La desconfianza es una señal de debilidad. Indira Gandhi
El visado –u “homologación”– de recetas, es una de las actividades sanitarias inútiles que soporta el médico, mayormente el médico de atención primaria, que se ve obligado (salvo que quiera complicarse la vida) a emitir continuamente informes sobre fármacos y artículos sanitarios que a menudo son prescritos por especialistas hospitalarios. Un gran inconveniente... ¿Por qué? Porque roba mucho tiempo y crispa a ese actor de la salud; no sólo por el trámite burocrático que supone, sobre todo porque el galeno siente que se les cuestiona su prescripción.
Todo el sistema parece basado en la desconfianza... y en la falta de transparencia.
Y sobre el visado de medicamentos, nos preguntamos: ¿Por qué se financian nuevos fármacos (mucho más costosos y a veces sin ventajas evidentes) y luego se cuestiona su prescripción imponiendo visados? ¿Es por interés o por estupidez?
Necesitamos respuestas claras, y preguntamos a golpe de timbal...
[Orchestral Excerpts Timpani sheet - BEETHOVEN 5 Symphony: Allegro]
Cuando no existía el Ibuprofeno, la sociedad era mucho menos neurótica.
Ib Profen
A continuación vamos a referir algunas consideraciones en torno al ibuprofeno, el antiinflamatorio más consumido. Rescatadas del pasado, y acompañadas de dramatizaciones, bien pueden valer para otros fármacos:
1. El ibuprofeno, bien usado, es un útil antinflamatorio (de acción analgésica y antipirética); sin control, puede ser un medicamento con importantes efectos secundarios (*), sobre todo si se toma de manera continuada.
La cantidad diaria recomendada de ibuprofeno es de 1.200 mg, pues no se asocia con un incremento del riesgo aterotrombótico. Esta cantidad se alcanza al prescribir 400 mg cada 8 horas. Si empleamos la dosis de 600 mg, es probable que acabemos pautándola también cada 8 horas —en lugar de cada 12 horas— para evitar periodos temporales sin eficacia analgésica, lo que supondría administrar 1.800 mg diarios.
—Quiero que me haga una receta de ibuprofeno 600. En la farmacia no me los dan si receta... ¡Ah!, y que sea caja grande.
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—Quiero Ibuprofeno 600.
—Yo le aconsejo...
—Dame lo que te pido.
—¿?
¿Cuántas consultas médicas telefónicas se le están generando al médico de familia para que prescriba Ibuprofeno 600? Tener que perder el tiempo en menesteres como éste, que incluso genera conflictos, nos señala un error de gestión sanitaria.
3. Entrevista clínica:
—...
—Tengo insuficiencia renal y debo ir a diálisis.
—¿Y cuál es el motivo?
—Tomaba mucho ibuprofeno.
4. Petición a farmacéutico: —Quería una caja de Ibuprofeno 600.
—No puede darle Ibuprofeno 600 sin receta médica, por su seguridad. Pero sí Ibuprofeno 400. Que luego tome un comprimido y medio, o dos comprimidos juntos si quiere, ya es cosa suya. Aunque no se lo aconsejo.
La razón de la sinrazón... Si se desfinanciara la presentación de 600 mg., por innecesaria o inconveniente, ya no se daría receta pública; habría que recurrir a la vía privada o, lo más sensato, se dejaría de comercializar y proveer. No hay que olvidar que la seguridad del paciente debe ser lo primero. Por otra parte, un sistema sanitario que financia el Ibuprofeno con sabor a cola y desatiende la salud dental (que no financia ni parte de una limpieza) es para reconsiderarlo.
Se evidencia una relación entre pobreza y consumo de medicamentos: «La pobreza eleva el gasto farmacéutico...». A menor renta, más consumo de fármacos, porque quienes disponen de pocos recursos tienen peor salud, enferman más y, en consecuencia, precisan más tratamientos farmacológicos.
