida ni valorada. Entonces, aquellos que vociferaban sus derechos se darán cuenta de lo que han perdido.
Dr. GAMIR. No creo que lleguemos a tal extremo, Fernando.
Dr. RILKE. Pues en mi opinión, Gustavo, no es descabellado imaginarlo. (Dirigiéndose hacia la alumna en prácticas.) No pretendo asustarte, Cristina, pero la práctica de la medicina tiene sus sinsabores. Sin duda, tiene muchas compensaciones, siempre que la ames y te dediques con convicción y en plenitud a ella. ¡No hay nada más digno que aliviar el sufrimiento! Pero no tenemos por qué tragar sapos ni dejarnos estresar continuamente, a riesgo de tener una úlcera de estómago o, peor aún, un infarto. Como le escuché decir a un compañero: «Primero piensa en tus coronarias». ¡Toma nota, querida! Con el tiempo entenderás que hay que poner ciertos límites, por el bien de todos y sobre todo de los pacientes.
Dr. GAMIR. Hazle caso, Cristina. Tiene experiencia, conocimiento y sensatez. (Haciéndole un guiño al Dr. RILKE.) Fernando es un sabio.
CRISTINA. Tomaré nota.
Dr. RILKE. No soy sabio, soy viejo. (Tras unos segundos de reflexión.) Hay que ser optimista, desde luego, pero moderadamente. Y hemos de asumir que el mundo no se acaba entre las cuatro paredes de un consultorio. Ni mucho menos.
Día a día, jornada a jornada, CRISTINA va adquiriendo experiencia al lado del joven galeno, que se muestra cada vez más cómodo al lado de su alumna, y también más atraído por sus encantos personales. No es de extrañar. Es una chica con buenas cualidades humanas, inteligente y, por encima, tiene una hermosura incontestable. GUSTAVO cree estar enamorado de SONIA, pero su nueva atracción llega a hacerle dudar. Hasta el momento guarda para sí su sentimiento y no lo exterioriza, por discreción y también por conveniencia.
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(Continuará)
‘‘Lever du jour’’ de Daphnis et Chloe, Maurice Ravel
La mala medicina, de los charlartanes, de los engañadores, de las pseudociencias... La medicina lucrativa, que busca aumentar la clientela, que corre tras el dinero... La medicina que inventa enfermedades, que convierte sanos en enfermos, que produce víctimas de salud... La medicina que no cura, que no alivia ni consuela, que continuamente daña... La medicina que por falsa no es tal. Esa es la medicina bajo sospecha, la que desacredita a la profesión médica. Por fortuna hay otra medicina verdadera, que es honesta, que es humilde..., que es humana.
Podríamos extendernos más, en uno u otro sentido, yendo a los extremos de lo consideramos bueno y malo, pero nos quedamos con el equilibrio de la música.
Georges Canguilhem (1904-1995), filósofo y médico francés, supo reflexionar y repensar muchos de los conceptos fundamentales de la medicina, a la vez que encontró en esta última las herramientas para renovar algunos de los tópicos clásicos de la tradición filosófica occidental. Poco conocido en el ámbito filosófico —suele ser recordado, sobre todo, como maestro de pensadores más afamados como Michel Foucault—, es prácticamente desconocido en el ámbito de la medicina, y aunque muchas de sus ideas puedan considerarse superadas o desfasadas, con todo, su obra deja una impronta en la que se hace patente el fructífero diálogo que pueden entablar la filosofía y la medicina, y que es posible abrir nuevos derroteros de reflexión y cuestionar los conceptos e ideas que en cada disciplina se suelen considerar como duros e inamovibles.
