La fragmentación del conocimiento en medicina de familia...,
inconveniente porque acaba fragmentando al paciente.
La tendencia a la superespecialización de los médicos generales o de familia, ya en diabetes, EPOC o hipertensión, es un modo de sustituir la función del especialista hospitalario y de desvirtuar la esencia del médico de atención primaria, cuyo conocimiento debe ser el de la generalidad de patologías físicas y psíquicas más habituales, sin profundizar en cada una como le corresponde al endocrino, neumólogo o cardiólogo. Es una moda que se ha ido imponiendo en los últimos tiempos, con la que en teoría se pretende resolver más en el primer nivel y así derivar menos al segundo. Algo que aplauden los gestores, centrados en lo hospitalario, pero que acaba distorsionando la función del médico en el centro de salud. Habrá quienes sientan satisfacción con su dominio de una enfermedad concreta y habrá quienes experimenten frustración por no saber tanto de una patología. Y también quienes critiquen una forma de actuar ajena a su formación y a su idea de entender la labor del médico de cabecera.
De esta moda inconveniente, de momento parece salvarse la medicina rural...
Hay muchos médicos de familia, mujeres y hombres, entregados a su oficio, entusiastas en grado extremo, que creen en lo que hacen y mantienen su entereza, a pesar de obstáculos y sinsabores que, a diario, dificultan o entorpecen su camino.
La labor del médico de familia es exigente, y cada vez más, en medio de desafíos permanentes y dificultades crecientes. La sobrecarga de trabajo y la precariedad laboral son parte de sus adversidades. Por encima, la infravaloración de su labor es la norma. Pero, aun con todos los inconvenientes de su ejercicio profesional, no llega a quebrarse su espíritu vocacional... De modo que el médico de familia entregado merece reconocimiento. Sí, un gran reconocimiento.
Propuestas de mejora de la atención médica en Atención Primaria
1. Agenda médica racional: flexible y con distribución práctica de pacientes (p. ej. 3 pacientes a la misma hora en cada sector horario). [v. La agenda racional]
2. Eliminar toda burocracia inútil o contraproducente.
3. Gestión racional de la demanda asistencial:
–Regular la atención urgente, procurando que la asistencia ordinaria no se vea interferida por las citas forzadas.
–La demanda sin cita demorable se asignará en tramo final de agenda, disponible para eventualidades, después de pacientes con cita asignada.
Por supuesto, se puede discrepar de estas propuestas, dudar de su posible aplicación o considerar otra mejoras. Nosotros las consideramos necesarias, ante la presión asistencial creciente en una sociedad cada vez más exigente, y la dificultad –o imposibilidad– de que los médicos de familia puedan prestar una atención adecuada a sus pacientes. Para ello, lo crucial es liberar al médico de familia de toda la burocracia inútil o contraproducente y regular de una vez la atención urgente. Y aunque esto nos parezca lo mejor, dejamos esta entrada abierta a sugerencias.
Changes – Miles Davis & Milt Jackson Quintet
Hay que mirar para encontrar el camino más propicio...
El ejercicio de la medicina de familia no debe ser una continua lucha contra el tiempo (plagado de conflictos burocráticos y problemas organizativos), sino un gozoso desempeño en la calma. Es un bello deseo, una hermosa aspiración...
A este desiderátum, responde la IA:
La cita refleja el ideal de la atención primaria, un objetivo que a menudo se ve obstaculizado por la carga administrativa y la falta de recursos.
La lucha contra el tiempo y la burocracia
Aumento de la carga administrativa: Los médicos de familia dedican una cantidad significativa de su tiempo a tareas administrativas. Esto contribuye al agotamiento.
Consultas más cortas: La presión por atender a más pacientes en menos tiempo reduce la duración de las consultas. Esto puede dar lugar a evaluaciones incompletas y a una peor experiencia para el paciente.
Impacto en la atención: La constante presión de tiempo impide que los médicos de familia construyan relaciones sólidas con sus pacientes.
El ideal: el gozoso desempeño en la calma
Mejor calidad asistencial: Una atención no marcada por la prisa permite a los médicos examinar el historial del paciente con detenimiento, comunicarse eficazmente, documentar con precisión y ofrecer educación sanitaria.
Mayor satisfacción y menor agotamiento: Cuando se libera a los médicos de la carga administrativa, pueden centrarse en el cuidado del paciente. Mejora la calidad de la atención, aumenta la satisfacción profesional y reduce el agotamiento.
Relación médico-paciente: Un entorno calmado y con tiempo suficiente fomenta una relación de confianza. Permite un enfoque más integral y centrado en la persona.
Estrategias para lograr la calma
Implementación de tecnología: El uso de la inteligencia artificial (IA) y otras herramientas tecnológicas puede automatizar tareas administrativas, liberando tiempo.
Delegación de tareas: Una distribución más equitativa de las responsabilidades administrativas al resto del equipo puede aliviar la carga de los médicos.
Modernización de la organización: Mejorar los flujos de trabajo, optimizar los sistemas de comunicación y emplear la telemedicina para ciertas consultas.
Cambios de políticas: Simplificar la burocracia y financiar la innovación que ayude a reducir la carga administrativa.
Ampliación del tiempo de consulta: Abogar por un mayor tiempo por consulta* es una medida clave para mejorar la calidad asistencial y la satisfacción de médicos y pacientes.
Valgan estas estrategias, o al menos algunas de ellas, para pasar de la «lucha contra el tiempo» al «gozoso desempeño». Dicen que no lo verán nuestros ojos...
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*Esto implica atender a menos pacientes por jornada.
Hablamos de las diferencias entre los médicos de los dos niveles asistenciales en «Médico de familia vs. Médico hospitalario». Pero ahora queremos reflejar un hecho que sirve para ilustrar el diferente grado de dignificación del médico de atención primaria y del médico de hospital, de ambos profesionales de la medicina en el sistema público de salud. Veamos, pues, su diferente realidad.
Si un paciente llega tarde a la consulta con un especialista hospitalario, debe hablar con su auxiliar para que se lo comunique, por si puede atenderlo. Si sucede lo mismo con un médico de familia, que no cuenta con auxiliar, irrumpe en su consulta para decírselo, presuponiendo que lo atenderá aunque haya llegado tarde.
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Nota. Otra diferencia importante entre el médico de atención primaria y el médico hospitalario es la forma de citación en la agenda médica.
Frisaban los setenta, y eran amigos y compañeros de siempre, de juegos infantiles, de escuela, de universidad y ahora de jubilación. Francisco Luna, en el pasado –y en el presente– un digno médico general. Anselmo Gavío, consagrado a una parte de la ciencia y el arte médico: antaño, y hasta la muerte, un insigne oculista. Se desplazaban en el automóvil clásico de Anselmo desde la ciudad de Herculia hasta Valdoseira, el pueblo que viera nacer a este oftalmólogo, y entablaban una charla no poco trascendente. La había iniciado Francisco, quien comentaba lo siguiente.
—Los seres humanos precisamos unos de otros para vivir, y cada vez de manera más terminante. No habría de ser así en los albores de la humanidad, pero parece tan natural en la actualidad que no le damos el valor que merece.
—¿A qué te refieres, Paco?
