El médico de familia, sin el tiempo necesario, se convierte en un distribuidor de pacientes hacia otras especialidades, acotándose su campo de actuación. Se aleja del médico sanador para convertirse en el médico funcionario. Costoso para la Administración, frustrante para el médico y penoso para el paciente a la espera de una cita. Está claro que limitar este primer contacto con el paciente va a alargar y encarecer el gasto, y lo peor: es una de las causas de listas de espera pendientes de un diagnóstico. Es como la pescadilla que muerde la cola, menos tiempo para el médico de familia y más para el hospital y las especialidades hospitalarias. Aquí está el problema, el circuito fatídico: detrimento de la medicina familiar, más tiempo para especialidades médicas hospitalarias, creación de listas de espera en otra especialidad, nuevos contratos con la medicina privada.
El autor se pregunta si falla la gestión pública o es un problema político. La cuestión es que la gestión sanitaria equivale aquí a decisión política, porque está politizada. El problema es bien conocido, de largo, pero el círculo vicioso se convierte en espiral que se agranda y la decisión de buen gobierno no llega.
La fragmentación del conocimiento en medicina de familia...,
inconveniente porque acaba fragmentando al paciente.
La tendencia a la superespecialización de los médicos generales o de familia, ya en diabetes, EPOC o hipertensión, es un modo de sustituir la función del especialista hospitalario y de desvirtuar la esencia del médico de atención primaria, cuyo conocimiento debe ser el de la generalidad de patologías físicas y psíquicas más habituales, sin profundizar en cada una como le corresponde al endocrino, neumólogo o cardiólogo. Es una moda que se ha ido imponiendo en los últimos tiempos, con la que en teoría se pretende resolver más en el primer nivel y así derivar menos al segundo. Algo que aplauden los gestores, centrados en lo hospitalario, pero que acaba distorsionando la función del médico en el centro de salud. Habrá quienes sientan satisfacción con su dominio de una enfermedad concreta y habrá quienes experimenten frustración por no saber tanto de una patología. Y también quienes critiquen una forma de actuar ajena a su formación y a su idea de entender la labor del médico de cabecera.
De esta moda inconveniente, de momento parece salvarse la medicina rural...
El diseño de un sistema sanitario, la atención pública de la salud ciudadana, se contempla en el marco de un Estado avanzado. Pero después de idearlo, hay que ir a lo menudo y esencial. Y lo principal es cómo disponer de los recursos humanos, del personal sanitario adecuado, teniendo presente la conveniencia de dejar que cada profesional de la salud despliegue toda su potencialidad, sin cortapisas ni coacciones. En el caso del sistema nacional de salud hispano no ha sido así, particularmente en el primer nivel, la atención primaria de salud. Por eso el nuevo modelo ha envejecido mal y ya es un modelo envejecido y decrépito. Se han hecho propuestas de cambio durante los últimos años que han caído en saco roto.
El nuevo modelo de atención primaria (iniciado en 1984: Real Decreto 137/84, de 11 de enero, sobre estructuras básicas de salud) supuso un cambio ilusionante en su momento, pero falló por una mala planificación. Hubo médicos de familia antes que centros de salud (aunque la denominación es lo de menos). Luego se funcionarizó la actividad del médico de cabecera, convirtiéndolo en burócrata de alta cualificación. Y hoy falla hoy por improvisación, chapuza y manipulación interesada.
De esto ya hablamos hace años en la entrada Anotaciones sobre la atención primaria. Por hablar que no quede; del algún modo hay que desahogarse. Del triunfalismo inicial hemos llegado, a través de lustros con problemas crecientes, a un estado de absoluto desencanto. Esperar un renacer mejorado parece ahora un sueño, una utopía; nuestros mandatarios no están por la labor. Las ilusiones de los profesionales de la salud se han ido disipando y el cansancio hace mella en los profesionales de la salud. Ahora sólo cabe un milagro.
Hay muchos médicos de familia, mujeres y hombres, entregados a su oficio, entusiastas en grado extremo, que creen en lo que hacen y mantienen su entereza, a pesar de obstáculos y sinsabores que, a diario, dificultan o entorpecen su camino.
La labor del médico de familia es exigente, y cada vez más, en medio de desafíos permanentes y dificultades crecientes. La sobrecarga de trabajo y la precariedad laboral son parte de sus adversidades. Por encima, la infravaloración de su labor es la norma. Pero, aun con todos los inconvenientes de su ejercicio profesional, no llega a quebrarse su espíritu vocacional... De modo que el médico de familia entregado merece reconocimiento. Sí, un gran reconocimiento.
Propuestas de mejora de la atención médica en Atención Primaria
1. Agenda médica racional: flexible y con distribución práctica de pacientes (p. ej. 3 pacientes a la misma hora en cada sector horario). [v. La agenda racional]
2. Eliminar toda burocracia inútil o contraproducente.
3. Gestión racional de la demanda asistencial:
–Regular la atención urgente, procurando que la asistencia ordinaria no se vea interferida por las citas forzadas.
–La demanda sin cita demorable se asignará en tramo final de agenda, disponible para eventualidades, después de pacientes con cita asignada.
