En los inicios de la radiología, la pérdida de dedos y las quemaduras eran comunes entre los radiólogos. Al observarse que la radiación de los Rayos X* (descubiertos por Wilhelm Conrad Röntgen en 1895) producía esos efectos nocivos, se planteó la protección. Ya en 1896 se propusieron las primeras medidas básicas: reducir el tiempo de exposición, mantener una distancia mínima del tubo de rayos X y cubrir la piel expuesta. Posteriormente, se comprobó que también podían causar cáncer y se extremó la protección: delantales, collares y gafas de plomo, para proteger a operarios de la radiación directa; pantallas de plomo y cortinas de plomo móviles, para proteger a personal médico y pacientes de la radiación dispersa. En definitiva, las medidas de protección radiológica se basan en tres reglas: distancia, tiempo y blindaje.
Para una introducción a la ecografía para médicos de familia, nos aprovechamos del blog del doctor Salvador Casado, en el que ha editado un prontuario par la utilización de esta técnica: «Introducción a la ecografía en Atención Primaria», que incluye una imagen práctica con los diagnósticos más habituales; y además una presentación titulada «Ecografía para novatos». Recomiendo seguir los enlaces a dicho blog para recabar más claves de diagnóstico ecográfico o ultrasónico. Creo que pueden ser de mucha utilidad para los principiantes.
Fundamentos.
¿Qué es la ecografía? Tecnología aplicada al diagnóstico (anamnesis, exploración física, ecoscopia)
¿Para qué sirve? Para ver un poco más. Complementa la exploración, afina el dx.
¿Qué es lo más difícil? La indicación. Diferenciar las exploraciones que precisa el médico para aprender de las que necesita el paciente en su proceso. Hacernos siempre la pregunta: ¿Qué quiero descartar haciendo esta ecografía? (Tabla 1)
La información sanitaria es la información que, directa o indirectamente, permite una mejor comprensión de la salud de la población y del impacto que sobre ella tienen las actividades de los servicios sanitarios.
Incluye datos de natalidad, mortalidad, morbilidad, factores de riesgo, actividades y recursos sanitarios. Carece de sentido si no está conectada y sirve de base para la toma de decisiones sanitarias.
Los sistemas de información (SIS) se definen como un conjunto coherente de elementos relacionados. Estos pueden ser humanos, tecnológicos, organizativos y operativos. La denominación “sistema de información” nace en EE. UU. en los años 60, referida a la gestión de la información empresarial mediante métodos electrónicos. De aquí se extiende a otros campos, incluidos el sanitario.
Los SIS son de una complejidad muy variable, pero en todos ellos hay una serie de constantes: recogida, procesamiento y análisis de los datos y transmisión de la información. Cada día se dispone de mayor volumen de información, pero muchos profesionales y usuarios se quejan por su falta en determinados aspectos de la realidad sociosanitaria. Parece haber un distanciamiento entre los técnicos de la información y aquellos que la utilizan, por no disponer de información en el momento oportuno o en forma fácil de comprender.
La finalidad primordial de los SIS es informar e intervenir. Este último aspecto es esencial. La información debe facilitar la toma de decisiones de los diversos actores que operan en los servicios de salud. La pertinencia y utilidad de un sistema de información no radica en generar ingentes cantidades de datos e indicadores (“cementerios de datos”, en expresión de un epidemiólogo), sino en ser capaz de proporcionar en tiempo y forma la incorporación adecuada a la persona indicada. Para ello es preciso que esté estructurada de forma correcta, sea creíble y aceptada por los actores del sistema, recoja los aspectos clave para cada nivel de decisión y no genere unos costes excesivos.
En los SIS es necesario diferenciar entre “dato” e “información”. El dato es la expresión de una variable cualitativa o cuantitativa. Los datos son un reflejo de los acontecimientos y la información es el resultado del tratamiento de estos datos de manera que tengan un significado para un propósito específico.
Asimismo, es preciso distinguir entre dato, indicador e índice. Los datos se clasifican en objetivos (hard) o subjetivos (soft). Los datos objetivos se refieren a eventos observables, mientras que los subjetivos conciernen a las percepciones de las personas sobre un asunto determinado. Un mismo fenómeno puede medirse en términos de datos objetivos y de datos subjetivos. Hay hechos que se entienden mejor a través de un método subjetivo, como las encuestas de satisfacción de usuarios. Otros, como la mortalidad y la morbilidad hospitalarias, utilizan métodos objetivos por estar los datos disponibles.