—Pues a que no sopesamos la dureza del pasado remoto. Si lo hiciésemos, admiraríamos la capacidad del hombre primitivo para sobrevivir. El hombre y, por supuesto, la mujer. Imagínate: un mono desnudo, en todos los sentidos, en lucha despiadada con la naturaleza, esforzándose día a día por no perecer.
No se demoró la réplica del otro.
—Yo no lo veo así. El hombre de las cavernas necesitaría también de sus congéneres. Casi con seguridad que colaboraban todos los miembros de un grupo en sus faenas cotidianas. Cada uno aportando lo mejor de sí mismo. ¿No sé si me entiendes?
—Sí, querido Anselmo... Pero cada cual, debería adquirir múltiples habilidades. Todos habrían de tener destreza para la caza y la pesca, conocer los rudimentos agrícolas, ser hábiles artesanos, capaces de elaborar vestimentas y útiles... ¡Qué sé yo! Tendrían que realizar todos los trabajos que la supervivencia exigía.
—¿Cómo un moderno Robinson en su isla?
—¡Exactamente! Pero además algunos emplearían parte de su tiempo en ocupaciones improductivas. Se complacerían con el arte y la decoración, pintando las paredes naturales de sus hogares y modelando figuras. ¿Qué me dices de eso? Y lo harían por mero placer, sin buscar utilidad práctica. Sólo para llenar el espíritu.
Tampoco se dilató aquí el argumento antitético del oculista.
—¡Estás equivocado! Quienes pintaban o tallaban estarían exentos de las demás labores. Otros cazarían en su lugar, o buscarían agua, o velarían por su seguridad… Cada individuo estaría especializado en una determinada tarea. En suma, cada cual, con su misión, aunque no fuese de modo tan concluyente como en nuestro tiempo. ¡Ah!, y te recuerdo que pintaban animales porque creían que así sería más venturosa la caza, y que esculpían voluminosas formas femeninas para implorar la fecundidad. Ya en la escuela nos hablaban de esto. ¡Te estás haciendo viejo, Paco!
Levemente contrariado, éste se detuvo brevemente, pero volvió por sus fueros.
—Bueno, tienes razón en parte —Luna no quería dar su brazo a torcer—. Pero los móviles atribuidos al arte primitivo son especulaciones. E insisto, todos estarían obligados a hacer un poco de todo. Sería inaudito que en tiempos remotos algún hombre se dedicara en exclusiva a las artes plásticas. No habría tiempo para el ocio, un lujo proveniente del reparto del trabajo en las sociedades modernas. Quien no quisiera ser borrado de la faz de la tierra, debería conocer al menos lo esencial.
Ya enredados Luna y Gavío en tales disquisiciones atávicas, había que proseguir la sustanciosa plática. De modo que el segundo interpeló al primero.
—¿Y a qué llamas tú esencial?
—A lo imprescindible para sobrevivir. Mi buen amigo, lo esencial para todo ser viviente es alimentarse, y el hombre no es una excepción. Lo demás va detrás. Y para conseguirlo, habría que procurarse los medios: la caza y la pesca exigían utensilios que había que elaborar, lo mismo que para cultivar la tierra. Obtenido el alimento, nuestros ancestros deberían protegerse, tanto de las inclemencias del tiempo, procurándose adecuadas prendas de abrigo, como de las fieras o de los individuos de otros grupos tribales; y para esto último, debían fabricar armas para su defensa. Todos necesitaban tener diferentes capacidades.
—Toda esa argumentación está muy bien —dijo Anselmo—. Aunque lo que afirmas sólo habría de ser necesario hasta que el hombre adquirió conciencia social y compartió trabajo y beneficios. No niego que en principio existiera un hombre cazador, pescador, agricultor, guerrero y artista. Si quieres, un «hombre completo». Pero después cada uno con su tarea respectiva. ¿O no lo consideras así, Paco?
Francisco se ensimismó en busca de una réplica contundente que no logró asir.
—Desgraciadamente sí. Aunque yo, la verdad, admiro más la capacidad de los primeros, de esos hombres completos, poseedores de conocimientos varios.
El doctor Luna quería convencerse de que el mérito es de quien sabe de todo un poco y no de los que se aíslan en una parcela del saber. Algo natural en un médico general. Por su parte, el doctor Gavío trataba de convencerlo de lo contrario.
—En nuestro tiempo –dijo el especialista de los ojos—, y cada vez más, la comunidad propone que cada individuo se especialice, de manera que conozca amplia y profundamente una materia. Las exigencias de nuestra época lo imponen.
—¿Aunque de lo demás no se tenga ni remota idea, Anselmo?
—Entiéndeme, Paco. El tener conocimientos de otras cuestiones, no está de más; aunque sean someros, siempre pueden ser útiles. No obstante, ¡cada uno a lo suyo!
—Admito que cada individuo debe ser gran conocedor de su particular oficio. Mas no por ello hemos de renunciar a otros campos del conocimiento, ya por curiosidad, por simple placer o por liberarnos temporalmente del cerco que impone el cotidiano quehacer. ¿O es que un carpintero no puede cultivar su jardín, un jardinero tocar un instrumento musical o un músico elaborar un mueble de madera? El hombre es una criatura ávida de conocimiento, y en mayor o menor grado todo le interesa —Luna quemaba sus últimos cartuchos, tratando de ganar una difícil batalla.
—Sí, pero –apuntó Gavío– a la hora de la verdad echamos mano de los especialistas, conocedores de un pequeño trozo de saber. Cuando no podemos solucionar algo buscamos a quien de ese algo lo sabe casi todo. Un hombre actual poco haría en un paraje ancestral solo y desamparado. Aun suministrándole medios para facilitarle la empresa, ésta le sería harto difícil, por no decir imposible. Si le proporcionásemos vivienda a la vera de un río, rodeada de toda la flora y la fauna imaginables, y le dijésemos «toma un cuchillo, un hacha una escopeta o lo que quieras y ¡hala!, a ver cómo sobrevives en ese edén», no tardaría en implorar ayuda al cielo. Lo contrario sólo sucede en las películas, no es más que pura ficción.
Tras tomarse unos instantes para la inteligente reflexión, precisa para evitar el desbocado pensamiento, el médico general creyó conveniente decir lo que afluía a su cabeza. No daba el brazo a torcer e insistía en su idea de conocimiento global.
—Yo creo que podríamos hacer un poco de todo –remarcó–. En nuestro campo profesional, más vale un todólogo que un cachitólogo —aquí Gavío se rascó la cabeza, pensativo—. Nada debiera sernos ajeno, convendría saber algo de todo, o de casi todo, lo que durante siglos hemos logrado aprender. ¿No es bueno saber injertar una planta, fabricar un taburete y tocar un instrumento? Entiendo que la autosuficiencia, hasta cierto punto, proporciona seguridad y satisfacción.
Francisco llevaba la idea del humanismo a sus últimas con secuencias, con la terquedad del profesional de la medicina, del médico de cabecera (hoy denominado médico de familia), que ve al individuo en su integridad. Y el amigo, más corto de miras, acotado en su especialidad y casi afrentado, la seguía cuestionando.