Por supuesto, se puede discrepar de estas propuestas, dudar de su posible aplicación o considerar otra mejoras. Nosotros las consideramos necesarias, ante la presión asistencial creciente en una sociedad cada vez más exigente, y la dificultad –o imposibilidad– de que los médicos de familia puedan prestar una atención adecuada a sus pacientes. Para ello, lo crucial es liberar al médico de familia de toda la burocracia inútil o contraproducente y regular de una vez la atención urgente. Y aunque esto nos parezca lo mejor, dejamos esta entrada abierta a sugerencias.
Changes – Miles Davis & Milt Jackson Quintet
Hay que mirar para encontrar el camino más propicio...
El ejercicio de la medicina de familia no debe ser una continua lucha contra el tiempo (plagado de conflictos burocráticos y problemas organizativos), sino un gozoso desempeño en la calma. Es un bello deseo, una hermosa aspiración...
A este desiderátum, responde la IA:
La cita refleja el ideal de la atención primaria, un objetivo que a menudo se ve obstaculizado por la carga administrativa y la falta de recursos.
La lucha contra el tiempo y la burocracia
Aumento de la carga administrativa: Los médicos de familia dedican una cantidad significativa de su tiempo a tareas administrativas. Esto contribuye al agotamiento.
Consultas más cortas: La presión por atender a más pacientes en menos tiempo reduce la duración de las consultas. Esto puede dar lugar a evaluaciones incompletas y a una peor experiencia para el paciente.
Impacto en la atención: La constante presión de tiempo impide que los médicos de familia construyan relaciones sólidas con sus pacientes.
El ideal: el gozoso desempeño en la calma
Mejor calidad asistencial: Una atención no marcada por la prisa permite a los médicos examinar el historial del paciente con detenimiento, comunicarse eficazmente, documentar con precisión y ofrecer educación sanitaria.
Mayor satisfacción y menor agotamiento: Cuando se libera a los médicos de la carga administrativa, pueden centrarse en el cuidado del paciente. Mejora la calidad de la atención, aumenta la satisfacción profesional y reduce el agotamiento.
Relación médico-paciente: Un entorno calmado y con tiempo suficiente fomenta una relación de confianza. Permite un enfoque más integral y centrado en la persona.
Estrategias para lograr la calma
Implementación de tecnología: El uso de la inteligencia artificial (IA) y otras herramientas tecnológicas puede automatizar tareas administrativas, liberando tiempo.
Delegación de tareas: Una distribución más equitativa de las responsabilidades administrativas al resto del equipo puede aliviar la carga de los médicos.
Modernización de la organización: Mejorar los flujos de trabajo, optimizar los sistemas de comunicación y emplear la telemedicina para ciertas consultas.
Cambios de políticas: Simplificar la burocracia y financiar la innovación que ayude a reducir la carga administrativa.
Ampliación del tiempo de consulta: Abogar por un mayor tiempo por consulta* es una medida clave para mejorar la calidad asistencial y la satisfacción de médicos y pacientes.
Valgan estas estrategias, o al menos algunas de ellas, para pasar de la «lucha contra el tiempo» al «gozoso desempeño». Dicen que no lo verán nuestros ojos...
____
*Esto implica atender a menos pacientes por jornada.
Un médico de familia*, competente, entregado a su labor profesional, pero sobrepasado por el número de citaciones que, lógicamente, ocasionan demoras en la atención, le dice a cada usuario que se extraña por la necesidad de espera:
Atiendo a todas las personas que tienen cita previa, veo de inmediato todas las emergencias que llegan y asumo las urgencias que me derivan, previamente priorizadas, desde las consultas de acogida de enfermería. También acudo a los avisos o visitas domiciliarias —ya sean programadas para personas inmovilizadas o solicitadas—, acompaño en ambulancia hasta el hospital a pacientes inestables y, si el tiempo me lo permite, intento resolver problemas administrativos. Todo esto, siempre dentro de mi horario laboral.
No se trata de un robot o un semidiós infatigable, que no precisa alimentarse ni descansar, sino de un ser humano que hace lo que puede y más, pero que tiene sus limitaciones. Y sus pacientes deben comprenderlo.
La atención primaria española: desprestigiada socialmente, subalterna del hospital, poco atractiva entre candidatos a MIR, consultas médicas masificadas con escaso tiempo por paciente, burocracia mantenida e irracional distribución de tareas.
Reviértase, pues, todo eso... et voilà.
____
Pero lean el artículo referido del Dr. Simó, que es muy interesante.
Pretender saberlo todo, sin límites, ha llevado al médico de familia, sucesor del médico general o de cabecera, a sentirse frustrado ante esta imposibilidad. (En ocasiones trata de aliviar su malestar procurando algo más factible: saber todo de un tema o de una dolencia concreta). El médico de cabecera se conformaba, sin complejos, con saber un poco de todo, lo suficiente para el competente desempeño de su labor profesional. El de familia, ¿acomplejado?, se siente cada vez más pequeño, como hormiguita menguante en el universo del saber médico.
La atención a sanos impide la atención a enfermos.
