Un artículo de Diario Médico se nos presenta con el epígrafe «Los hospitales no están hechos para ancianos... aunque son los que más los frecuentan», y en él se habla de un programa para evitar que los ancianos salgan del hospital peor de lo que entraron. Porque “un hospital es un entorno hostil para todos los pacientes y más aún para los mayores”, y hay que minimizar sus efectos perniciosos sobre las personas que, por necesidad, son hospitalizadas.
Se habla de pérdida funcional en mayores hospitalizados, y se señalan las causas: inmovilización prolongada, uso indiscriminado de pañales, entornos desorientadores (la arquitectura sanitaria influye) y rutinas rígidas que alteran el sueño. Por eso el programa se articula sobre tres estrategias: identificación precoz del paciente frágil; prevención del deterioro funcional mediante movilización temprana y fomento del autocuidado; y prevención del delirium.
Si no queda en pura teoría, sea bienvenido este programa preventivo a aplicar en varios hospitales de Madrid, que bien podría hacerse extensivo a todos los hospitales hispanos.
La preocupación por la salud debe tener un límite, porque el continuo desasosiego puede acarrear enfermedad.
Hay una queja frecuente por la sobrecarga asistencial, sobre todo en el primer nivel, en la atención primaria, en los centros de salud. Esa que puede estar fundada cuando hay un abuso manifiesto o reiterado, en especial de la demanda urgente por cuestiones demorables, por problemas menores; abuso que puede llevar a situaciones degradantes (*). Pero si nos paramos a reflexionar, llegaremos a la conclusión de que el paciente no acude de manera abusiva por problemas menores, sino por síntomas que no sabe interpretar y que antes sabía valorar. ¿Ha habido un cambio de mentalidad de los individuos? Veamos... Se ha fomentado la prevención a toda costa, infundido temor y vendido hiperaccesibilidad. Y la consecuencia es una demanda creciente hasta el caos asistencial. ¿Cuál es la solución? Recular, en el sentido de retornar al sentido común. Una ardua tarea que implica a la sociedad en su conjunto, a personas, agentes sociales e instituciones.
En la mesa redonda de una jornada sobre enfermedades raras (ER)*, en particular osteogénesis imperfecta y síndrome de Stickler, los pacientes afectados han expresado su carga sintomática, sus vivencias, su lucha y su sentir individual. También han señalado problemas y carencias que habría que subsanar, cuestiones susceptibles de mejora. En el ámbito médico: dificultades para el diagnóstico de la enfermedad, insuficiente información a los pacientes y falta de coordinación entre los profesionales de la salud (al hilo de esto, se recordó la sobrecarga asistencial de los médicos de familia, un claro inconveniente). En los ámbitos familiar, social y económico: tirantez familiar, incomprensión social y costes generados (escasamente sufragados). Creo que los ponentes-pacientes han referido todo lo importante, y escucharlos ha sido una experiencia muy enriquecedora.
Era una sección de la segunda jornada sobre esas dos ER.
En otras mesas redondas de las dos jornadas programadas intervinieron profesionales de la salud (genetista, traumatólogo, cirujano maxilofacial, oftalmólogo, otorrino, fisioterapeuta, logopeda, endocrino, ginecólogo, psicólogo), y en ésta que referimos también había una médica de familia. Pero es decisivo escuchar a los protagonistas, a los propios enfermos; se aprende mucho de ellos.
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*22-23 nov. 2024, Cangas de Morrazo.
Osteogénesis imperfecta: displasia ósea primaria, de base genética y poco frecuente, caracterizada por un incremento de la fragilidad ósea, baja masa ósea y susceptibilidad a las fracturas óseas. La gravedad clínica es heterogénea.
