Se define al anciano frágil como aquel que tiene una disminución de las reservas fisiológicas y un mayor riesgo de declinar, lo que lo sitúa en una situación de mayor vulnerabilidad ante perturbaciones externas y resulta en una mayor probabilidad para presentar episodios adversos de salud (hospitalización, institucionalización, muerte, caídas) y pérdida de función, discapacidad o dependencia.
El estado de fragilidad es un síndrome clínico-biológico caracterizado por una disminución de la resistencia y de las reservas fisiológicas del adulto mayor ante situaciones estresantes, a consecuencia del acumulativo desgaste de los sistemas fisiológicos, causando mayor riesgo de sufrir efectos adversos para la salud como: caídas, discapacidad, hospitalización, institucionalización y muerte.
La evaluación geriátrica exhaustiva (Comprehensive geriatric assesment) es el instrumento de trabajo que permite la correcta evaluación de los problemas
de salud del anciano en sus correspondientes áreas biomédicas,
funcionales, mentales y sociales, que consiste en un conjunto de técnicas que
facilitan la valoración del paciente y la aplicación de medidas
terapéuticas adecuadas.
Gerontología (etim.: del griego geron, viejo, y logos, tratado): ciencia que estudia la vejez y el envejecimiento. Geriatría (etim.: del griego geras, vejez e iatría, curación): especialidad médica que estudia la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación de las enfermedades en la vejez.
VEJEZ Y FRAGILIDAD
Sobre un viejo no tan frágil, me remito a mi novela EL ÚLTIMO NOCTURNO. Porque el protagonista habla de la vejez y sus fragilidades, físicas y psíquicas.
Guardia médica. Servicio de atención médica fuera del horario ordinario.
El médico que realiza una guardia médica, que presta asistencia fuera del horario laboral ordinario, se denomina médico de guardia. La guardias médicas pueden realizarse como atención a urgencias/emergencias médicas, hospitalarias o extrahospitalarias, o como atención continuada a los enfermos en algún servicio hospitalario. Cuando un médico hace por primera vez una guardia siente una preocupación especial, pues por falta de experiencia se siente inseguro. Si tiene que atender urgencias, quizás las mayores preocupaciones sean: a qué problemas tendrá que enfrentarse, si contará con alguien que le asesore, si podrá descansar algo... Pasado el primer mal trago, irá poco a poco adquiriendo más seguridad y llegará a acostumbrarse a la atención extraordinaria. O no.
Las guardias médicas son estimulantes para algunos profesionales, aquellos a los que les gusta la medicina de urgencias, pero también pueden entrañar riesgos laborales cuando las condiciones de trabajo no son adecuadas o el tiempo de atención continuada supera unos límites. En estas circunstancias pueden ser extenuantes, e incluso peligrosas por el mayor riesgo de cometer errores.
La primera vez que hice una guardia médica fue un fin de semana de un mes de agosto, a comienzos de la década de 1980, en un pueblo del sur de Galicia próximo a la costa. Un médico me ‘subcontrataba’ para poder él disfrutar de la playa. En la localidad no había centro de salud (no se había creado esta estructura física y funcional, era todavía época de ambulatorios) ni existía un servicio de urgencias específico. Me encontraba sólo ante el peligro, en una consulta particular, repasando inquieto mis apuntes y pendiente de cualquier emergencia; supongo que sudaba y que el corazón me palpitaba, pero recuerdo que apenas atendí a media docena de personas y por motivos justificados. Era otro tiempo, más tranquilo, menos demandante, con otra conciencia (colmado de sentido común).
Más tarde, en sustituciones oficiales o ya con plaza en propiedad, hice guardias en el medio rural, algunas de tres o cuatro días seguidos, de diferente intensidad. Al fin había centros de salud, pero no puntos de atención continuada (PAC)*, de modo que no se hacían guardias presenciales, sino guardias localizadas; y lo peor: las guardias no eran realmente remuneradas; se ‘compensaban’ con un concepto ridículo cuya denominación no recuerdo bien. Cuando llegaron cambios organizativos, ya ejercía en medio urbano, que contaba con servicio de urgencias extrahospitalario. Había dejado de hacer guardias...
