Consultas médicas auxiliadas, ¿una quimera?

En el viejo modelo de atención primaria, cuando ni siquiera se llamaba así el primer nivel asistencial, los médicos de cabecera (“médicos generales”) que desempeñaban su trabajo en ambulatorios disponían de una auxiliar (“auxiliar de clínica”), que les prestaba ayuda con las tareas administrativas o burocráticas. 

Con la creación del nuevo modelo en sustitución del tradicional, y la denominación explícita del primer nivel asistencial como atención primaria, los nuevos médicos de cabecera, convertidos en médicos de familia comenzaron a trabajar en centros de salud (alguien los llamó “ambulatorios caros”), en solitario. 

La decisión de eliminar de la consulta médica la figura de la auxiliar de clínica (convirtiéndola en “auxiliar de enfermería”) no sé si derivó de una imposición ministerial o de un acuerdo entre las partes involucradas. ¿Chi lo sa? La cuestión es que en este punto no todos los médicos de familia estuvieron de acuerdo. 

Pensemos en que las situaciones son muy variables. 

Me explico. Unos médicos de familia trabajan en el medio rural (“médicos rurales”), otros en el urbano o semiurbano. Unos en enormes centros de salud, en equipos de muchos miembros, otros bajo el techo de medianos o pequeños edificios. Unos cuentan con horarios de mañana, otros de mañana y tarde o deslizantes. 

Volviendo al hilo de la cuestión, diré que he visto en más de un congreso de medicina de familia reclamar el apoyo en consulta con este lema: «CONSULTA MÉDICA AUXILIADA, ¡YA!». Escrito estaba en las batas de algunos afectados, muy sensibilizados con el hecho negativo de verse en la consulta solos ante el peligro. 

(No deja de ser una discriminación más, como sucede con la seguridad.)

Se han elaborado documentos reclamando consultas médicas auxiliadas (sin distinción de género), desde las vocalías provinciales de los colegios médicos y desde la propia OMC. Total para ná, como diría un flamenco. Y eso que ya habían pasado 25 años desde la creación del nuevo modelo. 

Los argumentos esgrimidos parecen legítimos. Nadie sensato puede cuestionar la conveniencia de una circunstancia que permitiría al médico médico de familñia centrarse en las tareas clínicas y favorecer su toma de decisiones. Por el contrario, ahora debe atender a todo: puerta, teléfono, sala de espera… 

Tal vez se haya planteado mal esta justa reivindicación. Quizá ha faltado unión profesional. Acaso se hayan conjugado varios factores adversos. La realidad es que los especialistas hospitalarios cuentan con la inestimable ayuda auxiliar. Entonces, ¿por qué los médicos especialistas en medicina familiar y comunitaria no? 

¿Saben qué?: hay cuestiones en las que los economistas se equivocan; sobre todo en las que conciernen a los recursos humanos.

I may be wrong - Dan Barrett International Jazz Quintet

Atención Primaria de Salud: todo sigue igual

Dijo un sabio gestor: 

Invertir mucho en Atención Primaria 

 es la mejor medida sanitaria.

Recurrimos a un documento de la Organización Médica Colegial (OMC), “Criterios básicos para el ejercicio médico en Atención Primaria” (*), de 2003, mes de marzo, para comprobar quince años después que todo sigue igual en este ámbito. O, probablemente, va a peor. Analizada la situación del ejercicio médico de entonces, se hallaban los siguientes problemas que, de paso, comentamos: 

• Masificación y consecuente falta de tiempo. Entre las causas del aumento de la demanda asistencial se apuntaban: envejecimiento poblacional e incremento de personas protegidas. Unámosle la burocracia, que no ha cedido (ha pasado de ser manual a electrónica) y entenderemos la incómoda situación. 

• Trabas administrativas para la petición de pruebas diagnósticas. Este problema y el anterior generarían insatisfacción del paciente y desmoralización del médico. 

• Aumento de la incertidumbre. Consecuencia de trabajar en un entorno saturado y absorbente, en definitiva, agobiante, que aumenta el riesgo de cometer errores y, a largo plazo, desgaste profesional (bournout o “síndrome del quemado”). Añadamos la violencia creciente en centros sanitarios, con agresiones físicas y/o verbales, y comprenderemos el progresivo número de afectados por un mal de nuestro tiempo. 

Por lo anterior, se instaba a un cambio de actitud de los gestores sanitarios, en aras de la calidad asistencial y la dignificación profesional. Todo esto nos suena conocido. Se recordaba que España es el país europeo con menos tiempo para atender a un paciente, por el motivo de tener más pacientes en la agenda diaria de los deseables. Además, añadimos nosotros, la pretendida agenda de calidad es imposible con la admisión de “citas forzadas” ilimitadas. Y se decía que, aun así, paradójicamente, se conseguía una buena resolución (de problemas médicos, se entiende). Gracias al sobreesfuerzo de los profesionales, evidentemente. Sobresfuerzo que muchos médicos ya han pagado y otros están pagando. 

Se señalaba también la precariedad presupuestaria en atención primaria, que ha ido empeorando, en un sistema que centra su inversión en el hospital (hospitalocentrismo). Se instaba a la formación, como necesidad para la motivación y la satisfacción profesional. También al rendimiento profesional, con el necesario descanso para preservar la salud física y mental del médico, cuya salud poco o nada se cuida. Y a la conveniencia de una coordinación asistencial, entre los diferentes niveles, que, por el contrario, se ha ido degradando progresivamente. En fin, ya sabemos las consecuencias de la telemedicina sistemática y la protocolización rígida (“protocolitis”), al suponer impedimentos u obstáculos a la derivación. 