Los datos o estadísticas deben traducirse en indicadores, expresados en porcentajes, tasas y ratios para facilitar su comparación. En general, los indicadores representan una sola clase de datos. Los índices se distinguen de los indicadores por combinar elementos dispares. Son medidas compuestas más complejas, multidimensionales.
Cada SIS responde a una necesidad que viene o debería venir expresada en los objetivos de la política sanitaria. Antes de establecer un SIS, se requiere una valoración cuidadosa de la relación existente entre la utilidad de la información solicitada y el coste de conseguirla, la oportunidad y pertinencia de la información demandada y el tipo de decisiones posibles. En líneas generales los SIS son útiles para:
la planificación sanitaria y evaluación de programas de salud, siguiendo principios de eficacia, eficiencia y equidad.
la gestión de los servicios sanitarios, buscando la racionalización de los recursos disponibles.
la investigación y docencia. Los SIS son necesarios para elaborar hipótesis etiológicas.
la vigilancia epidemiológica de las enfermedades y factores de riesgo, para conocer el estado de salud de la población.
El cliente del Sistema de Información es todo aquel que tenga que tomar decisiones: el profesional, la organización, el ciudadano. Su relación se debe articular mediante un contrato de servicio para obtener la información adecuada que refleje la realidad de modo comprensible.
Estaba viéndolo y me negaba a creerlo. Cientos de individuos acudían a diario a la cita que les brindaba el sofisticado entramado sanitario
establecido en la sociedad ultramoderna. Mujeres y hombres, con sus miserias, entraban en cada una de
las salas que albergaba el complejo edificio y, en breve, salían libres de las cargas con
que habían llegado. «¡Qué alivio! Es un doctor un poco serio, pero diligente»,
pronunciaba satisfecho un anónimo mortal cualquiera. «¡El siguiente!», ordenaba la voz inherente al
formidable androide. Y las gentes con sus achaques abrían tímidamente la puerta de la salita donde nacía
el metálico sonido, haciendo un uso forzado de los obligados ademanes de cortesía, según
procediera, en inequívoca actitud sumisa. «¡Buenos/as días/tardes/noches!», invitaba el fabuloso logro de
la ciencia a tomar asiento a su cliente, y éste refería el motivo de salud que lo había llevado allí. «Pues
yo, con su permiso, venía porque...», contaba su problema el afectado por cualquier dolencia. Tras el
primer contacto, ya iniciada la entrevista clínica, hombres y mujeres variaban la
expresión de sus rostros. Manifestaban su estado anímico, incluso con emotivos aspavientos,
olvidándose de la inhumanidad del artefacto electromecánico, su impasible interlocutor. Trataban de motivarlo con alternancia de gestos y variada entonación, pero el
singular médico –llamémoslo así por aproximación– sólo registraba la significación científica del
lenguaje vulgar que cada uno le transfería. Aunque podía ordenar frases entrecortadas, mal hilvanabas o
confusas, el tono y el énfasis que se pusiera al hablar le eran ajenos. Nadie se daba cuenta de la realidad;
o más bien, todos preferían negar lo evidente. Ávidos de consuelo, no advertían la inhumanidad del
robot y se apasionaban.
«El dolor es insoportable, no me deja dormir. ¡Si usted supiera...!»
«Desde que tuve el tercer hijo las varices van a más. ¡Qué pesadez de piernas! ¡Y qué hinchadas
están! Parecen como las de ese animal extinguido…, el elefante.»
«Tengo el cuello muy inflamado. ¡Toque, toque usted y compruébelo!»
Todos relataban su sintomatología de manera emocionada, de forma humana, en un ambiente de corrección. Nada de malos modos.
Cuarenta años atrás, las facultades y centros de formación sanitaria se habían clausurado,
considerándose innecesarios desde el momento en que eficaces artilugios venían a resolver el problema
del error humano. Emitían diagnósticos infalibles y, además, al no dejarse influir por el sufrimiento,
eludían el pernicioso efecto de la sensiblería. Las peculiares máquinas imponían su rigor inexorable y su
absoluta eficiencia. En los quirófanos eran soberbias: ni un movimiento de más o de menos, ni una falsa
maniobra, ni el más mínimo desperdicio de material. Contar con los suficientes recursos médicos-
máquina suponía un gran desembolso económico, que el Estado Integral había previsto amortizar
ahorrando gastos de personal (bastaba el mínimo para mantenimiento) e imponiendo la obligatoriedad de
pago por cada servicio. En breve se hicieron patentes las ventajas, al menos para los promotores de tal
revolución sanitaria, empresarios que tomaron un indecoroso cauce político y consiguieron el mando. Hallaron el modo de evitar conflictos laborales y de llenarse los bolsillos. Las voces discrepantes fueron acalladas y al vulgo, confiado y manipulable, le hicieron
creer que el cambio les favorecía.