El enfermo mental es la persona aquejada de algún problema de salud mental. Nos referimos a trastornos mentales (enfermedades mentales o alteraciones psiquiátricas), afecciones que impactan su pensamiento, las emociones y/o el comportamiento –la conducta–. La terminología ha ido cambiando a través de tiempo, para evitar susceptibilidades y por la relación de cualquier alteración de la mente con el término «locura»; a nadie gusta que lo tilden de loco. Y la normativa acabó modificándose: la Ley General de Sanidad (Ley 14/1986, de 25 de abril)* cerró manicomios –hospitales para locos, que encerraban a enfermos mentales– e impulsó unidades de salud mental, integradas en hospitales generales, más abiertas. El propósito era no estigmatizar a los enfermos mentales. Pero la norma sólo surtió efecto para los centros psiquiátricos públicos, que desaparecieron, y no para los privados, pues, nuevos o renovados, siguieron existiendo y aún existen; eso sí, con la denominación moderna de hospitales psiquiátricos. Por ello nos preguntamos si en los hospitales psiquiátricos privados no se estigmatizan. En fin... El enfermo mental, la persona que sufre, sigue siendo la víctima de los vaivenes clasificatorios y normativos. También de una sociedad cada vez más enfermiza.
Un sábado por la mañana: aviso urgente por una paciente con conducta suicida; el médico de familia movilizado acude a su domicilio y decide traslado al hospital general de referencia (público), acompañando a paciente. Lunes por la mañana, dos días después: aviso urgente para ver a la misma paciente y por el mismo motivo, amenaza de suicidio, esta vez en una cafetería; el mismo MF, que tuvo que dejar su consulta ordinaria, sorprendido por lo que le dicen: quedó ingresada durante el fin de semana en un hospital psiquiátrico privado-concertado, tras ser derivada desde el hospital general de referencia, y ya le dieron el alta; el médico llama a dicho hospital y habla con el psiquiatra que había atendido a la mujer, para decidir si debe derivarla allí directamente o, siguiendo protocolo, al hospital público de referencia; el especialista de la mente, que informa de que en ese momento le estaba elaborando el informe de alta (sorprendido por esta manifestación, el MF frunce el ceño), duda unos instantes (mientras el MF piensa malamente: «Si primero va por vía pública y la vuelven a enviar al hospital privado-concertado, nueva facturación...»), y, al final, decide que se la derive a él directamente. [Fue una vivencia personal. Y un pequeño detalle: la paciente estaba asignada a otro MF.]
Si ya no es grato el papel de paciente, ser buen paciente parece una exigencia atrevida (y cuando el paciente es médico, podríamos afirmar que es casi un imposible*). Sobre este particular, el doctor Juan F. Jiménez Borreguero nos habla en su blog ‘‘Humanismo médico vs burocracia’’ de los 7 principios para ser un buen paciente**, resumidos en siete preceptos:
Confianza en el médico
Conciencia y valoración del acto médico
Responsabilidad personal
Respeto a la dignidad humana
Conciencia de la realidad social asistencial
Ser concreto en la consulta
Saber ser paciente
Por ende, podríamos decir que hay buenos y malos pacientes (o menos buenos). Y entre los primeros, nos emocionan los «admirables pacientes».
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*Se suele decir que el médico es el peor paciente.
En el consultorio rural del Dr. GAMIR, en Balobia, pueblo cercano a la ciudad de Vizana. Su sala de consulta, decorada con varias láminas anatómicas y un par de cuadros pictóricos, está compuesta de una mesa de despacho, dos sillas, una camilla de exploración y aparatos médicos comunes. Hay dos puertas colindantes: una que da acceso a la consulta de enfermería y otra que comunica con la sala de espera. El joven Dr. GAMIR, de veintiocho años de edad, con bata blanca y el estetoscopio al cuello, está atendiendo a una paciente habitual de sesenta y tantos.
Dr. GAMIR. (Viendo los análisis de la paciente.) Señora Obdulia, tiene el azúcar alto y las grasas por encima de lo aconsejable. ¡Igual que siempre! Le recomiendo que haga dieta y ejercicio para bajar de peso. Le sobran unos kilitos. Los medicamentos no bastan. Debe esforzarse, poner un poquito de voluntad.
OBDULIA. (Poco convencida.) De acuerdo, don Gustavo, pero... Y si pudiera darme este medicamento. (Echa tímidamente en la mesa un envase de cartón.) Me lo recomendó Amparo, mi mejor amiga. A ella le fue de maravilla para adelgazar.
