–Los médicos son unos ignorantes, hasta se contradicen entre ellos.
–Verás; mi médico me dice que soy estéril, en cambio el de mi mujer le dice que está embarazada.
Hace tiempo tuve un paciente con tos crónica que fue diagnosticado simultáneamente por un neumólogo y por un médico internista. El diagnóstico de uno (no recuerdo cuál) fue “Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)”. El del otro: “Tos ansiosa”. Motivo tendría para llegar a una conclusión que precisa criterios clínicos determinados, apoyados en una buena anamnesis (interrogatorio), una correcta exploración física y el apoyo de exploraciones complementarias (radiografía de tórax, espirometría). Y razones tendría el segundo para, ante la negatividad de las pruebas pertinentes, llegar a la conclusión de que la tos no se debía a un proceso respiratorio sino a un trastorno de ansiedad.
Hace poco he comprobado la disparidad de criterios entre un experto radiólogo y otro no menos experto médico rehabilitador, ante un mismo paciente aquejado de un dolor de hombro de larga evolución. El primero, en una exploración ecográfica observaba una lesión en el tendón supraespinoso, que forma parte del llamado manguito rotador del hombro (integrado por cuatro músculos: supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular), y concluía su diagnóstico como “Tendinosis/Tendinitis del supraespinoso”. Por su parte el rehabilitador, tras una exploración física (consistente en inspección ocular, palpación y movilización activa/pasiva), determinaba que no había lesión del supraespinoso sino del bicipital –del bíceps–, siendo su diagnóstico “Tendinitis del bicipital”. Podéis imaginar la cara del desconcertado doliente.
Y un caso más lamentable fue el de un cardiólogo que se contradecía a sí mismo, según me relató el paciente implicado en dicha contradicción, mucho antes de lo sucedido en los dos ejemplos anteriores. En el ejercicio público ese especialista emitía el diagnóstico de insuficiencia cardíaca y en el privado lo negaba, clamando por el error cometido en ese primer juicio clínico, así como en el tratamiento prescrito, creyendo que provenía de otro colega a quien descalificaba y quería identificar, hasta que el paciente lo sacó de su duda. ‘‘Fue usted mismo’’, doctor. Ya sin argumentos, el cardiólogo trató de justificarse de manera poco ética: ‘‘Bueno, es que en el Seguro, no tenemos tiempo...’’. Lamentable, sí, y bochornoso.
En el primer ejemplo, al diagnóstico de EPOC debió haberse llegado con un fundamento clínico preciso. Al extremo opuesto de tos ansiosa o nerviosa, quiero creer que no se llegó en una primera valoración, simple, visual o intuitiva, eludiendo el proceso normal de comunicación médica. En el segundo ejemplo, no puede decirse que el ecografista no haya realizado bien su trabajo; hizo su exploración porque le fue solicitada por el médico de cabecera del paciente o por el traumatólogo, y observó signos de lesión del supraespinoso. Y el médico rehabilitador descartó este diagnóstico al observar que los signos dolorosos se correspondían únicamente con una lesión del tendón del bíceps. Además, podría existir una lesión combinada, no infrecuente, de supraespinoso y bicipital. Ante situaciones semejantes cabría concluir que no existe la infalibilidad diagnóstica, pero es fundamental la anamnesis y la exploración física, antes que las exploraciones complementarias, sencillas o sofisticadas. En definitiva, es necesaria una buena Historia Clínica.
El aparato que más ha hecho progresar a la medicina es la silla.
(Gregorio Marañón, refiriéndose a la importancia del interrogatorio)
El médico que no mete el dedo mete la pata.
(Viejo aforismo sobre la necesidad del tacto rectal)
Historia Clínica
La Historia Clínica (HC) es el registro de los datos recogidos en la entrevista con el paciente, así como las exploraciones y procedimientos realizados. Tal es su importancia que supone el documento principal de un sistema de información sanitario y, además, tiene un valor legal. La HC contiene las siguientes partes:
- Anamnesis (interrogatorio sistemático)
- Exploración Física (examen físico)
- Exploraciones complementarias (pruebas: análisis, radiografías, endoscopias, etc.)
- Juicio Clínico (epicrisis)
- Tratamiento
- Evolución y comentarios
La Anamnesis es el interrogatorio mediante el cual el médico hace preguntas al paciente, de un modo sistemático, y recoge la información que éste le proporciona. Recoge los siguientes datos: filiación, motivo de consulta, antecedentes familiares y personales, síntomas por aparatos o sistemas (respiratorio, circulatorio, digestivo, etc.). Permite realizar una hipótesis diagnóstica. Sin duda, siguiendo el aforismo marañoniano, la mejor herramienta del médico es la silla.
Triada clásica de la anamnesis hipocrática:
«¿Qué le pasa?», «¿Desde cuándo?» y «¿A qué lo atribuye?»
La Exploración Física (examen físico) es el conjunto de procedimientos o habilidades que corresponden a la Semiología clínica (ciencia que estudia los signos y síntomas). Junto con la Anamnesis permite alcanzar muchos juicios clínicos o diagnósticos, sin necesidad de realizar exámenes complementarios.
El diagnóstico clínico requiere de los dos aspectos de la lógica: análisis y síntesis.
(Harrison: Principios de Medicina Interna, Cap. I)
Juzgando por los síntomas
¡Ay, qué importantes son los síntomas recogidos en la Anamnesis! ¡Y qué difícil es a veces su correcta interpretación!
El inquietante
Coro de doctores "Juzgando por los síntomas", de la zarzuela
El rey que rabió, de
Ruperto Chapí, nos muestra la incertidumbre del arte médico, en este caso en su grado extremo (“puede que sí, puede que no”). Un número que redescubrí en una preciosa, didáctica y simpática entrada del
Dr. Francisco Doña, en su blog “
Tiempo para la Memoria”, de la que reproduzco el siguiente párrafo:
El rey que rabió es una zarzuela cómica, en tres actos y siete cuadros, con letra de Miguel Ramos Carrión y Vital Aza y música del genial compositor Ruperto Chapí, estrenada en el Teatro de la Zarzuela, de Madrid, el 20 de abril de 1891. Para algunos, se trata de la mejor zarzuela española del siglo XIX. También hay quien dice que "... es la primera opereta creada en España, con cualidades similares a los más famosos títulos del género centroeuropeo." Lo cierto es que la obra va ganando en interés a medida que se desarrolla la acción, y llegando al cuadro quinto, ya iniciado el tercer acto, nos encontramos con una pieza de tema médico. Me refiero -como apunta Fernando A. Navarro, en su "Laboratorio del Lenguaje"- "al archiconocido y comiquísimo 'Coro de doctores', cuando los médicos de la corte deben examinar a un perro que supuestamente ha mordido al rey, para determinar si el perro pudiera estar rabioso." Gracias al siguiente vídeo de YouTube (aunque con algunos pequeños errores en la transcripción) podemos escuchar y leer "su juicioso dictamen facultativo".
El letrista
Vital Aza era licenciado en medicina y, aunque nunca ejerció, sabía de qué iba la cosa. Escuchemos, pues, el estupendo “Coro de doctores”, sin perder detalle de su
ingeniosa letra y de su escenificación. ¡Que lo disfruten!
Juzgando por los síntomas
que tiene el animal,
bien puede estar hidrófobo,
bien no lo puede estar,
y afirma el gran Hipócrates
que el perro en caso tal
suele ladrar muchísimo
o suele no ladrar.