Garcilaso de la Vega (h. 1501-1536) es uno de los grandes poetas españoles; poeta renacentista, nacido en Toledo, que llegó a ser llamado «el Petrarca español», fue ensalzado por Cervantes y admirado por Lope de Vega, que lo llamó «el dios mayor del Paranaso español». Se le considera, junto a Juan Boscán, poeta amigo y confidente que editó su obra tras su muerte, el introductor de la lírica italiana en España. Usó tanto la espada como la pluma. Ingresó en la corte del rey Carlos I y tomó parte en numerosas batallas militares y políticas. Participó en el sitio de Rodas (1522), en un intento de recuperar esta isla que estaba bajo control de los otomanos, con Solimán el Magnífico al frente; y aunque las tropas del rey perdieron la batalla, Garcilaso tuvo un doble golpe de fortuna: conoció ahí a Juan Boscán y fue condecorado por su valentía y nombrado caballero de la Orden de Santiago, con cuyo título sirvió al Duque de Alba, de quien también sería gran amigo, y gentilhombre de la Casa de Borgoña, que junto a la Casa de Castilla apoyaba a la corona. En 1530 Garcilaso se desplazó con Carlos I a Bolonia, donde el monarca fue coronado emperador, permaneció allí un año y por una cuestión poco clara (al parecer por ser testigo de la boda de un sobrino*, menor de edad, como la novia, prohibida por una cédula del emperador a petición de los padres de la desposada), fue desterrado a la isla de Schut**, en el Danubio, y después a Nápoles***, donde residió de manera gozosa. En 1536, durante el asalto a la fortaleza de Le Muy (Provenza) resultó mortalmente herido en combate, por lo que fue trasladado a Niza, donde acabó muriendo.
Hombre atractivo, de talante grave y melancólico (según su contemporáneo Francesillo de Zúñiga) y reconocido por la mujeres de las cortes (según el poeta Fernando de Herrera), se casó con Elena de Zúñiga y tuvo cinco hijos. Había tenido un hijo anterior, fuera del matrimonio, con Guiomar Carrillo, una mujer de Toledo. Y tuvo una relación platónica con una dama de origen portugués llamada Isabel Freyre, o acaso Beatriz de Sá (portuguesa también, mujer de su hermano, Pedro Laso de la Vega, comunero refugiado en Portugal), a quien llamaría Elisa en su versos de amor. Ambas mujeres murieron jóvenes y, al parecer, de parto.
La poesía de Garcilaso de la Vega es de gran musicalidad y de cuidadoso uso de la metáfora, con una temática centrada en el amor –principalmente–, la naturaleza y la mitología****. No trató temas patrióticos ni religiosos. En su lírica se encuentran unidas imágenes petrarquistas con otras algo más rudas de Ausiàs March; la influencia italiana es indudable, sobre todo de Petrarca, autor de Cancionero (en menor medida de Ludovico Ariosto, autor de Orlando furioso). Su obra es escasa, pero de gran calidad: una epístola (a Boscán), dos elegías (al Duque de Alba+ y a Boscán), tres églogas, cinco canciones (entre ellas Oda a la flor de Gnido, dama napolitana) y treinta y ocho sonetos, además de coplas y obra en latín.*****
*Hijo de su hermano Pedro Laso de la Vega, uno de los jefes de los comuneros, por lo que se especula que pudo influir en su destierro.
***Además de llevar una vida placentera, fue testigo de los saqueos de los piratas de Barbarroja, de los que dio noticia en Barcelona por encargo del virrey de Nápoles.
****Fuente: Diccionario de Grandes Figuras Literarias (Espasa).
La muerte de Garcilaso fue lamentada en España, Portugal e Italia. Boscán lo lloró en algunas composiciones y Francisco Sa de Miranda, poeta portugués (también enamorado de Isabel Freyre), le dedicó su égloga Nemoroso. Su influencia poética llegó a San Juan de la Cruz, Lope de Vega y Góngora. De él dijo Dámaso Alonso: «De Italia le vino el metro y de Portugal la musa».Y Rafael Alberti, miembro de la Generación del 27, que rendía pleitesía a Góngora, dijo en un poema: Si Garcilaso volviera, / yo sería su escudero; / que buen caballero era.