Dr. GAMIR. Ya le dije la vez anterior que no es apropiado para usted. Lo que necesita es cambiar sus malos hábitos por otros saludables. De ese modo disminuirán tanto la glucosa como los lípidos. Ya ve cómo andan disparados últimamente.
OBDULIA. (Con fingimiento.) Si ya hago la dieta… y camino bastante.
Dr. GAMIR. (Se levanta y se dirige a la puerta de la sala contigua.) ¡Emilia! Hazme el favor, ven un momento si no estás muy ocupada.
EMILIA. (Acude sin demora y saluda a OBDULIA.) Dígame, doctor Gamir.
Dr. GAMIR. Quería saber si Obdulia ha estado en tu consulta. En concreto, para controlar el peso y establecer una dieta hipocalórica.
EMILIA. Ya hace varios meses que no la veo. Antes venía a mirar la tensión; la tenía un poco alta. Le di las recomendaciones habituales y no volvió.
OBDULIA. Es que el peso lo controlo en casa…, y a veces en la farmacia.
Dr. GAMIR. ¡Gracias, Emilia! Sólo era eso. (EMILIA se despide y vuelve a su consulta.) Pues nada, señora Obdulia, haga usted lo que crea más oportuno. Pero mi consejo, sin pretender ser paternalista, sigue siendo el que le he dicho. A ser posible, pida cita con Emilia para que le haga un seguimiento más completo. Sería adecuado que viniese dentro de un par de semanas, a primera hora, en ayunas, para medir la glucemia. Y confíe en la enfermera.
OBDULIA. (Algo cariacontecida.) Está bien, don Gustavo. Pediré una cita con Emilia. Cambiaré mis hábitos y tomaré sólo los medicamentos que usted me indique. Le prometo que a partir de ahora haré lo que me diga. (Se levanta y sale un tanto avergonzada.)
ESCENA SEGUNDA
DORINDO, Dr. GAMIR
Accede otro paciente desde la sala de espera.
DORINDO. ¡Buenos días, don Gustavo!
Dr. GAMIR. ¡Hola, Dorindo! ¿Qué tal? (Después de saludarlo, comprueba en su ordenador los datos de la última visita de este hombre, que trabajó como picapedrero.)
DORINDO. Me encuentro mejor desde que comencé con el inhalador. Y he logrado dejar de fumar. Eso sí, gracias a la terquedad de Lola. Mi mujer es muy tozuda, ya sabe usted.
Dr. GAMIR. ¡Enhorabuena! Dejar el tabaco es lo más importante. Pues vamos a ver cómo están esos bronquios. Siéntese en la camilla y desvístase de cintura para arriba.
DORINDO se va hacia la camilla, se descubre el torso y se coloca en sedestación, preparado para la exploración clínica. El galeno se levanta y se coloca el estetoscopio en forma adecuada para la auscultación.
DORINDO. Ya no siento la falta de aire que antes sentía. No echo por las mañanas aquellos esputos gordos y amarillos. Y ahora duermo bastante bien por las noches.
Dr. GAMIR. (Después de auscultar al paciente.) Esto está mucho mejor. Ya no se escuchan los pitidos y el aire se mueve aceptablemente.
DORINDO. (Vistiéndose la camisa.) No le he oído bien; tantos años de picapedrero y barrenero me han producido esta odiosa sordera. Hábleme un poco más alto, por favor.
Dr. GAMIR. (Elevando el volumen de su voz.) ¡Que lo veo muy bien, Dorindo!
DORINDO. ¡Qué alegría me da, don Gustavo! ¡Qué alegría!
Dr. GAMIR. (Sentado en su mecha de despacho.) Vamos a anotar aquí esta mejoría y voy a pedirle a Emilia que lo cite para repetir la espirometría. Así sabremos objetivamente cuál es el nivel de mejora. Pero… (Hablando todavía más alto.) Haber dejado de fumar es lo principal, Dorindo. ¡Le felicito! Con la neumoconiosis, digo, con el polvillo que ha inhalado trabajando en las canteras, ya tenemos bastante que limpiar.