¡Qué maravilla! Ciencia ficción hecha realidad. Una simple recopilación de datos que el paciente
suministraba, seguida de una exploración rápida y nada molesta. No manos frías ni calientes. Ni sucio contacto. Ni groserías. El galeno modernísimo empleaba elementos accesorios controlados, ¡cómo
no!, por ordenador. Pero no por un ordenador corriente, sino por el ultimísimo superordenador de ese tiempo futuro, con una funcionalidad
inimaginable. Si el cerebro cibernético lo consideraba preciso, se procedía a ulteriores investigaciones
más profundas, realizadas por otros módulos. Todo el procedimiento en el mismo lugar, sin necesidad de
molestos desplazamientos. Se evitaban trámites y se ahorraba tiempo. Y lo más importante: no se
cometían errores. Elaborado su raudo diagnóstico, el Dr. X (en concreto una combinación de letras y
números) se lo hacía saber al interesado sin circunloquios, sin piedad: «¡Infarto de
miocardio!» «¡Leucemia!» «¡Cáncer de laringe!»…
Si el paciente lo sabía encajar, se resignaba. De lo contrario, desbordado su ánimo, se fraguaban
en el interior los conflictos de antaño: irritabilidad, insomnio, angustia, depresión, silencioso clamor...
Incluso surgían intenciones suicidas que, como otras debilidades humanas, se creían superadas. Parece
razonable que ante problemas banales se infieran soluciones triviales, pero cuestiones trascendentales
tratadas a la ligera, con la extrema contundencia y frialdad con que lo hacían los médicos sin alma,
tenían que abocar en consecuencias fatales. Las implacables palabras vertidas por los
armazones de metal y plástico llegaban de vez en cuando como dardos mortíferos a los infortunados, sin
que tales eventualidades fuesen valoradas. ¿Acaso los beneficios que reportaban no compensaban con
creces unos pocos casos de insatisfacción, desavenencia o tirantez en la relación máquina-enfermo? Las
máquinas demostraban su eficacia, no fallaban salvo avería, estaban preparadas para no decir una
palabra de más y si su lenguaje metálico carecía de escrúpulos era lo de menos. Por otra parte, no eran
todas iguales. Según la categoría del centro hospitalario –si merece tal denominación un establecimiento mecanizado en su totalidad– y la relevancia de la ciudad en la que se ubicaban, diferían en refinamiento.
Unas desempeñaban una función exclusiva en un campo concreto de la medicina, como máquinas
«especialistas», entre las que había unas cuantas ultraespecializadas que afinaban al máximo. Otras
almacenaban todo conocimiento médico básico, como máquinas «de cabecera». Las había lentas en sus
procedimientos, adecuadas para individuos sin prisas, y más diligentes, requeridas por los más ocupados.
Sin embargo, coincidían en su esencia: ignoraban el ámbito de la esfera psíquica.
El revolucionario método, uno de los principales logros del Estado Integral, parecía marchar bien
hasta que, contraviniendo lo dispuesto, acabó por imponerse una mayoría de rostros sin sonrisa.
Comenzaba a pagarse un patético tributo a aquella rigidez impuesta. Las comisuras labiales, que
descendían oblicuas, definían el semblante del ciudadano medio, dibujaban inequívocamente su
estado de aflicción extrema. Ya sólo sonreían los promotores del invento, y en estos no había regocijo
sino mueca. Por un rigor de pensamiento que no admitía desviaciones de la pura lógica, se negaba que
prevaleciesen individuos aquejados de males psicosomáticos sobre los dolientes de patologías orgánicas
concretas, y los indiferentes armatostes no entraban en debates (no estaban programadas para
polemizar). Cuando la máquina no vislumbraba trastorno corporal (depresión o ansiedad eran conceptos
no computados; las cuestiones inherentes al sexo se descartaban por la subjetividad insalvable), emitía
una conclusión lacónica: «¡Nada!». Entonces el consultante languidecía y, desmoronado en su fuero
interno, se iba turbado, pensando que había hecho el idiota. «Si dice que no hay enfermedad, no ha de
haberla», manifestaba cualquier individuo de la mayoría convencida de la infalibilidad de la técnica.