En un estilo que elude la sistematicidad y tiende a la expresión aforística, Georges Canguilhem, mentor de destacadas figuras del pensamiento como Michel Foucault, plantea una crítica de la razón médica desde sus inicios hipocráticos hasta el presente. A través de la lectura de los distintos trabajos compilados en este volumen, el lector estará en condiciones de plantear cuestiones fundamentales e incesantemente renovadas sobre la naturaleza-médico, sobre las relaciones médico-enfermo y enfermedad-enfermo y los peligros de su disociación, sobre el tratamiento, los caminos y los efectos de la medicina científica, sobre la salud y las mentiras de sus silencios tanto como sobre las trampas de las metáforas que ella ocasiona.
A pesar de esfuerzos recientes, son pocas las investigaciones que han explorado el tema de la ética médica en la obra del filósofo médico francés Georges Canguilhem. Esto obedece, fundamentalmente, a la posición crítica que este autor asumió frente a las modas humanistas propias de la medicina que comenzaron a proliferar después de la Segunda Guerra Mundial. Con todo, sostenemos que las reflexiones del filósofo médico francés realizan aportes al tema de la ética médica en tanto que rescatan la particularidad de los enfermos (cuestión hoy altamente valorada por la Medicina Centrada en la Persona) frente a la racionalidad “objetivadora” de la medicina moderna.
Canguilhem ya no es tenido en cuenta simplemente como un historiador de la biología y la medicina, ni siquiera como un epistemólogo de estas disciplinas. Hoy se le considera como un filósofo en el pleno sentido de esta palabra, de modo que, no sólo se pone al descubierto su pretensión de fundar una antropología filosófica (Saint-Sernin, 1996, Le Blanc, 2002, Debru, 2004) a partir de las disciplinas biomédicas, sino su vocación de filósofo práctico. Es decir, los aspectos morales y políticos (e incluso estéticos) aparecen como los elementos nucleares de su programa filosófico, desde un fuerte compromiso con los valores universales de la justicia y la igualdad.
En su momento hablamos de la relación generalista-especialista, de la necesidad de una relación cordial entre profesionales médicos de los dos niveles asistenciales, primario y hospitalario, recordando que el médico de familia también es especialista. Ahora reparamos en una reflexión ajena sobre las derivaciones asistenciales desde el nivel primario (centro de salud) al hospitalario y las interconsultas no presenciales (sin paciente presente).
...en un 5-6% de los casos nos planteamos [los médicos de familia: MF] que el motivo de consulta del paciente requiere pedir ayuda (urgente o programada) a otro médico, por diferentes motivos: realizar e interpretar procedimientos diagnósticos que son competencia de otra especialidad, o para los que no disponemos de recursos para realizarlos en atención primaria (AP); valorar la pertinencia y realizar, si procede, tratamientos intervencionistas; diagnosticar y/o tratar una situación aguda o crónica descompensada que requiera ingresar al paciente; confirmar o descartar un diagnóstico o recomendar una conducta a seguir; transferir el seguimiento de enfermedades crónicas de baja prevalencia que sobrepasan la competencia del MF; valorar y, si procede, prescribir fármacos, órtesis, CPAP… u otras prestaciones de prescripción exclusivamente hospitalaria.
En todos los casos esperamos que se nos proporcione información detallada sobre resultados de pruebas, diagnósticos, recomendaciones de tratamientos, conducta a seguir, especificando a quién o quienes se propone para realizar el seguimiento (...)
En cualquier caso, la transferencia de información entre el MF y los otros especialistas es esencial para una atención de alta calidad y para la seguridad del paciente. (...) la historia clínica compartida ha sido un paso de gigante en el intercambio de información entre profesionales. Aunque también es cierto que algunas especialidades tienen el hábito de las abreviaturas, que deberían evitar, tal como recomienda el Código de Deontología Médica.
De las múltiples cuestiones a debate que genera la relación entre MF y los otros especialistas, abordaremos 2 aspectos al alza en los últimos tiempos: las interconsultas sin paciente y el rechazo de interconsultas por parte de los otros especialistas.