—Creo que eso no es más que una utopía. Cada uno tiene su lugar en el engranaje social y en su sector laboral. Se dan pocas facilidades para una formación plena e integral. Somos muchos y hay que repartir funciones. ¡Qué remedio!
—Ese es el gran error, Anselmo. ¡El gran error!
El oculista, callando, parecía avenirse. Puro espejismo: sólo bajaba el tono de su discurso. Si el otro era terco, éste le ganaba en obstinado.
—Yo siempre me dediqué a lo mío. Conozco bien lo concerniente al ojo humano; del resto me considero un profano. Además, cada vez surgen más subespecialidades, o sea que la fragmentación va a más. En nuestra profesión es evidente.
Aquí se desvaneció el coloquio. Recorrieron varios kilómetros en silencio, contemplando el verde paisaje y reflexionando ambos amigos sobre el asunto.
***
Cerca del pueblo de Gavío, Luna retornó la palabra.
—Disfruté mucho de mi profesión, con sus satisfacciones y malos tragos. La abnegación se compensa con el bien causado, aliviando el dolor, curando la enfermedad o consolando en la desgracia. No me quejo del destino. ¡No!
—Te puedo decir otro tanto. Además, no hay forma de volver atrás.
—¿No has tenido otras inquietudes? —avivó Francisco.
—Ya sabes —dijo el oculista— que pinto al óleo en mis ratos libres. La creatividad me complace y me relaja. Pienso que también habría sido feliz entregado a la pintura.
—¡Ah!, mi frustración es la música —suspiró el médico general—; llegué a creerme un gran concertista de violín. Lejos de emular al legendario Sarasate, no llegué ni a acariciar el pequeño instrumento de cuatro cuerdas; a pesar de mi melódica pasión y mi sensible oído. Necesitaría otra oportunidad, otra vida para llenar ese vacío.
Sonrieron ambos, a la par que sus ojos traslucían una inequívoca aura de melancolía. Pero Anselmo acabó poniendo coto a la fugaz tristeza.
—La vida es así, querido Paco. Se tienen ilusiones y se disipan sin darnos cuenta. Pero no nos pongamos nostálgicos, que parecemos dos carcamales. Yo te aseguro que he sido aceptablemente feliz en mi trabajo, obligado a conocer todo de un poco. Cataratas, glaucomas, desprendimientos de retina… acapararon mi tiempo.
—¡Sí hombre, yo también! —exclamó Francisco, aunque no totalmente convencido—. Por mi parte, tenía que saber un poco de todo: enfrentarme a una infección pulmonar, a un traumatismo, a un parto o a una crisis nerviosa. Debía actuar más que como «internista de la calle» (así se nos ha llegado a calificar a los médicos generales), sobrepasando los límites de la medicina interna: haciendo de cirujano, traumatólogo, dermatólogo, oftalmólogo, otorrinolaringólogo, tocólogo, ginecólogo, psiquiatra, geriatra o urgenciólogo de la calle. Por correlación atlética, yo diría que el médico de cabecera es un decatloniano. En fin, nada me debía ser extraño.
***
Ya a la entrada de Valdoseira, un niño les hacía ademanes de bienvenida. Anselmo, sonriente, hizo saber a su amigo que se trataba del menor de sus nietos. Detuvieron el auto y se apearon. Y Gavío pronunció orgulloso:
—Aquí tienes a Carlos, que ya tiene once años.
—¡Encantado de conocerte! —saludó Francisco, estrechando la mano al pequeño, que ahora se mostraba serio, y dándole un beso en la mejilla. Después añadió el tópico consabido—: Y dime Carlitos, ¿qué quieres ser de mayor?
—Oculista, como mi abuelo —dijo sin pensarlo y, para que no quedase ninguna duda, señalando al aludido, que no cabía en sí de tan ufano.
El generalista correspondió al gesto del especialista cuando se cruzaron sus miradas. En breve, el niño se despidió, quedándose con otros niños en el umbral del pueblo. Entonces, Francisco hizo un comentario concluyente.
—Al hacer esta pregunta tópica no debiéramos esperar respuestas concretas como «quiero ser médico, bombero, astronauta...». Tendríamos que aspirar a ser, como tú bien calificaste, hombres completos y… –la atención se le fue golosamente tras la hermosa silueta de una fémina que pasaba distante– mujeres completas.
—No pides nada... —y el oculista corrió solidario hacia el mismo punto de mira.
El sustancioso diálogo se había coronado con ese estético cierre. Y se disponían a transitar el escaso trecho que restaba para llegar a la casa rural de Anselmo, donde les aguardaba el resto de su familia, cuando, a los pocos metros (después de haber recorrido más de sesenta kilómetros desde Herculia), el coche se detuvo. Intentó el oculista ponerlo en marcha; sus conocimientos eran escasos en la materia, por no decir nulos, y el vehículo no encendía por el hecho de mirar ciegamente el motor. Comprobó en vano la tensión de las correas y enseguida desistió. Francisco echó un vistazo general al motor, revisó sus piezas elementales –que algo más de idea tenía–, pero tampoco consiguió atisbar la avería. Ambos miraban sin ver. Finalmente, rendidos a la evidencia de desconocer los entresijos del coche, estuvieron de acuerdo: ¡Había que buscar un mecánico del automóvil!
[1986]
Simon & Garfunkel "Old Friends" - Instrumental Arranged & Performed
Pretender saberlo todo, sin límites, ha llevado al médico de familia, sucesor del médico general o de cabecera, a sentirse frustrado ante esta imposibilidad. (En ocasiones trata de aliviar su malestar procurando algo más factible: saber todo de un tema o de una dolencia concreta). El médico de cabecera se conformaba, sin complejos, con saber un poco de todo, lo suficiente para el competente desempeño de su labor profesional. El de familia, ¿acomplejado?, se siente cada vez más pequeño, como hormiguita menguante en el universo del saber médico.
La atención a sanos impide la atención a enfermos.
Hace tiempo hablamos del paso de la «atención a crónicos» a las nuevas corrientes en atención primaria: «medicina mínimamente impertinente» (no disruptiva), «farmacotectomía o deprescripción», «prevención cuaternaria», uso prudente de los medicamentos o «inercia benéfica». Decíamos que los tiempos cambian y era preciso tomar un nuevo rumbo. Y ahora, a estas corrientes se les añade otro planteamiento: «dejar el enfoque preventivo» (*), porque la labor preventiva continuada impide la asistencia adecuada y porque es cuestionable su beneficio (algunas actividades preventivas son inútiles o incluso contraproducentes). Así que en nada van a quedar la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad de manera individual y sistemática, y se pondrá fin a los programas de atención a los sanos. Se veía venir... Es la consecuencia de la presión asistencial desmedida –que ha sido fomentada y a la que nadie le ha puesto freno–, que no permite más que la asistencia pura y dura. Tal vez hay que poner fin también al apartado comunitario, desvirtuándose la esencia de la medicina de familia (¿será la vuelta al médico de cabecera, el regreso a la medicina general de asistencia pura y dura?). Después de andar muchos caminos, hay que elegir uno solo, regresando al punto de partida. Adiós, pues, al sueño romántico de las multitareas asumidas durante décadas: es hora de centrarse en lo que realmente importa y es posible.