DORINDO. Sí, tragué mucho polvillo trabajando en el granito durante treinta años. Llegué a expulsar esputos negros y a sentir mucha angustia por la falta de aliento.
Dr. GAMIR. Entonces, ya que la cosa va tan bien, vamos a seguir con el mismo tratamiento broncodilatador. (Le proporciona la medicación precisa para unos meses, activándola de modo electrónico: tecleando en el ordenador.) ¡Ya están activados los medicamentos! Siga la misma pauta… Y, por cierto, salude a Lola de mi parte.
DORINDO. Le serán dados sus saludos, don Gustavo. ¡Ah!, y no deje de venir el último domingo del mes a comer a casa. Ya sabe que está invitado, y su novia Sonia también.
Dr. GAMIR. Si no tengo ningún contratiempo, acudiré sin falta. Acudiremos… ¡Hasta la vista, Dorindo! ¡Y cuídese! (Se despiden con un apretón de manos.)
ESCENA TERCERA
Dr. GAMIR, EMILIA
Después de haber visto a todos sus pacientes, treinta y siete en total, el Dr. GAMIR permanece unos minutos meditabundo en el despacho. Espera la llegada de una estudiante de medicina. Tiene pendientes varios informes, que piensa dejar para mañana, y dos visitas domiciliarias, que hará por la tarde. Y mientras habla para sí, emitiendo su voz estos pensamientos, entra EMILIA.
EMILIA. Me voy a hacer un par de curas y a administrar un tratamiento parenteral.
Dr. GAMIR. Vale, Emilia. Estamos en contacto.
Sale EMILIA y se queda GUSTAVO, ensimismado con sus sonoras reflexiones. La vida en Balobia suele llevar un ritmo tranquilo; este pueblo del interior vive alejado del bullicio de la industrial Vizana, la pujante ciudad marítima en la que nació el galeno. Pero la población está cada vez más envejecida y, en consecuencia, los enfermos crónicos van en aumento, un hecho constatado con más fundamento por el veterano Dr. RILKE. Así que también las descompensaciones de las enfermedades son más frecuentes que en tiempos pretéritos, cuando la atención médica no era tan rigurosa. Ahora las expectativas de los pacientes son mayores, confían en una pastilla para cada síntoma y muchas veces esperan milagros imposibles. Y al mismo tiempo, los políticos se cuestionan la sostenibilidad del sistema de salud.
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(Continuará)
‘‘Méditation’’ de la ópera Thaïs de Jules Massenet
El usuario o paciente tiene derecho a la libre elección de médico en el ámbito de la atención primaria, no en el hospitalario –salvo excepciones–. De modo que puede elegir el médico de familia que le parezca oportuno, entre los que trabajan en su centro de salud. Además, puede cambiar de facultativo cuando le parezca oportuno, un hecho que en la actualidad sucede a menudo. Con el paso del tiempo ha ido aumentando este fenómeno. El usuario o paciente opta por cambiarse por diferentes razones, con mayor o menor justificación. En un estudio (*) se ha concluido que los tres motivos principales de cambio de médico entre los pacientes activos son: 1) el deterioro de la relación médico-paciente; 2) el horario o turno de consulta, y 3) la dificultad para obtener la incapacidad temporal (baja laboral). Y en los pacientes pensionistas: 1) ídem; 2) las referencias muy positivas de otro médico, y 3) no recetar el médico lo que creen que necesitan. Según los médicos, la relación médico-paciente deteriorada es igualmente el principal motivo de cambio de médico, seguido de la lista de espera de varios días y no recetar o remitir [a otro especialista] a petición del paciente.
En definitiva, las principales causas del cambio de médico son: el descontento con la atención y la negativa del galeno a alguna petición (una baja, una receta, un análisis, una derivación hospitalaria). Entrar en detalles del descontento del paciente y de las negativas del galeno supondría extenderse ad infinitum. Por su parte, el médico puede sugerir el cambio cuando ve que no hay confianza o ésta se ha perdido; la confianza, que se establece con un trato continuado, es la base de la relación médico-paciente, y si esta se pierde es aconsejable el cambio.