«Pero yo me encuentro mal...», decía cualquier víctima de esa mayoría o de la minoría escéptica cuando
sufría sin recibir consuelo. Se daba por hecho que los monstruos electrónicos no erraban, y si concluían
que nada había, nada cabía aplicar como terapia ni existía motivo para sentirse víctima de una mala
atención. ¡Impensable en el automatizado y bien programado sistema! Nadie podía –ni debía– dar explicación a quienes creían tener un padecimiento y las máquinas eludían. Habrían de resignarse o,
como mucho, desahogarse con familiares o amigos comunicándoles su desconcierto. Ellos, como
ciudadanos ejemplares, se encargarían de reconducirlos al buen camino.
«¡Ánimo! ¡Que el Dr. BF21 es un cielo! Lo que dice es irrefutable», alentaba uno cualquiera de esos crédulos, libre hasta la fecha de padecimientos.
Podría decirse otro tanto de la «atractiva» Dra. RW69. Los sanitarios androides estaban en apariencia sexuados, y más de un humano, varón o fémina, se había enamorado estúpidamente de las rectas y los
ángulos de alguno de ellos. Que el amor ciego llegase a esos extremos suponía una peligrosa desviación del
adecuado rumbo. El engañoso progreso avanzaba hacia una absurda simbiosis hombres-máquinas.
Siendo inconcebible que elementos inorgánicos pudiesen sacar provecho de tan extravagante asociación,
casi llegaron a tomar ventaja sobre sus racionales creadores, cuyas áreas cerebrales vinculadas al espíritu
tendían a atrofiarse. Casi. Porque todo despropósito siempre ha de toparse con el límite que lo
ridiculice…
***
Oportunamente, la campanilla me sustrajo del dramatismo del folletín futurista. ¡Menos mal!
Restregué los ojos, distendí los músculos, acaricié las sienes y desemboté el entendimiento. Encendí la
radio y, desde el momento en que por la radio sonaban los primeros acordes de la Quinta Sinfonía de
Beethoven, esos golpes del destino tan conocidos, comencé a construir un final conveniente.
Continuó
girando la imparable rueda del tiempo, se reconciliaron intelecto y sentimientos, se advirtieron los
dislates, se disiparon algunas dudas terrenas, se impuso el menos común de los sentidos y la humildad
coronó los superiores cerebros. Los dirigentes, dejándose aconsejar por las mentes más despiertas,
trataron de encontrar el justo medio. Y el mundo se fue acercando al apaciguador equilibrio sólo con
distanciarse de pretéritos preceptos.
Después de este arreglo, sorbí lo último del café matutino y
permanecí un rato recostado en el sofá del comedor. ¡Qué relax! Hasta me alegraba de la turbia
realidad, sin duda mejor que la imaginada. Dirigí la atención a las manecillas giratorias y comprobé que
debía erguir, sin dilación, mi perezosa anatomía. La cotidiana consulta me aguardaba. Sería mi voz, la
humana voz del doctor Lorenzo Abré la que se fundiera con otras voces semejantes. Aunque me exponía
a la incertidumbre y al inevitable error, también había lugar para las vivificantes emociones. Salí con los
primeros rayos del alba, cargado de alegría y entusiasmo. Llegué a mi puesto de trabajo y encendí el
ordenador para dar comienzo a la actividad asistencial de la jornada. Pero, para mi sorpresa, no podía
acceder a mi agenda de pacientes; un bloqueo informático me lo impedía. Pensé que soñaba otra vez: ¡no
podía creer lo que leía! Un mensaje urgente, que llenaba la pantalla en un rojo destellante,
cambiaba mi fortuna y desmoronaba mi ideario en un segundo.
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Dr. Abré:
Ha sido cesado. Su puesto será ocupado por la Dra. ZW04. Cuando quiera puede pasar a
cobrar su finiquito. Le deseamos suerte.
Fondo de ojo: porción posterior e interior del ojo. La exploración del fondo de ojo, mediante oftalmoscopia o retinografía, permite visualizar a través de la pupila y los medios transparentes del globo ocular (córnea, humor acuoso, cristalino y humor vítreo) las siguientes estructuras: papila óptica, mácula, retina (hasta la ora serrata) y red vascular de la coroides. Su visualización permite detectar enfermedades retinianas, tumores, lesiones por HTA (retinopatía hipertensiva), lesiones por diabetes (retinopatía hipertensiva), glaucoma, etc.