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(*) Sin dejar de dar eventuales consejos preventivos: recomendando hábitos saludables o informando de factores de riesgo para la salud.
Es necesario restablecer la atención primaria con una división más clara entre la atención a las personas y la atención a las poblaciones. Juan Simó
La atención del médico general o de familia ha ido evolucionando a través del tiempo, desde su primitivo ejercicio en antiguos ambulatorios a sus diferentes etapas en modernos centros de salud. De centrarse en el proceso agudo del individuo, se pasó a poner el foco en su enfermedad crónica; más tarde se consideraron grupos de pacientes y luego se amplió la mirada a toda la población, en forma de salud comunitaria, con interés en prevenir enfermedades. Una evolución que sobre el papel parece lógica. Pero querer abarcarlo todo sin una planificación adecuada puede traer malas consecuencias.
De una forma sucinta, aunque no del todo exacta, la evolución de la atención del médico general se ha desarrollado de la siguiente manera:
Primero fue individual y de procesos agudos.
Después se amplió a lo familiar y a enfermos crónicos.
Luego se añadió la comunitaria, con su dimensión preventiva.
Finalmente, con múltiples tareas e inmenso papeleo, perdió su esencia.
Es la reflexión condensada de la lectura de un artículo de Juan Simó: «Sacrificar la atención al paciente en aras de la prevención: distorsión del papel de la medicina general». No hay que olvidar que las tareas del médico de familia son asistenciales y preventivas, en el contexto de la medicina biopsicosocial, es decir, contemplando lo orgánico, lo psíquico y lo comunitario. La cuestión es cómo se dedica el tiempo a cada apartado sin perjuicio de ninguno de ellos ni distorsiones.
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La evolución es buena si traen mejoras con sus cambios...
Médico de cabecera vs. Médico de atención primaria
Denominaciones diferentes para una única reflexión:
La población no ha sabido asimilar los cambios de denominación de los galenos (tampoco el cambio de ambulatorio a centro de salud). Y el médico del primer nivel sigue en una transición sanitaria que ha durado demasiados años, y que continúa. Los minutos de que dispone este médico para cada paciente son impredecibles, porque los pocos prefijados son a menudo sustraídos por consultas imprevistas que le llegan forzadas. Por eso, es preciso un cambio organizativo radical; si no hay mejora organizativa, sólo quedará llorar de impotencia.
Muy buena ilustración. Explica la curva de rendimiento laboral (‘productividad’) de los médicos de atención primaria en relación a la presión asistencial, al número de pacientes que debe atender cada uno en su jornada laboral, además de la repercusión en su salud. A mayor carga asistencial, menor rendimiento laboral de los médicos de familia y mayor afectación de su salud mental, o más bien psicosomática, hasta el empeoramiento extremo que supone el síndrome del quemado (bournout). Es una relación evidente. Consecuencia de la aplicación del taylorismo en la gestión clínica, estableciendo tiempos máximos para cada paciente –que en general resultan ser mínimos, insuficientes para una atención adecuada–, pretendiendo una mayor productividad (como en una cadena de montaje), olvidándose del factor humano, del productor, que a menudo se ve desbordado, y del objeto de su atención: personas, no coches; personas por cuya seguridad como pacientes hay que velar. Triste realidad que poco o nada parece importarles a los dirigentes sanitarios. Una pena... que aún tiene remedio.
En medicina debe primar la calidad (la mejor atención a las personas) sobre la cantidad (el mayor número de usuarios atendidos), disponiendo del tiempo que cada paciente necesita, sin agendas rígidas, sin cronometraje. Así habrá motivación y satisfacción; de otro modo, insatisfacción y agotamiento.
La intensificación del trabajo y su reducción a tareas repetitivas tienen consecuencias psicológicas y físicas que son cada vez más examinadas por especialistas en salud.
Si no es posible montar una cadena con coches viejos y nuevos, usados e impolutos, de diferentes modelos..., difícilmente podemos defender que atender a un adolescente sano, un anciano con síntomas de demencia, una pareja estéril, o un diabético mal controlado que vive en la calle pueden atenderse de la misma forma. (...) Groopman y Hartzband afirman que no es posible conseguir información clínica precisa, completa, dejando aflorar las preocupaciones del paciente y su propia narrativa en consultas de 15 o 20 minutos (si supieran las nuestras caerían fulminados).
Un día hablamos de satisfacción y desgaste del profesional médico de atención primaria (Médico de familia: Satisfacción y desgaste). Hoy resumimos el parecer de dos galenos imaginarios que expresan sentimientos profesionales opuestos.
—Esta profesión me llena; realizo actividades sanitarias satisfactorias, hago tareas que ayudan a las personas (nada mejor que curar, aliviar y consolar), tengo por amigos a muchos pacientes, mantengo una serenidad de ánimo, disfruto con lo que hago, mi entrega es vocacional..., la medicina es mi vida.
—Esta profesión me desespera; debo obedecer órdenes detestables, soporto un papeleo infumable, aguanto impertinencias de usuarios maleducados (incluso insultos y agresiones físicas), me irrito continuamente, no disfruto con mi trabajo, quisiera abandonar este odioso trabajo..., la medicina es mi desesperación.
Este diferente modo de sentir expresa dos polos opuestos de la profesión médica (¡ojalá todos pudiesen ver más bondades que inconvenientes!), a modo de cara y cruz de la medicina de familia , de blanco o negro...
El médico de familia, o de atención primaria, es especialista en medicina extrahospitalaria (medicina familiar y comunitaria). El médico hospitalario está formado en alguna especialidad que desarrolla en el ámbito hospitalario (cardiología, traumatología, oftalmología, hematología, etc.); en algunos países hay especialistas en medicina hospitalaria u hospitalistas. Hubo un tiempo en el que el médico de familia –entonces médico de cabecera–, además de atender a sus pacientes en el consultorio y en el domicilio, también hacía un seguimiento de sus enfermos en el hospital, siendo raro que un médico hospitalario hiciese una visita al domicilio de paciente. Sin embargo, había una relación cordial entre los médicos de ambos niveles, primario y hospitalario, que en gran medida se ha perdido.
Hay que señalar la paradoja de que en España la formación de medicina de familia es mayormente hospitalaria, siendo extrahospitalario el ejercicio de esta especialidad. Pero para las especialidades de ejercicio hospitalario no existe una mínima aproximación al centro de salud. De esta circunstancia formativa, podemos deducir que es la principal razón de que el médico de hospital no valore la labor del médico que ejerce en un ámbito externo (no suele suceder a la inversa). Y es que lo que no se conoce, no se puede entender ni comprender. Sería conveniente, pues, un acercamiento entre los profesionales de la salud de los diferentes niveles de atención para llegar a una mutua comprensión. A todos nos beneficiaría.
Sin tiempo suficiente para cada paciente no hay medicina humanizada.
Capítulo 13 de La encrucijada del galeno. Párrafos: Veinte minutos por paciente. [Carlos Abré, protagonista de la novela, se conformaría con disponer de diez.]
