viernes, 30 de mayo de 2014

Tasas sanitarias: Por su salud


"Cobrar 15 euros para controlar la demanda es la solución simplista (...) Que además a medio plazo no resuelve nada porque si ya te echan en cara que no les has hecho todas las pruebas que ellos necesitan "yo que pago la seguridad social", ni te cuento lo que exigirán cuando hayan pagado 15 euros out-of-pocket."
(Comentario en un foro médico) 

Esto ya lo han previsto otros. He visto una facturación del Sistema Nacional de Salud Portugués en la que indicaban la "taxa moderadora" de la urgencia, el plazo para ingresar el importe correspondiente y la especificación de que "las pruebas complementarias se facturarán aparte". 

Sin entrar a cuestionar lo justo/injusto del establecimiento de obstáculos "racionales" al libre acceso de los servicios sanitarios, en forma de tasas sanitarias o copagos de salud (teóricamente establecidos para regular el buen uso de los escasos recursos), me llama la atención que en el país vecino sea más transparente la información a la ciudadanía respecto al Servicio Nacional de Salud, su sostenibilidad financiera, su organización, su funcionamiento y su uso/abuso. 

Valga un ejemplo, ciertamente parcial porque parte de un economista (el desconocimiento del ejercicio de la Medicina por los técnicos en economía de la salud, y en especial de la Atención Primaria de Salud, suele ser supino), que, con todos los peros que se quiera, me parece loable: 

Pela Súa Saúde - Pedro Pita Barros 

Esta cuestión de las tasas sanitarias, sobre la que nuestros mandatarios suelen pasar de puntillas o abordarla de manera políticamente (eufemísticamente) correcta, aunque luego las apliquen a las bravas, da para mucho debate. Para mucho más... 
***
Entradas relacionadas:
Sistema sanitario, entre lo impopular y lo necesario
Los sistemas de copago en otros países


miércoles, 28 de mayo de 2014

El inseguro mago musical del norte


Me aprovecho de un artículo publicado por David Revilla Velasco en su blog Jean Sibelius en Español, que nos muestra a un compositor que podía haber incluido en la serie Grandes compositores y desequilibrio emocional, pero que en su momento no lo consideré como un ejemplo de creador emocionalmente desequilibrado. Y ahora leyendo lo que el experto sibeliano ha escrito sobre los hábitos perniciosos, que algunos consideran vicios, y la influencia de los mismos en la faceta compositiva del gran músico finlandés, aquél a quien por sus fascinantes sonoridades denominamos “el mago del norte”, me lamento de esta gran carencia. Así que valga lo escrito por David Revilla en “Sibelius: el problema con el alcohol y el tabaco”, en los que emergen palabras significativas: hábito, adición, miedo, creatividad, timidez, culpabilidad… Reproduzco aquí gran parte de los párrafos de este artículo que merece su lectura completa.


Versión final de "El simposio" (1894). 
De derecha a izquierda: Jean Sibelius, Robert Kajanus, Oskar Merikanto,
y el propio pintor, Akseli Gallén-Kallela.

Uno de los aspectos que más han llamado la atención a quienes se han acercado a la personalidad y a la biografía de Jean Sibelius refiere a sus malos hábitos en torno al consumo, a veces inmoderado, de alcohol y de tabaco. Sobre ambas costumbres se hace innegable el afirmar una cercanía a la adición, al menos en determinados momentos en su vida, y una influencia en su propia creatividad. Si la limitaron, si la incentivaron o si dotaron a su música de un "color" o de una naturaleza distintiva es desde luego objeto de discusión. Pero en cualquier caso sería injusto tachar a nuestro músico de alcohólico o de dependiente del cigarro, caricatura que le acompañó ya entre sus contemporáneos y que ha sido aprovechada por muchos de los enemigos de su música en décadas más recientes.
(…)
Sibelius pudo comprobar en numerosas ocasiones que era víctima de un alto grado de miedo escénico cuando empezó a tocar el violín y también a dirigir durante sus años del conservatorio de Helsinki. Y muy pronto también que el alcohol le permitía calmar sus nervios a la hora de actuar, olvidarse del público y centrarse en la música de manera más intuitiva y natural. Cuando interpretaba en total sobriedad era frecuente que las manos le temblaran: con el alcohol el temblor raramente aparecía.
(…)
El alcohol le daba seguridad en el podio, pero también le daba seguridad en general ante todo tipo de situaciones sociales. Actividad pública y bebida siempre estuvieron unidos. El Sibelius de restaurantes, salones, recepciones, etc. debía estar acompañado de alguna copa, porque en caso contrario su extrema timidez e introversión le hacían aislarse de los demás. A decir verdad muchas de las largas veladas con sus amigos, en las que surgían grandes temas, grandes ideas estéticas, y hasta grandes temas musicales estuvieron regadas con abundante alcohol, como nos recuerda el cuadro de Gallén-Kallela "El simposio", que recoge las etílicas noches de esa época.
(…)
Muchos esbozos de temas y bocetos de composiciones parecen haber nacido de su imaginación intoxicada por el alcohol, en medio de improvisaciones y ocurrencias bajo unas cuantas copas. Obras como el Concierto para violín parecen en efecto haber nacido de esta manera.