A partir de aquí se habla de la pertinencia de la consulta telemática, que la tecnología permite, favorecida por el conocimiento del paciente por parte de los profesionales de la salud, no posible si no ha habido un seguimiento asistencial (longitudinalidad). Y también del rechazo de interconsultas (consultas que el MF hace a los otros especialistas), algo que nos parece una ofensa y un quebranto de la ética médica, transgrediendo el referido Código de Deontología Médica. De ahí la necesidad, ya apuntada, de una relación cordial entre profesionales de la salud, por el bien de los pacientes y el bienestar de ellos mismos. Por otra parte, se señala la conveniencia de la libre elección de especialistas, como ya la hay de MF. Y se apunta la inconveniencia de la imposición de protocolos hospitalarios. En fin, mucho hay que mejorar para alcanzar un nivel óptimo en la relación interprofesional en el campo de la salud, y en particular en el sistema público de salud.
Art. 46.1. (XI. Relaciones de los médicos entre sí y otros pacientes) La confraternidad entre los médicos es un deber primordial y sobre ella solo tienen preferencia los derechos de los pacientes.
Una tarde cualquiera de 1988, estando yo [como médico residente] en el Área de Observación con cuatro camas a mi cargo (supervisado siempre por médicos mayores), aterrizó por allí una paciente de 82 años a la que llamaremos Aurelia. Aurelia, procedente de un pueblo cuyo nombre omitiré, vino a parar a mi esquina; y, una vez aposentada en mi terreno, durante doce horas completas la atendí lo mejor que supe.
Venía Aurelia con un grave problema de anuria. Esto es: no orinaba en absoluto. Aurelia tenía una diabetes tan avanzada que sus riñones estaban hechos trizas. No filtraban la sangre. No orinaba desde hacía varios días. Era una sentencia de muerte. Una anciana desahuciada por la ciencia.
Bajaron a verla los internistas, los nefrólogos y los urólogos de guardia. Todos coincidieron en lo mismo: la diálisis no era posible por su mal estado de salud y por la avanzada edad; los medicamentos ya no servían para tratar el problema de Aurelia; y un ingreso hospitalario, para morir en pocos días, no era del todo preciso.
Hablamos con sus hijos para que eligieran entre las dos opciones posibles: quedarse, o irse. Fueron unánimes: llevársela de vuelta al pueblo. Fue una decisión sensata: para morir, si el caso es manejable, nada mejor que tu habitación, tu casa, tus hijos, tus nietos, tus amigos de siempre.
Mientras Aurelia estuvo en el Área de Observación (mientras le hacíamos todas las pruebas que necesitaba y los especialistas iban dando el veredicto), yo charlé mucho con ella. Aurelia estaba en sus perfectas cabales, y era una mujer simpática. Me explicó las faenas agrícolas que había hecho de pequeña; y yo, que también soy muy cateto, le daba palique hablándole de olivos, de espuertas, de morcillas y de albercas. Aurelia y yo, por qué no decirlo, nos cogimos afecto.
Pero llegó el momento de irse y, ¡ay horror de los horrores!, la enferma nada sabía. Sus hijos no se habían atrevido a decirle que se iba. Los especialistas que bajaron a tratarla, tampoco. Y a mí, su médico en ese momento, se me había pasado por alto el pequeño detalle de comunicar a Aurelia que lo suyo no tenía solución, que iba a morirse de todas-todas, que ya no orinaría nunca jamás y que, por decisión de todos menos de ella, se iba a marchar a su pueblo en pocos minutos.
Casi con la ambulancia en la puerta, hube de dar la mala noticia a la dueña de su vida. Era lo justo. Durante las doce horas que allí estuvo, aunque tratada y remirada por medio hospital, yo había sido el médico de Aurelia. Su referencia.
