Desde finales de la década de 1990, la Medicina Basada en la Evidencia (MBE), basada en pruebas o en hechos, establece que cualquier procedimiento realizado en Medicina —preventivo, diagnóstico, terapéutico, pronóstico o rehabilitador—, debe estar definido por su nivel de evidencia científica. El nivel evidencia determina a su vez el grado de recomendación. He aquí nuestras evidencias...
En las GPC (guías de práctica clínica) las propuestas van precedidas de un grado de
recomendación, según las escalas de evidencia científica validadas.
En ellas cada nivel se corresponde con un diseño del
estudio analizado, y los niveles de evidencia suponen una fuerza de recomendación
determinada.
Caso clínico presentado en “IX Reunión del Registro en Hipertrigliceridemia y IV Simposio Nacional de
Hipertrigliceridemia”, celebrado en Alcalá de Henares los días 7 y 8 de marzo de 2013: HIPERTRIGLICERIDEMIA Y ATEROSCLEROSIS.
Nota.- Este es el enfoque, acertado o errado, en un tiempo concreto. De cualquier manera, no olvidemos que las "verdades científicas" son cambiantes.
La personalidad del hombre determina por anticipado la medida
de su posible fortuna.
Arthur Schopenhauer
El Estudio Dunedin, impulsado por el Dr. Phil A. Silva e iniciado en la ciudad neozelandesa de Dunedin en 1972, es el mayor estudio longitudinal que se haya hecho sobre la salud, el desarrollo y el comportamiento humanos. Partiendo de una cohorte de 1037 niños, el objetivo era comprobar el peso de la herencia y el del ambiente como factores determinantes de la personalidad del individuo y, en consecuencia, de su trayectoria vital y su salud, física y psíquica.
Durante los tres primeros años de vida se observó el comportamiento de los sujetos, clasificando a los niños en cinco personalidades diferentes, tres de ellas tipologías sanas (“seguro de sí mismo”, “reservado” y “bien adaptado”) y dos insanas (“inhibido” y “subcontroalado”), que supusieron el 83% y el 17%, respectivamente, de los niños estudiados. A continuación, quedaba comprobar si los rasgos individuales se mantenían durante el resto de la vida.
En el estudio Dunedin se ha observado que los tres primeros grupos definen adultos más exitosos, con mejor salud, más sociables, y más satisfechos vitalmente. Por el contrario, los dos últimos a otros con menos éxito, más enfermedades (incluyendo trastornos mentales y drogodependencias), más problemas de relación social (incluyendo conflictos laborales y de pareja, así como de integración y de delincuencia) y se sienten menos satisfechos con su vida.
A lo largo del estudio, que todavía continúa en 2017 (ahora los participantes tienen 45 años), se han desarrollado varios subestudios, centrándose la investigación en seis temas: 1) la salud mental y la neurocognición, 2) el riesgo cardiovascular, 3) la salud respiratoria, 4) la salud oral, 5) la salud sexual y reproductiva y 6) el funcionamiento psicosocial.
Según el estudio, los genes (herencia genética) condicionan nuestra vida, pero ésta también depende de las experiencias vividas en la infancia (ambiente), siendo determinantes la educación, la cultura, la sociedad, las tradiciones, etc. (acaso también el nombre). De otro modo, la personalidad se forja con una base biológica (temperamento) y con las influencias ambientales (carácter); es decir, la personalidad es la suma de biología y ambiente, o de temperamento y carácter. La cuestión es dirimir si tiene mayor peso la genética o el ambiente. Lo que parece claro es que los cuidados, la educación y las normas de control del comportamiento de los niños (estableciendo límites, entre ellas las horas de televisión y de uso de videojuegos) son esenciales para su buen desarrollo futuro.
Para para ahondar en el estudio Dunedin, predictor de futuro, traemos un documental en tres capítulos…
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Personalidad: conjunto de rasgos psíquicos que caracterizan a una persona; configuran su manera su ser y la diferencian de las demás personas.
Apunte sobre la determinación de la personalidad
Lejana queda la teoría de la frenología (del griego fren, 'mente', y logos, 'conocimiento'), que relacionaba el carácter y los rasgos de la personalidad (incluso tendencias criminales), por la forma del cráneo, la cabeza y las facciones. Se considerada una seudociencia. De modo que los determinantes genéticos y ambientales de la personalidad no han de verse reflejados anatómicamente.