Se demandaban sustituciones por ausencia, al 100%, mientras los médicos jóvenes se iban marchando al exterior, en busca de mejores perspectivas. ¿Cómo sustituir la falta de un médico si no hay recursos humanos que lo suplan? Se reclamaba un Servicio de Urgencias Específico para la atención urgente domiciliaria, pues ya sabemos que a menudo el médico se ve obligado a dejar su consulta para atender una urgencia. Por lo demás, se hablaba de la necesidad de recursos materiales, incluyendo espacio físico suficiente, instrumental y buenos sistemas informáticos, que lejos de hacerse realidad, la cicatería de la Administración Sanitaria ha producido el efecto inverso. Conseguir un fonendo o renovar un ordenador obsoleto cuesta a veces Dios y ayuda. Respecto a recursos humanos, se solicitaba personal auxiliar, lo cual ahora nos hace sonreír, cuando nadie en consulta tiene auxiliar de enfermería (antes auxiliar de clínica) y viendo que se amortizan las plazas vacantes. 

De retribución económica también se hablaba, aduciendo que los médicos españoles eran los peor retribuidos de Europa. Aún no había llegado la crisis y, con ella, los recortes. Motivo por el que también hemos de sonreír, aunque es comprensible que se nos caiga alguna lágrima. La carrera profesional iba en el lote reivindicativo, pero como cada comunidad autónoma va por libre, unos la han conseguido y otros no. Y de interinidad y precariedad (“contratos basura”) seguimos en las mismas. Para más inri, no hemos de olvidar el acoso laboral institucional, pues se reconoce que los médicos son los profesionales con mayor acoso psicológico por parte de la institución o empresa para la que trabajan, en este caso su servicio de salud, o más propiamente las personas que lo dirigen. 

Pues así vamos, sin movernos, sin avanzar un ápice hacia la calidad en salud pretendida o cacareada. O retrocediendo, si cabe. La Atención Primaria sigue cargando con el peso del sistema sanitario, de mala manera, sin suficientes medios, sin estímulos, sin apoyos, sin el reconocimiento de los gestores sanitarios (no puede extrañar que muchos facultativos jóvenes piensen en hacer las maletas o que veteranos soliciten la jubilación anticipada). Y me temo que así seguiremos por mucho, mucho tiempo. Salvo milagro inesperado.

Metamorfosis, Richard Strauss

***

(*) Uno de los fines de la Organización Médica Colegial (OMC) es la “defensa de los intereses profesionales de los colegiados”.

Hay un documento de consenso, previo, de 2001, en el que participaron representantes de sociedades científicas de profesionales sanitarios, sindicatos y representantes ministeriales del antiguo Instituto Nacional de la Salud (INSALUD):

LOS EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA

Propuestas de mejora

Documento de consenso

En este documento de consenso, las propuestas de mejora eran:

• INCREMENTO TIEMPO ASISTENCIAL
• FLEXIBILIZACIÓN DE AGENDAS DE CITACIÓN
• ORGANIZACIÓN INTERNA
• DOTACIÓN DE RECURSOS
• INCREMENTO DE LA CAPACIDAD RESOLUTIVA
• MEJORAS EN LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN

Y después de tantos años, seguimos sin tiempo necesario para la asistencia, sin flexibilización de agendas, sin mejoras organizativas [incl. una justa distribución de tareas], con recursos insuficientes, con dificultad para resolver problemas y, a pesar de la informatización, con obstáculos en la comunicación. [También con subordinación al hospital y desprestigio social, que hace poco atractiva la atención primaria.] La intención era buena; los logros han sido escasos o nulos. Se precisa un proyecto de mejora ambicioso con una memoria económica acorde.

Léxico médico de la atención primaria

Hablar de léxico sanitario de la Atención Primaria parece, de entrada, como otros léxicos, algo demasiado serio. Y pretender recoger todo el vocabulario que habitualmente emplean los médicos del primer escalón asistencial parece, cuando menos, pretencioso. Habría que referirse a palabras y modismos –expresiones, giros, locuciones– que tuviesen relación con el campo referido, científicas o no, lo cual sería un intento vano, alejado de la modesta pretensión de este mini diccionario.

Mi opción descarta la terminología médica, reflejada en múltiples diccionarios generalmente voluminosos. Se acerca más al ámbito de trabajo, a las relaciones interpersonales, a la gestión, a lo sociológico, a lo político y a las humanidades. De cualquier modo se ciñe a lo nuestro, al médico general o de familia, al arte de curar –y consolar–, por lo que viene a ser un pequeño diccionario temático que bebe principalmente en fuentes de opinión. Unas ciento setenta y cinco entradas que considero significativas.

Un léxico particular, ajeno y propio, serio e informal. Ajeno, porque uno bebe de otras aguas y porque todo –o casi– bajo el sol ya ha sido escrito o dicho. Propio, porque las ideas prestadas son vertidas a mi manera particular y porque, supongo, también habré aportado algo personal. Serio, porque, como adelanté, un léxico no estrictamente humorístico entraña siempre cierta gravedad. E informal, porque no se limita a definiciones; se distiende y toma irónicas licencias.

Algunos discreparán de la elección, de los enunciados, de la extensión o del enfoque; otros criticarán la superficialidad o las carencias. Pero téngase en cuenta lo expresado con anterioridad; la visión es particular, la intención nunca dañina, el humor no se oculta y la extensión de los conceptos no sobrepasa un conveniente límite. Claro que se podrían añadir palabras y locuciones, existentes o potenciales, y por eso dejo abierta la letra final del alfabeto, como simbólico cajón de sastre, para un posible ordenamiento posterior.

Releyendo artículos recopilados (encajo en la definición de hombre como “animal clasificador”), eché a andar este léxico médico en febrero de 2004, dándole provisional conclusión en junio de ese mismo año. Un impulso febril, de menos de un semestre, que en febrero de 2005 despertó de su letargo, ante el hallazgo de otros términos merecedores de un lugar. Siempre he tenido una especial querencia por los libros que recogen palabras ordenadas alfabéticamente, fáciles de localizar y que remiten a otras cuando se precisa completar la información. Por eso no me ha costado mucho realizar este ligero y minúsculo léxico.

Y no quiero que hieran susceptibilidades lo que sólo son juegos de palabras (consigo sonreír incluso cuando aparento ser hipercrítico o mordaz); me dolería. Tendría satisfacción sabiendo que, al menos, sirven de entretenimiento.