Dar malas noticias es algo para lo que no te preparan en la Facultad de Medicina. Al menos así ocurría antes, en mis tiempos. Ahora, no lo sé. Digamos que dar malas noticias era (o sigue siendo) una ingrata tarea que aprendíamos los médicos a base de ensayo y error. Esto es: a base de meter la pata muchas veces. Y yo, con Aurelia, la metí hasta las honduras. Porque, aunque había docenas de maneras de abordar correctamente el asunto, yo, inadvertidamente, por precipitación o inexperiencia, escogí la única que no se debe escoger: la de tratar a un paciente como si fuera un tonto. Y un paciente, aunque esté senil o terminal, no es ningún tonto. Es un paciente. Una persona con derechos. Y, entre ellos, el derecho de recibir información veraz.
Me acerqué a la cama de Aurelia y le cogí las manos. Luego, con aire falsamente desenvuelto, con mi mejor sonrisa postiza, le espeté:
—Muy bien, Aurelia. Traigo muy buenas noticias. Te vamos a dar el alta y te vas a marchar a casa. Te hemos puesto unos medicamentos nuevos que harán efecto en unos días. El médico de tu pueblo, con el informe que llevan tus hijos, ya se encargará de hacerte orinar.
Aurelia me miró, burlona. Aún recuerdo la negrura de sus ojos, el tacto de sus dedos y las arrugas de su cara; el pelo, limpio; blanquísimo; su mano, asida a la mía.
—Sí hijo, sí. Desde luego –Aurelia no me había llamado “doctor”, sino “hijo”. Y una sonrisilla traviesa dejó entrever su dentadura. Luego, amable y mordaz al mismo tiempo, prosiguió–: Si no he orinado en el Hospital Carlos Haya... ¡voy a orinar en mi pueblo!
Y a mí, en aquel preciso instante, se me cayó la cara de vergüenza.
Ni obsesionarse con la muerte ni negarla: mirarla de reojo.
Capítulo 35 de El último nocturno. Párrafos: Idea de la mortalidad. [Saladino Barreiros reflexiona sobre la idea de la mortalidad y deja su testamento vital.]
En definitiva, Saladino hallaba dos alternativas vitales extremas: dejar pasar el río terminable (que es sólo un instante para quienes divinizan la muerte como única verdad) o interpretar el curso de las aguas; de manera más prosaica, reír en lo posible antes del definitivo llanto o llorar a cada paso. Y una opción intermedia: mantener el equilibrio entre sonrisas comedidas. Se quedó con la idea de que no elegimos el nacer ni podemos impedir el morir. Y continuando con su introspección, comenzó a realizar el enfoque de cómo y dónde morir, yendo hacia las honduras de la bioética: «Nadie duda de su preferencia de morir sin dolor y en casa, en la propia cama y de manera digna. Nadie quiere sufrir una enfermedad terminal y morir en un hospital, alejado del ambiente familiar, de lo que es cercano y proporciona sosiego. Nadie cambiaría el calor del hogar por la frialdad de una clínica. Todo el mundo desearía morir de repente, sin darse cuenta…». Así que, en una dolorosa situación límite, sin más elección terapéutica que la paliativa, para mitigar el sufrimiento y mantener una vida vegetativa, uno podía plantearse una posibilidad que encierra una doble significación antagonista, desprecio y compasión, dureza y dulzura, crueldad y misericordia: la eutanasia.
(...)
Con previsión, Saladino Barreiros había dejado escrita su voluntad de que no prolongasen su vida ausente del mundo emocional; en su testamento vital se negaba a dilatar una agonía, lleno de tubos, dependiente de sondas, cánulas y catéteres. También dispuso su deseo de renuncia a honores desmedidos; nada de despliegues funerarios, de teatral boato, para honrarle. Procuraba abrazar la sencillez, no aspirando a tumbas exclusivas, a huesas desmesuradas, a sepulcros magníficos, a extraordinarios panteones o a suntuosos mausoleos; ni, por supuesto, a túmulos o a pirámides que revelan orgullo o terrenal supremacía y que, simbólicamente, acercan a un cielo ignoto e inmerecido. Le bastaba con que incinerasen lo que quedara de su cuerpo y sus cenizas se confundiesen con el viento o con las aguas de su mar inmortal y fascinante, de su querida bahía de Vizana. Se conformaba con dejar el recuerdo de un hombre honesto y sencillo, que rehusara el mal y la codicia, que marchaba en paz tras expirar con decencia.