A esas alturas el músico entendía que aquella situación podía degenerar en algo insostenible, al igual que sus médicos, que profetizaron que lo acabaría pagando. Y así fue. En 1908 se le detecta un tumor en la garganta. Probablemente de carácter benigno, pero debía ser extraído, con el consiguiente peligro para su vida. Si la enfermedad se debía al tabaco o al alcohol, o a una combinación de ambos, es casi imposible decirlo, pero desde luego tanto los médicos como el propio compositor afirmaban que ambos elementos eran los claros culpables.



El tumor es operado con éxito, no sin dificultades. Tras ello los médicos le prohíben volver a sus vicios, lo cual asume con absoluta disciplina. Por supuesto tuvo que ver el miedo a una muerte próxima, a que el cáncer volviera y acabara con su vida (miedo que jamás lo abandonó a pesar de sobrevivir casi cinco décadas más).
(…)
En primavera de 1915 muestra en su diario las primeras referencias a sus viejas prácticas, primero de forma ocasional, pero progresivamente el retorno al tabaco y al alcohol se producirá con la misma intensidad que antes. Y de nuevo vuelven también los mismos conflictos, aunque ahora las peleas con Aino y sus angustias internas crecen, en gran parte por el sentimiento de culpabilidad que ahora le causaba.
(…)
El 1 de junio de 1919 se aprueba en Finlandia la llamada "Kieltolaki", Ley de Prohibición. Todo alcohol, excepto para uso industrial, médico o científico era prohibido. Pero gran parte de los finlandeses, a pesar de ser un pueblo sumamente acostumbrado a respetar las leyes (aunque quizá en esta época de adquiridas libertades no tanto), y de que las penas legales eran duras, se las arregló para conseguir alcohol. El contrabando y las destilerías caseras fueron harto frecuentes. Por no hablar de otras estratagemas más refinadas, a las que acudió precisamente nuestro protagonista: recibirlo como medicamento por prescripción facultativa. En efecto, por receta de sus doctores, Sibelius pudo conseguir licores medicinales, brandis medicinales, vinos medicinales y otros productos similares que se dispensaban en farmacias...

La tendencia al exceso a la bebida vuelve a notarse hacia principio de los años 20, de nuevo provocando graves riñas con Aino y un sentimiento de culpa aún mayor. El compositor  se siente además desolado en lo personal por el hecho de que muchos de sus contemporáneos van desapareciendo y se queda solo: "el alcohol es el único amigo que nunca me decepciona". Esta frase, escrita en 1924, lo expresa todo.

Es en torno a ese año cuando el consumo de bebidas parece alcanzar un nuevo máximo, y el problema llega hasta tal punto que Aino se niega a acompañarlo a un viaje a Gotemburgo para el estreno de la Séptima Sinfonía, y evitar así el bochorno de contemplar los excesos de su marido en estas visitas.

Con propósito de enmienda, nuestro músico va relajando la bebida con los años, llegando en un par de ocasiones incluso proponerse abandonarla totalmente, aunque sin mucho éxito. Pero simplemente con los años, la vejez, la fama internacional, la mejora económica y el estado de paz interior que en general acompañó a la época conocida como "el silencio de Ainola", los malos hábitos van disminuyendo progresivamente, siendo cada vez más una actividad sibarita que una dependencia real.


