La progresiva medicalización de la vida ha ido produciendo un deterioro asistencial que obliga a ver masas de individuos en vez de personas, lo que desvirtúa la esencia de la medicina («la más humana de las ciencias y la más científica de las humanidades», Pellegrino dixit). En pocos años hemos pasado de atender a enfermos, sin prisa, a ver con premura a muchos más usuarios temerosos de enfermar. El engaño social ha generado tantas falsas expectativas que la presión asistencial no ha parado de aumentar. Es frustrante y agotador. Y parece imposible revertir la situación en una sociedad absolutamente medicalizada, donde el modelo humanista de la medicina ha cedido ante al indeseable modelo de gestión.
Pero no hay que tirar la toalla, es preciso combatir todo exceso de tratamiento, liberarnos de la medicalización esclavizadora. Debemos impedir que la vida sea sinónimo de enfermedad, para poder centrarnos en los verdaderos enfermos.
Se suele citar en el refranero médico un aforismo que se considera el epítome de la vocación del médico y de la enfermera con respecto al paciente: "Curar a veces, aliviar a menudo, consolar siempre". Por lo general se le cita en francés ("Guérir quelquefois, soulager souvent, consoler toujours"), quizás por la creencia (errónea) de que su autor fue Ambroise Paré. La máxima también ha sido atribuida (de manera igualmente errónea) a Hipócrates, a Florence Nightingale, a Louis Pasteur, a William Osler, a Edward Livingstone Trudeau y a Oliver Wendell Homes (*). Parece ser que la verdad es que no la dijo nadie o, por lo menos, nadie en particular, y que se trata de una de esas frases que se han ido gestando lentamente en el crisol del lenguaje vernáculo, evolucionando y cambiando mediante adiciones, sustracciones y modificaciones aquí y allá, hasta alcanzar su forma más perfecta.
Curar a veces, aliviar a menudo, consolar siempre.
Muchas de las reflexiones del doctor Andoni Mendoza*, médico rural que ejerce en la Sierra de Gredos, son verdaderos poemas naturales de gran densidad humana. Y en una de sus poéticas meditaciones, a la cabecera del enfermo, nos recuerda las limitaciones de la Medicina, en concreto la limitación máxima: la mortalidad.
Medicina de cabecera.
En la cabecera de la cama del enfermo.
—Luciano, al hospital.
Trato de trasmitirle paz.
Pero ni mis ojos ni los suyos esconden que no volverá al pueblo.
Salgo de la modesta casa.
Ha nevado, el frío de la medicina en la cabecera me atraviesa el alma.
«El ingreso psiquiátrico de menores crece: Les afectan las redes sociales», dice un titular mediático que a muchos no sorprende, porque se veía venir como mala consecuencia educativa. Se habla de intolerancia a la frustración, de refugio en la redes sociales y, lo más grave, de episodios de autolesión en aumento. En román paladino: hay un incremento de los intentos de suicidio en menores de edad. Y leemos un comentario que –no sé si con exageración– pone los puntos sobre las íes:
Pues ¡qué sorpresa! (modo irónico, obviamente). Nadie se lo esperaba. Que la generación de cristal no tenga personalidad, que sean superficiales, que todo se les haga un mundo... Es una novedad, parece. Muchos lo llevamos diciendo años. Se les llena la boca con la empatía, con la inteligencia emocional y lo que no se dan cuenta es que están al extremo de todo eso: la debilidad. Toda condición laboral les parece explotación, todo sueldo les parece poco porque ellos valen más que nadie, toda corrección les crea un trauma y todo comentario les hunde la vida a la primera de cambio porque todo es un ataque y no está usted siendo asertivo. Todo mal fuera de ellos pero en ellos no hay nada mal. Y sí, muchos lo decimos desde hace años y también hace tiempo que decimos que en 10 años tendremos adultos que serán un lastre para toda la sociedad. Al tiempo, señores.
No es justo el reproche generalizado, ni procede censurar a las víctimas de un mundo delirante, pero el asunto es muy serio, porque los jóvenes son el futuro de la sociedad, y de ellos depende la salud comunitaria, de su propia salud personal.