Los fármacos tienen un coste, por supuesto. Pero he aquí una particularidad de nuestro sistema: quienes tienen menos recursos están exentos de copago farmacéutico; es decir, no pagan nada por los medicamentos.
Entre las consecuencias de salud, se señalan la obesidad y los hábitos tóxicos: tabaquismo y alcoholismo. En el primer caso, por mala alimentación que supone malnutrición. En el segundo, supuestamente por desajustes emocionales.
Pero lejos de simplificar, valgan las siguientes reflexiones.
1. Salvo pobreza absoluta, tener menos poder adquisitivo no obliga a alimentarse mal, ya que alimentarse bien no significa comer alimentos caros.
2. No pagar nada por los medicamentos es un arma de doble filo: facilita su acceso a quienes tienen menos dinero, sí, pero no favorece su consumo responsable.
3. Una mejor alimentación de la población, facilitando el acceso a los alimentos básicos –y nutritivos– y evitando el consumo de los ultraprocesados, redundaría en una gran disminución del gasto sanitario público. O de otro modo: sería más rentable para el Estado sufragar alimentos saludables que verse en la necesidad de tener que financiar medicamentos por causa de una mala alimentación (y de otros malos hábitos de vida, a fin de cuentas «determinantes de salud»).*
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*Recordemos el modelo de Marc Lalonde: no se debe poner el foco en la asistencia, sino en los determinantes de salud.
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Reflexión expresada, con el mismo título, como Carta al Director, La Voz de Galicia, 23 may. 2024. [También publicada post. en Faro de Vigo, 30 may. 2024.]
Una limosna, por el amor de Dios – Agustín Barrios
Comentario:
Si esto es así, prefiero comer bien a medicarme.
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Nivel económico, nivel cultural y gasto sanitario
Bajos ingresos y bajo nivel cultural se han relacionado con una mayor demanda asistencial y, en consecuencia, mayor gasto sanitario (incluido el farmacéutico). En consecuencia, luchar contra la pobreza y mejorar la educación son las mejores estrategias para racionalizar la asistencia y aminorar ese gasto
La obsesión por la salud nos conduce a una sociedad de enfermos.
Un día escribimos sobre el excesos de intervenciones médicas. Y señalábamos la obsesión por la salud, en concreto la obsesión preventiva, como principal causa.
La obsesión preventiva equivale al término salutismo (Healthism: Healthism and the medicalization of everyday life, Robert Crawford, 1980): “la preocupación por la salud personal como principal objetivo para lograr el bienestar”. Y esta preocupación excesiva conduce al exceso sanitario, incluyendo los medicamentos.
Sobre el consumo de productos innecesarios o inútiles, que no son pocos, también tienen su responsabilidad los dispensadores. En eso incide la doctora Esther Samper en su libro La cara oculta de la farmacia.
Los absorbentes de orina o pañales de adultos son productos sanitarios que se utilizan para proteger a las personas con pérdida involuntaria de orina (incontinencia urinaria). Su uso evita molestias y daños. Pero su financiación pública y alto coste también obliga a aprovecharlos adecuadamente.
Así como hay despilfarro de medicamentos, por diversos motivos, que repercuten en el gasto farmacéutico, también hay derroche de productos sanitarios, que incrementan el gasto sanitario. Uno de los más conocidos son los absorbentes o pañales de adultos, que por control de ese gasto precisan visado de farmacia que dé el visto bueno a su prescripción (ligada a informe médico). Y entre las causas del despilfarro de absorbentes podemos señalar varias: 1) el insuficiente tratamiento de la incontinencia urinaria; 2) la financiación inadecuada: se financian multitud de marcas y modelos (Día, Noche, Supernoche, Rectangular, Anatómico, Con/Sin elásticos), además de diferentes tallas, sin que existan tipos estándares que se puedan prescribir de modo genérico; 3) el sistema rígido de visado: no contempla necesidades temporales o intermitentes, de modo que si se interrumpe la prescripción –es decir, si no se mantiene activa– obliga a nuevo informe, un trámite burocrático que, por practicidad, y en contra del ahorro conveniente (acaso también de la deontología), el prescriptor puede eludir, permitiendo así la dispensación indefinida.