Hace tiempo hablamos del paso de la «atención a crónicos» a las nuevas corrientes en atención primaria: «medicina mínimamente impertinente» (no disruptiva), «farmacotectomía o deprescripción», «prevención cuaternaria», uso prudente de los medicamentos o «inercia benéfica». Decíamos que los tiempos cambian y era preciso tomar un nuevo rumbo. Y ahora, a estas corrientes se les añade otro planteamiento: «dejar el enfoque preventivo» (*), porque la labor preventiva continuada impide la asistencia adecuada y porque es cuestionable su beneficio (algunas actividades preventivas son inútiles o incluso contraproducentes). Así que en nada van a quedar la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad de manera individual y sistemática, y se pondrá fin a los programas de atención a los sanos. Se veía venir... Es la consecuencia de la presión asistencial desmedida –que ha sido fomentada y a la que nadie le ha puesto freno–, que no permite más que la asistencia pura y dura. Tal vez hay que poner fin también al apartado comunitario, desvirtuándose la esencia de la medicina de familia (¿será la vuelta al médico de cabecera, el regreso a la medicina general de asistencia pura y dura?). Después de andar muchos caminos, hay que elegir uno solo, regresando al punto de partida. Adiós, pues, al sueño romántico de las multitareas asumidas durante décadas: es hora de centrarse en lo que realmente importa y es posible.
____
(*) Sin dejar de dar eventuales consejos preventivos: recomendando hábitos saludables o informando de factores de riesgo para la salud.
Es necesario restablecer la atención primaria con una división más clara entre la atención a las personas y la atención a las poblaciones. Juan Simó
La atención del médico general o de familia ha ido evolucionando a través del tiempo, desde su primitivo ejercicio en antiguos ambulatorios a sus diferentes etapas en modernos centros de salud. De centrarse en el proceso agudo del individuo, se pasó a poner el foco en su enfermedad crónica; más tarde se consideraron grupos de pacientes y luego se amplió la mirada a toda la población, en forma de salud comunitaria, con interés en prevenir enfermedades. Una evolución que sobre el papel parece lógica. Pero querer abarcarlo todo sin una planificación adecuada puede traer malas consecuencias.
De una forma sucinta, aunque no del todo exacta, la evolución de la atención del médico general se ha desarrollado de la siguiente manera:
Primero fue individual y de procesos agudos.
Después se amplió a lo familiar y a enfermos crónicos.
Luego se añadió la comunitaria, con su dimensión preventiva.
Finalmente, con múltiples tareas e inmenso papeleo, perdió su esencia.
Es la reflexión condensada de la lectura de un artículo de Juan Simó: «Sacrificar la atención al paciente en aras de la prevención: distorsión del papel de la medicina general». No hay que olvidar que las tareas del médico de familia son asistenciales y preventivas, en el contexto de la medicina biopsicosocial, es decir, contemplando lo orgánico, lo psíquico y lo comunitario. La cuestión es cómo se dedica el tiempo a cada apartado sin perjuicio de ninguno de ellos ni distorsiones.
____
La evolución es buena si traen mejoras con sus cambios...
Médico de cabecera vs. Médico de atención primaria
Denominaciones diferentes para una única reflexión:
La población no ha sabido asimilar los cambios de denominación de los galenos (tampoco el cambio de ambulatorio a centro de salud). Y el médico del primer nivel sigue en una transición sanitaria que ha durado demasiados años, y que continúa. Los minutos de que dispone este médico para cada paciente son impredecibles, porque los pocos prefijados son a menudo sustraídos por consultas imprevistas que le llegan forzadas. Por eso, es preciso un cambio organizativo radical; si no hay mejora organizativa, sólo quedará llorar de impotencia.
Había una vez un médico que prestaba atención y ofrecía cuidados. Con el tiempo, aumentó la presión y ta no sólo podía atender. Después dejó de aprender y pasó solo a despachar. Y finalmente, se marchó, porque aquel médico necesitaba poder prestar atención y ofrecer cuidados.
Es la crónica de la huída anunciada de un médico de familia que pasó por cuatro fases, con diferentes estados de ánimo, desde la inmensa ilusión al total desinterés:
Estaba ilusionado😃
Estaba tensionado😐
Estaba desmoralizado😞
Estaba quemado 😖
En la fase 4 es probable que, ya desmotivado, decidiera dejar una actividad frustrante por otra realmente médica (antes de correr el riesgo de quemarse).
____
Ojalá pudiésemos decir: Érase una vez un médico... que podía ejercer su actividad profesional con calma, en un país con un sistema sanitario bien organizado.
Once Upon a Time, Austin Farwell
***
¿Quedar o marcharse? Tenerlo claro o estar dudando...
Muy buena ilustración. Explica la curva de rendimiento laboral (‘productividad’) de los médicos de atención primaria en relación a la presión asistencial, al número de pacientes que debe atender cada uno en su jornada laboral, además de la repercusión en su salud. A mayor carga asistencial, menor rendimiento laboral de los médicos de familia y mayor afectación de su salud mental, o más bien psicosomática, hasta el empeoramiento extremo que supone el síndrome del quemado (bournout). Es una relación evidente. Consecuencia de la aplicación del taylorismo en la gestión clínica, estableciendo tiempos máximos para cada paciente –que en general resultan ser mínimos, insuficientes para una atención adecuada–, pretendiendo una mayor productividad (como en una cadena de montaje), olvidándose del factor humano, del productor, que a menudo se ve desbordado, y del objeto de su atención: personas, no coches; personas por cuya seguridad como pacientes hay que velar. Triste realidad que poco o nada parece importarles a los dirigentes sanitarios. Una pena... que aún tiene remedio.