La vida de los médicos está llena de las angustias y emociones que rodean el tema de la muerte. Luis Fernando Álvarez, «La vida del médico»
Tomamos algunos apuntes sobre el médico y la muerte, en particular sobre el modo que ha de adoptar el profesional de la medicina ante la muerte de sus pacientes.
El tema de la muerte es uno de los más difíciles de tratar en la Medicina y en la vida. Es un tema interdisciplinario que rebasa con mucho el modelo médico y que implica para su cabal comprensión abordajes filosóficos, religiosos, espirituales, tanatológicos, artísticos, sociológicos, económicos y un largo etcétera. (1)
Se evidencian en los médicos mecanismos defensivos de negación muy intensos frente a la muerte de los pacientes, mayores cuanto más compleja es su propia vinculación con la muerte. (...) La negación de la muerte en la práctica médica lleva a una falta de percepción de la situación y, por tanto, a una falta de intervención; de este modo no se aborda la atención psicológica de la persona que va a morir. (2)
El médico ha de aprender a no hacer nada, que no significa dejar morir, sino permitirlo, tratar de evitar el sufrimiento a quienes van a morir y procurar ayudarles a vivir mejor, hasta que llegue la muerte. (2)
La comunicación del fallecimiento a los familiares debe ser breve y precisa, evitando rodeos innecesarios. Cuando el médico ha establecido una comunicación adecuada y la muerte es evidente como un evento natural, el hecho de que sea rápida y digna es el mejor resultado. (3) (*)
Como médico, hay que estar preparado para transitar un duelo al perder un paciente y también para enfrentarse a la muerte, tanto como profesional como en forma personal, porque ésta siempre va a estar presente en nuestra vida diaria. (4)
Podemos concluir diciendo que el médico debe afrontar la muerte de sus pacientes, saber comunicarla a los familiares y superar el duelo personal.
La iatrogenia* (del griego iatros, médico, y génesis, crear, producir) es el daño causado por una intervención médica de manera involuntaria o no intencionada; es decir, el efecto secundario de un acto médico destinado a curar una patología o mejorar la salud de un individuo. Entre las causas: procedimientos inadecuados, diagnósticos erróneos y tratamientos inadecuados. La iatrogenia está favorecida por la impericia, la imprudencia o la temeridad, pero también por las circunstancias; en este sentido, el tiempo de dedicación disponible puede dificultar la comunicación y, por tanto, la reflexión que implica el razonamiento diagnóstico. En cualquier caso, debemos esforzarnos en prevenirla o minimizarla; hay que procurar no dañar, como nos recuerda el aforismo hipocrático: primum non nocere.
A todos nos produce cierta tensión o desasosiego acudir a una consulta médica. Los motivos pueden ser diversos, probablemente los más frecuentes sean el miedo a recibir una mala noticia relacionada con un problema salud o el temor a sufrir dolor durante una prueba o exploración. Tampoco es rara la preocupación de poder sentirse presionado por el profesional para cambiar de hábitos de vida (abandono del tabaco, realizar ejercicio físico o llevar a cabo una alimentación saludable).
Si bien, en la mayor parte de los casos, dicha inquietud no es relevante, en algunas ocasiones sí tiene consecuencias, el fenómeno de bata blanca es una de ellas. En efecto, en muchas personas, las mediciones de la presión arterial en los consultorios son más altas que en otro entorno «más tranquilo» para ellas como puede ser su domicilio. (...)
Cuando este miedo es extremo, injustificado, irracional y causa repercusiones negativas en el estado de salud de la persona nos encontramos ante un trastorno que se denomina iatrofobia*. Aunque este tipo de fobia se ha relacionado con la infancia y la adolescencia, también acontece en la edad adulta (...) parece ser más frecuente en los hombres que en las mujeres.
Es importante que las personas que sufren este problema aprendan a tomar medidas que les ayuden a gestionar el miedo y a entender y controlar sus emociones. (...)