Sin embargo, el mismo profesional no se explica a veces por qué un paciente se ha cambiado voluntariamente para otro compañero, y se sorprende...
Se quejaba un médico de familia del mal olor de algunos pacientes, consecuencia de la deficiente higiene personal; algo intolerable, exceptuando a individuos deficientes, desvalidos o con ciertos trastornos psiquiátricos. Y nos acordamos de situaciones en las que era difícil aguantar sin taparse la nariz, para que su mucosa o membrana pituitaria no recibiera estímulos desagradables. Tras las visitas nada perfumadas, convenía abrir la ventana de la consulta o, si no la había, dejar abierta la puerta unos minutos y salir hasta que se ventilase lo suficiente para continuar sin riesgo de soponcio. Paradójicamente, yendo hacia atrás en el tiempo, la gente se preocupaba de acudir a una consulta en las mejores condiciones de revista, bien aseada e incluso, a su entender, bien vestida. No era raro que alguien se negase a una exploración por no haberse duchado, bañado o lavado, por más que, por principio, el médico no deba sentir asco por nada (*). Ahora es excepción. En fin, los tiempos no parecen haber evolucionado con buenos aires.
En el contexto de la práctica médica, el asco puede influir en la elección de la especialidad y, eventualmente, en el desempeño profesional. Afortunadamente, la mayoría de los médicos encuentran formas de lidiar con esta emoción. Sin embargo, si bien puede causar malestar y tal vez incluso contribuir al desgaste, los profesionales de la salud rara vez lo revelan abiertamente. (...) Al final, a un buen médico le pueden dar asco las cucarachas, pero no los pacientes.
ANEXO: AFORISMOS SOBRE EL ASCO [Repugnancia, Repulsión, Náusea]
Se ha ido constatando que las mutualidades de funcionarios con aseguramiento privado ‘rechazan’ a sus asegurados (mutualistas) cuando son diagnosticados de enfermedades cuyo tratamiento médico es demasiado costoso. De modo que los derivan al servicio de salud correspondiente dentro del Sistema Nacional de Salud.
Esto es el "modelo MUFACE" (y lo es cada vez más):
cambiarte a la pública cuando tienes enfermedades graves o pluripatologías.
Esto es el "modelo MUFACE" (y lo es cada vez más): cambiarte a la pública cuando tienes enfermedades graves o pluripatologías.
Ante esto, integrar las mutualidades en la sanidad pública y fortalecer la asistencia con esos recursos, no queda otra. pic.twitter.com/pHI6hg7Ecj
Tengo en mente el caso de una funcionaria de MUFACE, adscrita a una entidad privada de seguro de asistencia sanitaria, que fue diagnosticada de leucemia. Y entonces, como a la aseguradora no le compensaba su tratamiento, le aconsejaron solicitar cambio de aseguramiento médico al sistema sanitario público (INSS).
Además, en caso de problema de salud pública, esta mutualidad deja al descubierto sus carencias, constatadas en la reciente pandemia de COVID-19. Como médico de familia, tengo presentes varias consultas de pacientes de MUFACE; la primera como cita forzada y sin advertencia previa de la Gerencia de Atención Primaria:
—Me hice un test de antígenos y me dio positivo.
—Pero... ¿quién es su médico?
—Yo soy de MUFACE y tengo médico de ADESLAS.
—???
Imagínense mi cara de estupefacción, que no quedó ahí. Al requerir explicaciones a mi Gerencia, el propio gerente también mostró extrañeza y me dijo que habría de requerir información al respecto, porque tampoco tenía claro que los médicos de familia tuviésemos que atender a usuarios ajenos al servicio de salud.
En definitiva, advertimos en esta mutualidad de funcionarios públicos –y supuestamente en las otras mutualidades: MUGEJU e ISFAS– poca transparencia, carencias y selección economicista de pacientes (rechazo de quienes padecen enfermedades de costoso tratamiento), por no decir discriminación poco ética.
Entonces, nos hacemos una pregunta:
—¿Tienen razón de ser las mutualidades de funcionarios si sus asegurados (mutualistas) son derivados al sistema público de salud cuando son diagnosticados de enfermedades graves o padecen pluripatologías? ¿O deben integrarse en el SNS?