A diferencia de Petrarca, Garcilaso sabe velar su dolor con gesto de elegante recato, ocultándose a veces en la figura de un pastor. El tono lacrimógeno de Petrarca lo evita con la expresión desbordada de su sentimiento y sufrimiento amoroso.
La considero, sin lugar a dudas, la mejor y, en particular, la más sincera de todas mis obras. La quiero como nunca he querido ninguna otra de mis obras.
Sinfonía n.º 6 «Patética»en si menor, Op. 74, de Piotr Illich Tchaikovsky (1840-1893). Estos son sus cuatro movimientos:
I. Adagio - Allegro non troppo.
II. Allegro con grazia.
III. Allegro molto vivace.
IV. Final. Adagio lamentoso.
La naturaleza me ha equipado con un talento musical del que no reniego y estoy orgulloso, porque también le trae calma y placer a las personas. P. I. T.
SOBRE TCHAIKOVSKY
Al compositor ruso por antonomasia nos hemos referido varias veces en este blog médico-melódico. Por eso nos basta con ‘copia y pega’ para este apunte biográfico.
A Piotr Ilich Tchaikovsky (1840-1893) se le reprocha a menudo ser un posromántico demasiado sentimental que se desahoga a gusto con su música. Porque se presenta abiertamente como un fatalista: el schumaniano “fatum” constituye el gran tema de toda su obra, hasta el punto de que su música acaba por convertirse en una narración de la propia lucha con el destino y, pese a todo, extraordinaria en sus mejores momentos. Piotr Illich era sensible y muy nervioso, inseguro y temeroso de las tormentas, como parte de su miedo a la vida. Por otro lado, se le atribuye una inclinación homosexual que le torturaría, al no poder manifestarla públicamente. Sin embargo, en 1877 se entregó a un matrimonio precipitado con Antonina Miliukova, una alumna del conservatorio de 28 años, que amenazaba con suicidarse si no accedía a sus deseos; se duda de que sintiese por el maestro una inclinación sincera y se la acusa de ser una intrigante ninfómana que escribía cartas de amor a hombres famosos. Aquello no podía funcionar y la separación llegó enseguida (aunque nunca se divorció de ella y la cuidó hasta su final, en una casa de alienados); fue entonces el propio compositor quien intentó el suicidio, adentrándose en las heladas aguas del río Moscova con el propósito de agarrar una pulmonía, pero afortunadamente se recuperó.
Un hecho relevante en su existencia fue la relación mantenida con la señora Nadeshda von Meck, una viuda rica que irrumpió en su vida en 1876, haciéndose su mecenas, y a la que al parecer nunca trató personalmente (tal vez ella mantuvo la distancia conociendo la inclinación del músico), sino a través de una inmensa correspondencia. En ella el músico dejó escrito: “Esta noche estoy triste y vierto lágrimas, porque esta mañana, errando por los bosques, no he podido encontrar ni una sola violeta. ¡Qué llorón!...”. Y también: “El fatum... una fuerza suspendida sobre nuestras cabezas como la espada de Damocles, y que destila inexorablemente un veneno lento. Hay que someterse, abandonarse a una desesperación sin límites”. La ilustre dama, interrumpió la increíble relación epistolar después de 13 años, en 1890, con una carta que finalizaba así: “No me olvide y piense en mí de vez en cuando”.
En sus cambios de parecer, en su volubilidad, parece que alguien ha visto un trastorno bipolar (denominación actual de la otrora conocida como psicosis maníaco-depresiva). Lo cierto es que Tchaikovsky fue un hombre atormentado y solitario, privado por el destino del disfrute de la mujer, aunque estuviese atraído en un sentido fáustico por lo femenino. Su discutida inclinación homosexual, su intento de suicidio tras su fracasado matrimonio y su distante relación con su mecenas y confidente, forman parte del misterio tchaikovskiano.