También hay rasgos de personalidad que caracterizan a cada individuo, cinco principales según Goldberg: apertura a experiencias, responsabilidad, extroversión (vs. introversión), amabilidad y neuroticismo (inestabilidad emocional). Hablamos de personalidades normales, porque también hay trastornos de la personalidad: antisocial, histriónico, narcisista, evitativo (por evitación: fobia social, timidez patológica), dependiente, límite (borderline), obsesivo-compulsivo, paranoico* (de desconfianza), esquizoide o esquizotípico (de relación: solitario). [v. AQUÍ]
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*Podemos incluir la personalidad querulante (querellante: querulancia).
Naturaleza humana: conjunto de cualidades y caracteres de los seres humanos.
El principio más profundo de la naturaleza humana es el anhelo de ser apreciado. (W. James)
Las personas fueron creadas para ser amadas. Las cosas fueron creadas para ser usadas. La razón por la que el mundo está en caos, es por que las cosas están siendo amadas y las personas están siendo usadas. (J. Green, Looking for Alaska)
La naturaleza humana está ávida de novedades. (Plinio el Joven)
Un hombre capaz de comprender a Buda, un hombre que tiene noción de los cielos y abismos de la naturaleza humana, no debería vivir en un mundo en el que dominan el “common sense” [mentalidad pragmática], la democracia [homogeneidad] y la educación burguesa». (Herman Hesse)****
Lo que no te mata, te hará más fuerte. (F. Nietzsche)
Lo que no te mata, te hará más fuerte. (F. Nietzsche)
Hacer el don Tancredo. (Expresión) [Permanecer inmóvil o inactivo ante los problemas]
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*Aristóteles definió al ser humano como un animal racional, pues posee la razón (logos), que le permite comprender lo justo e injusto y distinguir el bien del mal, a diferencia de otros animales que se rigen por instintos. Esta capacidad de razonamiento diferencia a los humanos y les permite organizar sociedades políticas, por lo que también se suele definir al hombre como un "animal político".
**Al hilo de esta estupidez humana:
El hombre es el único animal que se intoxica por su voluntad.+
***La circunstancia es todo aquello que nos rodea y nos envuelve: el entorno físico, la cultura, la historia, la lengua, la sociedad e incluso el propio cuerpo. [«Yo soy yo y mi circunstancia»]
****Esta frase, de la novela El lobo estepario, expresa la alienación del individuo espiritual ante la mediocridad y superficialidad del mundo moderno burgués, que ignoran las profundidades del alma humana.
—Personalidad
La personalidad es el conjunto de rasgos psíquicos de una persona.+
La personalidad se despierta al contacto de otras personalidades. (Platón)
La personalidad es al ser humano lo que el perfume a la flor. (C. M. Schwab)
En la máquina social hay que ser motor, no rueda, personalidad, no persona. (S. Ramón y Cajal)
Nada resulta más atractivo en un hombre que su cortesía, su paciencia y su tolerancia. (Cicerón)
+ Individualidad
El mayor de los tesoros es poder llegar a ser dueños de nuestro propio ser. Séneca)
El individuo libre no desea formar parte de ningún rebaño.
Ponerse el mundo por montera. (Expresión) [Despreocuparse de opiniones ajenas o conveniencias sociales]*
La personalidad perfeccionista procura la perfección inalcanzable.+
No hay personalidad perfecta, como tampoco belleza perfecta.+
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*Implica tener personalidad independiente, saber decidir con criterio propio.
**La perfección, cualidad de lo perfecto, tiene su cota en el perfeccionismo. Es como la pureza, que nunca es absoluta. Podemos perfeccionarnos o purificarnos (acendrar, depurar o limpiar nuestro espíritu), pero la mejora continua no tiene fin.
El carácter es la actitud habitual de una personal.