Cambio entidad sanitaria con MUFACE
Posibilidad de elección de entidad aseguradora privada o INSS.
Historia de MUFACE (Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado)
El inicio de MUFACE se remonta a la Ley 29/ 1975, de 27 de junio (finales de la dictadura franquista), fecha en la que se crea un organismo único de adscripción obligatoria para todos los funcionarios civiles.
Ventajas de mutualistas
Quienes pertenecen a mutuas de funcionarios lo tiene más fácil que el resto de ciudadanos, pudiendo optar por aseguramiento privado o público (de manera continuada), solventado los inconvenientes que los demás no pueden. ¡La desigualdad es manifiesta!, pero no parece haber voluntad política de corregirla. En caso de escoger el privado, el mutualista tiene opción de acudir al especialista que le proporciona su aseguradora (ADESLAS, ASISA, DKV) y de disponer del médico general, equivalente al médico de familia de la sanidad pública.
«MUFACE facilita la prestación de asistencia sanitaria a los mutualistas y a sus beneficiarios a través del Sistema Sanitario Público o de Entidades de Seguro de Asistencia Sanitaria concertadas». [Encuentra tu médico]
La comunicación del médico puede ser decisiva para el paciente.
Posible encuentro médico-paciente:
—Hola, Alfredo. ¿Ha hecho lo que le dije?
—Pues…
—Es la tercera vez que le insisto.
—No me regañe, doctor. Me faltó voluntad…
—...
No discutir, no enfadarse, no regañar al paciente es un principio del buen hacer del médico, que ha de contenerse y tener paciencia con sus enfermos. Si no es así, perderá su confianza y se irá al traste la relación. Recordemos las necesidades del médico en palabras de Florencio Escardó: «ciencia, conciencia y paciencia». Y no olvidemos el poderoso efecto de las palabras, por beneficiosas o perjudidiales.
Se define al anciano frágil como aquel que tiene una disminución de las reservas fisiológicas y un mayor riesgo de declinar, lo que lo sitúa en una situación de mayor vulnerabilidad ante perturbaciones externas y resulta en una mayor probabilidad para presentar episodios adversos de salud (hospitalización, institucionalización, muerte, caídas) y pérdida de función, discapacidad o dependencia.
El estado de fragilidad es un síndrome clínico-biológico caracterizado por una disminución de la resistencia y de las reservas fisiológicas del adulto mayor ante situaciones estresantes, a consecuencia del acumulativo desgaste de los sistemas fisiológicos, causando mayor riesgo de sufrir efectos adversos para la salud como: caídas, discapacidad, hospitalización, institucionalización y muerte.
La evaluación geriátrica exhaustiva (Comprehensive geriatric assesment) es el instrumento de trabajo que permite la correcta evaluación de los problemas
de salud del anciano en sus correspondientes áreas biomédicas,
funcionales, mentales y sociales, que consiste en un conjunto de técnicas que
facilitan la valoración del paciente y la aplicación de medidas
terapéuticas adecuadas.
Gerontología (etim.: del griego geron, viejo, y logos, tratado): ciencia que estudia la vejez y el envejecimiento. Geriatría (etim.: del griego geras, vejez e iatría, curación): especialidad médica que estudia la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación de las enfermedades en la vejez.
VEJEZ Y FRAGILIDAD
Sobre un viejo no tan frágil, me remito a mi novela EL ÚLTIMO NOCTURNO. Porque el protagonista habla de la vejez y sus fragilidades, físicas y psíquicas.
Debilidad/Fortaleza, Débil/Fuerte.
ANEXO: AFORISMOS SOBRE DEBILIDAD Y FORTALEZA (Fragilidad/Robustez)
Debilidad es falta de autocontrol.