Fondo de ojo. Lectura, lesiones, enfermedades
***
Nota.– Nuestro único mérito en esta presentación, dirigida a médicos de atención primaria, es la composición y la ordenación de las imágenes (imágenes ajenas cuya fuente referenciamos al final). Nuestro propósito, la formación médica continuada.
Pero ¿qué es en realidad un biomarcador, o marcador biológico?
El National Institutes Health (NIH) estableció la definición de biomarcador como aquella característica biológica, bioquímica, antropométrica, fisiológica, etc., objetivamente mensurable, capaz de identificar un proceso fisiológico o patológico, o bien una respuesta farmacológica a una intervención terapéutica.*
Esta definición es más amplia que otras que restringen el término a sustancia, como indicador de un estado biológico, o que incluso la reducen a molécula, molécula biológica en sangre u otros líquidos corporales, cuya presencia puede indicar la existencia de una enfermedad.
Por otra parte, hay varios tipos de biomarcadores: diagnósticos, pronósticos, o terapéuticos. Y entre los biomarcadores bioquímicos tenemos:
De la falta de hábito en el uso de mascarillas —tanto en la población en general, que desde Occidente miraba con extrañeza a los asiáticos que habitualmente las llevaban, como en los sanitarios no entregados a labores de cirugía— al debate sobre las mascarillas: qué tipo debemos usar, la durabilidad, la calidad, etc.
😷 En poco tiempo: de la ignorancia de las mascarillas a un máster en estos elementos de protección. 🤔 https://t.co/s5OGU64JrG
Ya en la primera entrada sobre COVID-19 dejamos el enlace a una publicación sobre mascarillas, de Osakidetza, lo mejor que en ese momento encontramos. Se recogen los tipos principales de mascarillas: mascarilla quirúrgica (MQ) y mascarillas de alta eficacia FFP (Filtering Face Piece) o autofiltrantes. Las MQ son unidireccionales, protegen de dentro afuera, es decir, a los demás; filtran
partículas emitidas por el usuario durante la respiración. Las FFP son bidireccionales o “duales”, protegen de fuera adentro y de dentro afuera, es decir, al usuario y a los demás; interesan las FFP2 y FFP3. Además, hay mascarillas bidireccionales con o sin válvula de exhalación; las que cuentan con válvula
exhalatoria son más cómodas, facilitan la respiración y evitan la condensación, pero dicha válvula debe estar “recubierta” con material que proteja como las MQ.
En este cuadro se recogen también las mascarillas higiénicas ("de barrera")
y la semimáscara buconasal.
Reflexión necesaria.– No sé si será suficiente este resumen mascarillero. Ante tantas dudas de los profesionales de la salud, quizás haría falta un espacio específico que se titulase: "Todo sobre las mascarillas sanitarias: preguntas más frecuentes y respuestas". Bueno, tal vez exagero...
Veamos finalmente un vídeo explicativo sobre mascarillas. Nos aclara muchas dudas, pero seguramente a los sanitarios aún les quedarán algunas. O no.
Tipos de mascarillas, cuándo y cómo usar
Nota. Desde las recomendaciones iniciales de uso de las mascarillas
Esta entrada no va dirigida al público en general, sino solo a profesionales sanitarios, y en especial a médicos de atención primaria. Trata de una prueba diagnóstica concreta: la espirometría,necesaria para el estudio de la función respiratoria e imprescindible para la confirmación del diagnóstico de la obstrucción bronquial difusa y para diferenciar entre Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), poco reversible, y Asma Bronquial, reversible. En un vídeo médico, el neumólogo Alberto Fernández Villar nos presentauna guía rápida de interpretación de la espirometría, explicándonos con una claridad poco habitual la interpretación de los resultados obtenidos. Haciendo la valoración de los criterios de aceptabilidad y reproducibilidad, analizando la forma de las curvas y los datos numéricos, se define la normalidad o el tipo de alteración (o patrón) y la gravedad de la obstrucción al flujo aéreo. Pero vayamos a lo práctico, viendo y escuchando sus explicaciones.
***
Anexo 1: pruebas de función pulmonar y técnica espirométrica
Pruebas de función pulmonar: información al paciente AQUÍ
No hay sangre buena ni sangre mala (aunque en algún momento cualquiera pueda hacerse mala sangre), sino simplemente diferentes tipos de sangre.
Es nuestro propósito tratar de explicar con sencillez los diferentes tipos o grupos sanguíneos y mostrar con claridad su determinación, significando de entrada que la sangre tiene una parte sólida (incluye los glóbulos rojos [eritrocitos o hematíes], los glóbulos blancos [leucocitos] y las plaquetas [trombocitos]) y una fase líquida, representada por el plasma sanguíneo. Veamos...