Nuestro carácter es el resultado de nuestra conducta. (Aristóteles)
El carácter de cada hombre es el árbitro de su fortuna. (P. Siro)
El carácter de los hombres se conoce mejor por su discurso que por las facciones de su rostro. (Plutarco)
Algunos muestran su carácter y ocultan su temperamento.+
Una zorra cambia el pelo, no de carácter. (Suetonio)
Todo les sale bien a las personas de carácter dulce y alegre. (Voltaire)
Más vale ponerse una vez colorado que ciento amarillo. (Refrán) [Firmeza de carácter]
Al hombre que tiene una enfermedad oculta, no tendrían que dejar que se casase; a la mujer que tiene mal genio oculto, menos. (Rusiñol)
Tener mal genio. (Expresión) [Tener mal carácter, enfadarse con facilidad]
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*Temperamento y carácter:
El temperamento es la forma de ser, la manera de reaccionar de las personas; es innato, frente al carácter, la forma de comportarse la persona, que se modula en la interacción con el ambiente. –v. Los cuatro temperamentos: sanguíneo, colérico, melancólico y flemático.
—Actitud (disposición de ánimo o modo de comportamiento)
La actitud es tan importante como la aptitud.
Las actitudes son más importantes que las aptitudes. (W. Churchill)
La actitud puede ser natural o artificial.*/+
La actitud natural despierta simpatía; la artificial, recelo.+
Actitud numantina. (Expresión)**
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*Actitud artificial: impostada, simulada, fingida, forzada, no auténtica.
–Impostación (acción y efecto de impostar): pose o postureo, refiriéndonos a la actitud artificiosa, aunque más propiamente se refiere a la técnica vocal.
**Defensa numantina: defensa tenaz de una posición, idea o derecho hasta el límite, como en el histórico sitio de Numancia.
El nombre propio es el que marca la individualidad; el apellido, las relaciones sociales. (A. Ganivet)*
Detrás de un nombre hay un hombre. (Refrán)
Es un gran peso sobrellevar un nombre famoso. (Voltaire)
Algunas personas tienen un sobrenombre, un seudónimo, un apodo o un nombre ficticio**, por diferentes motivos. Otras, un nombre diminutivo***.
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*Se denomina persona monónima a quien se conoce y designa con un monónimo (nombre único). Ese único nombre puede ser elegido por un individuo polínimo (con nombres múltiples).
**Veamos las diferencias:
–Sobrenombre: nombre añadido para diferenciar o destacar una cualidad. Ej.: Isabel la Católica.
–Seudónimo: nombre falso para ocultar la identidad. Ej.: Pablo Neruda (Neftalí Reyes).
–Apodo(alias): nombre dado por un rasgo físico, un defecto o una habilidad. Ej.: el Tuerto.
–Nombre ficticio: nombre de personaje. Ej.: Numerio Negidio (en latín Numerius Negidius: ‘‘El que se niega a pagar’’), nombre ficticio utilizado en textos de derecho romano para ilustrar, con ejemplos concretos, la posición de un individuo en diferentes casos legales. También Aulo Agerio (Aulus Agerius; literalmente, ‘‘Aulo solicita o persigue’’).
–Nombre diminutivo o hipocorístico: nombre usado de forma cariñosa o familiar. Ej.: «Lola» para Dolores, «Dani» para Daniel, Jerónimo son Jero para «Jerónimo» (también «Jeromín», caso de Juan de Austria cuando era niño, por su padrastro Jerónimo Píramo Kegel).
Presentamos a continuación la guía clínica Síndrome constitucional, editada inicialmente en www.fisterra.com, en enero de 2008, y en una posterior revisión en 2011. Una segunda revisión se realizó en 2016, a propuesta de la compañía Elsevier, como actual propietaria del portal Fisterra, pero no llegó a editarse por desacuerdo entre el autor (el mismo de este blog) y el revisor de dicha editorial; no por el contenido de la guía, sino por disconformidad en la inserción bibliográfica en el texto. Por tal motivo, la guía fue retirada ese año del portal de salud Fisterra, recuperando esta parte sus derechos. Creemos que sobre el SC no había ninguna tan exhaustiva hasta el momento de ser editada en Fisterra, habiendo sido referenciada en otros trabajos posteriores sobre el tema: 1 (2012), 2 (2014), 3 (2015), 4 (2016). Y considerando que sería una pena que una guía tan trabajada desapareciese finalmente (aunque la revisión anterior figura encriptada en Scribd), editamos ahora en el blog esta guía clínica revisada, esperando que sea de provecho.
Nota aclaratoria.- Esta entrada está destinada a profesionales de la salud.