Si el miedo es persistente e incapacitante lo prudente es recomendar ayuda especializada, ya sea a través de un psicólogo o un psiquiatra, para así diseñar una estrategia que ayude a solucionar el problema. (...) Uno de los recursos más frecuentemente utilizados es la terapia cognitivo-conductual, técnica que puede implicar la exposición progresiva del paciente hacia el estímulo que provoca su fobia.
No dejamos de jugar porque envejecemos; envejecemos porque dejamos de jugar.
George Bernard Shaw
Según la OMS, el envejecimiento saludable es un «proceso continuo de optimización de oportunidades para mantener y mejorar la salud física y mental, la independencia y la calidad de vida a lo largo de la vida». El envejecimiento saludable o activo (‘jugar’) mantiene la ilusión de vivir; supone realizar alguna actividad entretenida y conservar la relación social.
Leo el comentario de un médico retirado sobre la situación fantástica de su suegra con 94 años. Mantiene unos hábitos saludables: hace ejercicio diario, come de manera reglada y realiza una buena higiene personal. No consume muchos medicamentos: toma la medicación justa. Está arropada por su familia. Y refiere un hecho trascendental: tiene ganas de hacer de todo.
Imagino que es una persona de carácter alegre, una personalidad extrovertida, no hundida por el peso de un temperamento melancólico.
Es evidente que no todas las personas envejecen de la misma manera, ni física ni psíquicamente. Factores genéticos influyen. También las circunstancias, el ambiente. En definitiva, las capacidades físicas que se mantengan y la personalidad, la manera de ser, fruto de la biología (temperamento) y el ambiente (carácter), habrán de determinar la calidad de vida en la vejez.
Envejecer es retirarse progresivamente del mundo de las apariencias. (Goethe)
Envejecer es como escalar una gran montaña: mientras se sube las fuerzas disminuyen, pero la mirada es más libre, la vista más amplia y serena. (I. Bergman)
No dejamos de jugar porque envejecemos; envejecemos porque dejamos de jugar. (G. B. Shaw)*
Envejecer es enfrentarse a despedidas.
Al envejecer te van discriminando.**
Hay un envejecimiento aparente –externo– y otro real.
Ha de aceptarse el envejecimiento como viene.
Déjame todas las arrugas, no las toques, he tardado toda una vida en conseguirlas. (Anna Magnani)
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*El envejecimiento saludable o activo (‘jugar’) mantiene la ilusión de vivir; supone realizar alguna actividad entretenida y conservar la relación social.
–Vejez: decadencia... o plenitud.
**La discriminación por edad se denomina edadismo.
—Tengo 80 años, doctor. Y mi marido 84. Nos sentimos bien y no tomamos medicamentos. ¿Qué nos sugiere usted?
—Que disfruten y sean felices.
La vejez ha de ser mirada como proceso fisiológico, no como una patología crónica o incurable que precisa tratamiento. Y lo mejor es una vejez llena de paz...
Nada hay en la mente que no haya estado antes en los sentidos.
Aristóteles
La etapa humana de la adolescencia es un tránsito del desarrollo que condiciona la vida posterior y, en ocasiones, conlleva un trauma insuperable (*). Sobre la situación extrema en la que el adolescente decide no seguir soportando una ingrata existencia, dejamos que un texto ajeno hable por nosotros.
Penetrar en la mente de un adolescente y tratar de ordenar lo que la naturaleza o la sociedad entre la que convive ha desordenado es labor de la psicología. Muchos de esos desórdenes son inevitables porque proceden de lo profundo de su alma, pero otros muchos sí son evitables porque proceden de lo más profundo de quien a veces parece carecer de ella. Como es difícil que quien provoca ese daño deje de hacerlo por entendimiento o remordimiento, es labor de quien los rodea tener el valor, si se conoce, o tener la empatía, si se desconoce, para poner a unos en manos de la justicia y a otros en manos especializadas para que cada una de ellas pueda desempeñar su trabajo. Tanto si la depresión que desencadena el suicidio de un niño es causada por el acoso continuado como si lo es por el propio derrotero que ha tomado la sociedad, tiene que ser abordada desde otro punto de vista, porque está muy claro que algo grave está pasando y no está siendo tratado.
