viernes, 29 de noviembre de 2019

La inadecuada perfusión tisular: Shock


El shock es un estado de hipoperfusión de los órganos que produce disfunción y muerte celular. Los mecanismos pueden incluir una disminución del volumen circulante, disminución del gasto cardíaco y vasodilatación, a veces con derivación de la sangre que saltea los lechos de intercambio capilar. Los síntomas incluyen alteraciones del estado mental, taquicardia, hipotensión y oliguria. El diagnóstico es clínico, incluyendo medición de la tensión arterial y en ocasiones marcadores de hipoperfusión tisular (p. ej., el lactato sanguíneo, déficit de bases). El tratamiento consiste en la reanimación con líquidos, incluyendo hemoderivados si es necesario, corrección de la enfermedad subyacente, y a veces vasopresores. [Manual MSD]

Nota: Shock o choque.

1
SF: Suero fisiológico. SG. Suero glucosado

Enlace: Dopamina vs Noradrenalina

2
Fuente

Una presentación sencilla y clara sobre el manejo del shock

*** 
Enlaces
Cómo actuar en caso de shock (primeros auxilios, divulgativo)
Fluidoterapia intravenosa en urgencias y emergencias
Canalización de vía venosa periférica
Canalización de vena con bránula
Caterización venosa central de acceso periférico

miércoles, 27 de noviembre de 2019

Un mar de lenguas



El idioma es un sistema de comunicación verbal o gestual propio de los humanos. Se estiman entre 6000 y 6500 idiomas en el mundo (aunque unos pocos tienen más peso por el número de hablantes: inglés, chino mandarín, hindi, español, francés, árabe...), y cada idioma tiene sus dialectos. Sin embargo, según su clasificación filogenética, están agrupadas en una cuantas familias lingüísticas (indoeuropea, caucásica, etc.), estando relacionadas entre sí las lenguas de cada grupo.

Muchas lenguas están en peligro de desaparecer (lenguas moribundas) y muchas ya han desaparecido (lenguas muertas), entre ellas el griego clásico, el latín y el sánscrito. Sin embargo, estas tres clásicas no se pueden considerar lenguas muertas, teniendo en cuenta que parte de su léxico todavía es utilizado por algunas ciencias.  Y también las hay lenguas nuevas: lenguas construidas o artificiales, como el esperanto, al que ya nos hemos referido.

Por otro lado, las lenguas emplean signos lingüísticos, o fonéticos, cuyo estudio es el objeto de la lingüística. Curiosamente, hay idiomas indescifrables, cuya escritura no ha podido ser descifrada, como la del manuscrito Voynich.

Entendemos el idioma, la lengua o el lenguaje como hecho cultural, pero sobre todo como medio de comunicación entre los humanos, que puede conducir al entendimiento o a la discordia, aun sin llegar a la babélica confusión de las lenguas


Diversidad lingüística en el mundo

lunes, 25 de noviembre de 2019

Demanda de atención médica urgente



Asistimos al aumento progresivo de la demanda de atención médica urgente. 
El crecimiento de las urgencias atendidas en los dispositivos de urgencias de atención primaria producido entre 2011 y 2017 es brutal. De 8 millones de urgencias en 2011 se pasa a 30 millones en 2017. Podríamos presumir de ello si al mismo tiempo se hubieran reducido en similar cuantía las urgencias atendidas en los hospitales. Como esto no ha sido así, sino que éstas también han aumentado, este crecimiento tan intenso de las urgencias atendidas en los dispositivos de urgencias de atención primaria sólo puede ser motivo de preocupación. Dado que la población se ha mantenido estable, sólo puede ser síntoma de que algo grave pasa, o algo se ha hecho mal, en la atención primaria para que haya ocurrido esto. 
Dispositivos de urgencias: ¿dispositivos de desagüe?, por Juan Simó. Salud, dinero y atención primaria
En los últimos tiempos, el crecimiento de la demanda de atención médica urgente ha sido exponencial, año tras año. Pero, ¿por qué aumenta la demanda urgente en una misma población? ¿Qué es lo que se ha hecho mal? ¿Y qué es lo que se debe hacer? Busquemos las necesarias respuestas...