SÍNDROME CONSTITUCIONAL
(Guía de Práctica Clínica)
Índice
Definición
Etiología
Diagnóstico
Tratamiento
Bibliografía
1. Definición
El Síndrome Constitucional (SC) está integrado por la tríada sintomática de astenia, anorexia y adelgazamiento (pérdida de peso involuntaria), independientemente de otros síntomas o signos asociados a su etiología. Aunque existen diferentes denominaciones de esta entidad clínica (síndrome general, síndrome de afectación general, síndrome caquéctico, síndrome caquexia-anorexia, síndrome caquexia-anorexia-astenia, etc.), la de SC parece la más adecuada para evitar confusiones.
Se habla de SC completo cuando aparece la triada sintomática y de SC incompleto cuando se asocia pérdida de peso involuntaria (el indicio principal) con uno de los otros dos síntomas.
Para que la pérdida de peso involuntaria sea realmente significativa, es preciso una disminución de al menos el 5% (10% para algunos autores) del peso corporal en un período de 6 meses, que no se deba a dieta hipocalórica voluntaria, diuréticos o enfermedades conocidas. Por supuesto, con diferentes grados de severidad hasta el extremo de caquexia (pérdida de peso y estado de desnutrición extremos). El porcentaje se puede calcular con la siguiente fórmula:
Porcentaje de peso corporal perdido = Peso habitual – Peso actual x 100 / Peso habitual
Generalmente, la conjunción de pérdida de peso involuntaria, inapetencia y debilidad se relaciona con edades avanzadas, pero el SC puede acaecer a cualquier edad.
2. Etiología
Partiendo de que la etiología del SC puede ser orgánica o no orgánica, cabe considerar tres grandes grupos causales: causas tumorales (20-25% de casos aproximadamente), causas orgánicas no tumorales (40% de casos aproximadamente) y causas no orgánicas o psiquiátricas. Desglosando el grupo de causas orgánicas no tumorales y admitiendo en algunos casos el desconocimiento causal (“origen idiopático”), nos parece adecuado establecer los siguientes grupos causales:
Tumores malignos.
Enfermedades digestivas.
Enfermedades psiquiátricas.
Enfermedades endocrinas.
Enfermedades sistémicas.
Enfermedades infecciosas.
Miscelánea.
Origen desconocido.
Los tumores malignos son la causa principal de SC. Entre ellos sobresalen por orden de frecuencia: las neoplasias digestivas (cáncer pancreático, cáncer gástrico, cáncer colorrectal y hepatocarcinoma), las metástasis óseas y hepáticas y los tumores genitourinarios (cánceres de próstata y de ovario). Con menos frecuencia linfomas y leucemias. Cánceres tan prevalentes como los de mama y pulmón, suelen dar manifestaciones sintomáticas que orientan hacia su diagnóstico, desvelando qué hay detrás del SC.
Entre las enfermedades digestivas, la principal implicada es la enfermedad péptica, manifestada como esofagitis por reflujo y/o úlcera péptica. Pero también pueden subyacer otras patologías, como el síndrome de malabsorción intestinal (pancreatitis crónica, colestasis biliar, enfermedad celiaca, etc.), la enfermedad inflamatoria intestinal o las hepatopatías crónicas que provocan insuficiencia hepática.
Entre los trastornos psiquiátricos, que posiblemente sean hoy la segunda causa, el más frecuente es la depresión, muchas veces oculta por sus propias características de vivencia indefinible y no reconocible por el paciente. Pero, además, deben descartarse otras alteraciones mentales que conllevan pérdida de apetito y adelgazamiento: anorexia nerviosa, trastorno obsesivo-compulsivo o esquizofrenia. También podemos incluir en este apartado los hábitos tóxicos que, induciendo a una dependencia, pueden ocasionar pérdida de peso por intoxicación crónica: tabaquismo, etilismo y drogodependencia.
De las endocrinopatías, el hipertiroidismo destaca como causa principal, aunque el SC suele ser incompleto (prevalece hiperorexia sobre anorexia); después, la insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison) y la insuficiencia hipofisaria global o panhipopituitarismo (“caquexia hipofisaria”). La diabetes mellitus, en particular de tipo 1 o insulinodependiente, puede ser causa de pérdida de peso aislada.