Entrar en la significación de la muerte voluntaria (acto reivindicativo, rito, acto de liberación, etc.) implica la valoración de cuestiones sociales, políticas, filosóficas y religiosas. En los adultos podría comprenderse cualquier variante, fraguada en la rabia, la venganza, la desesperanza o la culpa; pero en niños o adolescentes, sin pasado, la tragedia del suicidio es escalofriante.
Prevención del suicidio: información para profesores (OMS)
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Empeoramiento de la salud mental en niños y adolescentes: un problema social, cultural, educativo y económico, que precisa de oportuna prevención.
Anexo: Sobre la salud mental en niños y adolescentes
El mayor motivo tiene que ver con una mayor detección, y en un menor porcentaje de casos por factores biológicos y ambientales. Muchos son trastornos leves y no necesitan de especialista; pueden ser tratados por el pediatra o incluso se resuelven espontáneamente (por ejemplo enuresis, cuadros leves de fobia escolar o de ansiedad). Otros, como la depresión, la hiperactividad o el trastorno del espectro autista son reconocidos antes por los especialistas y, por tanto, tratados antes.
Entre los factores de riesgo se señalan: pobreza, acoso escolar, consumos tóxicos ( tabaco, alcohol, drogas), violencia o malos tratos, tecnología (uso excesivo), expectativas académicas y presión del entorno, conflictos familiares o cambios en la vida familiar.
Para entender la patología en la adolescencia es necesario contextualizar el momento histórico y cultural en el que nos encontramos. Vivimos en una sociedad cada vez más hedonista, existe poca tolerancia al malestar y se tiende más a medicalizar la vida cotidiana y a recurrir a la ayuda de las terapias para enfrentarse al día a día. En cuanto a la crianza, se ha dado una pérdida de autoridad tanto en casa como en los colegios, con una tendencia a democratizar las decisiones que se toman con respecto a los hijos. En nuestra sociedad todo es cuestionable y relativizable, lo que hace que los valores tradicionales pierdan influencia. Cada vez se tienen menos hijos, se ha dado una pérdida de apoyos externos (familia extensa o apoyos de la comunidad), los padres cada vez tienen más edad y horarios de trabajo más extensos, y nuestros menores están continuamente expuestos a las tecnologías (contenidos violentos, sexuales, etc.).
Puntos clave: ■El aumento de los trastornos mentales en la adolescencia es multicausal.
■El pediatra en AP tiene un papel clave en la prevención y detección de trastornos mentales (o de factores de riesgo) en la adolescencia.
■Cabe distinguir el malestar emocional de la vida cotidiana de los trastornos mentales. ■Tratamiento farmacológico [y/o psicoterapia] si es preciso.
Disforia de género (Incongruencia de género) es el término utilizado para referirse a una profunda sensación de incomodidad y aflicción cuando el sexo biológico no coincide con la identidad de género. En el pasado, esto se denominaba trastorno de identidad de género. En algunas personas, esta discordancia (o incongruencia) puede ocasionar una grave inconformidad, ansiedad, depresión y otras afecciones de salud mental. Este término introducido por el psicólogo John Money en 1973, y aceptado por la psiquiatría, para designar a lo que en 1953 el endocrinólogo Harry Benjamin había llamado transexualidad. En la actualidad, la transexualidad y la disforia de género son términos distintos. [Wiki]
TERMINOLOGÍA
Disforia. Emoción desagradable o molesta; antónimo de euforia.
Sexo y género. Términos que establecen una diferencia entre lo biológico y lo cultural. ‘Sexo’ (hombre o mujer) se refiere a la anatomía del sistema reproductivo y a las características sexuales secundarias. mientras. ‘Género’ (masculino o femenino) se usa para los roles sociales basados en el sexo de la persona (rol de género) o la identificación personal (identidad de género). En cualquier caso, se sigue confundiendo sexo y género, incluso en el ámbito académico.
Orientación sexual. Forma de atracción sexual: hacia el sexo contrario (heterosexualidad), el mismo sexo (homosexualidad, lesbianismo) o ambos sexos (bisexualidad).
Identidad de género. Percepción que tiene un individuo respecto a su género, que puede coincidir o no con el sexo asignado.