Absorbentes o pañales de adultos. ¿Causas de su despilfarro? ¿No tratamiento de incontinencia urinaria? ¿Financiación inadecuada? (Múltiples marcas y modelos) ¿Sistema rígido de visado de prescripción? (No contempla necesidades temporales: si se interrumpe obliga a nuevo informe) https://t.co/i9mP2lySv3
Pero considerando las bondades del uso de pañales de adultos, veamos el procedimiento para su colocación en un vídeo de cuidados de enfermería, que por supuesto vales también para el cuidado de un enfermo en su domicilio.
Cuidados enfermería. Cambio de pañal cuando la persona está encamada
1. Definición de producto sanitario. Cualquier instrumento,
dispositivo, equipo, programa informático, material u otro artículo, utilizado solo
o en combinación, con fines de diagnóstico, prevención, control, tratamiento o alivio de una
enfermedad, lesión o deficiencia, de regulación de la concepción o de investigación.
2. Clasificación de los productos sanitarios. Atendiendo al riesgo que suponen para el paciente, se clasifican en cuatro clases de riesgo: clase I, clase IIa, clase IIb y clase III. Veamos en detalle cada una de estas clases:
Clase I: productos que sólo entran en contacto con la piel intacta o que penetran por orificio corporal, como boca o nariz, de uso pasajero.
Clase IIa: productos que se introducen en el cuerpo humano por orificio corporal o por medios quirúrgicos (a través de piel), pero de forma temporal; productos que suministran energía o sustancias o que modifican procesos fisiológicos, no de forma potencialmente peligrosa; desinfectantes de productos no invasivos.
Clase IIb: productos implantables que pueden influenciar los procesos fisiológicos o que administran sustancias de forma potencialmente peligrosa; productos destinados al diagnóstico de funciones vitales; productos anticonceptivos o para prevención de enfermedades de transmisión sexual; desinfectantes de productos invasivos; productos para el cuidado de lentes de contacto.
Clase III: productos implantables destinados a entrar en contacto con el sistema nervioso central o con el sistema circulatorio central con fines de terapia o diagnóstico, productos que contienen sustancias medicinales, productos que se absorben totalmente y productos que contienen derivados animales.
3. Sistema de vigilancia de productos sanitarios. Se refiere a la notificación de los incidentes
graves acaecidos con productos sanitarios, a su registro y evaluación, a la adopción de las
medidas oportunas en orden a la protección de la salud y a la transmisión de estas medidas a
los agentes interesados.
Deprescribir es el proceso sistemático en el que se identifican y se retiran aquellos medicamentos cuyos potenciales riesgos sobrepasan los potenciales beneficios para conseguir los objetivos terapéuticos marcados para un individuo.
Para no tener que deprescribir, hay que hacer prescripciones adecuadas de fármacos, estableciendo con claridad en cada caso la indicación y la duración del tratamiento; si no, podemos entrar en un círculo vicioso. Por otro lado, el médico de familia, además de lo propio, tiene la tarea añadida –incluso inacabable– de deprescribir fármacos prescritos por terceros, a veces en la medicina privada, que considera inadecuados o contraproducentes (a menudo medicamentos muy caros y cuestionables, prescritos a la ligera, cuya financiación habría que revisar).
En fin, prescribir-deprescribir se ha convertido en una tarea perpetua...
Perpetuum Mobile – André Rieu & Johann Strauss Orchestra
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NOTA. Esta entrada ha sido suscitada por el comentario de una médico de familia abrumada por las incesantes deprescripiciones que tenía que hacer de denosumab* (Prolia®, Xgeva®), anticuerpo monoclonal humano (IgG2) que parece aportar más riesgos que beneficios. Uno de tantos fármacos caros y cuestionados.