Hallar la debilidad de cada uno es el arte de dominar las voluntades. (B. Gracián)
Muchos hay que no conocen su debilidad, pero otros tantos que no conocen su fuerza. (J. Swift)
Somos muy fuertes cuando admitimos nuestra debilidad. (Balzac)
La amenaza del más fuerte me hace siempre ponerme al lado del más débil. (Chateaubriand)
Fragilidad tiene nombre de mujer. (Shakespeare)
Niños mimados, adultos débiles.*
Estar hecho unos zorros (Expresión) [Estar débil, fatigado]
Saludable es al enfermo la alegre cara del que le visita.
Fernando de Rojas
—¿Qué tal te encuentras, María?
—Sólo con tu presencia ya me encuentro mejor.
Visitar a un enfermo, amigo o conocido, en su casa o en el hospital, supone un encuentro no exento de dificultades. Todo el mundo –o casi– pasa por esta situación en algún momento. Y a veces no se sabe cómo actuar para agradar al doliente y no sentirse uno mismo incómodo. Por eso pueden ser útiles las recomendaciones que les dan a los visitantes no profesionales en el artículo «Qué hacer y, sobre todo, qué no hacer al visitar a un enfermo». [Una variante AQUÍ]
En primer lugar, hemos de plantearnos las razones de la visita (¿cuál es el motivo de la visita?: ¿cortesía o compromiso pleno?). En segundo lugar, debemos conocer la enfermedad y la situación (¿es invalidante?, ¿no se puede mover?, ¿puede hablar?). En tercer lugar, debemos mostrar ante el enfermo un comportamiento adecuado: no hacer comentarios (no preguntar sobre tratamientos), evitar exclamaciones lamentosas (de desánimo), no reprocharle nada y mantener una actitud correcta, teniendo siempre en cuenta que cada persona es diferente.
Como vemos, la visita a un enfermo casi es un arte de la comunicación individual.
En los últimos años la Sanidad ha sufrido dos grandes cambios: la atención sanitaria se ha convertido en un bien de consumo y el paciente ha pasado a ser cliente [o usuario]. Apenas dos generaciones separan al paciente obediente, característico del tradicional modelo paternalista de relación entre paciente y profesional, del paciente exigente, demandante o consumidor de servicios sanitarios…
[Sobre la calidad] No se trata solo de hacer lo que hay que hacer de forma eficiente y segura, sino también deno hacer lo que no hay que hacer. Porque no está indicado, es innecesario, no aporta valor, es inútil o su balance beneficio-riesgo es desfavorable, es peligroso. Esta corriente de recomendaciones "no hacer", con frecuencia choca frontalmente con las expectativas de la ciudadanía, deslumbrada por las nuevas tecnologías y la información sanitaria a través de los medios.
El perfil de paciente cliente o consumidor es el de una persona con unas expectativas poco realistas respecto a lo que el sistema sanitario puede y debe hacer por su salud, exceso de confianza en innovaciones diagnósticas y terapéuticas, que busca información en los medios, que cree saber lo que necesita, y que muestra poca confianza en el conocimiento técnico y la experiencia de los profesionales sanitarios que le atienden, sobre todo en Atención Primaria.
No es infrecuente que los pacientes vengan a la consulta leídos, con ideas preconcebidas. Este perfil de paciente viene directamente a pedir: desde exámenes de cribado, pruebas diagnósticas o medicamentos hasta derivaciones a especialistas hospitalarios. Hemos pasado de escuchar "me ocurre esto.." a "quiero que me pidas esta prueba, que me recetes esto otro, o que me mandes a tal o cual especialista". *
Para este nuevo paciente exigente, la calidad del servicio sanitario tiene que ver con el cumplimiento de sus deseos y expectativas, aunque ello suponga un uso inadecuado e ineficiente y pueda resultar peligroso y contraproducente. Esta actitud refleja en cierto modo una pérdida de respeto al conocimiento y experiencia del profesional sanitario. Y lo que es peor, el deterioro de la calidad de la demanda que esto conlleva compromete la calidad de la asistencia y agudiza la inequidad en el acceso y utilización de los recursos sanitarios.