***

Esta es la “nota preliminar” a un particular léxico médico del primer nivel asistencial, que fue editado y divulgado en mi reducido entorno, gracias a la colaboración de Manuel Caramés y Trini Rúa. Produjo sorpresa y generó sonrisas. En el futuro he de traer a este blog algunas de sus definiciones, expresamente o como excusa para algún artículo. [Además, este léxico estará sometido a revisión y ampliación continua.] A continuación doy la relación de todas las entradas (algunas son neologismos, otras han perdido vigencia) que contiene el original:

Abusuario, acoso laboral, acreditación, actividades en atención primaria, acumulación de cupos, agresión médica, Alma-Ata, amanuense, ambulatorio, antropología médica, asistencia social, asociación médica, atención farmacéutica, atención primaria, auditoría, autogestión, automedicación, auxiliar de enfermería.

Beneficencia, bienestar, bioética, burnout, burocracia médica.

Calidad de servicios, carga asistencial, carrera profesional, cartera de servicios, cartilla de la seguridad social, catálogo de prestaciones, centro de salud, certificado médico, chapuza, cita previa, código deontológico, colegio médico, comité de expertos, competencia profesional, comportamiento médico, comunicación médica, conflicto sanitario, congreso médico, consejo interterritorial, contrato programa, coordinación, coordinador de equipo, copago, curandero.

Decisión clínica, defensa de la sanidad pública, delegado farmacéutico, demanda asistencial, demora cero, deontología médica, derecho sanitario, desconfianza sanitaria, deshumanización asistencial, desplazado, docencia médica, documento médico-legal, dolor, drogas.

Economía de la salud, educación sanitaria, eficacia y eficiencia, encuesta sanitaria, enfermedad problema, entrevista clínica, entusiasmo, equipo de AP, error médico, escepticemia, especialista, estatuto marco, estética médica, Europa sanitaria.

Farmacéutico, farmacéutico clínico, fatiga crónica, financiación selectiva de medicamentos, formación continuada, fundación sanitaria, futuro sanitario.

Gallaecia, gasto farmacéutico, gestión sanitaria, guía clínica, guardia médica.

Habilidades médicas, Hispania, historia clínica, historia de la medicina, homologación de recetas, hospital, hospitalización social, humanidades médicas.

Iatrogenia, improvisación, inmigración, intemporalidad, intersustitución, investigación en AP.

Jefe de servicio/unidad, jerarquización médica, judicialización de la medicina, juramento hipocrático.

Ley del medicamento, libertad, lista de espera, LOSGA.

Medicalización, medicamentazo, medicina, medicina basada en la evidencia, medicina de complacencia, medicina defensiva, medicina gestionada, medicina preventiva, medicina privada versus pública, médico de APD, médico de cabecera, médico de familia, médico general, médico rural, medios de comunicación, mobbing, modelo tradicional, motivación profesional.

Necesidades del servicio, nesciencia, nuevo modelo.

Objetivo, opinión mayoritaria, organización interna.

PAC, paciente, pensionista, picaresca, plan de salud, planificación sanitaria, plataforma “diez minutos”, política sanitaria, Portugal, prescripción, presión asistencial, programa de salud, programa ICP, protocolo clínico, prueba documental, psiquiatra.

Quemado, síndrome del-.

Registro, relación generalista-especialista, relación médico-paciente, risa.

Sala de espera, salud, salud mental, salud pública, sanidad, satisfacción profesional, secreto médico, SEMERGEN, SEMFYC, SEMG, sentido común, sindicato profesional, sistema de registro, sistema nacional de salud, sociedad médica, sociología de la salud, supramunicipalidad.

Tarjeta de identificación sanitaria, trabajo social, transporte, medio de-, transporte medicalizado, tratamiento, calidad de-.

Universalización asistencial, urgencias (y emergencias), usuario.

Vademécum farmacológico, verano, visitador médico.

Xenofobia.

Yerro médico.

Zzz. Todos los zumbidos que queráis añadir para que este léxico médico sea lo más amplio y jugoso posible.

Léxico médico de la atención primaria (7): N-P

(Es recomendable leer primero la introducción al Léxico médico de la atención primaria y el preámbulo a la primera entrega)

N

NECESIDADES DEL SERVICIO. Un término jurídico inconcreto que se desata como una losa cuando uno menos se lo espera. Provocan un aumento de la carga de trabajo, ordinaria y urgente, que no siempre se ve recompensada. Presuponen una disponibilidad continua; por imperativo laboral, la jornada puede verse ampliada inesperadamente. En consecuencia, ¿no debieran conllevar una importante compensación, retributiva y profesional?... Creo escuchar voces afirmativas.

NESCIENCIA. El enemigo número uno de la salud, más allá de la dotación genética, del sexo o de la economía. La ignorancia, el analfabetismo en materia de salud, es un factor decisivo. Sus consecuencias: problemas con las prescripciones, retrasos en el tratamiento, automedicación, hospitalizaciones evitables… Mejorar la cultura sanitaria, junto con la general, debiera ser lo prioritario.

NUEVO MODELO. El que pretende oponerse al “Modelo tradicional”, en principio con la buena intención de mejorar la asistencia, de procurar la calidad en Atención Primaria. Obliga a siete horas de presencia física continuada; sin ayuda de personal auxiliar, por mucho que teorice con el trabajo en equipo; con menos flexibilidad que antes, lo que propende al agobio; distorsiona a menudo la relación con el paciente; no pocas veces frustra al profesional, impotente de realizar bien su trabajo; y a pesar del calificativo, lleva mal su prematura vejez. ¡Convendría buscar un punto de equilibrio! (Relacionada: MODELO TRADICIONAL)