Los aglutinógenos (antígenos) y el factor Rh, proteínas de la superficie de los eritrocitos (hematíes o glóbulos rojos), determinan respectivamente los grupos sanguíneos (sistema ABO) y la presencia o no de Rh (Rh+ o Rh-). Los aglutinógenos estimulan la producción de aglutininas (anticuerpos), proteínas del plasma que provocan la hemólisis o destrucción de hematíes extraños.
En definitiva, uno puede tener el grupo sanguíneo A, B, AB o 0 y ser Rh+ (positivo) o Rh- (negativo), determinándose así el "tipo de sangre".
GRUPO A: tipo de sangre cuyos eritrocitos tienen aglutinógeno A y su plasma aglutinina anti-B.
GRUPO B: tipo de sangre cuyos eritrocitos tienen aglutinógeno B y su plasma aglutininas anti-A.
GRUPO AB: tipo de sangre cuyos eritrocitos tienen los dos tipos de aglutinógenos (A y B) y su plasma no tiene aglutininas.
GRUPO O: tipo de sangre cuyos glóbulos no tienen aglutinógenos y su plasma tiene aglutininas anti-A y anti-B.
Antígeno = Aglutinógeno
Anticuerpo = Aglutinina
Las transfusiones de sangre deben realizarse entre grupos compatibles, sino pueden provocar una reacción inmunológica fatal, por hemólisis (destrucción de eritrocitos), anemia, fallo renal y shock.
AB+: receptor universal / O-: donante universal Rh+: puede recibir sangre Rh+ o Rh- / Rh-: solo puede recibir sangre Rh-
Mediante la hemaglutinación (aglutinación de los eritrocitos, hematíes o glóbulos rojos) se realiza la determinación del grupo sanguíneoo del tipo específico de sangre ("tipado"). Los aglutinógenos de los eritrocitos, que actúan como antígenos, reaccionan con aglutininas (anticuerpos) específicas, de modo que usando sueros anti-A, anti-B, anti-AB y anti-D (Rh) se comprueba la aglutinación. De modo práctico, como se muestra en el siguiente vídeo. Esperemos que esta hemática exposición haya sido suficientemente diáfana y que, sea del tipo que fuere, no haya llegado la sangre al río.
La máquina nunca podrá sustituir al hombre en lo esencial y creativo. El hombre siempre estará por encima de la máquina, a juzgar por las Tres leyes de la robótica.
@doctorcasado Sería engañoso progreso: faltaría el aliento humano inherente a la Medicina. Igual que la Música ≠ simple lectura de notas
— José Manuel Brea (@xoselbrea) noviembre 24, 2013
Esto lo sabía bien Albert Jovell, presidente del Foro Español de Pacientes, de quien acabo de tener noticia de su fallecimiento. Como médico y paciente, sabía bien de la conveniencia de una buena relación humana. Descanse en paz.
Sí, el hombre prevalecerá siempre sobre la máquina...
"I Robot" – Alan Parsons Project
Inspirada en la obra I, Robot (Yo, Robot) de Isaac Asimov
Sobre Fisioterapia y Rehabilitación, y por ende
sobre los profesionales que desempeñan estas disciplinas, médicos
rehabilitadores y fisioterapeutas, suele haber bastante confusión. Por ello, es
interesante aclarar algunos conceptos.
La Fisioterapia (terapia física) es una de las ciencias de la salud dedicada al estudio de la
vida, la salud, las enfermedades y la muerte del ser humano, desde el punto de
vista del movimiento corporal. Los medios que utiliza son:
Masoterapia:
uso de distintas técnicas de masaje.*
Cinesiterapia:
consiste en el tratamiento de las enfermedades a través del movimiento.
Técnicas
propias de la Fisioterapia: Masaje Reflejo del Tejido Conjuntivo (BGM), Drenaje
linfático Manual (DLM), Concepto Bobath, etc.
Termoterapia:
aplicación de calor sobre el organismo a través de cuerpos materiales que
presentan una temperatura elevada.**
Crioterapia:
aplicación del frío sobre el organismo con un fin terapéutico.
Hidroterapia:
empleo del agua con fin terapéutico.
Hidrocinesiterapia:
realización de ejercicios en el medio acuático.
Talasoterapia:
uso del medio marino y del clima marino.
Electroterapia:
Aplicación de energía electromagnética al organismo con el fin de producir
sobre él reacciones fisiológicas y biológicas.