Cisgénero. Describe a una persona cuya identidad de género y sexo asignado al nacer son el mismo: coinciden sexo y género; v. g., si nació biológicamente como hombre y se identifica como hombre (género masculino), es un hombre cisgénero.
Transgénero. Describe a una persona cuya identidad o expresión de género difiere del sexo que se le asignó al nacer: no coinciden sexo y género;v. g., si nació biológicamente mujer y se le asignó el género femenino, pero tiene una profunda sensación interna de ser un hombre, o propiamente, del género masculino.
Transexualidad. Cualidad de la persona que pertenece al sexo masculino o femenino bajo el aspecto fenotípico, y que tiene las funciones fisiológicas que responden a ese fenotipo, pero, sin embargo, se experimenta y se concibe a sí misma como perteneciente al sexo contrario (identidad sexual).
[Transfobia. No mirar con buenos ojos la realidad transgénero o la transexualidad.]
Género binario y queer + Género fluido. Ver abajo (Enlaces relacionados).
CAUSAS
No se sabe exactamente qué causa la disforia de género. Se cree que las hormonas en el útero, los genes y los factores culturales y ambientales pueden intervenir.
TRATAMIENTO
Va desde la asesoría y consejería, para ayudar a comprender sentimientos, afrontar y disminuir los conflictos, hasta la cirugía de afirmación de género (antes denominada cirugía de reasignación de sexo), pasando por la terapia hormonal de afirmación de género (en el pasado terapia de reemplazo hormonal).
DISCUSIÓN
No es poca la confusión en torno a la disforia de género, cuya investigación no se ha detenido. Es un diagnóstico psiquiátrico, pero no un trastorno psiquiátrico; considerada inicialmente como tal por la Asociación Americana de Psiquiatría, en su clasificación DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders –Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales), dejó de serlo en su actualización de 2018 (DSM-5), y la OMS hizo lo propio en su clasificación CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades) de 2022 (CIE-11). Los cambios de denominación por presiones ideológicas (Ideología de género,Feminismo de género, Lobby LGTB), no por motivos científicos, generan desconfianza y más desconcierto. Y la posibilidad de que los niños puedan decidir el cambio de sexo (Ley Trans) levanta ampollas y provoca debates éticos.
¿Qué es disforia de género?
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Has nacido en un cuerpo equivocado. (Expresión tópica)
Algo llamativo es que, pese a la importancia de la subjetividad en este fenómeno, el manejo de la transexualidad se aborda desde una lógica biologizante. La gran demanda de tratamientos hormonales e intervenciones quirúrgicas es un indicador de la medicalización que hoy priva, y que se ha incorporado al imaginario social de la transexualidad.
El cerebro de los transexuales, tanto el de los m-f o como el de f-m, no parece que esté globalmente feminizado o masculinizado, pero si muestra una feminización o masculinización selectiva. No existe un gen específico de la transexualidad, pero existen determinadas alteraciones cerebrales... Los factores causales del transexualismo siguen sin conocerse, aunque parece lo más probable que sea el resultado de la interacción de múltiples factores, biológicos, psicológicos y sociales
Las personas no binarias (género no binario) son las que se sienten ajenas a las categorías de lo masculino y lo femenino; rechazan identificarse con un polo, reconocen aspectos de ambos. Las personas genderqueer (género queer) tienen la misma inconformidad y se definen con otros géneros: bigénero, pangénero o andrógino.
Muchas personas que se identifican como “de género fluido” [transicionan entre dos o más géneros de forma permanente o esporádica, pudiendo ser bigénero, trigénero o pangénero] sienten que su identidad de género no es fija ni definible sino más bien cambiante (fluida): se pueden sentir como hombre un tiempo y después como mujer o al contrario, o pueden sentirse sin un género en particular.
La versión 5 del Manual de Diagnóstico y Clínico de los Trastornos Mentales (DSM 5) de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), subdivide la disforia de género en: niños (302.6–F64.2) y en adolescente y adultos (302.85–F84.1)
Es una ideología (es decir, un sistema de pensamiento cerrado) que defiende que las diferencias entre el hombre y la mujer, a pesar de las obvias diferencias anatómicas, no corresponden a una naturaleza fija, sino que son unas construcciones meramente culturales y convencionales, hechas según los roles y estereotipos que cada sociedad asigna a los sexos.