O

OBJETIVO SANITARIO. El resultado que un programa de salud trata de alcanzar. En plural, el establecimiento de un cumplimiento de objetivos, por el que se habrá de medir la productividad y abonar el complemento derivado de la misma, resulta de un teórico “acuerdo de gestión” entre las partes interesadas.  Es deseable que los objetivos que se persiguen sean realistas, pues muchos ven en su difícil cumplimiento una espada de Damocles que amenaza con cercenar el “complemento de productividad variable”. Y es necesario que quienes nos juzgan se impongan el objetivo de ser objetivos. (Relacionadas: ACUERDO DE GESTIÓN, PLAN DE SALUD, PLANIFICACIÓN SANITARIA, PRODUCTIVIDAD EN SALUD, PROGRAMA DE SALUD)

OPINIÓN MAYORITARIA. La forma propia de pensar sobre cualquier tema y el sentir de una mayoría (opinión general o pública), que en un estado de derecho se puede manifestar libremente. Respecto a la Sanidad Pública, cada médico tiene su particular opinión, pero la mayoritaria del colectivo médico es que su organización debe cambiar en muchos aspectos. Y cuanto antes mejor. ¡Amén!

ORGANIZACIÓN INTERNA. Una cuestión de orden interno, de los centros de salud. Entre los problemas organizativos en los equipos de Atención Primaria –una particularidad de la “organización sanitaria”– no hay que olvidar el debate de la figura del coordinador, actualmente jefe de servicio o de unidad, con su doble función. Otro es el de la asignación de recursos humanos, determinado por el número de habitantes máximos por clave médica, o sea por facultativo. También la distribución de tareas. Por lo demás, no hay fórmulas mágicas. (Relacionada: COORDINADOR, ORGANIZACIÓN SANITARIA).

ORGANIZACIÓN SANITARIA. Disposición que pretende poner orden en el entramado sanitario, proveyendo los necesarios recursos materiales y coordinando los indispensables recursos humanos. Una tarea ardua que lo es más por lo cambiante, teniendo en cuenta la complejidad del sistema sanitario y los vaivenes de la política sanitaria. Además, hemos de diferenciar una organización interna, propia de cada centro, y otra externa, dependiente de entes superiores: gerencias, direcciones provinciales, consejerías, ministerio. De la estructura organizativa –representada gráficamente mediante un organigrama– emanan la planificación y la gestión sanitarias. En Hispania, propensa a la desorganización, de continuo se demanda una reorganización en pro de mejorar la asistencia sanitaria. (Relacionadas: GESTIÓN SANITARIA, ORGANIZACIÓN INTERNA, PLANIFICACIÓN SANITARIA)

P

PAC. Punto de Atención Continuada. Vino a sustituir al tradicional “Servicio de Urgencias Extrahospitalario” (SUE), en el que se atendían casos que no admitían demora, para tragar con todo lo que entre por la puerta, aunque se trate de nimiedades o incluso cuestiones no sanitarias. Superada la “Casa de socorro” de antaño, no supuso mejora respecto al SUE; peor aún, ha aportado problemas y conflictos. Con sonoridad inglesa de “paquete”, nadie que no sea sanitario lo conoce por este nombre.

PACIENTE. El fin último de los servicios sanitarios; a él nos debemos: estamos para servirle del mismo modo que nos gustaría que nos asistiesen. Amoroso sustantivo para un individuo que primero fue enfermo, después cliente y ahora usuario. (Relacionada: USUARIO)

PENSIONISTA. Hombre o mujer que, por lo regular con una pensión miserable, busca desahogo en un sistema público equivalente a mercadillo de balde o barra libre.

PERSONAL DE SERVICIOS DE SALUD. El establecido en tres categorías que engloban diferentes subcategorías: 1) Personal sanitario facultativo (médicos generales, pediatras y demás especialistas), 2) Personal sanitario no facultativo (enfermeras, matronas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, técnicos especialistas, auxiliares de enfermería) y 3) Personal no sanitario (técnico, de servicios especiales, de función administrativa, de oficio, subalterno). Suponen el conjunto de recursos humanos (los fijos de cada equipo conforman la plantilla o el staff), con las funciones de cada cual teóricamente delimitadas, pero en la práctica surgen multitud de dudas.

PICARESCA. Una de las tres características hispánicas, que en el ámbito sanitario se comprueba cada día: simulación de incapacidades laborales, solicitud de recetas de pensionista por parte de trabajadores activos, ocultación de padecimientos para conseguir certificados de salud, etc. (Relacionada: HISPANIA)

PLAN DE SALUD. Pesimístamente, manera de planificar lo que presumiblemente ocurrirá hagamos lo que hagamos. Por el contrario, proyecto o programa para alcanzar un objetivo o fin sanitario. No exactamente como el “de pensiones”, que pretende que en la vejez no pasemos privaciones; si bien, indirectamente, también puede contribuir a preservar la salud. ¡Y yo sin plan! (Relacionadas: OBJETIVO SANITARIO, PLANIFICACIÓN SANITARIA, PROGRAMA DE SALUD)

PLANIFICACIÓN SANITARIA. Una función de la autoridad sanitaria, consistente en establecer planes para regular las actuaciones, alcanzar objetivos y no caer en el caos. Implica actuar de forma organizada. Esencial para que el sistema sea eficaz pero que en exceso puede resultar negativa, al robotizar la actuación de los profesionales. Bienvenidos los planes, proyectos o programas que se ajustan a las necesidades y persiguen objetivos razonables; aquellos irracionales y perversos que se los lleve el viento. (Relacionadas: GESTIÓN SANITARIA, OBJETIVO SANITARIO, PLAN DE SALUD, PROGRAMA DE SALUD)

PLATAFORMA “DIEZ MINUTOS”. Base o conjunto de reivindicaciones que solicitan desesperadamente asociaciones, sociedades científicas y sindicatos: 10 minutos por paciente, 25 pacientes por día y 1200 personas por médico. Parece razonable, aunque cada patología, o mejor cada paciente, requiera un tiempo diferente. Condenados a una cierta esclavitud (la prisa genera desmoralización, desencanto y cabreo), los médicos de Atención Primaria claman a través de esta plataforma, constituida el 16 de diciembre de 2000.