En busca de las causas, hace diez años ya hablábamos en este espacio del uso y abuso de los servicios sanitarios. Deducíamos que los cambios sociológicos, motivados por factores socioeconómicos y educativos, habían llevado al progresivo abuso. Las listas de espera de consulta hospitalaria, o incluso, de primaria, podría ser un factor añadido, sin que nos parezca determinante.

En cuanto al abordaje de este problema, cabe preguntarse cuáles son las medidas que se plantea la autoridad sanitaria para regular el modo de uso de la atención urgente, tanto por los servicios sanitarios específicamente urgentes (urgencias extrahospitalarias —PAC o Puntos de Atención Continuada— y hospitalarias). Hasta ahora, las actuaciones de control de la demanda no han sido efectivas. Las intervenciones educativas no han dado los frutos esperados y el triage establecido en los centros de salud tampoco consigue frenarla. Se descartó aplicar la medida impopular del copago como medida disuasoria, aduciendo el posible perjuicio de los más desfavorecidos. Pero de algún otro modo habrá que actuar para evitar un grave perjuicio general que, en no mucho tiempo, todos podríamos lamentar.

Paradójicamente, la propia administración sanitaria fomenta el mal uso de las urgencias, como vemos en el siguiente póster (de mal gusto, por cierto; tomado del artículo enlazado, inspirador de esta entrada, al igual que la gráfica de la cabecera), la misma que ahora pretende el buen uso de los servicios sanitarias improvisando algunas campañas informativas, sin haber planificado nada con anterioridad.


Ha habido debates sobre qué parte de la población abusa más de las urgencias (simplificación llana de "atención médica urgente" y de "servicios médicos de urgencia"), si la fija o la flotante, si los nativos o los extranjeros. No vamos a entrar en esta polémica, aceptando el miedo como factor desestabilizador y enarbolando el principio ético de beneficencia. Pero siempre nos hemos extrañado de que cuando a un ciudadano se le concede el derecho a la asistencia sanitaria por primera vez, no se le informe de lo que ofrece el sistema de salud, de sus limitaciones y de su buen uso. Algo que nos parece lógico siendo "público" y "universal", teniendo una financiación limitada y unos costes que sufragan los ciudadanos (aunque la atención que brinda se califique, gratuitamente, de "gratuita").

Después nos sorprendemos de que muchos que jamás han contribuido a su mantenimiento (entiéndase mayormente foráneos, sin ánimo de suscitar controversia ni herir susceptibilidades), demanden motu propio al médico de familia que les han asignado, o incluso a otros que no le corresponden, pruebas, medicación, informes o atención inmediata de entrada, a veces con una exigencia impropia de quien recibe el beneficio de la solidaridad comunitaria. Y es en el ámbito sanitario donde se comprueba mejor cuando, incomprensiblemente, un derecho no lleva aparejado un deber; y si lo lleva, no se hace cumplir.

Más allá de las cartas de derechos y deberes de los usuarios y pacientes (hay una diferente en cada servicio de salud, es decir, diecisiete; pero en todas, los deberes ocupan una mínima parte), creemos que debería existir aquí un reglamento equiparable al de los Estatutos del NHS británico.

La entrada inspiradora de esta otra ha suscitado un intenso debate en Twitter. Y del mismo extraemos algunas claves clarificadoras.

  • Los usuarios del sistema sanitario utilizan cada vez más la vía urgente sin que aumenten los motivos realmente urgentes. La mayor parte de la demanda urgente no se debe a patologías urgentes.
  • Ha cambiado la percepción de urgencia por la población y la necesidad de atención inmediata. Llega a trivializarse la atención urgente cuando se usa esta vía para resolver inmediatamente un trámite burocrático.
  • La propaganda política ha creado en los usuarios falsas expectativas. Se ha vendido que tenemos el sistema sanitario más equitativo, justo y universal, y que somos campeones en trasplantes y otras intervenciones.
  • No hay límite para las necesidades —o más bien caprichos confundidos con éstas— y las demandas. Pero los recursos son insuficientes para dar satisfacción a todas ellas.
  • Evidentemente, el deterioro de la asistencia va implícito. Es fácil de comprender que la cantidad está reñida con la calidad.
  • Se entiende la dificultad de gestores y políticos en dar un mensaje acaso percibido como negativo, perjudicial para sus intereses. Pero ha de prevalecer la sana voluntad: honradez social sobre ganancia política.
  • Ningún sistema sanitario esté preparado para una "percepción urgente" de múltiples problemas que sólo son demanda de inmediatez. Y en el que nos atañe habrá que hacer algo antes de que nos lo carguemos.