En sus últimos años de vida incluso parece ver su propia longevidad como una victoria frente a los efectos negativos de sus vicios: "todos los doctores que me ordenaron no fumar ni beber está hace mucho muertos. Pero yo continúo viviendo" diría al fotógrafo Santeri Levas.

Cabe finalmente preguntarnos: ¿el consumo de tabaco, y sobre todo de alcohol, afecta no ya a su creatividad o a su trabajo, sino a su estilo musical, a la propia naturaleza de su música? No es desde luego una desdeñable pregunta, máxime cuando en los últimos años han aparecido varios estudios que relacionan determinadas enfermedades de grandes compositores con las características de su música.

Justamente podríamos especular al respecto al hacernos la pregunta contraria: ¿la ausencia de esos estimulantes tiene efectos en su estilo? Y de hecho podemos responder contando con hechos nada hipotéticos ya que, como sabemos, entre 1908 y 1915 nuestro músico dejó de beber y de fumar, lo que en efecto se trasladó en un cambio de estilo, al que hemos llamado "periodo oscuro". Pero también hemos apuntado a que quizá no exista una relación causa-efecto en esto, sino indirectamente: el cese del consumo provoca un cambio de ánimo en el músico, y este cambio en el ánimo se traduce en el cambio de estilo.

Estamos no obstante tentados a afirmar, yendo más a detalles musicales a que quizá sí que haya una relación más directa. Precisamente en torno al uso de "auras" en sus texturas, muy presente en épocas de más exuberante imaginación (que también es un periodo de gran consumo de bebidas), ausentes casi en su periodo "oscuro". El aura a veces puede traducirse como una metáfora de lo inconsciente, de lo natural, del misterio de presencias invisibles, de lo intuitivo... algo que a nuestro músico le proporcionaba artificialmente el alcohol...

La cuestión desde luego está abierta. No obstante esperamos con este post haber causado la reflexión y el debate entre los amantes de la música de Jean Sibelius. Y por supuesto no olvidar que aunque Jean Sibelius y su música estén unidos a estos malos hábitos, esos hábitos no dejan de ser nocivos. Recomendar a nuestros lectores que el único vicio sibeliano del que deberían abusar sea justo su música.

Concierto para Violín de Jean Sibelius
Sarah Chang, Radio Filharmonisch Orkest (RFO), Jaap van Zweden

lunes, 26 de mayo de 2014

Don Quijote como fuente de inspiración



La imperecedera obra del genial Miguel de Cervantes ha sido fuente de inspiración de creadores y artistas...

Información institucional (Castilla-La Mancha) que refiere la influencia en la pintura, la escultura, las artes plásticas, la literatura, la filosofía, el cine, el teatro y la televisión. Pero, sorprendentemente, no habla de su influencia en la música.
La nómina de compositores impresiona por dos aspectos. Primero, por la presencia en la misma de nombres muy importantes en la historia de la música: Henry Purcell, Georg-Philipp Telemann (Burlesque de Quixotte y Don Quijote en las bodas de Camacho), Félix Mendelssohn, Gaetano Donizetti, Jules Massenet, Maurice Ravel, Manuel de Falla, Richard Strauss, Hans Werner Henze (una suite y una ópera), etc.
Selección de pinturas decimonónicas ilustrativas de varios pasajes de la imperecedera obra cervantina.
Películas sobre Don Quijote.

..., todavía lo es y, sin duda, lo seguirá siendo hasta el fin de los tiempos.

(Y este blog tampoco se libra de su glorioso influjo)


Cervantes y la leyenda de Don Quijote
(Canal de Historia)


Don Quijote de La Mancha
(Canal Quijotesco)

viernes, 23 de mayo de 2014

Estrategia en policonsultas


-¡Ay, doctor!, hoy vengo con muchos problemas... 
-A ver, señora Adela, vaya diciéndomelos todos. 