Tras su muerte, a poco de estrenar su Sexta sinfonía, Patética, se dijo que bebió intencionadamente un vaso de agua del río Neva, sin hervir, durante una epidemia de cólera en San Petersburgo, con lo que, de ser cierto, a la postre habría consumado su intención. Tenía cincuenta y tres años. Curiosamente, treinta y nueve años antes, su madre –con quien se sentía muy vinculado– falleció a causa de esa enfermedad infecciosa, hecho que pudo influir en su conducta vital. Sin embargo, persiste una duda: el verdadero motivo de beber agua contaminada. ¿Accidente o suicido? No han de eludirse los desencadenantes ni los conflictos interiores. Pero además una nueva hipótesis sostiene el suicidio con arsénico, en base a un escándalo amoroso del compositor con el sobrino de un aristócrata, cuya única salida habría sido poner fin a su vida por una cuestión de honor. En su lecho de muerte, Tchaikovsky expiró con el nombre de Nadeshda en sus labios.
Su vida tuvo mucho de patética, como su última y extraordinaria sinfonía, y su figura pervive como sinónimo de “sonora emoción”.
Entre las obras orquestales más conocidas de Tchaikovsky, todas ellas rebosantes de fuerza melódica y poderosa orquestación, se hallan: Romeo y Julieta (obertura-fantasía), Concierto para piano nº 1, Concierto para violín, El lago de los cisnes (ballet), La bella durmiente (ballet), El Cascanunces (ballet), Serenata para cuerdas y sus 6 Sinfonías, en especial las tres últimas (nº 4, nº 5 y nº 6 “Patética”). Para quienes busquen sus creaciones más formales, serenas o equilibradas: Las estaciones (piano), Cuarteto para cuerdas nº 1, Recuerdo de Florencia (sexteto) o Variaciones sobre un tema rococó (violonchelo y orquesta). Cualquiera de estas obras es adecuada para sumergirse en el inigualable gozo tchaikovskiano. Y aquellos que quieran sumergirse en su música vocal, deben escuchar sus canciones, sus óperas (Eugenio Oneguin y La dama de picas entre ellas) o su Liturgia de san Juan Cristóstomo, impresionante composición coral a capella.
La medicina es más que aparataje tecnológico. La tecnología médica sea bienvenida, por supuesto, pero una medicina puramente tecnológica se queda en fría técnica. La medicina es ciencia humana, precisa el calor del alma.
Así lo hemos pretendido reflejar a lo largo de este blog. Y así lo hemos querido reflejar en dos libros: Guía de Humanidades Médicas y La salud es los más importante. Es mi modesta contribución en pro de una medicina más humana.
Y con alegría quiero celebrar la medicina humanitaria...
Vamos a dar una relación de libros de medicina que nos parecen esenciales para la formación –y puesta al día– del médico de familia, por temática y con algunos ejemplos (por orden ABC). Son elecciones particulares, orientativas, no exclusivas. Algunos de ellos son verdaderos clásicos de la medicina y unos pocos difíciles de encontrar. Otros están al alcance para consultar online o disponibles en PDF. Aunque en esta era digital los libros de medicina en papel se usan menos que antes, de momento no han desaparecido, y muchos médicos siguen prefiriendo la lectura en ese soporte clásico que en la pantalla de ordenador.
Robert Louis Stevenson nació en Edimburgo, Escocia, en una familia de constructores de faros; su padre, su abuelo, sus primos y sus tíos se dedicaban todos a esa profesión. Su padre, ingeniero, lo animó a que estudiara ingeniería como él, y en principio se mostró de acuerdo, pero abandonó a poco de comenzar su carrera y decidió ser abogado. Y se licenció en Derecho en la Universidad de Edimburgo, aunque nunca ejerció la abogacía. Desde joven le fascinaba la idea de crear sus propias novelas, sobre todo históricas. En su inclinación literaria parece que influyó ya en la infancia su niñera, Alison Cunningham, que él apodó cariñosamente como Cummy; ella le contaba historias de terror, oscuras y siniestras. También los viajes que hizo en su juventud junto a su padre le estimularon su creatividad. Y le impactó el poeta William Ernest Henley, que había padecido tuberculosis de pequeño y, a consecuencia de la enfermedad, le habían tenido que amputar una pierna y usaba una pata de palo (Henley le inspiró el personaje John Silver el Largo, pirata de su novela La isla del tesoro). El propio Stevenson contrajo la tuberculosis, y en busca de un clima favorable para sus delicados pulmones, viajó continuamente, describiendo sus viajes en varios libros, los dos primeros: Viaje tierra adentro (1878) y Viaje en burro por las Cévennes (1879). En 1880 se casó con Fanny Osbourne, una estadounidense divorciada, diez años mayor que él.