*Fármaco incluido en lista negra de Prescrire 2024: medicamentos a evitar por su relación beneficio-riesgo desfavorable; es decir, que conviene no prescribir o deprescribir si han sido prescritos. Podemos leer un comentario en «Sano y salvo» (blog de seguridad del paciente en atención primaria).
El Ministerio de Sanidad ha elaborado un cartel como estrategia para el uso seguro del medicamento. Pues son muchos los errores asociados al uso inadecuado de los medicamentos, hecho que constituye un problema de salud pública. Se señalan los fallos no intencionados durante el proceso de prescripción, almacenamiento, dispensación, preparación o administración de fármacos, que pueden causar daños evitables. Además, se constata que son la principal causa de eventos adversos como consecuencia de la asistencia sanitaria. Y como el cartel para la utilización segura de medicamentos nos parece bueno, lo traemos a este espacio.
Una gran parte de la población es muy susceptible y fácilmente influenciable. En un hedonismo creciente, que parece ser consecuencia de una deriva educativa y cultural, se toleran mal las incomodidades y no se admite la mínima perturbación. Además, cabe señalar la importancia de la política (o del poder de los políticos), censurando o fomentando comportamientos, como condicionante social, en cuanto a inductora de un sentimiento de insatisfacción y desasosiego generalizado; los dirigentes actúan a veces como inductores de malestar social, de infelicidad colectiva*. Y el malestar continuo acarrea consumo de psicofármacos, en especial ansiolíticos y antidepresivos, que cada vez es más alto.
Podríamos hablar de fracaso social y sanitario (incluida la educación para la salud). Pero tómese esta reflexión en sentido relativo, no como dogma o verdad absoluta.
La Botica de la Reina, creada por Catalina de Médici (1519-1589), la más ilustre de las «Damas» de Chenonceau –como leemos en un folleto informativo–, puede admirarse en el imponente castillo a orillas del río Loira, rodeado de maravillosos jardines, huertos y viñedos. Bueno, es una recreación de la que existió, inaugurada en 2019 para conmemorar el 500º aniversario del nacimiento de esta reina, nacida en Florencia y muerta en Blois. En la Botica de la Reina hay una excepcional colección de utensilios utilizados por los boticarios del siglo XVI: albarelos, botes, pastilleros, vasijas, triacas, morteros y balanzas. Y al parecer, el famoso Nostradamus, en su papel de herborista, le preparaba ungüentos y remedios a la soberana, encantada de sentirse rodeada de alquimistas y científicos.
La Botica de la Reina –y la granja del siglo XVI– de María Catalina de Médici
Fragmento de Par les champs et par les grèves (Por los campos y por las orillas), de Gustave Flaubert: «Probablemente fue la morada venerada de un buen boticario-herbolario de antaño, en los viejos tiempos de los elixires y julepes, cuando la gente acudía a él en busca de la droga oriental, la medicina melosa, el oro bebible que prolonga la vida, y luego también el misterioso remedio que se componía por la noche en la segunda trastienda, detrás de los grandes alambiques verdes y los paquetes de bálsamo...»
Capítulo 17 de El último nocturno. Párrafos: Relajando tensiones sin fármacos. [Saladino Barreiros procuraba distenderse sin recurrir a los medicamentos.]
Siempre había procurado distenderse sin recurrir a la química. No era consumidor habitual de medicamentos como la mayoría de los viejos del llamado primer mundo. Y desde su visión natural, eludía los psicofármacos, ya en forma de pastillas, píldoras, cápsulas, comprimidos, tabletas o grageas, que evitan el ejercicio de la voluntad, el esfuerzo deseable. Sabía que a estas presentaciones medicamentosas nos lleva el miedo, el espanto, el terror, el pavor, el pánico, el canguelo, la aprensión, la cobardía que nos hace desgraciados. Porque nos angustia el hecho de vivir y nos inquieta pensar en la muerte. En su proximidad, Barreiros no la temía. O por lo menos procuraba no obsesionarme con ella –la mayor decepción–, siguiendo los consejos de los pocos sabios que en el mundo han sido, y aplicando procedimientos o técnicas que liberan la mente de preocupaciones. Lo conocido: respiración adecuada, baños termales, algunas de las actividades placenteras referidas. Se cuidaba de hacer una sola tarea cada vez y no señalaba un tiempo límite. Y las agradables compañías, con buen humor, como la de Servando, le servían para aligerar tensiones. Era consciente de las dificultades de una época competitiva y exigente, del principal mal social que es el agobio.