La consulta diaria de un médico general, rutinaria y a la vez única, es totalmente ajena a lo que los gestores conciben desde sus tranquilos y cómodos despachos. Ellos establecen fríamente objetivos economicistas (determinados por teóricos pactos anuales, denominados “acuerdos de gestión”, que supuestamente pretenden la calidad asistencial), sin tener para nada en cuenta la actual complejidad de la jornada ordinaria de un médico de familia. Ellos marcan isócronas fijas (5-7 minutos), con la rigidez de una cadena de montaje, sin considerar la variabilidad e ignorando los fundamentos de la comunicación médica; sus diseños técnicos no conciben la afectividad humana. Ellos suponen un problema (un “motivo de consulta”) por usuario/paciente, una única cuestión por consultante en cada cita, sea propiamente médica o burocrática. Ellos no contemplan en sus esquemas que un individuo pueda acudir con varios motivos de consulta; no conciben, o no quieren concebir, la realidad de las policonsultas. Y mientras tanto, el médico de cabecera, ha de enfrentarse a muchos usuarios y pacientes con demasiados problemas, a muchas personas que requieren múltiples respuestas. La actividad asistencial resulta a menudo agotadora.


Compruebo que esta problemática nuestra no es privativa; también se cuecen habas en otros lares. Sí. Un día cualquiera: cuatro problemas. Pues con el ejemplo de esta policonsulta, de indiscutible complejidad, uno puede preguntarse cuál es la mejor forma de abordaje: ¿que el paciente exponga sus motivos de consulta uno a uno y el médico les vaya dando respuesta, o que aquél los exprese todos de entrada y después éste los priorice? La experiencia aconseja la segunda opción, porque permite una mejor estrategia terapéutica en un tiempo limitado; es decir, una adecuada gestión del tiempo dirigida a la eficacia: resolver lo importante y, si es posible y conveniente, demorar lo irrelevante. Aunque centrarse una y otra vez en lo fundamental, después de filtrar lo banal y, sobre todo, sin equivocarse, no es tarea fácil; supone un continuo esfuerzo y un psíquico desgaste.




Como complemento, y con el propósito de ayudar a agilizar las policonsultas (sin detrimento de la calidad asistencial), me parece oportuno recuperar un esquema propio sobre decisiones en atención primaria.




Y para acabar sonrientes, un poco de humor con Cantinflas en una consulta médica...

miércoles, 21 de mayo de 2014

La pérdida de identidad del médico

Payaso


La medicina es un oficio ingrato. Cuando los ricos te honran, pareces un criado; con los pobres, un ladrón. Louis Ferdinand Céline.

Un texto del argentino Dr. Salomón Schächter titulado “SOLÍA SER MÉDICO”, del que he tenido conocimiento tardíamente por el peruano Dr. Lizardo Cruzado, denuncia de manera clara y sintética una práctica médica deficiente y propia de países subdesarrollados. Una mala práctica, favorecida por sistemas de asistencia masificada, sin suficientes recursos para atender debidamente a los pacientes, que es contemplada desde allá por algunos como producto de la demagogia política, considerando que convierte a los médicos en meros “prestadores de salud”, obligados a realizar su actividad de una manera apresurada. Frustrante para quienes entienden la Medicina como una ciencia humanística...

Solía ser médico. Ahora soy prestador de salud. 
Solía practicar la medicina. Ahora trabajo en un sistema gerenciado de salud. 
Solía tener pacientes. Ahora tengo una lista de clientes. 
Solía diagnosticar. Ahora me aprueban una consulta por vez. 
Solía efectuar tratamientos. Ahora espero autorización para proveer servicios. 
Solía tener una práctica exitosa colmada de pacientes. Ahora estoy repleto de papeles. 
Solía emplear mi tiempo para escuchar a mis pacientes. Ahora debo utilizarlo para justificarme ante los auditores. 
Solía tener sentimientos. Ahora solo tengo funciones. 
Solía ser médico. Ahora no sé lo que soy.

Los médicos de acá pueden identificarse con este escrito, que concreta en pocas líneas un inconveniente proceso de "mecanización asistencial" en el sistema público, que no debe ser defendido por el simple hecho de dar cobertura global a la ciudadanía. Porque, tomando médicas referencias, supone un lamentable retroceso que parece conducirnos a una degradación global de las actividades en el campo de la salud, condicionadas por burdos objetivos establecidos desde gerencialismos desnortados, que, empeñados en medir y burocratizarlo todo, eluden el factor humano. Por ello no es de extrañar que cualquier médico honesto y sensible, convertido en robotizado sumiso prestador de salud, sienta perder su identidad.