En medicina debe primar la calidad (la mejor atención a las personas) sobre la cantidad (el mayor número de usuarios atendidos), disponiendo del tiempo que cada paciente necesita, sin agendas rígidas, sin cronometraje. Así habrá motivación y satisfacción; de otro modo, insatisfacción y agotamiento.
La intensificación del trabajo y su reducción a tareas repetitivas tienen consecuencias psicológicas y físicas que son cada vez más examinadas por especialistas en salud.
Si no es posible montar una cadena con coches viejos y nuevos, usados e impolutos, de diferentes modelos..., difícilmente podemos defender que atender a un adolescente sano, un anciano con síntomas de demencia, una pareja estéril, o un diabético mal controlado que vive en la calle pueden atenderse de la misma forma. (...) Groopman y Hartzband afirman que no es posible conseguir información clínica precisa, completa, dejando aflorar las preocupaciones del paciente y su propia narrativa en consultas de 15 o 20 minutos (si supieran las nuestras caerían fulminados).
El Dr. RILKE, antes del comienzo de la jornada habitual, entra en la consulta del Dr. GAMIR, que sigue en compañía de CRISTINA, y lo hace con andar mayestático, llevando un periódico bajo el brazo.
Dr. RILKE. Fíjate, Gustavo, lo que viene en El Candelero.
Dr. GAMIR. (Leyendo la noticia en el principal periódico de Vizana.) «Próxima jubilación del doctor Rilke. El pueblo de Balobia le va a organizar la despedida que se merece.» ¡Guau! Qué menos para quien ha dedicado su vida al servicio de este pueblo. Deberían levantarte un monumento. ¡Te voy a echar de menos, compañero!
Dr. RILKE. ¡Calma! Todavía me quedan dos meses hasta el retiro.
CRISTINA. A mí me sorprende mucho esta noticia, Fernando. No sabía que te ibas a jubilar tan pronto. Te veo joven, y en muy buena forma.
Dr. RILKE. Me faltan un par de años para los sesenta y cinco, pero he decidido jubilarme anticipadamente. Sobre todo por Colibia, mi mujer, que ha empeorado de su artritis reumatoide y quiero dedicarle más tiempo. Además, las cosas no pintan bien actualmente para la medicina general, o de familia como se dice desde los últimos treinta años. Los vuelcos que ha dado el sistema de salud y, sobre todo, la atención primaria, primero para bien y después para mal… (Mirando a los ojos a CRISTINA.) En confianza: si puedes, elige una especialidad hospitalaria. Me duele decirlo, y a lo mejor Gustavo me reprende, pero hoy en día es lo más sensato.
CRISTINA. (Mirando al Dr. GARMIR, con quien ya tiene suficiente confianza.) ¿Tú qué dices, Gustavo? ¿No opinas igual?
Dr. GAMIR. No tengo argumentos para contradecir a Fernando. La medicina de familia es apasionante, se centra en la persona, no en la enfermedad; y el médico que la ejerce es un «decatleta» sanitario: sabe un poco de todo. Sería ideal ejercer como médico de cabecera en buenas condiciones, que por desgracia no se nos brindan en la actualidad.
Dr. RILKE. Desde luego las condiciones no son las deseables, ni siquiera en el medio rural, que es donde mejor se puede ejercer una medicina total y trabajar en favor de la comunidad, con más proximidad a las personas… Pero dejémonos ahora de pensamientos negativos. Tú, Cristina, elige libremente lo que mejor te parezca. ¡Ah!, y me encantaría que vinieses a mi despedida.
CRISTINA. Al acabar el mes regreso a Vizana, pero si no me surge ningún contratiempo estaré aquí para la ocasión. Me hace ilusión asistir a tu homenaje.
Sale FERNANDO en dirección a su consultorio. Todavía faltan quince minutos para el comienzo de la consulta programada.
ESCENA UNDÉCIMA
GUSTAVO, CRISTINA
GUSTAVO habla en la intimidad con CRISTINA. Ya se han comunicado previamente sus sentimientos y vuelven sobre ello.
Dr. GAMIR. Te voy a ser sincero, Cristina: me gustas mucho y he sentido una fuerte atracción hacia ti. Por tu causa he llegado a pensar en... Sí, en dejar mi relación con Sonia. Pero creo que sigo enamorado de ella, a pesar de sus defectos.
CRISTINA. Nunca se sabe qué nos deparará el futuro. (Desviando la mirada hacia la ventana que está a su lado derecho.) Te diré que he comenzado a salir con Julio, el maestro. Me parece buen chico, aunque todavía no me siento enamorada.
Dr. GAMIR. Es un gran amigo. Compartimos el gusto por la música. Es algo tímido, mientras no coge confianza, pero es un buen tipo. Os deseo mucha suerte.
CRISTINA. No sabemos qué nos deparará el futuro. Tal vez…
CRISTINA se calla, después de repetir su pensamiento, para que el elocuente silencio hable por ella, y GUSTAVO, buen entendedor, parece responderle con la mirada.
ESCENA DUODÉCIMA
DON RAIMUNDO, Dr. RILKE Y EL RESTO DE PERSONAJES
En el homenaje de despedida al Dr. RILKE. Un ambiente festivo. Después de una comida multitudinaria, a la que asisten familiares, amigos, conocidos y pacientes, el alcalde, que preside la mesa ceremonial comienza con el obligado discurso.