«¿Qué tiempo no conlleva contratiempo?», interrogaba al aire silencioso.
El sistema nervioso autónomo (SNA) o vegetativo (SNV) es la parte del sistema nervioso que se
encarga de la regulación de las funciones viscerales involuntarias del organismo. Es el
responsable del mantenimiento de la homeostasis corporal y de las respuestas de
adaptación del organismo ante las variaciones del medio externo e interno. Así pues, ayuda
a controlar, entre otras funciones, la presión arterial, la frecuencia cardiaca, la motilidad y
secreciones digestivas, la emisión urinaria, la sudoración, la temperatura corporal, etc.
Algunas de estas funciones están controladas totalmente por el sistema nervioso autónomo,
mientras que otras lo están parcialmente, conjuntamente con hormonas circulantes y/o
otros mediadores químicos locales. [Sistema nervioso autónomo]
El SNA se divide en simpático (o adrenérgico) y parasimpático (o colinérgico). Sus funciones respectivas sobre los órganos corporales están expuestas en la figura 1.
1
SNA
Fuente
El concepto de “carga anticolinérgica” (o “carga antimuscarínica”) no es otro que el efecto acumulativo de tomar uno o
más medicamentos con capacidad para desarrollar efectos adversos anticolinérgicos. En dicha carga influyen
dos factores: la potencia anticolinérgica y la dosis. Fármacos con actividad anticolinérgica se prescriben a menudo para tratar la incontinencia urinaria (fármacos con específico efecto anticolinérgico), la enfermedad de Parkinson, la depresión, náuseas/vómitos, trastornos psicóticos o alergias. Los riesgos de su uso aumentan con la edad y la fragilidad, provocando efectos adversos periféricos y centrales. Periféricos: sequedad de boca (disminución de la secreción salivar), estreñimiento (disminución del peristaltismo), midriasis, retención urinaria, taquicardia, disfunción eréctil... Centrales: trastornos cognitivos, confusión, desorientación, agitación,
alucinaciones, delirium, caídas... Por todo esto, conviene buscar otras estrategias de tratamiento. [Carga anticolinérgica: ¿cómo aligerarla?]
REFLEXIÓN CRÍTICA. Por desgracia, no es infrecuente encontrar asociados en un mismo paciente fármacos anticolinérgicos (oxibutinina, tolterodina, solifenacina, fesoterodina), por vejiga hiperactiva, con urgencia miccional o incontinencia urinaria (en mujeres y en hombres con hipertrofia benigna de próstata), y fármacos anticolinesterásicos (efecto colinérgico: donepezilo, galantamina, rivastigmina), por demencia tipo Alzheimer. Hay que estar atentos a las prescripciones antagónicas.
El médico trata de educar al paciente sobre el buen uso de los antibióticos...
Me dijo que echaba esputos verdes y amarillos, y que como se iba a curar así, sin antibióticos. Le dije que el color del esputo no quiere decir que haya bacterias, que también se dan en las infecciones respiratorias causadas por virus y que el color del esputo depende del mayor o menor número de células inflamatorias (leucocitos). Que conozco bien lo molestos que son los síntomas porque padezco cada año dos o tres bronquitis agudas, que también toso y tengo esputos de ese color, que nunca he tomado un antibiótico y que estoy sano. Le añadí que cada vez que padezco una bronquitis aguda me paso dos o tres noches durmiendo en el sofá para no despertar a mi mujer con la tos. Y que no hay catarros o gripes mal curadas, sino que eso que llama así la gente pueden ser neumonías o sinusitis bacterianas que han complicado a la bronquitis aguda o a la gripe, y esas sí se tratan con antibióticos.