Ni obsesionarse con la muerte ni negarla: mirarla de reojo.
Capítulo 35 de El último nocturno. Párrafos: Idea de la mortalidad. [Saladino Barreiros reflexiona sobre la idea de la mortalidad y deja su testamento vital.]
En definitiva, Saladino hallaba dos alternativas vitales extremas: dejar pasar el río terminable (que es sólo un instante para quienes divinizan la muerte como única verdad) o interpretar el curso de las aguas; de manera más prosaica, reír en lo posible antes del definitivo llanto o llorar a cada paso. Y una opción intermedia: mantener el equilibrio entre sonrisas comedidas. Se quedó con la idea de que no elegimos el nacer ni podemos impedir el morir. Y continuando con su introspección, comenzó a realizar el enfoque de cómo y dónde morir, yendo hacia las honduras de la bioética: «Nadie duda de su preferencia de morir sin dolor y en casa, en la propia cama y de manera digna. Nadie quiere sufrir una enfermedad terminal y morir en un hospital, alejado del ambiente familiar, de lo que es cercano y proporciona sosiego. Nadie cambiaría el calor del hogar por la frialdad de una clínica. Todo el mundo desearía morir de repente, sin darse cuenta…». Así que, en una dolorosa situación límite, sin más elección terapéutica que la paliativa, para mitigar el sufrimiento y mantener una vida vegetativa, uno podía plantearse una posibilidad que encierra una doble significación antagonista, desprecio y compasión, dureza y dulzura, crueldad y misericordia: la eutanasia.
(...)
Con previsión, Saladino Barreiros había dejado escrita su voluntad de que no prolongasen su vida ausente del mundo emocional; en su testamento vital se negaba a dilatar una agonía, lleno de tubos, dependiente de sondas, cánulas y catéteres. También dispuso su deseo de renuncia a honores desmedidos; nada de despliegues funerarios, de teatral boato, para honrarle. Procuraba abrazar la sencillez, no aspirando a tumbas exclusivas, a huesas desmesuradas, a sepulcros magníficos, a extraordinarios panteones o a suntuosos mausoleos; ni, por supuesto, a túmulos o a pirámides que revelan orgullo o terrenal supremacía y que, simbólicamente, acercan a un cielo ignoto e inmerecido. Le bastaba con que incinerasen lo que quedara de su cuerpo y sus cenizas se confundiesen con el viento o con las aguas de su mar inmortal y fascinante, de su querida bahía de Vizana. Se conformaba con dejar el recuerdo de un hombre honesto y sencillo, que rehusara el mal y la codicia, que marchaba en paz tras expirar con decencia.
Todo el mundo reconoce la importancia de la salud, de cuerpo y de alma...
Capítulo 18 de El último nocturno. Párrafos: Salud y enfermedad. [Saladino Barreiros escucha las explicaciones del psiquiatra Dositeo Chorima.]
–Si un sujeto goza de salud, es que no está enfermo –dejó caer Chorima esta obviedad–. ¡Qué perogrullada! Pero ¿qué es la salud? El estado de bienestar completo, físico, psíquico y social. La definición oficial y quimérica. Alguien dijo que, siguiéndola al pie de la letra, la salud sólo se alcanza en el orgasmo –hablaba sin reparos el psiquiatra, con la lengua desatada por el zumo fermentado de la vid–. Con otros matices, el individuo que la goza está adaptado al ambiente en que vive, sintiéndose libre de perturbaciones corporales y espirituales. De lo contrario, la enfermedad, física, psíquica o mixta, corriente o rara, pone en jaque al hombre y acaba ganando la partida, dándole mate. Yendo al terreno práctico, hay enfermos físicos que viven como sanos y sanos que malviven como enfermos; que lo son, si nos atenemos a la carencia de bienestar. No hay que esforzarse para entender. Pero hay mucho que aprender respecto al modo de enfermar, al cómo y al porqué. Sobre todo, en el ámbito de la mente y en una época de gran fragilidad psicológica. ¿No opina usted lo mismo, amigo mío?