No creemos que reordenar la atención urgente sea una tarea imposible, ni tan ímproba como una tarea hercúlea, ni aparatosa como una lucha de gigantes...

Lucha de Gigantes” — Litus y La Banda de Late Motiv.

jueves, 21 de noviembre de 2019

La medicina en la pintura

The doctor (1891), de Sir Luke Fildes


Traemos un vídeo —a falta de otros más completos que no hallamos— en el que se realiza un somero recorrido por la historia de la medicina en la pintura. Comienza en el Renacimiento, con La visita del médico de Bonifacio Veronese (1487-1557), un buen ejemplo de las típicas escenas de visita médica. Continúa con los pintores flamencos del siglo XVII, y seleccionando como muestra La visita del doctor de Jan Steen (1625-1679). Salta al siglo XIX, y como cuadro representativo se elige el famosísimo El doctor de Luke Fildes (1843-1927). Y ya en el siglo XX, se muestra la realidad de la sobrecarga asistencial, en The Family Practitioner de José Pérez, cuadro al que ya nos hemos referido, con ese mismo título, en otra entrada.

Más cuadros sobre la medicina en el blog: bajo la etiqueta "medicina y pintura".

Quienes quieran ampliar conocimientos sobre este binomio, habrán de echar mano de libros específicos o investigar online artículos, portales o blogs que traten sobre el tema, ajustándose a esos dos términos, tal cual o invertidos ("pintura y medicina"), o usando variantes de búsqueda, como la que da título a esta entrada u otras: "pinturas sobre la medicina", "la medicina vista por los pintores", etc.
***
Entrada relacionada:
Docencia médica en la pintura

Enlaces externos:
Medicina y Pintura (Blog "Siguendo a Letamendi", Dr. Francisco Doña)
Pintura y Medicina (Revista Hambre)

La medicina a través de la pintura en la historia
Facultad de Medicina UNAM (Universidad Nacional Autónoma de México)
Texto explicativo AQUÍ

martes, 19 de noviembre de 2019

MF y APS: tres conclusiones y un remate

Arco diluido

Si lloras por haber perdido el sol, las lágrimas no te dejarán ver las estrellas.
R. Tagore

Tres conclusiones consecuentes de la lectura de una entrevista al doctor Enrique Gavián («Que me expliquen cómo puedo atender a alguien en cinco minutos»):

El drama del médico de familia es verse transformado en administrativo duplicado, tramitando lo propio y lo hospitalario: recetas, volantes, partes, informes, ambulancias…

El trabajo a destajo del médico de familia solo puede acarrear consecuencias negativas: deshumanización, frustración, sufrimiento, angustia, desasosiego, irritabilidad, agotamiento… queme profesional.

En un centro de salud con mal ambiente de trabajo, sobrecarga laboral y sensación de aislamiento*, solo se puede aspirar a “sobrevivir”. (*Sin trabajo en equipo)

Y un remate radical:

El mayor drama de la atención primaria es haberlo convertido todo en "urgente". Un resfriado, un papel para un trámite, la ansiedad de una espera…
***

Pero que no cunda el abatimiento; a pesar de todo, todavía es posible una heroica medicina total. Salvo la muerte, (casi) todo tiene solución...


Optimism - Christian McBride Big Band

domingo, 17 de noviembre de 2019

El defraudador



Conforme el proceso llegaba a su final, más se ofuscaba mi entendimiento y no sabía cómo defender a mi cliente. El sumario era engañoso, o al menos yo así lo veía. No en cambio el representante de la parte acusadora, que además de verlo todo claro manejaba su discurso como un ilusionista la baraja. Tenía todas las de perder con aquel hábil colega. Y eso que mi defendido me previno: «La versión digital puede ser fácilmente manipulada». Me lo decía él, un hábil manipulador de los sistemas informáticos para defraudar al fisco. Yo resistía por mi deber de abogado... Pero una prueba definitiva hizo que el juez sentenciara en su contra. Si las actuaciones podían llevar a confusión, lo último no. Y el desenlace quedó reflejado en un gran titular de prensa: «Los millones esfumados aparecen ingresados en una cuenta bancaria que el señor X tiene en Suiza».