Los factores que nos han conducido a esta situación son muchos y de diversa índole, del mismo modo que deberán serlo las soluciones…
¡Mis admirables pacientes! Personas que padeciendo enfermedades graves, incurables, debilitantes, dolorosas, destructivas, incapacitantes, terminales..., soportan el sufrimiento con extraordinaria entereza, con gran dignidad, incluso con alegría. Entre otras, una mujer luminosa permanece en mi memoria. A pesar de sus graves dolencias daba gracias a la vida, se sentía agradecida («Estoy viva, ¿qué más puedo pedir?», decía). Valga ella, con este soneto, para representarlos a todos.
AGRADECIDA A LA VIDA
A la memoria de una admirable paciente.
El sol va declinando, y las flores en la noche se echan a dormir. Durmiendo está Celina sin vivir, cerrados en lo oscuro sus colores.
Su luz era perenne y sus dolores no dejaba en su noche traslucir. Bastándole el hecho de existir, guardaba para sí sus mil clamores.
No tenía riñones funcionantes, su corazón se ahogaba intervenido, un maligno tumor la devoraba...
La quiero recordar como era antes de que su sol la echase en el olvido. Sonriendo y dando gracias, me alegraba.
Para curar a un enfermo, no bastan las noticias generales de la facultad ni el buen deseo del profesor; es preciso que éste tenga un conocimiento particular del temperamento del paciente, del origen de la enfermedad, de sus incrementos y de sus complicaciones si las hay. Quieren curar toda especie de enfermos y de enfermedades con un mismo medicamento: no es medicina, sino lo que llaman charlatanería, no sólo ridícula en quien la profesa, sino dañosa para quien la usa.
Este párrafo de la obra de José Cadalso (1741-1782), militar y literato, nos muestra dos verdades contempladas bajo la óptica del humanismo médico. La primera, que hay que entender que cada individuo es diferente ("no hay enfermedades, sino enfermos") y, en consecuencia, procede un tratamiento individualizado, por supuesto con la aptitud suficiente. La segunda, que no hay ninguna panacea, y quien defienda lo contrario está incurriendo en charlatanismo y eludiendo el principio de no dañar (primun non nocere). La voz del escritor es clara. El médico debe conocer a la persona que está enferma y sus circunstancias. De ese modo el tratamiento que le aplique será más eficaz.
Es una obra del género epistolar, catalogado de subgénero, e incluso detestado. Lo que no impide la consideración de Cartas marruecas como obra maestra del género, junto a otras obras españolas como Cartas eruditas y curiosas de Feijoo, Cartas desde mi celda de Bécquer o Cartas finlandesas de Ganivet.
El médico trata de educar al paciente sobre el buen uso de los antibióticos...
Me dijo que echaba esputos verdes y amarillos, y que como se iba a curar así, sin antibióticos. Le dije que el color del esputo no quiere decir que haya bacterias, que también se dan en las infecciones respiratorias causadas por virus y que el color del esputo depende del mayor o menor número de células inflamatorias (leucocitos). Que conozco bien lo molestos que son los síntomas porque padezco cada año dos o tres bronquitis agudas, que también toso y tengo esputos de ese color, que nunca he tomado un antibiótico y que estoy sano. Le añadí que cada vez que padezco una bronquitis aguda me paso dos o tres noches durmiendo en el sofá para no despertar a mi mujer con la tos. Y que no hay catarros o gripes mal curadas, sino que eso que llama así la gente pueden ser neumonías o sinusitis bacterianas que han complicado a la bronquitis aguda o a la gripe, y esas sí se tratan con antibióticos.
...pero no es fácil conseguirlo. Convencer de la improcedencia de prescribir antibióticos en casos que no lo precisan es una de las tareas más duras con las que se baten los galenos. El miedo y la falta de confianza de los pacientes suponen un importante obstáculo individual. Además de la personalidad, la educación y el medio actúan como factores condicionantes. Cuando se añade la presión de los familiares, puede formarse un muro inexpugnable, contra el cual el más esforzado discípulo de Hipócrates puede claudicar. Y por si fuera poco, el tiempo, la duración del proceso, condiciona a menudo la prescripción, como también lo hace la indeseable práctica de una medicina defensiva. Con todo, no hemos de tirar la toalla, sino que debemos continuar nuestra lucha educativa, en este caso sanitaria.