POLÍTICA SANITARIA. Arte de conducir los asuntos sanitarios, que en Hispania ha ido dando tumbos, cambiando técnicos en gestión en función del signo ideológico –no de la capacitación– y, una idea bastante generalizada, proletarizando a los médicos y alejándolos de su primitiva concepción de profesionales liberales.

PORTUGAL. País hermano, pero distinto en materia sanitaria, como en otras cuestiones, al que los profesionales de la sanidad gallega y española contemplan con envidia. Los médicos lusitanos, muy unidos profesional y sindicalmente, disponen de tiempo suficiente, trabajan en condiciones dignas, disfrutan de buena consideración social y tuvieron acceso a la carrera profesional antes que aquí. Vale pues elevar la mirada a las alturas y declarar: ¡Menos mal que nos queda Portugal!

PRESCRIBIR. Ordenar o indicar un tratamiento, farmacológico o no farmacológico (p. ej. ejercicio). Prescribir medicamentos equivale a RECETAR.

PRESCRIPCIÓN. Indicación de un tratamiento. En caso de fármacos, instrucciones que se dan por escrito en la receta médica. Tradicionalmente se encabezaba con la abreviatura Rp (de Recipe: ‘‘Dispénsese’’ o “Tómese”), una barra (/) y tras ella el nombre del preparado y las cantidades, las instrucciones y la firma del facultativo. Hoy, como de otras muchas cosas, ya casi nadie se acuerda. (Relacionada: RECETA MÉDICA)

PRESIÓN ASISTENCIAL. Equivalente a carga asistencial. Un elemento que condiciona la decisión clínica. Un médico bajo presión –con demasiadas visitas/día–, agobiado, no puede dar adecuada respuesta a los problemas de salud y, en consecuencia, contribuirá a la “medicalización”, derivará más pacientes e incurrirá en más errores. Respecto a las urgencias, ya se ha denunciado su “mal uso”, considerándose la necesidad de informar a la población, de educarla sanitariamente, con el fin de racionalizar el uso de los servicios; incluso se ha postulado la dureza, proponiendo sancionar en caso de abuso. Como sea, es preciso minimizarla, por el bien de los pacientes; si el médico no respira, mal puede ayudar a los demás. (Relacionadas: CARGA ASISTENCIAL, DEMANDA ASISTENCIAL)

PRINCIPIOS BIOÉTICOS. Son los principios (máximas, ideas o normas que rigen el pensamiento o la conducta) que incumben a la bioética. Los de la bioética médica son fundamentalmente cuatro: 1) Principio de no maleficencia: lo primero es no hacer daño (“primum non nocere”); 2) Principio de beneficencia: actuación en beneficio del paciente; 3) Principio de autonomía: decisión autónoma del paciente respecto a su salud y a las intervenciones médicas (expresado en sumo grado en el “consentimiento informado”); 4) Principio de justicia: opuesto a la desigualdad, dispone un trato médico igualitario, sin distinción. (Relacionada: BIOÉTICA MÉDICA)

PRODUCTIVIDAD EN SALUD. Si la productividad viene definida por la relación entre la cantidad de bienes y servicios producidos y la cantidad de recursos utilizados, en salud podemos entenderla como un buen servicio asistencial, de buena calidad y a los menores costos posibles. Un elemento de la Economía de la salud, por el que se valoran los objetivos de los profesionales sanitarios, difícil de medir y fácil de falsear. (Relacionadas: ACUERDO DE GESTIÓN, ECONOMÍA DE LA SALUD, OBJETIVO SANITARIO)

PROGRAMA DE SALUD. Conjunto de actividades que persiguen el logro de uno o varios objetivos en una población concreta. Se enfoca en la salud comunitaria. Tiene que ver con la planificación, por lo que antes se denominaba “plan de salud”. Hay programas por edades (del lactante y preescolar, del adulto, del anciano, etc.) y por patologías o factores de riesgo (programa de hipertensión, de diabetes, de dislipemias, de drogodependencias, bucodental, etc.). Ya un renombrado político reiteraba hace tiempo: ¡programa, programa, programa…! (Relacionadas: OBJETIVO SANITARIO, PLAN DE SALUD, PLANIFICACIÓN SANITARIA, SALUD COMUNITARIA)

PROGRAMA ICP. Mejor reducir a este acrónimo la “Incentivación de la Calidad de Prescripción”. ¡Ahí queda eso! Nada menos que una rimbombante perífrasis con el ánimo de conseguir, simple y llanamente, ahorro del gasto farmacéutico. Y como premio un complemento para los médicos buenos, que prescriben lo que se les manda –atenerse a los siete indicadores de calidad establecidos–, aunque lo hagan de modo inconveniente. Encierra una perversidad que se opone a la pretendida calidad.

PROTOCOLO CLÍNICO. Actuación de obligado cumplimiento cuyo fin es apaciguar la insatisfacción que produce el no saber lo que le ocurre al paciente. O la manera de rezar de los médicos... ¡No se lo tome en serio! En realidad, es una guía clínica o de práctica clínica –por más que algunos observen diferencias–, un modo ordenado de actuación que facilita el diagnóstico, mejora la calidad asistencial y minimiza la comisión de errores. ¿Vale? Aunque si se siguen a rajatabla los protocolos puede bloquearse el delicado sistema.

PRUEBA DOCUMENTAL. Ver DOCUMENTO MÉDICO-LEGAL.

PSICOLOGÍA MÉDICA. Una disciplina que forma parte de la psicología clínica y que ayudará al profesional de la medicina a ver al paciente como un todo, como un ente biopsicosocial, puesto que tiene vida, alma o psique y se relaciona socialmente con otros individuos. Siendo el punto de partida la psicología (del griego psyché, alma, y logos, tratado), etimológicamente “ciencia del alma” y de hecho ciencia que estudia los fenómenos de la conducta, fundamentalmente humana, y los procesos mentales relacionados, para determinar sus condiciones y leyes, consideramos aquí su aplicación clínica en la actividad médica. (Relacionada: HUMANIDADES MÉDICAS)

PSIQUIATRA. Especialista de la locura que, según alguna mente retorcida, quisiera serlo también de la cordura. Porque como dijo uno, en la actualidad más que enfermos se ve gente sana con conflictos. Y esto el médico general o de familia, sin ser psiquiatra (¿o sí?), lo constata día a día.