Swindler (Estafador) - Iron Clover

jueves, 14 de noviembre de 2019

Dolor torácico y sí­ndrome coronario agudo



1. Ante cualquier dolor torácico, definido como sensación álgica entre el diafragma y la base del cuello, procede determinar su causa. El origen del dolor torácico puede ser cardiovascular o no cardiovascular (digestivo, respiratorio, musculoesquelético, neural, psicógeno) —Fig. 1a—. Sus características nos sugerirán "dolor típico" (isquémico o cardiaco), "atípico" o "no cardiaco".

2. El dolor torácico típico cumple tres criterios: 1) dolor opresivo subesternal, con o sin la irradiación al brazo o al cuello, 2) provocado por ejercicio o estrés emocional y 3) mejora con reposo o administración de nitroglicerina sublingual (*). El dolor torácico atípico solo cumple dos de los tres criterios principales, y el dolor torácico de origen no cardiaco solo cumple uno o ninguno.

3. El dolor típico de isquemia miocárdica forma parte del síndrome coronario agudo (SCA) junto a otros síntomas: sensación de ansiedad, palpitaciones, disnea, cortejo vegetativo (sudoración, náuseas y vómitos). Puede haber isquemia miocárdica sin dolor ni otros síntomas (isquemia silente).

4. El término SCA, que incluye la angina de pecho y el infarto de miocardio, engloba más concretamente tres entidades diferentes de las manifestaciones agudas de la enfermedad coronaria , teniendo en cuenta las dos variantes electrocardiográficas del infarto agudo de miocardio (IAM):
  • Infarto de miocardio con elevación del ST (IAMCEST)
  • Infarto de miocardio sin elevación del ST (IAMSEST)
  • Angina inestable (AI).
Algunos añaden una cuarta entidad:
  • Muerte súbita cardiaca o de causa cardiológica (MSC).
5. El enfoque inicial se realiza mediante anamnesis, exploración física y ECG. El ECG determina la gravedad del SCA: con elevación del segmento ST (SCACEST) es más grave que sin elevación (SCASEST). Pueden ser necesarios marcadores cardíacos (elevación de troponina I o T, o de CK-MB) para definir el diagnóstico. La elevación de troponinas indica IAM.

6. El SCA es una emergencia, y afrontarlo es un reto. El tratamiento esencial: Morfina, Oxígeno, Nitroglicerina (NTG) y Ácido acetil salicílico (AAS).

(*) En realidad alivia el dolor de angina; el IAM precisa opiáceos (morfina).


1a
Dolor torácico: causas

1b
Dolor  torácico típico (isquémico o cardiaco)
Fuente

1c.
Dolor torácico isquémico vs dolor torácico no cardiaco
Fuente

2a
SCA: definiciones
Definiciones del SCA
(modificado de Recomendaciones ERC 2015)

2b
SCA: definiciones—ECG

2c
SCA: definiciones—ECG

3a
SCA: Tratamiento
Algoritmo de tratamiento del SCA
(modificado de Recomendaciones ERC 2015)

3b
SCA: Tratamiento—Regla mnemotécnica
Fuente


***
Terminología relacionada
Angina de pecho (angor o angor pectoris)
Cardiopatía isquémica
Dolor anginoso (dolor torácico típico)
Isquemia coronaria aguda
Isquemia miocárdica (angina de pecho estable)
Síndrome coronario agudo (angina inestable e infarto agudo de miocardio)