Hace muy poco, hablábamos –una vez más– de la humanización de la medicina. De la necesaria humanización del profesional sanitario, que, mirando a los ojos, ha de mostrarse amable, respetuoso, comprensivo y compasivo con el paciente. Pero también de la necesidad de humanizar el medio de trabajo, eliminando la agenda médica inhumana, para que no acabe aniquilando a quien brinda la asistencia. Sin esta condición, la esencia de la medicina de familia (con su atención longitudinal, o «longitudinalidad») se va al traste. Y esta reflexión me da pie para rescatar un juego poético sobre la humanización asistencial. Que los dioses lo lean...
Después de leer estas breves reflexiones sobre la humanización del profesional sanitario (escuchar, mirar, tocar...) y del medio de trabajo, y de compartir este sentir humanitario, escucho un humano clamor entre tantos:
«Educación sanitaria cero, todo inmediatez y accesibilidad infinita, sin control frente a calidad y eficiencia… ¡Desmotivación completa!».
Ciertamente, es esencial humanizar las condiciones de trabajo. De lo contrario, con la deshumanización del medio donde se trabaja, la humanización de la medicina es utópica. Y es incuestionable que el profesional debe tener humanidad. Si el profesional de la salud no es humano (en el sentido de humanitario, amable, respetuoso, comprensivo, compasivo), dicha humanización es imposible.
La RAE define humanizar como «hacer humano, familiar y afable a alguien o algo». En consecuencia, se pueden humanizar hasta las piedras. Y así como se habla de humanizar la asistencia sanitaria o de humanización de los hospitales –y demás centros sanitarios–, cabe también humanizar las ciudades. En estos casos ha de entenderse el proceso de humanización como hacer más agradables o más gratos los espacios públicos al ser humano; de otro modo, hacerlos más vivibles o habitables. Por eso cabe aquí la expresión «centrarse en las personas», aunque se dé por hecho que todo servicio urbano ha de centrarse en ellas, porque personas crean los servicios y personas se benefician de su creación. En fin, humanizar implica dar facilidades y evitar incomodidades. Un ejemplo: facilitar la movilidad y evitar ruidos molestos. ¿Cómo? Eliminando barreras arquitectónicas y sacando los coches de las ciudades. Tarea ardua y apasionante.
Mucho se ha dicho de la mentira, y aquí mismo hemos traído unos cuantos aforismos sobre la mentira. Porque todo es mentira en este mundo engañador; lo dijo el poeta en un momento de enfado. Pero cualquiera lo comprueba por sí mismo. Te bombardean telefónicamente para que cambies de compañía eléctrica o telefónica; y si confías en las palabras engañosas, asistes en la posventa al incumplimiento de lo prometido. Te vas a comprar un coche y todo es amabilidad, sonrisa y facilidades; y cuando picas, constatas igualmente en la posventa que todo era humo. Te mienten en el banco, te engañan en el juego, te mienten en la acera, te engañan en la esquina. Te mienten en lo intrascendente y en lo sustancial. Caes en la cuenta de la falsedad de esta sociedad engañosa, en la que también puedes ser engañador, en beneficio propio o de terceros. Así está montada la estructura social, sustentada en el fingimiento, demasiado esquiva con la sinceridad.