Casualmente, se había topado con una novela reciente de Herman Koch, incisivo escritor holandés, titulada Casa de verano con piscina*, que comenzaba así:
Soy médico de cabecera. Paso visita desde las ocho y media de la mañana hasta la una de la tarde. Me tomo mi tiempo: veinte minutos por paciente. Esos veinte minutos son mi reclamo. «¿Qué médico de cabecera te atiende durante veinte minutos, hoy en día?», comentan los pacientes y se lo cuentan unos a otros. «No se llena demasiado la agenda, quiere dedicar el tiempo necesario a cada caso». Tengo lista de espera. Si algún paciente se muere o se va a vivir a otro sitio, me basta con hacer una llamada y ya hay otros cinco que quieren ocupar su lugar.
«¡Veinte minutos por paciente!», exclamó Abré. Ya los quisiera él. Y aunque los pacientes confundiesen tiempo con atención (como decía el protagonista de la novela, que veía un máximo de doce) y las valoraciones de ese médico de cabecera no fuesen lo que se dice éticas, no era de recibo que los cinco o siete minutos de los que disponía, lo mismo que los demás galenos del nivel primario, se viesen minimizados cuando le forzaban citas. «¡Citas forzadas! ¡Qué desatino!», gimió en sus adentros.
No podía gestionar su propia agenda, no podía dedicar el tiempo necesario a cada caso. No podía realizar con calma procedimientos quirúrgicos menores: drenar un absceso, extirpar un quiste, quemar una verruga… Los cinco o siete minutos se convertían en dos y medio o tres y medio. No es preciso explicar cómo la aglomeración de usuarios que tenía que ver acababa pareciéndose a una atención masiva de ganado. Una absoluta degradación asistencial. En el segundo capítulo de la novela de Koch se concretaba: «…un paciente que sólo dispone de diez minutos con el médico tiene más la sensación de que lo han quitado de encima que un paciente al que le largas el mismo discurso pero en veinte minutos». Y él no contaba ni con esos míseros diez minutos. Se sentía incómodo, como cualquier médico de familia honesto, al verse imposibilitado para desarrollar sus capacidades. (...)
Vals del minuto, Chopin
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Agenda médica y tiempo de dedicación al paciente
El protagonista de la referida novela*, Marc Schlosser, un médico de cabecera cínico y poco ético, dedica 20 minutos a cada paciente para atraer más clientela y tener una «buena» agenda (porque la gente confunde atención con tiempo), en un sistema sanitario diferente al nuestro. Y en Hispania hay médicos de familia que quieren dedicar ese tiempo, o más, a algunos pacientes que lo necesitan y lo hacen, aunque no puedan si se ajustan a una agenda médica con isocronas (y a riesgo de protesta de usuarios por dilatarse en consecuencia la espera).
AMBULATORIO. Establecimiento donde antes se prestaban los servicios de atención primaria y que ha cedido paso al moderno centro de salud. El cambio implica variación organizativa y no necesariamente nueva construcción; en ocasiones, a una vieja edificación se le impone la nueva denominación. (Relacionada: CENTRO DE SALUD)
La definición de «ambulatorio» de nuestro Léxico médico de la atención primaria nos sirve de comienzo para hablar de este clásico centro sanitario no hospitalario, es decir, que no alberga enfermos, sino que atiende a personas, con problemas de salud o no, ambulatoriamente, de forma ambulatoria.
Hoy en día, por centros sanitarios nos referimos a hospitales (con sus variantes: clínica, sanatorio) y centros de salud (con sus variantes: consultorio médico, dispensario, ambulatorio). Pues bien, la antigua denominación del centro de salud como ambulatorio sigue estando todavía en boca de mucha gente. Y no parece desacertada, por simple y certera, frente a la actual, compleja –tres palabras en vez de una sola– y cuestionable, porque en ellos se atienden problemas de salud y enfermedades, además de promocionar la salud y prevenir la enfermedad.
No es esta reflexión una defensa de lo antiguo frente a lo moderno, pero frente a todos sus inconvenientes cabe apuntar algunas bondades. Las consultas de los ambulatorios contaban con personal auxiliar («auxiliares de clínica»), que proporcionaban apoyo al galeno; el médico de cabecera (hoy médico de familia) no trabajaba en solitario. [Curiosamente, no había citas forzadas, ni conflictos, ni agobios.] Y hasta hace poco había ambulatorios llamados «centros de especialidades» donde especialistas hospitalarios consultaban ambulatoriamente (realizaban «consultas externas») y compartían edificio sanitario con médicos generales o de familia, existiendo interacción entre unos y otros, una interrelación profesional, una comunicación directa que facilitaba la resolución de problemas de pacientes y evitaba muchas derivaciones al hospital.
En fin, una divagación que a nada conduce, pero que nos entretiene.
U.M.M.G. (Upper Manhattan Medical Group) Billy Strayhorn & Duke Ellington
Hemos realizado una encuesta dirigida a médicos de familia, en especial veteranos que ejercen en ciudades y con plaza fija, para tomar el pulso laboral actual de la profesión médica en el nivel primario, la disposición anímica de los médicos de atención primaria. Y aunque no fueron demasiadas las respuestas, el resultado es revelador: el 86% de los médicos veteranos dejaría la profesión, con o sin condiciones, y abrazaría una jubilación adelantada. Preocupante...
...y motivo de reflexión. Es preciso mejorar sus condiciones laborales.
Además de la decisión o el deseo de un retiro anticipado, la precariedad laboral y la sobrecarga asistencial en España está provocando la huida del médico de familia de los centros de salud (hacia los servicios de urgencia o la medicina privada) o rumbo a otros países. Incluso médicos de familia jóvenes abandonan una profesión que aman. Y es también lamentable que este profesional de la salud tenga que justificar continuamente su razón de ser como especialista del primer nivel asistencial.
A continuación, con ciertas reservas, un podcast sobre la situación general de la medicina de familia, con la intervención de varios profesionales.
Médico de familia, una profesión quemada
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Más vale honra sin trabajar que trabajar sin honra.
La casa del médico era el consultorio-vivienda del que disponían los médicos rurales en otro tiempo para ejercer su profesión y vivir. Por tanto, era al mismo tiempo lugar de trabajo y hogar. Las casas de médico solían ser de propiedad municipal y supongo que eran una forma de atracción de profesionales de la medicina; vivir alejados de grandes poblaciones o incluso en zonas aisladas tendría que tener alguna compensación. Sabemos que el campo tiene ventajas e inconvenientes, tanto para vivir como para trabajar, y las de los médicos son particulares en este último sentido: las ventajas están en poder desarrollar una medicina más cercana y más plena; los inconvenientes, en desarrollar un trabajo en solitario y estar alejados de los centros de formación.
Yo trabajé en el medio rural, como médico titular (1), en dos poblaciones de menos de diez mil habitantes, pero en ninguna tuve oportunidad de disponer de casa del médico, porque los concellos ya no disponían de ella. La mano de obra sanitaria era entonces abundante y se habían desdoblado cupos médicos (2) para crear nuevas plazas, que se cubrían con galenos eventuales o interinos, sin la condición de médicos titulares, sino de médicos de cupo y zona (3). Los tiempos han cambiado y ahora muchos pueblos del territorio hispano se quedan sin médico; disponen de modernos centros de salud pero no de profesionales de la salud que les den utilidad.