Por supuesto, Saladino asintió, lo que dio pie a que Dositeo continuase, aun más animado, con su extendida perorata retórica, capaz de hacer dormir al más insomne.
–Los peores males son los del espíritu, que no se pueden ver. Y el peor dolor, el del alma –en esto coincidían plenamente–, imposible de calmar con analgésicos químicos. [...]
Body and Soul – Dexter Gordon
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La importancia de la salud se comprueba nada más salir a la calle y comprobar que las conversaciones de la gente tratan en buena medida sobre ella.
A la gente «normal» le asusta lo diferente. Y más todavía la presencia de seres que, por alguna gran deformidad, se consideran monstruosos. Pero, como queda reflejado en un comentario cinematográfico, «la verdadera monstruosidad no se encuentra en el físico de las personas, sino que va más allá de las apariencias, en el interior de las personas». Eso es lo que refleja la película Freaks, de 1932, traducida como La parada de los monstruos (prohibida en su momento y mitificada posteriormente, convertida en película de culto). «Defiende que el verdadero monstruo es aquel que es capaz de hacer cualquier cosa para conseguir sus propios intereses, sin importar el daño que cause a los demás». Los monstruos no son aquí las personas que aparecen con deformidades físicas debidas a enfermedades (enanismo, ausencia congénita de extremidades –síndrome de tretraamelia–, microcefalia, síndrome de Seckel –«cara de pájaro»—, siamesas, mujer barbuda, etc.), sino las otras perversos y crueles de aspecto saludable. Aquéllas pueden inspirar temor o ser objeto de burlas («Poca cosa separa lo horrible de lo cómico», dijo Eugen Ionesco), pero pueden llegar a ser amadas; éstas sólo pueden inspirar repulsa. Verdaderamente, este film invita a la reflexión.
Mientras Tod Browning se afanaba en mostrarnos a los freaks como seres llenos de dignidad, bondad y ternura, los humanos a uno y otro lado de la pantalla abominaban de ellos.
...reflexiones sobre cómo la sociedad percibe la diferencia y cómo, a partir de su mirada, aquella se constituye y se construye como un problema social que afecta a unos pocos...
La pintura española tiene retratos de seres humanos bajo la etiqueta de «fenómeno de la naturaleza» o «monstruo de la naturaleza». El ejemplo más famoso es La mujer barbuda (Magdalena Ventura con su marido, 1631), de José de Ribera. Otros ejemplos significativos: La monstrua vestida y La monstrua desnuda (retratos de Eugenia Martínez Vallejo, ambos de 1680), de Juan Carreño de Miranda, que retrata a una niña de seis años con síndrome de Prader-Willi, que le causaba obesidad extrema; y los bufones de Diego Velázquez, enanos o personas con deformidades, que el pintor dignifica mediante una profundidad psicológica nunca vista, siendo los retratos más famosos Bufón con libros (El bufón don Diego de Acedo, 1636-1645), retratado como intelectual entre libros, y El bufón el Primo (El bufón Don Sebastián de Morra, 1645), con mirada desafiante y postura contenida.
En este cuaderno se recogen dos conferencias del doctor Mark Siegler, siendo la primera la que figura como título. En ella, el conferenciante se apoya en el doctor Pedro Laín Entralgo, y particularmente en su libro El médico y el enfermo (1969), reconociendo su admiración por nuestro gran historiador de la medicina.
LAS TRES EDADES DE LA MEDICINA
1. La edad del paternalismo
La edad del paternalismo (también llamada «del médico») se prolongó a lo largo de miles de años, desde el siglo VI a.C. hasta la década de 1960, y simboliza la tendencia autoritaria y sacerdotal que tradicionalmente ha presentado la medicina. Este modelo de medicina —en el que el médico tiene el control— partía de la premisa de una confianza en los conocimientos técnicos del médico y en su estatura moral, así como de la ética de la beneficencia, y se caracterizaba por la dependencia del paciente y la autoridad del médico.