Se ve afectado por el engaño todo ámbito, el sanitario incluido. Lo comprobamos en los servicios de salud: en las diferencias de accesibilidad, en las prebendas de unos, en los obstáculos de otros, en la manipulación de datos, en las palabras vanas de algunos responsables del sistema (que en sus puestos de mando debieran dar ejemplo, siendo honestos y haciendo honor a la verdad). No dudaremos de la sinceridad de los profesionales de la salud, naturalmente; la ética profesional está por encima de todo y, salvo excepciones, es acatada como principio que gobierna sus actuaciones. Hecha esta necesaria salvedad, la igualdad de derechos se difumina en el mar de la falacia y, en el delicado terreno de la salud, podríamos dar muchos ejemplos de inequidad. Pero centrándonos en la actualidad, hoy se hace patente la desigualdad en la distribución de la vacuna anti-COVID, e incluso en el acceso. El poder asume derechos y, como ha sucedido siempre, el dinero manda.
Lies – Cassandra Willson
***
P.D. Bueno, también hay verdades en este mundo sobrado de engaño. Así que esbocemos una sonrisa contemplando su hermosa parte de verdad.
En esta guía de los estudios universitarios dedicada a la Medicina*, se habla de su historia, de sus objetivos, de la patología humana, de los métodos de estudio y de las especialidades médicas. Pero también de sus aspectos humanísticos.
Ya en la introducción, considerando la etimología de la Medicina (del gr. mederi: cuidar), se dice que, como arte y ciencia, cuida del hombre en la enfermedad, y que desde la facultad debiera impulsarse la preocupación básica por el enfermo.
En «El médico y su profesión», se habla del trato directo y personal con los pacientes, en especial de los clínicos (del gr. klinikós: de la cama), por trabajar a la cabecera del enfermo. Y de los códigos de comportamiento del profesional médico.
Sobre esto último, se hace referencia a la Declaración de Ginebra de 1948, en la que la Asociación Mundial de Médicos adoptó el juramento hipocrático como pilar básico de la conducta y ética médicas. Es la actualización de dicho juramento.
Dejan claro los autores de la guía que en este código de comportamiento se destaca el sentido de servicio que ha de presidir la actuación médica. Un espíritu que lleva implícitas varias disposiciones, entre ellas: disponibilidad, esfuerzo y dignidad.
En este espíritu de servidumbre, que entraña sacrificio personal —que va más allá del horario de trabajo—, puesta al día en conocimientos y habilidades y conducta digna, quizá estriba lo que se ha dado en llamar «vocación de médico».
Los autores se preguntan si existe la vocación de médico. En todo caso, no la entienden como carisma especial, sino como una suma de aptitud, para aprender y ejercer la profesión, y actitud: un interés por esta rama del saber y modo de vivir.
En «La relación médico-enfermo», se recuerda que la historia clínica, o anamnesis, es un diálogo con el paciente (y/o sus familiares o acompañantes), que comienza con una simple pregunta: ¿Qué es lo que le pasa a usted? (Motivo de la consulta.)
Se establece la comunicación como puntal, pues gran parte de su tiempo lo dedica el médico a comunicarse con pacientes y familiares, enfermeras y colegas. Por eso debe estar bien formado en la habilidad de la comunicación, oral y escrita.
Y se apuntan dos expresiones populares sobre las que debemos reflexionar: «Letra de médico», por ilegible, y «visita de médico», por breve. La letra debe ser clara para evitar confusiones, y la visita ha de durar lo que necesite el paciente.
***
*Prieto JM, Fuster M. Guía de los estudios universitarios: Medicina. Pamplona: Eunsa, 1981. [Jesús Prieto Valtueña, Manuel Fuster Siebert]
El juramento hipocrático es el código de ética médica que acatamos los médicos por principio y en honor al padre de la medicina, Hipócrates. Este juramento, en el que se hace referencia a varios personajes mitológicos, obliga a asumir normas de comportamiento que exigen respeto, honradez, generosidad, entrega y discreción. Y hemos tratado de trasladar su esencia al lenguaje poético.
JURAMENTO HIPOCRÁTICO
Jurando por Apolo, jurando por Asclepio,
Higía y Panacea, bajo el cielo sagrado,
inicia el padre Hipócrates su eterno compromiso.