Helioterapia:
uso terapéutico de los rayos solares.
Fototerapia:
tratamiento de lesiones mediante la aplicación de luz: ultravioleta o
infrarrojos.
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*Tradicionalmente se usaban las friegas (masajes) con alcohol.
La Rehabilitación es la
disciplina encargada de restituir en lo posible la capacidad y la independencia
del paciente con una minusvalía, y además de desarrollar las capacidades
funcionales y psicológicas del individuo para llevar a cabo una vida autónoma y
dinámica.
La Sección de Medicina Física
y Rehabilitación (MFR) de la Unión Europea de Médicos Especialistas (UEMS), en
su cometido de normalización y homologación internacional versa su doctrina
científica y su hacer humanístico en dos contextos: 1) la prevención y
curación a través de la Medicina Física y 2) el manejo de la discapacidad en
el nivel terciario de atención a la salud, mediante la Rehabilitación.
La Rehabilitación se nutre de
un conjunto de especialidades: Fisioterapia, Psiquiatría, Terapia Ocupacional,
Neurología, Traumatología, Psicología, Logopedia... La
Fisioterapia es sólo una de las especialidades que la conforman.
"In The Mood" (1946) Tex Beneke and the Glenn Miller Orchestra perform the jazz classic
Más allá de las necesarias colaboración y coordinación entre niveles asistenciales, asistimos en mi área sanitaria a la mala consecuencia de un absurdo acuerdo. Cuando el MF deriva a un paciente al Servicio de Rehabilitación y aquí el médico rehabilitador decide tratamiento por Unidad de Fisioterapia, el paciente debe volver al MF para que lo derive al fisioterapeuta, en función del acuerdo. Esperpéntico.
La ilusión de un curso de iniciación a la ecografía orientado a médicos de Primaria y de Urgencias (“En pocos
años, el ecógrafo será un elemento más de la consulta como el tensiómetro o el
glucómetro”), generó muchas respuestas en el “Blog de un médico quemado”,
de las que extraigo estas conclusiones*:
Si
uno aprende a hacer algo más complejo, deja de hacer algo de lo que hacía
antes, sino dará en la ineficacia. Así si en Primaria se empiezan a hacer ecografías (y otras
técnicas), habrá lista de espera diagnóstica como en especializada. Recordad el
teorema de los orinales: Si llueve y pones un orinal bajo la lluvia, se llena.
Pero si pones cinco, también.
La
solución no es la súper-especialización. Ése es EL GRAN ERROR. La solución es
que la parte mecánica la haga un técnico. En USA, la parte mecánica, la obtención de imágenes, la hace un
técnico, que no las interpreta. Son interpretadas por
un radiólogo… El médico no ha de perder tiempo en el proceso de obtención de
imágenes, que puede hacer perfectamente (mejor, porque no hace otra cosa) un
técnico, y el radiólogo puede interpretar las imágenes con mucha más
experiencia y menor probabilidad de error… La especialización sería un error
mayúsculo, como lo sería especializarse en HTA ó en diabetes.
Una
cuestión a tener en cuenta es el problema legal. Si no tienes mucha experiencia, que solo
puedes adquirir dedicándote casi en exclusiva a ello, es muy fácil equivocarse
en la interpretación de las imágenes. Si te equivocas y no ves un tumor
hepático o renal, o una colecistitis, por ejemplo las consecuencias pueden ser
desastrosas para el paciente, pero también para el médico.
Los
radiólogos se quejan de intrusismo porque en Primaria se realizan ecografías. En su tiempo los radiólogos también se quejaron cuando
los ginecólogos comenzaron a realizar las ecografías ginecológicas, y ahora
están encantados. Creo que el ecógrafo es una herramienta diagnóstica, que
se puede usar por más gente que la inicialmente la usaba, con
adiestramiento que uno debe controlar, y con responsabilidad que uno debe ir
asumiendo, pero sin olvidar lo que somos, a mucha honra médicos de
primaria.
“Hablamos como innecesarias de
todas aquellas pruebas cuyo resultado, positivo o negativo, o contribuye a
modificar la conducta diagnóstico-terapéutica del médico, o no ayuda a
confirmar el diagnóstico”.
“En algunos casos, la
situación llega, incluso, a niveles extremos, como en el caso de las
resonancias magnéticas de columna lumbar, que no están justificadas en el 60%
de los casos. Y esta es una prueba muy cara que puede conllevar complicaciones
para el paciente”.