La atención primaria de salud, en general, está en un mal momento y la medicina rural en particular está de capa caída; a la llamada «España vaciada» se le ha añadido el concepto de «sanidad despoblada». Los médicos jóvenes ven poco atractivo ejercer en zonas que pierden población y que se ven aceleradamente envejecidas. Se precisan estímulos para la repoblación e incentivos para trabajar en el medio rural. Hay quienes se preguntan si no habría que recuperar la casa del médico y, por contra, quienes opinan que ya no tiene sentido en el presente.
Y aquí lo dejamos.
____
(1) Médico titular: denominado también médico de APD (siglas de Asistencia Pública Domiciliaria). Sus funciones eran asistenciales y de salud pública.
(2) Cupo médico: número de cartillas sanitarias (antecedente de las tarjetas sanitarias individuales) asignadas a un médico, que era menor que el número de personas, pues en cada cartilla se incluía al titular y, cuando procedía, también a beneficiarios de la misma.
(3) Médico de cupo y zona: sus funciones eran meramente asistenciales.
Desde 1930 la sanidad rural se organizó en tres niveles: provincial, comarcal y local. En este último nivel se empezaron a crear “Centros Primarios de Higiene”, que tras la guerra civil fueron sustituidos por las “Casas del Médico y Centros Rurales de Higiene”. Como sugiere su nombre, se trataba de unir en un mismo edificio la vivienda del médico y el consultorio local. Aunque la primera Casa del Médico de España se construyó en Gallur (Zaragoza) en 1946, su extensión planificada no empezó hasta 1951.
Alhaurín de la Torre se convirtió, a mediados del siglo XX, en la primera localidad de la provincia de Málaga en contar con un Centro Rural de Higiene y Casa del Médico. Se trataba de un nuevo concepto de espacio sanitario que tenía como objetivo a dotar de una infraestructura médica hasta ahora inexistente, a la localidad, fusionando en un mismo espacio arquitectónico la casa del médico y el centro de salud.
Al veterano Rodrigo Gamboa lo persiguen pensamientos capitales. Cree que la felicidad se encierra en la
plenitud de un instante, en esos trozos efímeros de existencia despojados del yugo de la conciencia,
libres los hombros de toda pesada carga. El alpinista que corona la cumbre, el atleta vencedor, el amante satisfecho o,
sin más, quien se detiene a contemplar la belleza del crepúsculo, escucha el rumor del mar o aspira
un penetrante aroma, experimenta esa inefable sensación del placer infinito que ha de fugarse, sin
remedio, cuando lo cotidiano y vulgar se encargue de devolver a la cruda realidad al inocente soñador,
que aguardará, locamente esperanzado, el retorno de otro soplo irrepetible. Convencido está de ello.
Casado, dos hijos con independencia, mujer de costumbres ajena a su sensibilidad de artista irrealizado,
vislumbrara hermosos campos de futuro y, llegado el tiempo de hollarlos, no pudo impedir que sus pies
se hundieran en el cieno más ingrato. Cercenadas las alas, condenado a la monotonía
burocrática, solo ante el peligro de la asistencia masificada, como un Campeador frente al desencanto y
la resignación, es capaz de sonreír. Tanto había proyectado, tanta belleza soñado, que trocó su alegre
sentir en pesimismo de fondo; en cualquier caso, ha impedido, felizmente, que se marchitase el ramillete
humorístico que corona a todo hombre bueno. Y con espíritu entreverado, gozoso-taciturno, acude cada mañana al
consultorio, o mejor, claustrofóbico edificio que el sistema sanitario público le brinda.
—¡Buenos días! —saluda repetidamente con voz grave al atravesar, atento y parsimonioso, la macrosala
atestada de impacientes pacientes.
—¡¡¡Buenos días!!! —asienten los concurrentes, en repetitivo contrapunto, aunque la lluvia los
contradiga con sonoridad tras los cristales.
Son personas diversas, hombres y mujeres, jóvenes, adultos y, sobre todo, viejos.
Al traspasar el umbral del consultorio, el doctor Gamboa deja tras de sí un general murmullo, un
familiar zumbido que nunca ha podido desentrañar. Piensa: «¿Qué dirán?». Y se responde: «¡Qué más
da!». Sin dilación, ordena papeles, cambia americana gris por bata blanca, respira hondo el viciado aire del entorno, se transmuta y, resignado, se dispone a capear los ochenta y cinco casos
que le aguardan. Sintiéndose un profesional honesto y capaz, comprometido y prudente, se reafirma
pesaroso: «Sin orden asistencial, imposible controlar la demanda».
—¡El primero! —ordena don Rodrigo.
—¡No está! —suena una voz, tras una breve pausa de expectación, con explosiva rotundidad—. Voy a
entrar yo, que tengo el número dos.
—Bien, entonces ¡pase usted! —él consiente, sin dejar de rastrear con la mirada para cerciorarse de que
el primero no hace acto de presencia; no quiere reclamaciones.
—¡Buenas, doctor! Yo venía por varias cosas… Por un dolor que tengo en el brazo derecho, por un
picor en la pierna izquierda, por unas molestias en este lado de la cabeza —señala la sien con el dedo
índice—, para que me dé un volante para el ginecólogo y, de paso, para que me haga estas cinco recetitas.
Gamboa está acostumbrado a que pacientes como la señora Manuela Polime le vengan
con múltiples cuestiones en una misma sesión. Después de tantos años de actividad profesional, aún no
ha conseguido la capacidad de evasión de otros colegas. Por su mente pasan turbias imágenes, ideas que
no llegan a concretarse e inconfesables intenciones. Centra su intelecto y afronta con valentía la
situación.
—Así que le duele el brazo derecho… —reafirma lo dicho por la paciente, al tiempo que va cubriendo
el volante solicitado (a la manera clásica, preinformática), para ganar eso mismo y escribiendo las
recetas, que son nueve y no cinco—. Ya le he explicado que el dolor del brazo deriva de su
problema de cervicales y que el picor de la pierna se debe a las varices. Con respecto a la cefalea...
Aquí, la señora Polime enarca el entrecejo y pregunta con estupor:
—¿Que qué? ¿Cefaaalea?
—Me refiero a su dolor de cabeza, a su jaqueca, a su migraña. Su problema es crónico y debe afrontarlo como tal. También le he comunicado, de palabra y por escrito, las
medidas adecuadas para aliviar el dolor, los alimentos que debe evitar y los analgésicos más eficaces. ¿O
ya no se acuerda?
—No recuerdo nada de eso —dice la «enferma» recalcitrante con gesto de
ofuscación y un tono singular, mezcla de despiste, insolencia, reproche y mezquindad, alcanzando un
sistema auditivo que de nada se sorprende.
A estas alturas, el interlocutor prefiere callar para no enturbiar la relación con la sexagenaria y asidua
paciente, portadora de infinidad de síntomas psicosomáticos. Procura escuchar con atención y ser
empático, pero las circunstancias lo superan. Siente un gran alivio cuando por fin se va la mujer, sin haber asimilado, como de costumbre,
las argumentaciones del doctor Gamboa. Marchando con un porte de suficiencia, los oídos de la señora
Polime son ajenos a las exclamaciones de protesta que emiten los de afuera por la tardanza.