Fluyendo como un río las palabras del sabio
—que nada garantizan—, éticamente obligan
a médicos que callan o afirman con sus labios;
nos hablan de respeto, nos hablan de justicia,
nos hablan de enseñanza y de honradez bien alto;
maleficencia niegan, beneficencia indican,
exigiendo a doctores bondad y ser sensatos.
Centrados en su oficio, sin armas seductoras,
profesional secreto deben siempre guardarlo;
asumirán castigos los que violen las normas,
y si quien jura cumple con éticos mandatos
aceptará gustoso los premios y la gloria.
Socorrer a dolientes es su deber humano.
Ancient Greek Music - The Lyre of Classical Antiquity
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NOTA. Sobre el juramento hipocrático y los personajes mitológicos relacionados con la Medicina ver: Sobre Mitología y Medicina.
La medicina, que es arte y ciencia, precisa de una entrega como quizá ninguna otra profesión. Sometida a la incertidumbre y supeditada a un horario no siempre definido, su ejercicio tiene mucho de vocacional. Hasta el punto de que a veces se habla de sanitario sacerdocio, sobre todo en el medio rural. Y hemos pretendido recoger esta hermosa y admirable entrega en un poema.
ENTREGA MÉDICA
La primera obligación del médico es la ciencia; la primera condición la conciencia;
la primera necesidad la paciencia. FLORENCIO ESCARDÓ
Por la noche engullido y ¡ay! te despiertan, cuando bien reposabas a pierna suelta. ¡Implica desagrado retirar las sábanas! (De un tirón el descanso no tiene precio.)
A un sueño fragmentado verse obligado... Fastidioso tributo de profesiones sanitarias de entrega muy remarcable. Carga de medicina y enfermería.
Si obligación primera siempre es la ciencia y condición primera es la conciencia, necesidad primera es la paciencia. Asumir conociendo y atemperando.
Entonces el galeno debe adaptarse y aceptar impasible la incertidumbre y evitar, por supuesto, la irritación. Vocación se precisa. ¿O alguien lo duda?
Si la vocación es una «llamada», la vocación médica es la «llamada de la medicina». Gregorio Marañón, en su ensayo Vocación y ética (1935), dijo:
La vocación es, en su etimología y en su real y vulgar acepción, la voz, voz interior, que nos llama hacia la profesión y ejercicio de una determinada actividad.
La vocación es una cualidad que define al buen médico y está presente en los profesionales sanitarios de referencia. La vocación médica puede definirse de varias formas, pero tal vez alcance un amplio consenso la que propone que es una motivación profunda de servicio al enfermo y a la sociedad que está determinada por las vivencias y el entorno. Si bien la mayoría de médicos y estudiantes de medicina invocan la vocación y el atractivo intelectual para su elección, no es menos cierto que el azar o la pertenencia a un determinado grupo social pueden ser decisivos en algunos casos. Los literatos, por su parte, suelen atribuir a sus personajes valores tradicionales de la medicina y de la vocación médica como el altruismo o la empatía, así como algunos estereotipos de la imagen de la profesión.
Sobre la vocación médica habría mucho que decir; alegar incluso que, aunque entrañe sacrificio, la entrega no ha de implicar esclavitud.
En general, la vocación es una tendencia positiva que suscita un estado de alegría.
El oficio de la medicina en su lado más humano supone una entrega desinteresada hacia los pacientes, la razón de su existencia. Y todos los profesionales de la salud (médicos, enfermeras y auxiliares), mujeres y hombres con vocación de servicio, desempeñan una dura labor, no siempre gratificante, digna de encomio. Vaya, pues, nuestro poético homenaje a los sanitarios más íntegros.
SANITARIOS HASTA LA MÉDULA
Son aquéllos que se entregan sin quejarse vanamente, mujeres con luz constante y hombres con sombra ausente. Comprometidos en causas, con objetivos perennes, sin doblegarse al cansancio y en el trabajo sonrientes. Dueños de la incertidumbre, curan y alivian si pueden, hipocráticos discípulos que al menos consuelan siempre.