Relación médico-paciente (2): Comunicación o entrevista clínica

La relación médico-paciente es un vínculo de confianza.

Los médicos de Atención Primaria debemos estar preparados para relacionarnos con multitud de usuarios, enfermos o no, con problemas diversos, y hemos de mantener el tipo sin desfallecer en el intento. Sin duda, de la buena relación –comunicación– dependerá en buena parte el éxito del tratamiento, porque no sólo cura el remedio que se prescriba sino también la palabra, lo que se le diga al enfermo y, sobre todo, cómo se le diga, “el buen decir”. Algo fácil de aconsejar y no tanto de asumir.

Primeramente, hemos de asimilar el proceso de la comunicación, a fin de transmitir la información de modo adecuado. En nuestro caso, implica una relación interpersonal que establecemos con el paciente, enfermo o usuario. Lo deseable es que emisor y receptor transmitan y reciban sus mensajes mediante un adecuado canal de comunicación y en una situación propicia.

Para nosotros, comunicación significa entrevista clínica, en la cual sólo si el mensaje sale de manera conveniente alcanzará talmente a su interlocutor. En la práctica a través de un canal sonoro (y a veces también visual: mirada, expresión facial, gestos, modales), mediante un lenguaje inteligible y en un contexto agradable. Para que sea realmente efectiva, hemos de tener presente la significación de algunos términos acuñados por los estudiosos de la comunicación, especialmente: la escucha activa, la asistencia centrada en el paciente, la transferencia, la alianza terapéutica y el modelo biopsicosocial. Aprender determinadas técnicas favorecerá el propósito de buena relación.

En cualquier caso, hay una decena de factores que determinan de alguna manera la entrevista clínica; son los condicionantes de la relación médico-paciente. De partida, tres esenciales: 1) el profesional, 2) el paciente y 3) el ambiente o medio. Tras ellos, considero cinco factores añadidos: 4) la presión asistencial, 5) el tiempo, 6) la burocracia, 7) el personal auxiliar y 8) los servicios sociales. Y, finalmente, dos elementos complementarios que no podemos obviar: 9) la educación sanitaria y 10) la delimitación de las competencias. Con estos condicionantes se configura un particular decálogo.

Del primer condicionante ya se derivan ciertas actitudes en la entrevista clínica que conviene adoptar para favorecer la comunicación y, de paso, evitar inconveniencias (carga emocional negativa, desconfianza, reclamaciones, etc.). Forman parte de la “adecuada conducta profesional”, que encabeza mi particular decálogo para una buena relación médico-paciente, y que con intención práctica expongo seguidamente.

Actitudes en la entrevista clínica

Actitud	Comentario
Concederle la palabra al paciente	Dejar que cuente sus problemas y escucharle con atención; implicarse en una escucha atenta (activa) y abrirse a las emociones (actitud abierta----confianza).
Recordar que no hay enfermedades sino enfermos	Centrarse en el individuo, considerarlo como persona, interesándose por él y por su entorno familiar, social y laboral.
Implicarse en transferencia* de identificaciones y afectos	No actuar como impasibles máquinas terapéuticas o diagnósticas, sino humanamente. (*concepto psicoanalítico)
Buscar la cooperación del paciente	No aceptar toda la responsabilidad, ni actuar como dioses, sino buscar una alianza o colaboración responsable.
Presuponer ansiedades del paciente	Ansiedades el tipo: “no me entenderá… no me escuchará… no encontrará lo que tengo… a lo peor me encuentra algo malo… me hará desnudar o una exploración molesta o humillante… quizás sea una tontería y se ría o me riña…”
Evitar las ansiedades propias	Derivadas de la inseguridad, del tipo: “no seré capaz... otro lo haría mejor… tal vez me arriesgo… no sé que voy a decirle… es un tema muy íntimo…”
Considerar enfermedades de base psicosocial	Encuadrar el modo de enfermar en su contexto cultural y no limitando el hecho de la enfermedad a una consideración puramente biológica.
Esforzarse en el dominio de las técnicas, destrezas o habilidades en comunicación	La entrevista clínica es el instrumento más eficaz, suficiente en la mayoría de casos para llegar a un diagnóstico.

***

Este artículo es una parte del publicado con el título de Decálogo para una buena relación médico-paciente en la revista médica Cadernos de Atención Primaria, editada por la “Asociación Galega de Medicina Familiar e Comunitaria” (Agamfec):

Brea Feijoo JM. Decálogo para una buena relación médico-paciente. Cad Aten Primaria 2007; 4 (14): 240-244.

(Disponible en este enlace como segundo artículo del apartado "Espazo para o debate")

Link de interés:

La comunicación humana en la relación médico-paciente

RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE: SERIE COMPLETA 1-4

Léxico médico de la atención primaria (4): D-E

(Es recomendable leer primero la introducción al Léxico médico de la atención primaria y el preámbulo a la primera entrega)

D

DECISIÓN CLÍNICA. Resolución firme que precisa: conocimiento médico basado en la evidencia científica, criterios consensuados y utilización de protocolos. Se consideran positivos la formación continuada y el intercambio clínico-docente; menos adecuados los incentivos económicos en función de resultados. Como factores negativos: la presión comercial y la publicidad. Ante la incertidumbre, son recursos habituales en Atención Primaria: la interconsulta con el especialista o con otros médicos generales y la revisión de protocolos.

DEFENSA DE LA SANIDAD PÚBLICA. Lo que pretende todo individuo que considere que la salud es un derecho público, a preservar por el Estado, y no una cuestión de economía.