DON RAIMUNDO. Señoras y señores, es para mí un honor presidir este homenaje a un gran galeno que, por imperativos de la vida, más que por sus deseos, llega al fin de su vida profesional, alcanzando así un merecido retiro. El doctor Fernando Rilke es un médico humanista, admirado por sus colegas y querido por sus pacientes, que... (Sigue leyendo el discurso protocolario con voz enfática.)
A continuación, tras el largo panegírico del alcalde –que incluye un poema ripioso de su autoría–, responde el homenajeado con voz más natural y emocionada.
Dr. RILKE. Todo tiene su fin, como dice la canción; el tiempo pasa haciendo sus estragos. Uno va perdiendo agilidad y teniendo cada vez más riesgo de errores; y aunque todos los cometemos, en el caso de los médicos las consecuencias suelen ser de mayor gravedad. Entre una mayoría de momentos buenos, he vivido algunos malos, no voy a negarlo. Pero no puedo tener más que palabras de agradecimiento para este pueblo de acogida. Aquí he desarrollado casi toda mi labor y aquí he sido feliz durante más de treinta años. (Le hace un guiño a su mujer, COLIBIA, y a sus dos hijos, COPRINO y LACARIA, treintañeros y haciendo vida de solteros, que están a su lado.) Dejo mis obligaciones sin abandonar mi eterna vocación. Los tiempos cambian, pero no los sentimientos. De modo que, en lo que pueda, trataré de seguir ayudando y orientando a la gente.
Dr. GAMIR. (Aplaudiendo el primero.) ¡Bravo! ¡Bravo!
CRISTINA, JULIO, SONIA y FELICIA. (Uniéndose a los aplausos.) ¡Bravo! ¡Bravo!
GUSTAVO y SONIA se besan. JULIO y CRISTINA hacen lo propio. Sin que se detengan los vítores, parece que al fin cada oveja está a gusto con su pareja.
LOLA y DORINDO. (Al unísono, como si lo hubiesen ensayado.) ¡Viva el doctor Rilke! (Y lo mismo corean todos los presentes.)
COLIBIA. ¡Bien por mi esposo! (Para sí.) ¡Qué feliz soy!
COPRINO y LACARIA. ¡Eres el mejor, papá!
Se oyen sonidos de acordeón y rasgueos de guitarra. Los músicos son JULIO y GUSTAVO, que han ensayado previamente y han venido preparados con sus instrumentos musicales para una ocasión tan propicia.
EMILIA y OTROS SANITARIOS. (Entonando sus voces.) «Es un muchacho excelente, es un muchacho excelente…». (Un grupo de pacientes, OBDULIA entre ellos, los secundan. Algunos se esfuerzan en sonreír mientras se enjugan las lágrimas que no pueden contener.)
MARCIAL. (Dirigiéndose a GUSTAVO.) No podía perderme este acto. Uno es hombre de orden, pero por encima de todo es un ser humano que tiene su corazoncito.
Dr. GAMIR. Los médicos de cabecera tenemos un dicho: nuestro deber es curar o aliviar la enfermedad, pero por encima de todo consolar al doliente.
MARCIAL. Me gusta, me gusta. Sí señor, una frase definitiva que voy a apuntar.
GUSTAVO, dejando su guitarra en manos de SONIA, se dirige al centro de la sala, y como inesperado maestro de ceremonias comienza a hablar.
Dr. GAMIR. Se dice que tres cosas hay en la vida, pero una no es lo que la mayoría piensa. (DON RAIMUNDO, sintiéndose parte de los que piensan en el dinero, carraspea ligeramente.) En definitiva, esto es lo que importa: salud, paz y amor. Nada más..., ni nada menos. Por favor, llenen sus copas y, con permiso del señor alcalde, propongo un brindis: ¡Por don Fernando, vuestro querido doctor Rilke, por Balobia y por todos nosotros!... ¡Salud!
Todos levantan sus copas, las chocan y repiten la fórmula tradicional de saludo. Se mezclan en el cálido ambiente risas y sollozos. El joven médico y el médico veterano se funden en un emocionante abrazo. FERNANDO no puede evitar el húmedo testimonio de la agridulce emoción. La felicidad envuelve hoy las almas de GUSTAVO, SONIA, JULIO, CRISTINA y demás asistentes a la celebración. Rompen a cantar un jubiloso himno de hermanamiento… El mañana es un incierto cantar. Como dijo la alumna de medicina de esta comedia, nunca se sabe qué nos deparará el futuro. Y aunque habrá de tener su inevitable final, para todos y cada uno, de momento la vida continúa.
GUSTAVO entra en la Cervecería Abrente, uno de los establecimientos donde habitualmente suele parar. Y al llegar se encuentra con FERNANDO RILKE.
Dr. GAMIR. ¡Hola, Fernando! Me alegro de encontrarte.
Dr. RILKE. ¿Qué tal Gustavo? ¡Siéntate!
Dr. GAMIR. (Después de hacer señal al camarero de que le sirva lo de costumbre.) Mañana viene mi alumna para comenzar sus prácticas.