Las enfermedades sistémicas o autoinmunes (colagenosis o conectivopatías) que suelen originar un SC son las vasculitis y en concreto la arteritis temporal, pero también debemos considerar el lupus eritematoso diseminado (LED), la polimialgia reumática (puede asociarse con arteritis temporal), la esclerodermia, la artritis reumatoide (AR) y la sarcoidosis.
Las enfermedades infecciosas implicadas son las subagudas y crónicas, debiendo tener presentes en nuestro medio las siguientes: tuberculosis (TB), VIH y hepatitis víricas (VHB y VHC). Sin olvidar la lúes y la brucelosis.
Otras causas menos frecuentes son algunas enfermedades hematológicas como las paraproteinemias o ganmapatías monoclonales, trastornos neurológicos como la demencia, enfermedades renales que acarrean insuficiencia renal y otras insuficiencias de órganos vitales: cardiaca y respiratoria (originada por diversos trastornos crónicos, entre ellos la EPOC). También debe repararse en medicamentos que pudieran conducir a un SC a través de sus efectos indeseables, gastrolesivos o anorexígenos, en particular en ancianos polimedicados. Por otra parte, en individuos de edad avanzada, la pérdida de dentición podría contribuir como factor agravante, con la consecuente dificultad masticatoria y disminución de la ingesta, que unido a la merma fisiológica de masa muscular y a factores de índole psicológica aceleraría la consunción. Las anemias halladas, generalmente megaloblásticas y ferropénicas, son una consecuencia carencial.
Tabla 1
3. Diagnóstico
No existe evidencia científica ni protocolo consensuado acerca del abordaje diagnóstico más eficiente del SC. La anamnesis y la exploración física deben dirigirse a las causas apuntadas en la tabla 1, atendiendo a lo expuesto en la tabla 2.
Solicitaremos exploraciones complementarias siguiendo un orden, inicialmente pruebas generales y seguidamente, según proceda, pruebas más específicas (Tabla 2).
Las exploraciones complementarias básicas consistirán en: analítica elemental de sangre (hemograma y bioquímica básica) y orina, VSG, perfil tiroideo (TSH y T4), sangre oculta en heces (SOH), radiografía de tórax y ecografía abdominal; con reservas, también podemos pedir marcadores tumorales, siempre que hallazgos previos nos orienten hacia una determinada patología tumoral. Sólo con esto cubriremos un amplio espectro de posibilidades, antes de solicitar pruebas más sofisticadas, que estarían justificadas si con lo anterior no se alcanza un diagnóstico etiológico pero que podrían salir del ámbito de la atención primaria.
En un siguiente paso, podrían indicarse análisis específicos: hematológicos (hierro, vitamina B12, ácido fólico, proteinograma), musculares (CPK), inmunológicos (ANA, FR), infecciosos (serología VHB, VHC, VIH, VDRL, CMV), endocrinológicos (cortisol plasmático, 17-cetosteroides en orina, ACTH), de malabsorción intestinal (grasas en heces y otros estudios). También técnicas de imagen más complejas, principalmente la TAC abdominal; sin excluir la ganmagrafía ósea o la RMN. Y técnicas endoscópicas, como la gastroscopia o la colonoscopia (con tomas de biopsia y, en úlcera gástrica, test de ureasa para Helicobacter pylori).
Tabla 2
El algoritmo de diagnóstico etiológico propuesto (figura 1) muestra un posible camino a seguir, basado en los enunciados precedentes y en una simplificación pragmática. De todos modos, cabe la posibilidad de no diagnosticar una enfermedad causal; en ese caso habría de considerarse el SC como idiopático o de origen desconocido.
Figura 1
4. Tratamiento
Debe procurarse siempre el tratamiento casual (orgánico o psiquiátrico).
Tratamiento de soporte y sintomático (antianoréxico, antiasténico).
Suplementos nutricionales orales. Según necesidades, suplementos con carbohidratos, lípidos, proteínas, aminoácidos, vitaminas y/o minerales.
Fármacos estimulantes del apetito. Indicados especialmente en pacientes caquécticos con mal pronóstico o terminales. Los corticoides y los progestágenos (particularmente acetato de megestrol) son los fármacos de primera línea.