En 1882 publicó el libro de cuentos Las nuevas noches árabes, compuesta en tres secciones: «El Club de los Suicidas», «El Diamante del Rajá» y una sección de relatos independientes; un formidable ejercicio literario en su conjunto, destacando lo fantástico en una notable creación de atmósferas.
Poco después se dio a conocer como novelista con La isla del tesoro (1883), inolvidable historia de aventuras. Pasó una temporada en Suiza y en la Riviera francesa, y regresó al Reino Unido en 1884. La estancia en su patria, que se prolongó hasta 1887, coincidió con la publicación de dos de sus novelas de aventuras más populares, Secuestrado (1886) y La flecha negra (1888), así como su relato El extraño caso del doctor Jekyll y Mr. Hyde (1886), obra maestra del terror fantástico.
Stevenson se aficionó a la navegación, adquirió un yate y navegó a través del océano, llegando a viajar a las islas de Hawai (donde tuvo amistad con el rey Kalākaua, gobernante de las islas) y a Nueva Zelanda. Los viajes, el aire fresco y las buenas temperaturas favorecían su salud. Diagnosticado de tuberculosis, el escritor escocés halló la libertad en un viaje sin retorno por América y la Polinesia, junto a su esposa. Estuvo en Nueva York, donde conoció a Mark Twain, y tuvo una corta estancia en San Francisco. Después inició un viaje de placer por el sur del Pacífico que lo condujo hasta la isla Upolu, en el archipiélago de Samoa. Y allí vivió, en el pueblo de Vailima, hasta su muerte, venerado por los nativos, que le llamaban Tusitala («El contador de cuentos»). Sobre esta experiencia, escribió En los mares del Sur(1896) con el subtítulo «Relato de experiencias y observaciones efectuadas en las islas Marquesas, Pomotú y Gilbert, durante dos cruceros realizados en las goletas Casco (1888) y Equator (1889)»; es un libro de viajes y, sobre todo, una colección de relatos antropológicos de los pueblos de esas latitudes.
La muerte de Stevenson acaeció mientras escribía su última novela, de un modo novelesco. En un momento de descanso, tomó una botella de vino y se dispuso a abrirla, cuando, de repente, exclamó: «¿Qué es eso? ¿Le pasa algo a mi cara?». Acto seguido, se desplomó y murió a las pocas horas por una hemorragia cerebral. Tenía 44 años. Los samoanos, que le tenían mucho cariño, lo enterraron en uno de los lugares de la isla con mejores vistas al mar. Enternecedor.
Es famoso su Réquiem(Requiem), poema a modo de epitafio:
Bajo el vasto cielo estrellado
cavad mi tumba y dejadme yacer allí.
Alegremente viví y alegre moriré,
acostado con un último deseo.
Que sea éste el verso que graben para mí:
“Aquí yace donde quería yacer;
ha vuelto el marinero, ha vuelto del mar;
y de la colina ha regresado el cazador”.
Under the wide and starry sky,
Dig the grave and let me lie.
Glad did I live and gladly die,
And I laid me down with a will.
This be the verse you grave for me:
Here he lies where he longed to be;
Home is the sailor, home from sea
And the hunter home from the hill.
Además de las obras citadas, Robert Louis Stevenson dejó escritas, entre otras, las novelas El señor de Ballantrae (1888), Catriona (1893) –continuación de Secuestrado– y El dique de Hermiston, póstuma e inacabada. También merecen destacarse los relatos El diablo en la botella y Olalla. Y aparte de novelas, relatos y libros de viajes, dejó escritos ensayos y poemas.