Dr. RILKE. Eso está bien. A mi consulta también va a acudir un rapaz que vino a presentarse el otro día. Es raro, porque ahora son mayoría las mujeres que estudian medicina. En el pasado predominaban los hombres; lo habitual era que las féminas estudiasen para ser enfermeras. Hemos ido de un extremo a otro.
El camarero le sirve a GUSTAVO la cerveza que acostumbra a tomar.
Dr. GAMIR. ¡Gracias, Eulogio!... Respecto a eso, dice Julio, el maestro, que nuestra sociedad se mueve hacia los extremos. Antiguamente era aquello de «la letra con sangre entra», y ahora no le roces un pelo a un chiquillo que te llevan detenido.
Dr. RILKE. Cierto. Tampoco el paciente te discutía un tratamiento y en la actualidad está tan empoderado, e «informado» por el Dr. Google, que tienes que darle mil explicaciones e insistir para que se convenza de que las recomendaciones que le das son las más adecuadas. Tú eres muy joven y no tienes mi perspectiva temporal. No puedes notar este contraste que se ha producido en treinta años.
Dr. GAMIR. Llevo cuatro años aquí, alejado del mar, y año a año noto cambios.
Dr. RILKE. A peor, ¡a que sí! (GUSTAVO asiente.) Es reflejo de los cambios sociales, siguiendo un movimiento pendular. Ahora a todo el mundo le asisten los derechos y son cada vez menos los que sienten la obligación de acatar los deberes. Yo antes tenía la mentalidad abierta hacia la libertad absoluta, creyendo que todo quisque era bueno. A estas alturas estoy desengañado, y aunque no renuncio a mis antiguas ideas, que distan un mundo de las del señor alcalde, por poner un ejemplo, lo veo todo muy diferente. Los jóvenes ya no te muestran respeto y los viejos parecen haberse contagiado de ese desprecio que muestran aquellos a quienes desde la cuna les han dado todo hecho. Que son mayoría. Muchos no dan palo al agua y se creen los reyes del mambo. ¡Apropiados tópicos! Y si por casualidad trabajan, ya están cansados al tercer día. Te vienen a por una baja alegando una lumbalgia o simulando una depresión. Hay demasiados vagos. ¡Qué te voy a contar! Tú lo estarás viviendo en tu corta carrera profesional. A mí ya poco me queda.
Dr. GAMIR. Por mi parte, noto cada vez más personas que te vienen a pedir justificantes para excusarse de cualquier obligación. Es algo que cuesta entender.
Dr. RILKE. Y eso que estamos en un pueblo. ¡Imagínate en la ciudad! A mí me ha venido ayer uno, que llevará un año viviendo aquí, para que le diese un justificante que confirmase que el día anterior se encontraba mal y no pudo ir a trabajar. Ya era la tercera vez en poco tiempo que venía con algo parecido y corté por lo sano. Soy tolerante, pero la comprensión tiene sus límites. Le propuse que hiciese una declaración jurada o acudiese al notario, a ver si, pagando el servicio, le daba fe de que en efecto estaba mal. Ése ya no vuelve con cuentos semejantes, me dije.
Dr. GAMIR. Seguro que no.
Dr. RILKE. Te diré algo en confianza. Este no es lugar ni estamos en un tiempo para hacer dinero. Lo que ha sido una profesión liberal ha pasado a ser un desempeño funcionarial. Ahora estamos supeditados a gestores que siguen dictámenes políticos. Tratan de aparentar nobles deseos de mejorar el sistema público de salud y lo que persiguen es buscar su ruina, para favorecer los intereses de consorcios y entidades privadas, de las que ellos mismos habrán de obtener compensaciones. No nos engañemos, los tiempos en los que el médico tenía un elevado estatus, poder e influencia, han pasado. Tampoco defiendo a los colegas de antaño que engañaban a su clientela para sacarles los cuartos. Aún quedan algunos al estilo de los de la vieja guardia; incluso de los que usan con habilidad la mejor arma del negocio de la salud: el charlatanismo. Me asquean esos galenos engañadores, los charlatanes, los vendedores de humo. Son indignos quienes apelan engañosamente al interés de la medicina, por encima del bien del paciente y en interés propio. Hacer dinero no es mi principal cometido. No. Sin embargo, no puedo callar ante la evidente proletarización a la que nos han condenado. Creo que me queda un poco de dignidad. Y no soy un soñador… Pero a pesar de inconvenientes y sinsabores, aún sigo disfrutando de esta digna profesión. Mantengo el entusiasmo necesario para resistir sin quemarme, como tantos compañeros incapaces de soportar la actual carga de trabajo, sin sustitutos, con recortes, sin derechos, con demasiados ninguneos. No veo un futuro alentador en el campo de la medicina de familia y de la atención primaria en general. (Advierte los ojos entornados de su compañero.) Y no quiero desalentarte, Gustavo. Tienes muchos años por delante, y gente como tú es la que tiene que impulsar una refundación del sistema, para que esto vuelva a encontrar el norte que ha perdido hace mucho tiempo.
Dr. GAMIR. (Con gesto más alegre.) Yo confío en lo que dices, Fernando. También entiendo tu desencanto. Y admiro tu pundonor y tu entrega profesional.
Dr. RILKE. Por cierto, quería proponerte un cambio de guardia para el próximo mes. (Le hace la propuesta concreta y GUSTAVO acepta sin ver inconveniente.)