Por supuesto, también hay voces críticas al texto de Schächter, afianzadas en firmes principios, optimistas y confiadas en el porvenir. Son alzadas por quienes se siguen sintiendo médicos a pesar de todos los obstáculos. Y uno, desde una posición neutral, tratando de alejarse no sin esfuerzo de sanitarias visiones extremas, podría aferrarse risueñamente a la relatividad de las cosas. 

Habrá que seguir empeñados en nuestra loable labor. Habrá que seguir cantando...

How can I keep from singing? (¿Cómo voy a dejar de cantar?)
Pete Seeger

lunes, 19 de mayo de 2014

Primero el enfermo, después la enfermedad


La medicina centrada en el paciente (no en la enfermedad) marca la noble finalidad de la atención primaria; cada individuo es único, diferente, especial. Pero este loable objetivo, no contemplado por la economicista frialdad de los gestores sanitarios, choca con la habitual actitud del médico general o de familia, antaño médico de cabecera, que en su privilegiada situación de servicio público -valga el oxímoron- se infravalora a sí mismo, sin ponderar su verdadero poder. Sobre la importancia del enfermo frente a la enfermedad y sobre el verdadero valor del médico de atención primaria valgan las aforísticas frases que siguen (sin olvidar otro aforismo de Séneca: «Nada recupera y conforta tanto a un enfermo como el afecto de los amigos») .
  • No hay enfermedades, sino enfermos. (Hipócrates)
  • El paciente es la fuente más importante de nuestra experiencia. (Paracelso)
  • El médico debe generalizar la enfermedad e individualizar al enfermo. (Christoph W.F. Hufeland)
  • El secreto de la atención al paciente consiste en interesarse por él. (George Peabody) 
  • Para el médico no hay más que una sola regla, ponerse en el lugar del paciente. (Joseph Lister)
  • Es mucho más importante saber qué tipo de paciente tiene una enfermedad que el tipo de enfermedad que el paciente tiene. (William Osler)
  • La variabilidad es la ley de la vida, no existen dos rostros iguales, dos cuerpos semejantes o dos individuos que reaccionen igual a la enfermedad. (William Osler) 
  • El Médico de la Familia está más comprometido con la persona que con un conjunto particular de conocimientos, un grupo de enfermedades o algunas técnicas especiales. Este compromiso no termina con la curación de la enfermedad, la conclusión del tratamiento o la incurabilidad de una condición. (Ian Mc Whinney)
  • La atención primaria está orientada a la persona, no a la enfermedad. (Barbara Starfield)
  • Es mucho más hermoso saber algo de todo que saberlo todo de una cosa [Aplíquese a la medicina general]. (Blas Pascal)
  • Nuestros autores de referencia [de Atención Primaria] nos hablan de una práctica comprometida, reflexiva, compasiva y empática, centrada en las personas, integral e integrada, con un enfoque contextual y una responsabilidad sobre el conjunto de la población asignada. (José R. Vázquez Díaz)
  • Lo más sorprendente de los médicos generales es que se infravaloran a sí mismos; creen que no tienen poder cuando ven cada día más personas que los especialistas, bastante más que los políticos, incluso que los curas. Los médicos generales están en una posición única; son profesionales admirados y un grupo influyente. (Paraf. Howard Stoate)
***
Fuentes:
Aforismos, proverbios, lemas y consejos

Entrada relacionada en blog:

Contra la deshumanización de la medicina


Medicina centrada en la persona
por Juan Gérvas
***
Nota discordante.- Hay quien discrepa de la atención personalizada (individual), a favor de la atención poblacional, considerándola contraria a la equidad. En este sentido, léase el artículo "¿Equidad o elección? Los peligros de la medicina personalizada."

viernes, 16 de mayo de 2014

Un debate educativo



Se dice que tenemos los jóvenes mejor preparados de la historia y, al mismo tiempo, las mayores tasas de fracaso escolar. ¿Cómo se explica?