-Corticoides: aumentan apetito y sensación de bienestar, aunque sus efectos indeseables (edema, hiperglucemia, gastroagresividad, Cushing, etc), limitan su uso como antianorexígenos. Podemos prescribir dexametasona, 4-8 mg/día, o prednisona, 10-20 mg/día.
-Acetato de megestrol: progestágeno que ha demostrado mejora del apetito y ganancia de peso, sin retención hídrica, además de mejora de calidad de vida en pacientes con cáncer. A dosis de 160 mg/día, los efectos secundarios son infrecuentes, aunque las recomendaciones van desde esta cifra hasta 800 mg/día.
-Metoclopramida: a dosis de 10 mg x 4/día, puede ser útil como estimulador indirecto del apetito, por su efecto acelerador del vaciamiento gástrico (procinético) y porque evita náuseas y sensación de saciedad.
-Otros: se han utilizado diversos antianorexígenos y anabolizantes (Ciproheptadina, Esteroides anabolizantes…) sin resultados concluyentes, si bien se están investigando terapias anticitoquinas.
Psicoterapia de apoyo. Debemos tenerla presente en pacientes terminales que sufren un SC; incluso para los cuidadores es necesario el soporte emocional.
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INVESTIGACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA. Francamente, una quimera. En nuestro medio, con excesiva carga asistencial y burocracia desmedida, no parece viable una investigación de calidad. Aunque cabe el heroico tesón investigador, la paciente revisión bibliográfica o el individual placer de indagación del médico de cabecera fuera de la jornada laboral, en tanto en cuanto no se eliminen las conocidas rémoras, seguirá siendo un proyecto quimérico. Y continuaremos ateniéndonos a estudios de otros países –especialmente anglosajones–, en los cuales sí es posible el adecuado seguimiento de los pacientes y la preceptiva recogida de datos.
El médico de familia, como "todólogo" (frente al especialista hospitalario o "cachitólogo"), interviene sobre la persona en su integridad. Ha de combatir continuamente con la incertidumbre, por sus limitaciones y por la multitud de problemas a los que tiene que dar respuesta. Pero además ha de realizar investigación, desde la simple búsqueda de información para dar respuesta a preguntas hasta la realización de estudios epidemiológicos (sobre todo epidemiología descriptiva, pero también analítica). En una realidad cambiante, se hace necesaria la investigación continua. De modo que en atención primaria se precisa un espacio para la investigación, sin la necesidad de ser un especialista en estadística, simplemente teniendo la inquietud de dar respuesta a una pregunta.
Y sobre esta cuestión del médico de familia y la investigación, veamos la argumentación que, a modo de introducción nos presenta el Dr. Enrique Fluiters. Conceptos estadísticos como sensibilidad y especificidad, tamaño muestral, etc., nos los presenta este médico de familia de manera sencilla, dándonos como colofón un consejo decisivo: dudar y aprender Inglés.
El médico de familia y la investigación
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Investigación esporádica vs. Investigación sistemática.
Motivos para que un médico de familia investigue: el avance técnico, científico o de otro
tipo que puede suponer la investigación; la posibilidad de mejorar la calidad asistencial que se presta a la población; poner
de manifiesto una situación no deseable; mejorar nuestras competencias, el prestigio profesional; mejorar nuestro
curriculum, hacer méritos de cara a una carrera profesional, entre otros.
En el siglo XXI no se concibe una disciplina académica sin un desarrollo sólido de la investigación. La creación de nuevos conocimientos no sólo es un reto de enormes proporciones para el académico y el investigador, sino que implica un estricto ejercicio del método científico que, sin lugar a dudas, trasciende la calidad de la docencia.
Aunque la mayoría de los médicos de familia no desarrollarán exclusivamente una carrera investigadora, cada día son más los profesionales que ponen en marcha líneas de investigación ligadas a su práctica clínica y son muchos más los que demandan adquirir habilidades en aquellas herramientas que, enmarcadas en la metodología de la investigación, capacitan al médico para mejorar la toma de decisiones en consulta, así como para discernir en la creciente información que llega cada día al profesional.
—Investigación en Medicina de Familia y red de investigación
La investigación en Medicina de Familia y la red Cochrane están estrechamente vinculadas. La Medicina de Familia genera datos desde la práctica clínica diaria y la red Cochrane sintetiza esa información para ofrecer respuestas fiables a profesionales y pacientes.