FERNANDO le hace saber a GUSTAVO que, pudiendo librar las guardias, por rebasar la edad de cincuenta y cinco años, continúa haciéndolas por solidaridad con los compañeros, para que no se vean sobrecargados, al haber llegado a una situación de escasez de galenos en Hispania. Situación debida a la emigración médica de los últimos años en busca de mejores horizontes profesionales, a otros países europeos e incluso a las antípodas. Después de tomarse otras cervezas y derivar la conversación hacia asuntos no profesionales, tan relajantes como los baños termales, la pesca fluvial o el senderismo, se despiden cordialmente. La admiración que siente el Dr. GAMIR por su veterano colega es reverencial. Cuando llegó a Balobia, el Dr. RILKE le prestó una gran ayuda. Se siente muy agradecido de su generosa actitud y tiene por impagable el conocimiento que le transmitió del medio y de la gente. Y además está fascinado por su inmenso saber médico y su extraordinaria capacidad de comunicación.
ESCENA SEGUNDA
Dr. GAMIR, Dr. RILKE, CRISTINA
A primera hora, GUSTAVO acompaña a CRISTINA hasta la consulta de FERNANDO, con el propósito de que se conozcan.
Dr. GAMIR. ¡Buenos días, Fernando! Te presento a mi alumna, Cristina Ríos.
Dr. RILKE. ¡Bienvenida, Cristina! (Le da un beso en cada mejilla.) Estás en buenas manos. Gustavo es un tutor paciente, yo no tanto. (El Dr. GAMIR lo niega con un gesto de desaprobación por su modestia.) Vas a comprobar que aquí hacemos medicina total. Más que médicos generales o de familia, somos «todólogos», especialistas en todo el individuo. Lejos del hospital, estamos preparados para actuar en cualquier circunstancia. Así es la medicina rural, opuesta a la hospitalaria de los «cachitólogos», especializados en un pedacito del saber médico. Quizás ayer ya lo hayas constatado.
CRISTINA. (Sonriendo por la curiosa descripción que RILKE acaba de hacer.) Sí, ayer he visto que se hace un poco de todo. Y Gustavo me ha puesto al tanto de las actividades que desarrolláis en el pueblo. Muy interesante vuestro trabajo.
Dr. RILKE. Verás con qué facilidad se pasa de la rutina al drama, del cargante papeleo a la emergencia inesperada, de los procesos banales a pacientes con cáncer o enfermedades raras. Te encontrarás con individuos quejicas y con admirables pacientes que llevan una grave enfermedad crónica con dignidad. Bueno, lo irás advirtiendo poco a poco… No sé si Gustavo te ha hablado de las charlas educativas que solemos dar.
Dr. GAMIR. (Adelantándose.) Cristina tiene conocimiento de nuestra labor de educación sanitaria y de todo lo demás. Hasta del cuestionamiento de algunas medidas preventivas de las que tanto hemos debatido. Le he hablado de ello.
Dr. RILKE. ¿Sí? ¿Y qué opinas, Cristina?, en breve doctora Ríos.
CRISTINA. Durante la carrera todo es pura teoría y dogmatismo. Te inculcan eso de que es mejor prevenir que curar, y Gustavo me ha convencido de que no siempre es así. Creo que las prácticas deberían comenzar antes de la licenciatura. Nos abriría los ojos cuanto antes y no nos sorprenderíamos de lo que nos espera al acabar.
Dr. RILKE. Totalmente de acuerdo. En eso coincidimos la mayoría. Sí. Llevamos años instando a cambios en los programas educativos, pero por desgracia no hemos logrado que cambie nada. Todo continúa igual que estaba. La gente sigue saliendo de la facultad sin haber visto un paciente. Desconociendo la realidad social, los problemas de alcoholismo y drogadicción, la soledad de los ancianos, la pobreza... Y cuando un médico joven, recién licenciado o acabada su especialidad de medicina de familia, llega a un pueblo y comprueba que ha de atender sobre la marcha un traumatismo grave, un infarto de miocardio, un ahogamiento o un brote psicótico, navegando en un mar de continua incertidumbre y sin dejar de soportar la carga de un ingente papeleo, puede acabar agobiado y lamentando haber elegido este oficio o satisfecho de su labor y confiando en futuras mejoras asistenciales. Espero que tú, Cristina, sientas satisfacción y confianza.
Dr. GAMIR. (Mirando su reloj.) Va a ser mejor que dejemos de teorizar. Es hora de comenzar la consulta… Pero no veo a tu alumno, Fernando.
Dr. RILKE. Vendrá mañana. Hoy tenía que resolver un papeleo en la Gerencia de Atención Primaria. Aquí los trámites no se simplifican ni con la informatización; no hay manera de que seamos prácticos. En fin… ¡Pongámonos a trabajar!
Dr. GAMIR. ¡Comencemos que ya es hora!
GUSTAVO y CRISTINA salen de la consulta de FERNANDO.