Enlaces de interés (dolor torácico y síndrome coronario agudo)
Dolor torácico en los servicios de urgencias
Dolor torácico en el servicio de urgencias: "un reto por enfrentar"
Síndrome coronario agudo. Diagnóstico y tratamiento
ILCOR: manejo inicial del Sí­ndrome Coronario Agudo

martes, 12 de noviembre de 2019

La vestimenta de los sanitarios



Aunque ya pasaron los tiempos en que las enfermeras llevaban cofia, la vestimenta profesional, y en este caso de los sanitarios, no es una cuestión menor. Redunda en la buena imagen y en la estética...
Cada profesión requiere de un vestuario laboral adecuado para sus trabajadores y acorde a la labor que realizan. Un uniforme no sólo debe ser cómodo y estético, sino también práctico y seguro. Estos últimos rasgos vienen dados por el tipo de tejido que se utilicen. (...) En profesiones sanitarias, los tipos de tejidos más utilizados para los uniformes médicos son la mezcla del poliéster y algodón y la microfibra. La mezcla algodón y poliéster ofrece mayor duración y versatilidad a la prenda, le hace un tejido más resistente gracias a la fuerza del poliéster y a la ligereza y suavidad del algodón, además no encoge ni se deforma. [Tipos de tejidos en la ropa de trabajo
(...) en sanidad es importante mostrar una imagen de limpieza, higiene y profesionalidad que transmita confianza a los pacientes. (...) pijamas sanitarios, casacas sanitarias, pantalones, batas de médico, vestidos, pichis, kimonos, delantales sanitarios, bandanas sanitarias, calzado y zuecos sanitarios y los complementos necesarios para una equipación total. [Ropa Sanitaria y Vestuario de Enfermería]
...pero también en la confianza del paciente y en la propia salud laboral. No vamos a pontificar sobre la vestimenta ni entraremos en más detalles (uniforme, corbata, accesorios o complementos...), para no herir susceptibilidades (en estos tiempos se le saca punta a todo). Preferimos enlazar un vídeo con un debate sobre esta cuestión, donde se habla de las normas al respecto, de la priorización de la higiene y la seguridad, de la evolución de los tiempos. Con todo, pensemos en la importancia de las batas médicas, los pijamas o los zuecos sanitarios.

pijama sanitario y zuecos
***
Enlace
Diccionario textil

A continuación un vídeo, sobre ropa sanitaria que nos ha llamado la atención por su buena estética (la moda también se adentra en el ámbito sanitario), sin ánimo de hacer publicidad del fabricante; y el enlace al debate referido arriba. 

1
Ropa en el ámbito sanitario

2

domingo, 10 de noviembre de 2019

Sobre la literatura española


Buscando un resumen literario hispano, un breviario o un "atlas" sobre nuestras letras, hallamos en SlideShare dos presentaciones que se aproximan a lo que pretendíamos. Veámoslas, pues. Primero una cronología esquemática con algunas obras relevantes de la literatura española (incluye un anexo sobre la L. hispanoamericana) y a continuación otra en cuadros resumen.




Y si queremos una selección de obras imprescindibles, o un canon literario de la literatura española, aconsejamos el siguiente enlace que, por otra parte, ya habíamos apuntado en una entrada previa (Necesidad de leer): 


Otras obras importantes le la literatura española

Por nuestra parte, a esta selección de imprescindibles —que aparte del top 10 considera otras obras importantes— añadiríamos algunas obras de relevancia.

Del siglo XII:
Del siglo XIII:
Del siglo XVI:
Del siglo XVII:
Del siglo XVIII, que parece la centuria pobre de las letras hispanas: 
Del siglo XIX rescataríamos: 
Y del siglo XX no podemos dejar en el olvido: 
***
Enlaces de interés
Cronología de la literatura española
Escritores fallecidos en 1936
Tristemente, es importante el número de escritores fallecidos —algunos asesinados—, al comienzo de la Guerra Civil.  

Historia de la Literatura Española
(Un vídeo panorámico, con carencias y ciertos deslices, pero ameno)

jueves, 7 de noviembre de 2019

Cefaleas y algias faciales



1. Enfocamos el tema de cefaleas y algias faciales, entendidas como dolor de cabeza y/o dolor facial, mediante imágenes que hemos seleccionado, de manera secuencial (clasificación, cefaleas primarias y secundarias, algoritmo diagnóstico), finalizando con una presentación que nos parece sencilla y didáctica.

2. El tratamiento, dependiendo del tipo de cefalea, será sintomático y/o causal. De cefaleas primarias (migraña, cefalea tensional, cefalea en racimos o "cluster headache") indicamos tratamiento farmacológico al pie de la figura 2a. En la neuralgia del trigémino el tratamiento de elección es la carbamacepina.