Es el turno del tercero, que avanza lento por mor de una evidente cojera.
—¡Aquí vengo yo, doctor Gamboa! Tiene que perdonar, pero es que no puedo ir más aprisa. Le ruego
que tenga paciencia con este viejo carcamal.
—No se preocupe. ¡Permítame que le ayude!
El médico coge de la axila al anciano y logra, no sin dificultad, que tome asiento. Ninguno de los
presentes está para echar una mano.
—Bien, pues ¡usted dirá, señor Mariano!
—Tendría que decirle tantas cosas, don Rodrigo, que no sabría por dónde empezar. Son tantos los
achaques que me han enviado desde lo alto...
—Si no le importa, señor Mariano, ¡vaya al grano! Debe darse cuenta de que hay más de ochenta
personas aguardando —al decir la cifra, Gamboa casi se marea—. A ver, dígame, ¿cuál es la cuestión que
le ha traído hoy aquí?
—La cuestión es... ¿Cómo decirle?... ¡Voy a hablarle de hombre a hombre! Yo, hasta hace dos
semanas cumplía todos los días con el deber del matrimonio, pero... ¡no sé que ha podido pasar! Ahora la
cosa no funciona igual que antes.
—Pero ¿qué edad tiene usted, Mariano?
—Para abril, Dios mediante, los setenta y nueve.
—¿Y no cree que no está ya para mucho trote?
—¡Oiga! ¿Acaso me está llamando viejo?
—¡No, no! Si viejo, viejo, no es.
—¡Ah, bueno! Pues deme algo que me resuelva este problema.
Estupefacto, el doctor Gamboa vacila sin saber qué darle a este buen hombre, a este carcamal que se
quita años, que va camino de los ochenta y dos, según puede comprobar en su documentación,
apesadumbrado por la mengua de su virilidad. Sabe que no existe nada eficaz (nos hallamos en época
previa a la de decisivos logros en el tratamiento de la disfunción eréctil), pero no ignora que la fe
mueve montañas, que el poder de la mente puede obrar milagros. De modo que accede a los
ruegos de Mariano y, de forma compasiva, le prescribe un reconstituyente.
—¿Y cree que esto será suficiente, don Rodrigo?
—Bueno... Ponga algo de su parte —lo anima Gamboa sin mucho convencimiento— y tal vez acabe
sintiéndose como hace veinte años. ¡Qué digo!, como hace cuarenta o cincuenta. Y cómase unas
ostras o una langosta; se asombrará de los resultados.
El galeno ayuda al joven anciano a abandonar la estancia y, después de un profundo suspiro,
avisa al siguiente de la interminable lista.
***
La lluvia continúa tamborileando en los sufridos cristales...
—Yo es la primera vez que vengo a su consulta —le dice la madura y pintarrajeada mujer—. Mi nombre
es Lucinda Linares del Pomodoro. Me han hablado muy bien de usted, por eso he cambiado de facultativo.
Antes me pertenecía el doctor Navizo, pero no nos entendíamos. Quiero decir que no comprendía mis conflictos internos.
Al llegar a este punto, don Rodrigo siente en pleno mes de febrero el sopor de una calurosa tarde de
verano; en medio de un páramo desierto, sudoroso y sediento, camina desnortado sin alcanzar una
sombra. Delira por la mañanita que se le está viniendo encima, mientras soporta con firmeza el flagelante
relato de la dama.
—Le diré que sufro con frecuencia crisis de angustia, siempre acompañadas de depresión, y no
puedo conciliar el sueño ni con las pastillas más fuertes. He probado los ansiolíticos D, O y L, los
antidepresivos T, P y F y los hipnóticos H, S y Z, además de las infusiones de tojo, tamarindo y
calabacín. Pero nada... Ya no sabía qué hacer, cuando mi amiga Luzdivina Robles me aconsejó:
«¡Cámbiate para mi médico, el doctor Gamboa, que es una joya! Es tan humano y comprensivo que se
diría que es un santo».
«Un santo no, ¡un tonto!», se dice el admirado al recibir esta perorata, capaz de aniquilar al psiquiatra
de más aguante. Claro que, como le confesó un avezado profesional de la mente a un discípulo, medio en
broma, medio en serio, después de escuchar ambos un relato aplastante tras el cual el maestro mantenía
la entereza y el pupilo quedaba derrumbado, «para sobrevivir al estruendo de la tormenta hay que taparse
de vez en cuando los oídos.» Y Gamboa sabe aplicarse la recomendación.
—Señora Linares del…, se va a tomar un comprimido de estos con el desayuno y otro con la cena —le
recomienda con tono complaciente, al tiempo que anota el nombre de un complejo vitamínico, agotado
ya el arsenal terapéutico del campo en cuestión y confiando en el efecto placebo—. Después de unos días
se sentirá de maravilla.
—¿Y no tiene efectos secundarios ni contraindicaciones? –indaga con aire expectante y de
preocupación la altanera mujer, que de manera milagrosa ha sobrevivido hasta el momento a todo el
abecedario farmacológico.
—Aunque parezca mentira, ¡ninguno! —proclama Gamboa con contundencia, con suprema asertividad,
reforzando la sanitaria autoridad que le otorga Esculapio.
—¡Qué razón tenía mi amiga! ¡Es usted una joya!... ¡Hasta la vista, doctor!
«¡Hasta nunca!», exclama en sus adentros el médico, avergonzado al mismo tiempo por los siniestros
pensamientos que, como es de esperar de un fiel cumplidor del código deontológico, se desvanecen
conforme se aleja la paciente para dar paso a otros más nobles de conmiseración, en un esfuerzo de
represión ética.
Por fortuna, los diez siguientes vienen apenas como usuarios a resolver ciertos trámites
burocráticos. Unos sencillos y otros plúmbeos, desquiciantes. Informes, certificados, partes de
incapacidad laboral, infinitos formularios... Un sinsentido que le hace meditar: «¿Por qué tengo que estar
sometido a esta cruel labor de escribanía? ¿Acaso el desarrollo
tecnológico no puede liberarme de tal
esclavitud? ¿Sacrifiqué años al estudio para emborronar papeles, encorvado tras una mesa?». Incapaz de
asumirlo, le perturba tener que admitir una realidad que nadie parece dispuesto a cambiar. Piensa que si, además de tener que rellenar cientos de impresos diferentes, todos inútiles, le obligan a renovar
cada medicamento, uno por uno, en receta individual, no es descabellado plantearse que existan
ilegítimos beneficiarios de la dilapidación de celulosa (nótese que estamos en un tiempo anterior a la informatización de las consultas). Y se ahoga por momentos, ahora por aguas
torrenciales que lo inundan. Sin embargo, próximo a la jubilación, intenta convencerse de que todo habrá
de mejorar.
Tras la serie burocrática, y cuando se dispone a entrar el número quince, aparece el primero, que se
había confundido de sala y esperado en vano a la puerta de otro facultativo. El decimoquinto no tiene
inconveniente en cederle el turno, pero una señora de mediana edad arremete desde el fondo de la sala de
espera.
—¡Ese señor debe esperar al final! Llegó tarde y perdió su turno. ¡Faltaría más!