Se les pide a los médicos que no se tomen vacaciones durante los meses de verano. Lo aconsejan los gestores, lo proponen los consejeros de salud de los diferentes servicios de salud y, por encima de todos, el ministerio de sanidad no encuentra otra solución a las carencias veraniegas de facultativos. Ya sabemos de la peculiar sanidad estival, de la loca consulta estival, sobre todo en zonas de veraneo. Por eso todos los que tienen mando corean: «¡Dejen las vacaciones para otros meses, para otras estaciones!». Casi un imperativo dirigido en especial a los médicos de familia, quienes deben atender a usuarios de compañeros ausentes, en centros de salud y en puntos de urgencia extrahospitarios, mayormente en verano, entre junio y septiembre, y más en los meses de julio y agosto. Así que, ¿por qué no disfrutar de los periodos de descanso reglamentarios en mayo o en octubre, incluso en enero, marzo o noviembre. Es la solución que proponen los planificadores y organizadores del sistema público de salud. Otras ideas o estrategias, si las tienen, se las guardan para sí.
Pero ¿no se dan cuenta los político-gestores que, si la mayoría de esos profesionales de la salud aceptasen, lo único que se conseguiría sería trasladar de estación un problema crónico que precisa de respuestas más inteligentes?
Para una introducción a la ecografía para médicos de familia, nos aprovechamos del blog del doctor Salvador Casado, en el que ha editado un prontuario par la utilización de esta técnica: «Introducción a la ecografía en Atención Primaria», que incluye una imagen práctica con los diagnósticos más habituales; y además una presentación titulada «Ecografía para novatos». Recomiendo seguir los enlaces a dicho blog para recabar más claves de diagnóstico ecográfico o ultrasónico. Creo que pueden ser de mucha utilidad para los principiantes.
Fundamentos.
¿Qué es la ecografía? Tecnología aplicada al diagnóstico (anamnesis, exploración física, ecoscopia)
¿Para qué sirve? Para ver un poco más. Complementa la exploración, afina el dx.
¿Qué es lo más difícil? La indicación. Diferenciar las exploraciones que precisa el médico para aprender de las que necesita el paciente en su proceso. Hacernos siempre la pregunta: ¿Qué quiero descartar haciendo esta ecografía? (Tabla 1)
Un día hablamos de satisfacción y desgaste del profesional médico de atención primaria (Médico de familia: Satisfacción y desgaste). Hoy resumimos el parecer de dos galenos imaginarios que expresan sentimientos profesionales opuestos.
—Esta profesión me llena; realizo actividades sanitarias satisfactorias, hago tareas que ayudan a las personas (nada mejor que curar, aliviar y consolar), tengo por amigos a muchos pacientes, mantengo una serenidad de ánimo, disfruto con lo que hago, mi entrega es vocacional..., la medicina es mi vida.
—Esta profesión me desespera; debo obedecer órdenes detestables, soporto un papeleo infumable, aguanto impertinencias de usuarios maleducados (incluso insultos y agresiones físicas), me irrito continuamente, no disfruto con mi trabajo, quisiera abandonar este odioso trabajo..., la medicina es mi desesperación.
Este diferente modo de sentir expresa dos polos opuestos de la profesión médica (¡ojalá todos pudiesen ver más bondades que inconvenientes!), a modo de cara y cruz de la medicina de familia , de blanco o negro...
Nos planteamos una encuesta dirigida a médicos de familia (MF) sobre la burocracia médica en Atención Primaria (AP), con una única pregunta, «¿Habéis notado la desburocratización prometida [por los políticos] en los últimos años?», y cuatro opciones de respuesta (máximas permitidas), «Algo, Mucho, Bastante o Nada», siendo el resultado final que el 83% de los MF participantes no ha visto ninguna disminución de su carga burocrática (algunos incluso manifiestan incremento), el 13% algo y una minoría bastante o mucho.
Si damos por bueno este sondeo, concluimos que el problema de la burocracia en AP no se ha solucionado, pues sigue ahí para desgracia de quienes la sufren.
Me imagino aquí a Jerry Lewis que, creyéndose presidente de un consejo de administración, ensaya sus argumentos para tratar de convencer a los consejeros de que hay que acabar con la burocracia, con la burocracia inútil.
Desburocratizar una consulta de atención primaria es un oxímoron. Es más realista proponer como objetivo principal optimizar la burocracia y como secundarios aprender a filtrarla, priorizarla, derivarla y minimizarla. No conocemos con precisión la carga de trabajo que la burocracia implica para los diferentes profesionales sanitarios. Existen estimaciones (sobre un 30%). Podemos dividir arbitrariamente los procedimientos burocráticos en primarios (incluiremos recetas, informes, partes de interconsulta, [partes de IT] pruebas diagnósticas y demás), y secundarios que incluirían los registros en el núcleo de la historia clínica (anamnesis, exploración, protocolos).
Para reducir la burocracia es fundamental evaluar, señalar ineficiencias, proponer mejoras y aprender a decir no. [v. tabla 2]
El trabajo burocrático o administrativo que asumen actualmente los médicos de familia españoles está sobredimensionado por mal diseño institucional de los circuitos y sistemas, presión social y por una atávica herencia de buenismo sanitario que tiende a conceder al paciente todo lo que pide. Es fundamental repasar lo que un sinnúmero de profesionales de a pie y diferentes grupos de trabajo han ido proponiendo en los últimos años. Está casi todo dicho ya, el reto radica en implementarlo para conseguir un cambio progresivo de la mentalidad y los circuitos institucionales, sociales y personales de cada profesional. Trasladar estas mejoras a la ciudadanía es fundamental para que se corrijan ciertos procesos.