Traigo un debate televisivo sobre la educación del que he tenido conocimiento, ¡cómo no!, por mi profesor de cabecera Pablo López a través de su blog “La garita del guachimán”, y que pone de manifiesto dos formas completamente opuestas de entender el hecho educativo. Dos visiones del proceso educativo (de socialización y aprendizaje encaminado al desarrollo intelectual y ético del individuo) bien polarizadas: contemplada una desde la neopedagogía 2.0, entendida otra desde el academicismo. En la defensa de una y otra se enfrentan la altivez y la frivolidad con la humildad y la sensatez. O de modo más radical, la emocional iluminación con el sosegado razonamiento. Desde una posición neutral, quiero ser transigente e intento no confrontar cinismo y nobleza, o ignorancia y conocimiento, pero tras este debate resuenan en mi cabeza algunas ideas y palabras: despropósito, insolencia, dogmatismo, frivolidad, intransigencia, delirio…

(pinchar para ver vídeo)

No creo demasiado en experimentos pedagógicos o revoluciones educativas; soy más partidario de la instrucción clásica, eso sí, desprovista de castigos y sustentada en el estímulo, aun abrazando las nuevas tecnologías; y por supuesto contemplando la necesaria función de la memoria, junto a la imprescindible puesta en práctica de la teoría aprendida. Quienes vean el vídeo y escuchen a los ponentes constatarán dos posturas enfrentadas y podrán sacar sus propias conclusiones. ¿Quién sabe de qué habla? ¿Quién lleva la razón? Tengamos en cuenta además el desequilibrio de la balanza: dos contra uno. Concluyo mi posicionamiento: el aprendizaje no ha de ser aburrido, pero no es un juego; tampoco ha de suponer una tortura, pero precisa del esfuerzo. Concuerda con el de otros que creen que Hispania hace muchos años que perdió su norte educativo (y otros nortes), sumida en modernidades mal entendidas, tratando en vano de huir de fantasmas del pasado, sin lograr renovarse.


El mejor sistema educativo del mundo... El Finlandés

miércoles, 14 de mayo de 2014

Frente a una arritmia grave

Un día cualquiera en un centro de salud, donde se pasa de la burocracia más desquiciante a la emergencia más inesperada, se presentó un transeúnte joven, con sensación de mareo, malestar y opresión torácica, refiriendo además antecedentes de infarto de miocardio. Al monitorizarlo presentaba Taquicardia Ventricular (TV).

Tratado con maniobras vagales (masaje del seno carotideo, Valsalva), administración de Amiodarona y, no habiendo respuesta favorable, cardioversión eléctrica (CVE), previa administración de Midazolam, como si se tratase de una Fibrilación Ventricular (FV). Tras la cardioversión, el ECG se normalizó a ritmo sinusal. Y el paciente fue derivado al hospital en una ambulancia medicalizada.


Espoleados por este caso de arritmia grave, investigamos sobre el proceder más pertinente. Y de una conferencia de la Sección de Arritmias de la Sociedad Española de Cardiología, extraemos los puntos clave que siguen. 

Actuación terapéutica en Taquicardias de QRS ancho**:

1.     EN CASO DE DUDA:
  • a. Si inestabilidad hemodinámica*: CVE inmediata.
  • b. En caso de estabilidad: evitar Verapamilo (deterioro hemodinámico) y emplear Procainamida (eficaz en TSV y TV). Podemos realizar maniobras vagales y también emplear Adenosina. 
2.     DIAGNÓSTICO DE TV:
  • Procainamida IV, 10mg/Kg en 5 min, como fármaco de elección. Si no hay respuesta.
  • Lidocaína IV si no hay respuesta a anterior y en caso de isquemia aguda.
  • Amiodarona en casos de TV inestable o refractaria.
  • CVE si no hay reversión con fármacos.
Notas:
*Valoración hemodinámica: pulso, frecuencia cardíaca, presión arterial.
** Ver diagnóstico diferencial AQUÍ

Enlace
Arritmias.es

Ponencia explicativa sobre 
diagnóstico y manejo inicial de Taquicardias de QRS ancho