—¡Eso, eso! ¡Que se ponga de último! —se le une un hombre escuchimizado, calvo y de bigote, que
está a su vera, no dispuesto tampoco a hacer concesiones.
—Claro, es muy cómodo irse a tomar el cafecito mientras los demás aguardan al pie del cañón —remata
con potente voz de soprano otra señora enorme y gruesa, que ocupa dos asientos y acude en condición de
usuaria desplazada.
El que intentaba infiltrarse no tiene más remedio que recular, sonrojado por esta humillación. Para
colmo, algunos ríen veladamente la escena y el avergonzado se siente aún más zaherido por la hilaridad.
Por su parte, el que le cedía el turno generoso se encoge de hombros y procede a entrar en la
consulta. Ya dentro, le comunica su malestar al doctor Gamboa, quien desde el otro lado de la
puerta ha asistido impasible a un desarrollo escénico al que está acostumbrado.
—¡Hola, don Rodrigo! No puedo comprender por qué hay gente tan mala. ¿Es que uno no se puede
equivocar? Debiéramos ser amables; hoy por ti y mañana por mí. Pero no, aquí nos hemos olvidado hace
mucho de la cortesía. En fin...
—Prefiero no entrometerme y que estas minucias las resuelvan los interesados. Estoy escarmentado. He intervenido en varias ocasiones y me ha pesado. Salvo que estime conveniente darle
prioridad a alguien, dejo que la gente se arregle.
—Comprendo... Pero usted no debe perder su tiempo con zarandajas. Yo venía sólo a que me
diera algo para la psoriasis, que se me ha agravado últimamente.
—Pues, ha llegado a punto, Santiago. Acaba de salir un nuevo preparado que supone un gran avance en
el tratamiento de la enfermedad. Una crema muy eficaz y segura. Deje que le extiendo la receta...
¡Tenga! Debe aplicarla dos veces al día.
—¡Muchas gracias, doctor!
—¡No hay de qué, Santiago! Y si no mejora en dos semanas vuelva por aquí.
El doctor Gamboa hincha su pecho, gozoso por el agradecimiento que muestran algunos
pacientes. El verde de sus ojos se ilumina. Se llena de satisfacción, no de vanidad. Individuos como
Santiago Buenadicha le compensan de otros sinsabores.
***
El lluvioso día se ve acaparado por la tristeza de los grises más sombríos...
Van entrando otros pacientes. Entre maduros y vetustos, dos adolescentes: una chica anoréxica y un
muchacho hiperactivo. Nuevos trastornos con el mudar de los tiempos, colmados de envejecimiento y de
demencia. Al senil vigesimoquinto, aquejado de sordera severa, el médico tiene que hablarle alto,
apoyándose con gestos, a fin de hacerse comprender. Incluso decide emplear la comunicación escrita.
Como médico de cabecera, todavía preserva la paciencia y no ha perdido el entusiasmo. Hace esfuerzos sobrehumanos para que entienda la forma correcta de inhalar el broncodilatador que le está recetando y
lo despide no muy convencido de que haya asimilado sus explicaciones.
«Seguro que lo utiliza como
purificador de aliento», piensa.
El treinta y siete y el cuarenta y dos presentan un ganglión en la muñeca izquierda. El cincuenta y
uno y el sesenta y cuatro sufren un herpes zóster, si bien de distinta localización. El doctor Gamboa
advirtió desde los inicios de su práctica médica que, curiosamente, muchas dolencias o anomalías llegan
«a pares» en una misma jornada. No hay explicación y prefiere no rebasar el umbral de lo esotérico.
Setenta, setenta y uno... No parece posible... Ya va quedando menos.
En la recta final, una mujer octogenaria, muy demacrada, encorvada y abatida, trae por casualidad el
número con los guarismos de su edad: «83».
—¿Dónde dejo el papelito?
—¡Déjelo sobre la mesa, Filomena! No se preocupe.
—¡Ay, don Rodrigo! ¿Qué me va a dar para la nariz? No me para de sangrar. Ayer mismo tuvo que venir
a mi casa Cipriano, el practicante, para parar la hemorragia.
—Vamos a ver... ¡Siéntese en esa silla!
El facultativo comprueba la elevada tensión arterial de la anciana y le aconseja las medidas a tomar.
Temblorosa y taquicárdica, la viejecita evidencia un estado de inquietud. Y no por sentirse incómoda
ante su doctor, en quien confía ciegamente, sino por problemas familiares que éste conoce bien. Ella
añora a su difunto esposo y le duele el hijo que se fue lejos, olvidándose de la compungida madre.
—¡Y tranquilidad, Filomena! No se angustie, que siendo guapa se pone fea —la anciana hace una alegre
mueca—. Ya verá cómo por Navidades viene Juan a visitarla —le dice el heredero de Hipócrates mientras le acaricia la mano.
—Dios le oiga, don Rodrigo. Dios le oiga.
Al fin el ochenta y cinco hace acto de presencia; tan sólo desea una pomada para las hemorroides.
¡Qué alivio anímico siente el veterano galeno! No queda más que el primero, el que había sido relegado
para el final mediante simiesco veredicto. Pero ya no está, se ha ido, seguramente abochornado; si venía
con una dolencia, después de la vejación sufrida se le habrá pasado de modo espontáneo.
El médico
comprueba los bancos vacíos de la gran sala de espera, ahora silenciosa. En cualquier caso, viéndole
sometido a tanta presión asistencial y burocrática, hemos de reconocerle su mérito por mantener una
adecuada comunicación, una buena relación con sus pacientes. Nos parece un santo Job.
El doctor Gamboa se acerca a la ventana, desde donde puede contemplar la calle mojada con una
intensa y lenta circulación automovilística. Absorto, permanece en el consultorio observando el gotear
monótono y enumerando los vehículos que van en un mismo sentido. Es un perpetuum mobile al que se
le prestaría cualquiera de las piezas que Paganini, Strauss u otros músicos han compuesto con la
denominación de este término musical. Pero en esos momentos, ausentes de toda carga y de todo deber,
no hay en la cabeza de don Rodrigo ninguna evocación musical; se conforma con la silenciosa paz, que
tiene por la mejor sonoridad. Podría quebrarse la música del silencio y comprobar, como tantas veces,
que lo dulce es amargo, pero el ritmo del sosiego no cambia; permanece en el mismo estado de quietud
que, dentro del oscuro y agobiante edificio destinado a centro de salud, siente como una brisa
benefactora. Sólo la ondeante melena azabache de una esbelta joven desvía un momento su
atención, sin que llegue a descentrarse de su cometido. Y sigue con su cuenta de vehículos. Tarda un
buen rato en arribar el ochenta y cinco… Al acabar, lleva la mirada hacia lo alto y cree escuchar un
himno celestial sobre el acuoso tamborileo. Cuando la baja, se le desdibuja el hermoso rostro de una mujer
todavía sonriente. Deja de repente de llover. Pasan fugaces dos niños alegres, ya hechos hombres de
futuro. Y el sol se abre paso amablemente, besuqueando por entre las oscuras y coquetas nubes
caminantes. Remonta el vuelo sobre la atmósfera de desencanto y... ¡cree ser feliz por un instante!