“La población debería saber
que no porque a alguien le hagan muchas pruebas eso signifique que está mejor
atendido”.
La Sociedad
Española de Radiología Médica (Seram) ratifica este dato, que supone un gasto
superfluo y un potencial peligro –por
radiación, técnicas y uso de contrastes– para los pacientes. Una mala
consecuencia que obedece a varias causas: la presión asistencial de determinados servicios, las exigencias de algunos pacientes a sus
médicos e incluso la decisión de algunos
radiólogos de desechar pruebas simples a favor de pruebas más complejas. Como
en todo, lo ideal es encontrar el punto medio, o justo, de modo que se realicen
las pruebas radiológicas que se necesiten para alcanzar un diagnóstico y
aplicar un tratamiento. No se deben pedir pruebas sin fin, a perpetuidad...
"Perpetuum mobile", Johann Strauss
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Radiodiagnóstico (Diagnóstico por imagen): proceso de obtención de imágenes del interior del cuerpo humano mediante el uso de radiaciones.
Pruebas de imagen: radiografía, ecografía, resonancia magnética (RM), tomografía computarizada (TC), tomografía por emisión de positrones (TEP), etc.
—Indicación e interpretación:
El médico debe recomendar una prueba de imagen cuando sea realmente necesaria. Y ha de interpretarla haciendo una lectura sistemática, siguiendo un orden.
Parece ser que en las áreas sanitarias de Hispania donde se ha implantado la receta electrónica (e-receta) disminuye la frecuentación de los usuarios y, paradójicamente, aumenta el gasto farmacéutico. Como muestra, Extremadura, referente nacional en la implantación de la e-receta, al experimentarse un significativo aumento del gasto en 2009 y en lo que va de 2010. Es una impresión que yo tenía y que, según los datos, se confirma.
Mis consideraciones al respecto de la e-receta son las que siguen:
El problema del gasto deriva fundamentalmente de pacientes crónicos polimedicados, con fármacos esenciales y fármacos prescindibles, y se incrementa con la e-receta por la inducción a la renovación de recetas de modo mecánico e idiotizante.
El recetar en bloque para varios meses (hasta doce), es cómodo, pero impide racionalizar la prescripción/renovación de medicamentos, ya que sale una “traca” de los prescindibles (que mucho cuesta eliminar).
Los programas informáticos (diferentes para cada comunidad autónoma) siguen siendo deficientes o presentando errores graves tras su implantación, y los usuarios regresan para que se les hagan correcciones, lo que no pocas veces implica dar doble medicación.
Si dispensamos medicación para un año y el paciente se desplaza a otra comunidad, allí no puede recoger las recetas, por incompatibilidad intercomunitaria, y tienen que emitírselas nuevamente para su tiempo de estancia, otro gran absurdo que impide controlar el gasto.
Cuando un usuario no coge en la oficina de farmacia los fármacos emitidos, puede quedar la duda de que no se embolsen, si el paciente no firma cuando se le hace la entrega y si no hay otros mecanismos de control de la dispensación.
La medida básica y más lógica para recortar el gasto sería dejar de financiar todos los fármacos menores, inútiles o de dudosa eficacia, lo que supondría no sólo un gran ahorro directo en fármacos, sino también indirecto por mejora de la salud de la población.
Creo que lo ideal sería la receta multiprescripción (en la misma hoja), sólo de fármacos de primera línea, esenciales o de utilidad probada, y tal vez con envases más adecuados a tratamientos crónicos (*).
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(*) Las cajas de 28 unidades obligan muchas veces a “forzar recetas” por pérdidas accidentales. He visto envases de fármacos para la HTA provenientes de Suiza de 87 cp: 28 x 3 + 3 de reserva, por si acaso; pero es que los suizos piensan en todo. Por otro lado, se suscita una cuestión en busca de respuesta: ¿En algún otro país europeo las recetas NO son multiprescripción?
–He visto recetas multiprescripción de países de la UE, hojas en las que se prescriben varios fármacos, de validez indefinida. Y, ciertamente, todas con principios activos de probada utilidad.
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Y mientras los médicos de atención primaria se queman las neuronas buscando la eficiencia prescriptora, los farmacéuticos parecen estar en otra onda, según se puede ver en el siguiente video –en verdad contundente– sobre la carrera de farmacia. (En definitiva, atención farmacéutica = uso eficaz del cúter. Bueno, es chiste, es broma.)
Primera clase de Farmacia. Asignatura práctica más importante: usar el cúter para recortar los códigos de barras.