3. Centramos la atención en la cefalea urgente o grave, secundaria u orgánica, sugerida por criterios de alarma (v. fig. 4a y 4b): presentación súbita y persistente, edad mayor de 50 años, signos neurológicos. Se precisa determinar la causa y tratarla, pudiendo precisarse ingreso hospitalario.

1a
Clasificación
HTIC: Hipertensión intracraneal.
TCE: Traumatismo cráneo encefálico.

1b
Fuente

2a
Cefaleas primarias

2b
Cefaleas secundarias
Fuente

3
Algoritmo diagnóstico
Fuente

4a
Criterios de alarma
Fuente

4b
Fuente

*** 
Enlaces
Cefaleas y algias faciales
Cefaleas y algias faciales (Guía de diagnóstico y tratamiento, Canarias)
Cefalea en urgencias (Anales Sis San Navarra)
Cefaleas en urgencias (Curso de Urgencias para Residentes)
Guía para el tratamiento de las cefaleas (Extremadura)

martes, 5 de noviembre de 2019

Anotaciones sobre la atención primaria


Los políticos son una instancia atrapada entre los imperativos de las instituciones globales y el electorado. Juan Irigoyen

Invisibilidad de la atención primaria...

La atención primaria es políticamente invisible. Para los políticos es una cuestión de tercer orden, o algo inexistente, salvo como teórica barrera de contención del gasto sanitario. Y solo interesa a los medios como noticia amarillista. Entendida como “nuevo modelo”, convivió —y todavía sigue conviviendo— malamente con el “viejo” o tradicional. Sus protagonistas fueron pasando de la ilusión inicial a la sobrecarga asistencial progresiva, del afán de entrega total al único y legítimo deseo de sobrevivir.

Medicalización permanente...

Desgraciadamente, la medicalización nunca ha estado contenida, ni con los “medicamentazos”, ni con la presión sobre los prescriptores, ni con los tímidos mensajes a la población. Siempre estuvo desbocada. Hay contradicciones en la financiación de fármacos e inducción al consumismo sanitario desde la propia administración (*). La cultura de la demanda de medicamentos (al libre albedrío, como en un mercado), singularidad hispana merecedora de estudio por la sociología de la salud, pone el resto para alcanzar el caos medicamentoso.

Posible solución...

No sé si hace falta un libro blanco de la atención primaria, pero creo que es preciso una reconversión urgente o, sin más, imitar algún modelo foráneo que sea más racional. Nuestro modelo ya ha tocado fondo hace mucho, se ha quedado obsoleto (es al fin y al cabo una antigualla), y no vale permanecer brazos de cruzados.

Comentario a:

(*) Ver enlace. Se habla de "responsabilidad de gestores y políticos, por acción y por omisión", reconociendo la responsabilidad principal de los profesionales y la concerniente a usuarios y pacientes, que tampoco son inimputables.

Fuente
***
Enlaces
El consumo sanitario inapropiado y la trivialización de la medicina
Uno de los problemas de nuestro sistema sanitario es el consumo inapropiado cuyas consecuencias más notorias son el despilfarro de recursos y la iatrogenia que no está justificada por la expectativa de ningún beneficio en términos de salud. Entre las posibles causas del consumo inadecuado se destaca la banalización de la medicina, que conlleva la pérdida de respeto y la ausencia de miramientos y por eso facilita cuando no estimula la temeridad en el consumo. Una temeridad de la que son responsables tanto pacientes como sanitarios y seguramente todavía más gestores y políticos. Sin una efectiva emancipación que lleve a los usuarios y ciudadanos a controlar los determinantes de su salud no parece posible disminuir el consumo inapropiado ni la iatrogenia asociada.

Moment's Notice - John Coltrane

sábado, 2 de noviembre de 2019

Médicos y difuntos

Médicos y difuntos, por Mónica Lalanda


Los médicos mueren más
por infarto y por suicidio.
Para ellos un fastidio
al cuidar de los demás.
Y cuando miro hacia atrás
o esta viñeta sombría
se estremece el alma mía
por la alta mortalidad
hallada en la actualidad
sabiendo su etiología.

(En el Día de los Difuntos)


In Paradisum - Requiem de Gabriel Fauré