DELEGADO FARMACÉUTICO. Conocido coloquialmente como visitador médico, es el representante de la industria farmacéutica. Su misión es comunicarle al médico las últimas novedades farmacológicas de su empresa y reiterarle las bondades de los productos menos novedosos que lleva en su cartera. Hablando de farmacocinética o farmacodinámica, cada cual transmite de diferente forma, con peculiar estilo personal. Y con el trato continuo, acaba casi siempre entablando con el galeno una grata relación que, no pocas veces, va más allá de lo profesional, para hacerse cordial y de amistad.

DEMANDA ASISTENCIAL. Término referido a toda petición de asistencia médica (visitas/habitante/año), que ha de diferenciarse de la “frecuentación” (visitas/paciente/año) y de la “presión asistencial” (visitas/médico/día). La demanda puede deberse a causas sanitarias o no sanitarias (administrativas). Hay sectores y grupos de población más demandantes que otros. (Relacionadas: CARGA ASISTENCIAL, FRECUENTACIÓN, PRESIÓN ASISTENCIAL)

DEMORA CERO. Significa que en Atención Primaria no puede haber lista de espera (sólo admitida en Atención Especializada). Un objetivo loable si los cupos sobrepasaran un máximo razonable, la burocracia absurda desapareciese, no se acumulasen cupos ajenos, no hubiese que salir a los requerimientos del 061, no fuese obligado atender a desplazados, se contase con la ayuda de personal auxiliar, etc. No siendo así, ¡inadmisible que la espera sea inadmisible! (Relacionada: LISTA DE ESPERA)

DEONTOLOGÍA MÉDICA. Siendo la deontología (del gr. deon, deber, y logos, tratado) la ciencia de los deberes o la teoría de las normas morales, la médica es la disciplina que se ocupa de determinar y regular el conjunto de responsabilidades éticas y morales que surgen en relación con el ejercicio de la profesión médica. Se concreta en unos códigos deontológicos o de ética médica que pretenden un ideal ético; el primero de ellos es el “Juramento hipocrático”. (Relacionadas: CÓDIGO DEONTOLÓGICO, JURAMENTO HIPOCRÁTICO)

DERECHO SANITARIO. Conjunto de principios, preceptos y reglas que regulan el ejercicio de la Sanidad, con mayúsculas, y garantizan un bien necesario. Se entiende en la relación Ley y Medicina y uno de sus conceptos esenciales es la “lex artis”, que señala la responsabilidad. Entre otras cuestiones recoge los derechos y deberes de las partes, el intrusismo profesional y el secreto médico. (Relacionada: HUMANIDADES MÉDICAS)

DESCONFIANZA SANITARIA. La mayor rémora para avanzar. Los gestores de la sanidad sospechan de los sanitarios, y viceversa; los médicos de los farmacéuticos, y viceversa; los trabajadores de los sindicatos, y viceversa; los usuarios de unos y otros, y viceversa. Y entre tanta sospecha, alejados de la confianza mutua, se expande más y más la “escepticemia”. (Relacionada: ESCEPTICEMIA)

DESGASTE PROFESIONAL. Ver QUEMADO, SÍNDROME DEL.

DESHUMANIZACIÓN ASISTENCIAL. Pérdida de sentimientos y frialdad en la asistencia. Si barajamos sus causas, podremos concluir: masificación –presión asistencial– y consecuente limitación de tiempo, ignorancia e inseguridad profesional, interposición de máquinas y burocracia. ¿Lo ideal? Que eficacia técnica y simpatía fuesen juntas, volviendo el sistema hacia el hombre y recuperando el humano calor. ¡Humanicémonos!

DESPLAZADO. Para el facultativo, todo individuo no residente en el municipio donde trabaja y que en el mismo demanda su atención, urgente u ordinaria. En algunas localidades, especialmente costeras y turísticas, la sobrecarga que implica no es una cuestión baladí, puesto que condiciona la adecuada atención a los lugareños. A veces, por su excesivo número, provoca la irritación del profesional, hasta tal punto que algún galeno lo ha hecho sinónimo de “apestado”. No hay que llegar a tanto.

DOCENCIA MÉDICA. V. EDUCACIÓN MÉDICA.

DOCUMENTO MÉDICO-LEGAL. Cualquier escrito del médico en sus relaciones con autoridades, organismos oficiales, público e incluso particulares. Puede ser un parte (documento breve para comunicar un hecho a la autoridad o al público), un oficio (carta oficial para comunicarse con autoridades, corporaciones oficiales o subordinados), una certificación (CERTIFICADO MÉDICO), una declaración (de palabra pero documento, por quedar escrita) o un informe pericial (sobre significación de determinados hechos). Se incluyen el consentimiento informado y el testamento vital o documento de voluntades anticipadas. Documentos médico-legales hay para dar y tomar.

DOLOR. Tanto físico como psíquico, el principal síntoma a combatir. Hay que ponerse en el lugar del doliente; se dice que el dolor propio es insufrible y el ajeno exagerado. En el ejercicio médico conviene una buena dosis de empatía.

DROGAS. Algo inseparable de la práctica médica y, con su significado vulgar de “estupefaciente”, un mal que cuesta combatir. El problema de las drogodependencias también debe abordarse desde el ámbito de una Atención Primaria que de nada se ve libre y que, por ello, es digna del mayor reconocimiento.