Es sabido que Santa Bárbara está considerada por la Iglesia Católica como protectora contra las tormentas y los rayos que producen. En tiempo de tormentas, mi abuela pronunciaba una letanía en gallego apelando a Santa Bárbara, cariñosamente ‘Barburiña’. El texto que recuerdo me inspiró una melodía; traté de adaptarlo a la música y le agregué una parte complementaria. Y el resultado es el que sigue. Oración y canción... ¡Que Santa Bárbara lo apruebe!
BARBURIÑA
—Onde vas ti, Barburiña?
—Vou desfacer a tronada
que anda por aí armada.
Que se vaia pra Marao,
pois non hai palla nin grao,
nin neniños a chorar
nin galiños a cantar.
Cando estás á miña beira
todo temor é pasado.
Son tan feliz ao teu lado
que non hai preocupación
dentro do meu corazón.
E mirándote sorrir
teño ganas de vivir.
—¿A dónde vas, Barbarita? / —A deshacer la tronada
que anda por ahí armada. / Que se vaya hacia Marao,
pues no hay paja ni grano, / ni hay niñitos que lloren
ni hay gallitos que canten.
Cuando tú estás a mi vera, / todo temor es pasado.
Soy tan feliz a tu lado / que no hay preocupación
dentro de mi corazón. / Y mirándote sonreír
tengo ganas de vivir.
[2018, 6 mar.]
***
Y hoy, día de Santa Cristina de Persia, es mi cumpleaños.
Hemos realizado una encuesta dirigida a médicos de familia, en especial veteranos que ejercen en ciudades y con plaza fija, para tomar el pulso laboral actual de la profesión médica en el nivel primario, la disposición anímica de los médicos de atención primaria. Y aunque no fueron demasiadas las respuestas, el resultado es revelador: el 86% de los médicos veteranos dejaría la profesión, con o sin condiciones, y abrazaría una jubilación adelantada. Preocupante...
...y motivo de reflexión. Es preciso mejorar sus condiciones laborales.
Además de la decisión o el deseo de un retiro anticipado, la precariedad laboral y la sobrecarga asistencial en España está provocando la huida del médico de familia de los centros de salud (hacia los servicios de urgencia o la medicina privada) o rumbo a otros países. Incluso médicos de familia jóvenes abandonan una profesión que aman. Y es también lamentable que este profesional de la salud tenga que justificar continuamente su razón de ser como especialista del primer nivel asistencial.
A continuación, con ciertas reservas, un podcast sobre la situación general de la medicina de familia, con la intervención de varios profesionales.
Médico de familia, una profesión quemada
***
Más vale honra sin trabajar que trabajar sin honra.
El aprendiz de médico (1941) es un libro del doctor Enrique Suñer Ordóñez (1878-1941), hijo de un médico rural, que rememora sus primeros años de preparación para ser médico. El sacrificio en el estudio, la admiración por los profesores que le enseñaron a acostumbrarse a la presencia de los cadáveres, el retrato de Ramón y Cajal como una personalidad de enorme timidez, son parte de las memorias de este médico pediatra, catedrático, de Patología General (Universidad de Sevilla), de Enfermedades de la Infancia (Universidad de Valladolid) y de Pediatría (Universidad de Madrid), fundador y primer director de la Escuela Nacional de Puericultura (1923), académico de la de Medicina de Madrid y presidente de la Organización Médica Colegial. Aparte de su labor médica, su biografía nos muestra a un hombre de ideología ultraconservadora que tuvo cargos políticos en la Dictadura de Primo de Rivera y en la Dictadura franquista. Pero aquí nos interesa el libro en cuestión sobre la etapa de estudiante de Medicina del Dr. Suárez Ordóñez.
[De la introducción al libro]
Al no encontrar un vídeo ilustrativo relacionado, traemos otro que recoge un cuento de Maimónides con el mismo título: El aprendiz de médico.
Curiosidad. El doctor Suñer Ordóñez nació en Pola de la Sal, provincia de Burgos, el mismo municipio donde también vio la luz Félix Rodríguez de la Fuente.
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