2. La edad de la autonomía
La segunda época, también conocida como la edad del paciente, apenas ha durado cincuenta años (de 1945 al presente). En realidad, si no fuera por Estados Unidos, Canadá y algunos países de Europa occidental, puede que nunca hubiera existido. Técnicamente, la edad de la autonomía fue una época de grandes avances en la comprensión de la enfermedad y en el desarrollo de terapias médicas y quirúrgicas extraordinarias. Fue una etapa que favoreció el tratamiento por encima de la prevención, la sanación por encima del cuidado y, en comparación con la época anterior, resultó ser muy cara. En Estados Unidos, el coste de la atención sanitaria, a menudo sufragado por diversas organizaciones distintas del paciente, no se consideró un motivo importante de preocupación, especialmente cuando se contraponía a la autonomía del paciente, su necesidad o incluso su deseo. En la segunda época, especialmente en Estados Unidos, la balanza que teóricamente equilibraba las fuerzas médico-paciente se inclinó a favor del paciente.
3. La edad de la burocracia
La tercera época, la edad de la burocracia (o «del financiador»), irrumpió hace unos treinta o cuarenta años, cuando otras organizaciones, a menudo públicas, comenzaron a sufragar los gastos sanitarios. Esta nueva era ha comportado la contención del gasto, la eficiencia y los análisis de rentabilidad para la sociedad. La calidad de la atención que reciben los individuos, un concepto siempre difícil de definir, no es ya un fin en sí misma, sino que ahora debe sopesarse con el coste de la atención sanitaria de poblaciones enteras, algo mucho más fácil de cuantificar. En la edad de la burocracia, los médicos se encuentran divididos entre sus lealtades, ya que deben atender a las exigencias de eficiencia y justicia social por parte de la sociedad, y de atención personal por parte de sus pacientes, exigencias a menudo antagónicas. Al describir al médico como administrador burocrático, Alasdair MacIntyre anticipó uno de los mayores problemas de la tercera edad de la medicina (la del «financiador»), que se refiere a quién tiene derecho a determinar las metas y las preferencias del paciente: ¿el paciente, el médico o el burócrata?
En resumen:
En las dos primeras etapas, lo que principalmente preocupaba al médico era el bien del paciente. En la edad del paternalismo, el bien del paciente se definía como «lo mejor para el paciente» desde el punto de vista médico. En la edad de la autonomía, el bien del paciente se definía como «la libertad y el derecho de autodeterminación» del paciente. En la tercera edad, la del financiador, el bien del paciente debe contrapesarse con otros bienes, como pueden ser las necesidades de la sociedad. La toma de decisiones médicas no descansa exclusivamente en médicos o pacientes. A diferencia de las dos etapas anteriores, los deseos de pacientes y médicos se someten cada vez más a los deseos de administradores y burócratas. Esta situación distorsiona la relación médico-paciente y supone su mayor reto en tres mil años de historia.
Y ahora podemos considerar una cuarta edad de la medicina:
4. La toma de decisiones compartida por médico y paciente
Una posición intermedia entre el paternalismo médico y la autonomía del paciente. A principios de la década de 1980 construí un modelo que denominé «acuerdo entre médico y paciente», el cual creí que describía mejor los encuentros reales entre la mayoría de los médicos y sus pacientes.
Sobre este cuaderno habíamos hablado algo, justo hace 10 años, en una entrada titulada de un modo algo rimbombante: "De médicos de los pobres a pobres médicos". Ahora nuestra reflexión ahonda más que entonces. Porque después de las etapas del paternalismo médico y de la autonomía del paciente (uno de los principios de la bioética, no hemos de olvidarlo), la distorsión de la relación médico-paciente que supone la tercera etapa, burocrática o del financiador, en la que seguimos estando inmersos, y que nos muestra que las tomas de decisiones médicas están mediatizadas, nos hace dudar de la teórica cuarta edad de la medicina, desligados de la presión del financiador. ¿Una utopía?
El libro de Laín citado por Siegler [Foto del autor del blog]
Las tres edades de la medicina y la relación médico-paciente, Mark Siegler