...pero no es fácil conseguirlo. Convencer de la improcedencia de prescribir antibióticos en casos que no lo precisan es una de las tareas más duras con las que se baten los galenos. El miedo y la falta de confianza de los pacientes suponen un importante obstáculo individual. Además de la personalidad, la educación y el medio actúan como factores condicionantes. Cuando se añade la presión de los familiares, puede formarse un muro inexpugnable, contra el cual el más esforzado discípulo de Hipócrates puede claudicar. Y por si fuera poco, el tiempo, la duración del proceso, condiciona a menudo la prescripción, como también lo hace la indeseable práctica de una medicina defensiva. Con todo, no hemos de tirar la toalla, sino que debemos continuar nuestra lucha educativa, en este caso sanitaria.
Dijo Iván Illich que "El médico, con tanto prescribir y prescribir, no hace otra cosa que atender a personas que piden medicamentos y a personas que sufren las consecuencias de esos medicamentos". Y así va impulsando la polimedicación, un problema de primer orden. Pero tampoco debemos olvidar el autoconsumo descontrolado de fármacos, que conduce a las mismas malas consecuencias. Prescripción inadecuada y autotratamiento ciego son perniciosos.
De la iatrogenia (daño o perjuicio del paciente provocado por el médico), que ha alcanzado proporciones de epidemia, ya advirtió el propio Illich en Némesis médica. E inmersos en el atroz consumismo farmacológico («El negocio no es sanar enfermos, sino enfermar sanos»), muchos pacientes acuden a renovar su AITO:
-Alprazolam
-Ibuprofeno
-Tramadol (±Paracetamol)
-Omeprazol
Pero dejando este frívolo juego de palabras y observando seriamente el círculo vicioso "demanda sanitaria > prescripción médica > efectos adversos > demanda sanitaria...", concluimos que la Sociedad del Bienestar no es sino una amarga ironía del malestar social reinante. Malestar que produce infelicidad, induce riesgos y genera gasto innecesario. Un drama de nuestra modernidad.
Hemos de agarrar el timón para que el barco sanitario no vaya a la deriva. Valga como melódica ayuda el primer nocturno chopiniano...
He aquí una guía farmacológica de grandísimo interés, editada durante varios años por el Ministerio de Sanidad (y Consumo), basándose en la tradición iniciada con el Índex Farmacològic de la Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears, iniciado en 1980. Fue editada hasta el año 2000.
Cuando descubrí por primera vez la Guía farmacológica para la asistencia primaria, en su edición catalana, me presté rápidamente a traducirla para tener mi propio vademécum farmacológico, riguroso y práctico.
En esta guía tan manejable, se consideraban sólo los fármacos de reconocida eficacia y se justificaban únicamente dos asociaciones: Amoxicilina + Probenecid y Trimetoprim + Sulfametoxazol (cotrimoxazol). Había otras sin base científica.
Desgraciadamente, esta guía tan útil se ha dejado de editar, como hemos dicho, y vemos a la venta algunos ejemplares usados, reliquias para coleccionistas.
Pero hallamos ahora algo equivalente en la Guía terapéutica en Atención Primaria, basada en la selección razonada de medicamentos, de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Y si la guía añorada era distribuida gratuitamente entre los médicos de familia, esta otra han de pagarla (*).
Y tras este recordatorio, nos adentramos en otras guías farmacológicas más actuales, sobre el uso de medicamentos en consulta ordinaria y urgente, esperando que sean de utilidad para los médicos de atención primaria.
La amplitud del arsenal terapéutico “provoca incertidumbre al prescriptor y variabilidad en la práctica clínica entre los diferentes profesionales”. Para minimizar esta situación, “una estrategia para disminuir esta variabilidad es la selección de medicamentos de elección y la consideración de alternativas terapéuticas”