Aconsejan y prescriben lo mejor a sus pacientes. Señalan peligros tóxicos, alcohol y drogas al frente. Tratan con un gran esmero enfermedades frecuentes y a afectados de raras con todo el cariño atienden. Hipertensión o demencia, esclerosis o diabetes…, ven dolientes programados y a los que llegan urgentes.
Son dignos de admiración los sanitarios decentes; nadie puede criticar su esfuerzo de cuerpo y mente. Batallan con infecciones, de traumatismos entienden, curan úlceras y heridas y en general se defienden. Poseedores de la ciencia, éticamente proceden; pulcra llevan la conciencia y recompensa merecen.
[2018, 4 feb.]
"Badinerie", de Suite orquestal nº 2 de J. S. Bach
Una disciplina [la Medicina] que, como ninguna otra, demanda la excelencia técnica, la claridad ética y el compromiso humanista. Octavio Quintero
Quiero compartir con Uds. cinco reflexiones sobre la complejidad de la salud. Están basadas en mis lecturas y mi experiencia como ministro de salud, en la teoría y en la práctica, en la reflexión y en la acción.
1. Complejidad científica
Quiero aventurar una hipótesis, una idea suelta: nuestros peores errores vienen no de la ignorancia o la falta de conocimiento, sino del exceso de confianza, la omisión de la complejidad y la negación de la incertidumbre. La modestia debe ser una norma, una postura permanente, casi un principio ético.
2. Complejidad administrativa
Si la salud es un derecho fundamental, esto es, si los ciudadanos ya no pagamos directamente por los servicios, tiene que existir, entonces, un tercer pagador, público o privado. Y con los terceros pagadores, vienen los problemas: los costos de transacción, el sobrediagnóstico, el sobretratamiento, el divorcio entre valor y precio, las auditorías, las glosas, las deudas, etc. La salud como derecho* fundamental tiene como consecuencia inmediata la complejidad administrativa. La democratización implica además congestión, listas de espera e incluso racionamiento. [*Más bien derecho a la asistencia sanitaria.]
3. Complejidad filosófica
Más allá de las decisiones colectivas, los médicos tienen una doble responsabilidad, con el paciente y con los recursos del sistema. En los sistemas públicos, la práctica de la medicina no puede separarse de la ponderación del costo y la efectividad. Tampoco de las consideraciones bioéticas.
4. Complejidad ética
Todos deberíamos irnos con la dignidad intacta, pero resulta cada vez más difícil. (...) Lidiar con las aspiraciones de los seres humanos en sus últimos días, con la tiranía de la esperanza y las distorsiones cada vez mayores de la tecnología y la economía, es una tarea imprescindible.
5. Lo simple: la importancia de la humanización
Henry Marsh, el neurocirujano inglés, salió una tarde lluviosa de domingo del hospital. Pasó por un supermercado. Encontró una larga fila en la registradora. Musitó con arrogancia: “a ver, ¿quién de Uds. ha hecho algo importante hoy?”. Entendió, entonces, que su poder sobre la vida de la gente estaba mutando en rechazo a su humanidad. Esta anécdota superficial pone presente un hecho profundo: la tendencia deshumanizante de la medicina moderna. O mejor, de la vida moderna en general.
Las causas son muchas y sería impertinente intentar un recuento. Pero el remedio empieza por nosotros, por lo que quisiera llamar la doble empatía: ponernos en el lugar del otro para así facilitar que el otro se ponga en el nuestro. Muchos problemas tienen una solución de baja tecnología, una simple conversación. Muchos problemas tienen, a su vez, una causa simple: la ausencia de esa conversación, del diálogo y la mirada compasiva que nos humanizan.
Merece leerse este artículo completo. Es admirable que un ministro de salud, y profesional de la economía, escéptico, se exprese abiertamente a la ciudadanía, reflexionando sobre la complejidad de los sistemas sanitarios.
