Los límites de la Atención Primaria

El médico general sabe poco sobre muchas cosas; a medida que progresa en su arte sabe cada vez menos sobre cada vez más cosas; al final de su carrera termina por no saber nada sobre todo. El médico especialista, por lo contrario, sabe mucho sobre pocas cosas; a medida que progresa en su arte, sabe cada vez más sobre cada vez menos cosas; al final de su carrera, termina por saberlo todo sobre nada. (R. Tzanck).

Leo un artículo de prensa sobre la enfermedad de Parkinson: un neurólogo afirma que habrá especialistas en esta patología. Se confirma cada vez más el opuesto discurrir del nivel primario y del especializado. Mientras las diversas ramas de la medicina se fragmentan, se crean Unidades en cada Servicio (Unidad de Lípidos, Unidad del Sueño, Unidad de Arritmias...), en suma los especialistas se ultraespecializan, los profesionales no formados en una rama específica del saber médico, los médicos generales, de cabecera o de familia –la denominación es lo menos trascendente– cada vez han de tener más conocimientos de todo. Los cursos de formación han ido in crescendo, no sólo en lo concerniente al área científica sino también a la gestión, debiendo demostrar a la sociedad, y a sí mismos, una capacitación sin límites. De modo que el médico de familia debe ser un experto en la utilización del espirómetro y del electrocardiógrafo, dominar las técnicas de imagen –manejo del ecógrafo, interpretación de una TAC y una RMN– tanto como la cirugía menor y la medicina de urgencia –acercándose a la intensivista–, demostrar además ser avezado psiquiatra, promotor de salud e higienista, y estar al día en sistemas de información y gestión de recursos. ¿Quién da más? Y lo que en un principio fue ilusión, empeño y buena disposición de ánimo, finalmente aboca en cansancio intelectual y desconcierto moral.

Los tiempos en que el médico de cabecera había de enfrentarse solo, principalmente en el medio rural, a todas las patologías, por fortuna se van perdiendo en el recuerdo. Ha cesado –o casi– el tradicional aislamiento, la dura condena de verse un individuo con la carga de la responsabilidad suprema, de tener que decidir sin apoyo, sin el consejo de otros colegas, valiéndose más de la intuición que de la metodología científica. Y hora es de desdeñar el dicho de que “Un médico cura, dos dudan y tres muerte segura”. Los diversos conocimientos se complementan; se aprende de los demás y lo que nosotros sabemos puede ser útil a otros. Sin embargo, y por desgracia, también va formando parte de la historia la figura del médico valorado y respetado por sus pacientes, venerado, a pesar de las limitaciones en que se desenvolvía su trabajo. ¿Añoranza? En parte. Desde luego se ha mejorado, es indudable, en casi todos los aspectos; en la relación médico-paciente, al menos, y en general, no. Se podría argüir que antaño más que relación de confianza y respeto mutuo fuese de sumisión, por parte del paciente, claro; no obstante, considero que en la mayoría de casos había más de “familiaridad” que de distanciamiento entre rangos diferentes, al menos en el medio rural, según puede deducirse de muchos testimonios.

Hoy, después de una evolución a todas luces improvisada y extraña, el susodicho médico de cabecera se ha transformado en médico de Atención Primaria, revestido con el rimbombante ornato de “Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria”, como si la extensión implicase per se la cualificación (a pesar de todo, siempre hubo, hay y habrá profesionales buenos y menos buenos), y que ya no atiende a pacientes sino a “usuarios”. Ahora se ve rodeado de un sinnúmero de papeles, fichas, datos y estadísticas que calientan su ánimo y enfrían el humano trato. Y envuelto en la exasperante irracionalidad debe mantener el equilibrio. Antes cabía el error inintencionado, propio del mortal limitado en su capacitación y en sus medios; en la actualidad no hay lugar para el desliz, debe ser perfecto y omnisciente. Así, se da por supuesta su capacidad para el uso de un desfibrilador eléctrico, para reducir una fractura, practicar la ablación de un quiste, controlar una gestación, como experto epidemiológico, para tratar al drogodependiente, al depresivo... y llevar la gestión de una empresa a la que ve como opresora, fiscalizadora y burlona.

Desengañémonos. No podemos abarcar todos los conocimientos alcanzados por el gran desarrollo de la medicina, sobre todo en las últimas décadas. En nuestros días se tiende al dominio de parcelas concretas. Como médicos de familia, generales o de cabecera, debemos tener conocimiento de todas las áreas médicas, sin profundizar en demasía, salvo querencia particular –que todos la tenemos– por alguna concreta. Seguro que tendríamos plena satisfacción con nuestro cometido en la primera línea –la más importante–, entregados a una educación sanitaria realista y eficaz, a una medicina preventiva –primaria– que limitase la afluencia al sector hospitalario; realizando un estudio integral del individuo dentro de un marco de confianza y relajación –sin excesiva presión asistencial–; dedicándonos a una atención adecuada al primer escalón asistencial e incluso a tareas de investigación. Evidentemente, con el sistema actual no es posible. Es comprensible que todos los estudios que trasladamos a nuestro medio y damos por válidos, nos vienen del exterior, sobre todo del mundo anglosajón; si los profesionales de esos países tuvieran que soportar nuestra carga “burrocrática”, seguro que no realizaban tantos estudios de campo. ¡Cómo los envidio! Nuestro caminar parece incierto... Y pese a todo, aún confío en el menos común de los sentidos.

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Este artículo, escrito el 25 de abril de 1998 y publicado un año después en la revista Jano (Cartas al editor), con el título de “El menos común de los sentidos”, lo suscribo ahora, al leer sobre los riesgos de una súper-especialización en el primer nivel asistencial que iría en contra de su razón de ser. No debiendo caer en este error, hemos de valorar la medicina de familia en su justa medida y asumir los límites de la Atención Primaria de Salud.

Fuente:

Brea Feijoo JM. El menos común de los sentidos. Jano 1998; 56 (1299): 97

Cosmik Debris (Escombros cósmicos), Frank Zappa

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REFLEXIÓN ANEXA: SABERLO TODO

Pretender saberlo todo, sin límites, ha llevado al médico de familia, sucesor del médico general o de cabecera, a sentirse frustrado ante esta imposibilidad. (En ocasiones trata de aliviar su malestar procurando algo más factible: saber todo de un tema o de una dolencia concreta). El médico de cabecera se conformaba, sin complejos, con saber un poco de todo, lo suficiente para el competente desempeño de su labor profesional. El de familia, acomplejado, se siente cada vez más pequeño, como hormiguita menguante en el universo del saber médico.