E

ECONOMÍA DE LA SALUD. Ciencia económica que tiene por objeto el uso óptimo de los recursos para la atención de la enfermedad y la promoción de la salud. Su cometido es estimar la eficiencia de los servicios de salud y sugerir formas de mejorar su organización. De ella forma parte la Farmacoeconomía, parcela económica sobre el uso de fármacos en intervenciones en salud, alrededor de la cual giran conceptos como el de relación coste-efectividad. Algo dual, bueno y malo al mismo tiempo; bueno cuando persigue el ahorro racional y malo cuando el ahorro es un fin en sí mismo. (Relacionadas: GESTIÓN SANITARIA, HUMANIDADES MÉDICAS, PRODUCTIVIDAD EN SALUD)

EDUCACIÓN MÉDICA. Implica la transmisión de conocimientos en salud. La docencia médica es una de las funciones que idealmente debiera poder desarrollar todo médico; enseñar nos dignifica. Forma con las otras dos esenciales (asistencial-preventiva e investigadora) una tríada conveniente para sacarle provecho a la carrera profesional. (Relacionada: HUMANIDADES MÉDICAS)

EDUCACIÓN SANITARIA. Enseñar a los profanos a mantener la salud por su propio esfuerzo. La OMS propone dos métodos: acción directa –prioritaria– e indirecta. Métodos directos: entrevista clínica y charla/conferencia. Métodos indirectos: medios visuales (murales o carteles, prensa, folletos y publicaciones) y medios sonoros (charlas radiofónicas o programas más complejos: noticiarios…). Debiendo ser prioritaria la educación para la salud, lamentablemente está olvidada en nuestro medio; la actual organización sanitaria sólo propicia la asistencia. (Relacionada: SALUD PÚBLICA)

EFICACIA Y EFICIENCIA. Ver CALIDAD DE SERVICIOS / CARGA ASISTENCIAL.

EMPATÍA. Capacidad de ponerse en el lugar de otro; una admirable cualidad de los buenos médicos. (Relacionada: CUALIDADES DEL MÉDICO)

ENCUESTA SANITARIA. Método de investigación mediante preguntas recogidas en un cuestionario, a fin de conocer la opinión general sobre un determinado asunto sanitario y reflejarla después en estadísticas. Como en toda encuesta, su fiabilidad dependerá de la formulación de las preguntas y de la sinceridad de las respuestas. Que de no entender y de la hipocresía se extraen muchas falsas conclusiones.

ENFERMEDAD PROBLEMA. La que forma parte de un apartado psicosocial de gran hondura, imposible de abordar únicamente por el estamento sanitario. Ejemplos: drogadicción, SIDA, alcoholismo o psicopatías. Se precisa de los servicios sociales, de los ayuntamientos, de las asociaciones, de las familias... en fin, de toda la comunidad, para afrontar ciertos casos que desbordan la labor de los sanitarios.

ENFERMERA. Profesional de la salud encargado de los cuidados particulares de la enfermería. Aunque se nombre en femenino, también incluye a hombres, con la denominación de enfermeros (antaño llamados practicantes). Pero la clásica enfermera ha recibido en Hispania otros nombres: ATS (Ayudante Técnico Sanitario), DUE (Diplomado Universitaria en Enfermería), Graduado en Enfermería... ¡Menuda complicación!

ENTREVISTA CLÍNICA. Reunión de dos personas: un individuo que tiene un problema –o varios– y acude a un médico para que se lo solucione. Su éxito dependerá no sólo de los conocimientos y las habilidades de éste, sino también de otros factores. A saber: el ambiente (lugar y circunstancias de la espera), la actitud del profesional y la receptividad del paciente. En definitiva, se trata de romper “barreras” para alcanzar una buena comunicación o relación médico-paciente. (Relacionadas: COMUNICACIÓN MÉDICA, RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE)

ENTUSIASMO. El motor más importante para emprender una tarea con éxito; para algunos, incluso el principal factor para acercarse a la felicidad. Y por supuesto, para que un sistema sanitario funcione a pleno rendimiento los profesionales que lo integran deberán estar entusiasmados con su trabajo. (Relacionada: MOTIVACIÓN PROFESIONAL)

EQUIPO DE ATENCIÓN PRIMARIA. Grupo de trabajadores que laboran en un centro de salud, interrelacionados y no individualmente como en los clásicos ambulatorios. Al menos en teoría. (Relacionada: CENTRO DE SALUD)

ERROR MÉDICO. Algo inevitable bajo la condición humana e inadmisible desde la óptica profana, que no admite un solo fallo. El propio éxito de la Medicina parece volverse contra los médicos, antaño semidioses y hoy simples mortales. Los poderes públicos “venden” los avances tecnológicos puestos al servicio de la población, y ésta asume la infalibilidad de los profesionales. Y para protegerse, los médicos actúan a la defensiva: más pruebas y más coste, sin mayor eficacia. En todo caso, hay error inevitable, impericia, imprudencia y negligencia; esto último implica una malpraxis. (Relacionada: MALPRAXIS MÉDICA)

ESCEPTICEMIA. Epidemia de escepticismo, en la que se duda y se sospecha de todo y de todos, motivada por el devenir histórico, y que sirve de epígrafe a una columna de la revista Jano.

ESPECIALISTA. Quien debe saberlo todo de una pequeña parte de la medicina. El mal llamado generalista, el médico general o de cabecera –ahora médico de familia–, por el contrario, debe saber lo suficiente de cada parcela de la medicina. De ahí lo controvertido de “Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria”, como si aceptar el contundente calificativo inicial supusiese desprestigio. (Relacionadas: MÉDICO DE FAMILIA, MÉDICO GENERAL)

ESTATUTO MARCO. Una Ley tardía y controvertida que pretende regular las funciones de todo el personal sanitario, sin distinción de categorías. Llegó tarde, mal y para establecer mil controversias.

ESTÉTICA MÉDICA. La estética general (del gr. aisthetikós, lo concerniente a la sensación o percepción), ciencia del conocimiento sensible cuyo objeto es determinar la esencia de lo bello, aplicada al campo de la medicina; especialmente, la Literatura y el Arte en general. El tiempo de Marañón se ve en la lejanía… (Relacionada: HUMANIDADES MÉDICAS)

EUROPA SANITARIA. Una realidad diversa. El médico general europeo ejerce su profesión en centros de salud, consultorios de grupo o consultorios individuales. Tres variantes que dependen de la organización del sistema sanitario correspondiente. Sin embargo, mientras trabajando en un centro de salud –caso hispánico– tiene condición de funcionario, en las otras dos formas goza de cierta independencia, lo que puede redundar, favorablemente, en la calidad asistencial (intuyo vuestras dudas…). Lo único esencial aquí es que el sistema cubre a toda la población: está “universalizado”. Por lo demás, Europa parece inalcanzable.