La medicina, que es arte y ciencia, precisa de una entrega como quizá ninguna otra profesión. Sometida a la incertidumbre y supeditada a un horario no siempre definido, su ejercicio tiene mucho de vocacional. Hasta el punto de que a veces se habla de sanitario sacerdocio, sobre todo en el medio rural. Y hemos pretendido recoger esta hermosa y admirable entrega en un poema.
ENTREGA MÉDICA
La primera obligación del médico es la ciencia; la primera condición la conciencia;
la primera necesidad la paciencia. FLORENCIO ESCARDÓ
Por la noche engullido y ¡ay! te despiertan, cuando bien reposabas a pierna suelta. ¡Implica desagrado retirar las sábanas! (De un tirón el descanso no tiene precio.)
A un sueño fragmentado verse obligado... Fastidioso tributo de profesiones sanitarias de entrega muy remarcable. Carga de medicina y enfermería.
Si obligación primera siempre es la ciencia y condición primera es la conciencia, necesidad primera es la paciencia. Asumir conociendo y atemperando.
Entonces el galeno debe adaptarse y aceptar impasible la incertidumbre y evitar, por supuesto, la irritación. Vocación se precisa. ¿O alguien lo duda?
Si la vocación es una «llamada», la vocación médica es la «llamada de la medicina».
Gregorio Marañón, en su ensayo Vocación y ética (1935), dijo:
La vocación es, en su etimología y en su real y vulgar acepción, la voz, voz interior, que nos llama hacia la profesión y ejercicio de una determinada actividad.
La vocación es una cualidad que define al buen médico y está presente en los profesionales sanitarios de referencia. La vocación médica puede definirse de varias formas, pero tal vez alcance un amplio consenso la que propone que es una motivación profunda de servicio al enfermo y a la sociedad que está determinada por las vivencias y el entorno. Si bien la mayoría de médicos y estudiantes de medicina invocan la vocación y el atractivo intelectual para su elección, no es menos cierto que el azar o la pertenencia a un determinado grupo social pueden ser decisivos en algunos casos. Los literatos, por su parte, suelen atribuir a sus personajes valores tradicionales de la medicina y de la vocación médica como el altruismo o la empatía, así como algunos estereotipos de la imagen de la profesión.
Sobre la vocación médica habría mucho que decir; alegar incluso que, aunque entrañe sacrificio, la entrega no ha de implicar esclavitud.
En general, la vocación es una tendencia positiva que suscita un estado de alegría.
Los seis tratados médicos medievales conocidos en conjunto como Fasciculus medicinae, impresos por vez primera en latín en 1491 –al borde ya del Renacimiento–, reúnen técnicas y conocimientos médicos europeos de ese tiempo, incluyendo uroscopia, sangrías, tratamiento de heridas, plagas, disección anatómica y salud de la mujer. Posteriormente serían reeditados y traducidos a otros idiomas; hay una versión en castellano de 1495, como Fasciculus medicinae: Epílogo en medicina y cirugía o Compendio de la salud humana. Se relacionan con el médico alemán Johannes de Ketham (h. 1415-1470), aunque hay discrepancias sobre su autoría (unos dicen que fue su compilador, otros que simplemente promotor de su lectura), y recogen por primera vez ilustraciones anatómicas, que fueron realizadas por xilografía e influyeron en artistas plásticos posteriores; entre ellas, destacan un gráfico de la orina, un diagrama de las venas para flebotomía, una mujer embarazada, un hombre herido, un hombre enfermo y un hombre del zodiaco.
En definitiva, Fasciculus medicinae es un documento de gran interés para la historia de la medicina, sobre una época con algunas luces entre tantas sombras, y una obra pionera del arte pictórico como parte de la estética médica.
1. Diferentes problemas de salud considerados como urgencias médicas han sido tratados en este blog. Están recogidos en la pestaña "Médico general" bajo en su apartado URGENCIAS, pero sin un orden sistemático. Y con el deseo de ordenar este importante capítulo he realizado este índice basándome en diferentes libros y manuales de urgencia, buscando sobre todo la practicidad, de modo que dejo los enlaces a las entradas correspondientes. Aun sabiendo de las deficiencias y las limitaciones, espero que pueda serles de utilidad a los profesionales de la salud.
2. La «urgencia» es definida por la Organización mundial de la Salud (OMS) como un problema de salud de aparición fortuita que genera conciencia de una necesidad inmediata de atención, por parte del sujeto que lo sufre o de su familia. Entra aquí la consideración subjetiva de la urgencia frente a la urgencia médica real, objetiva. La «emergencia» es definida por la Asociación Médica Americana (AMA), como una situación urgente que pone en peligro inmediato la vida del paciente o la función de algún órgano. La emergencia es la urgencia vital o en grado extremo (empleando una clásica locución adverbial: es «cuestión de vida o muerte»); incluye cualquier problema médico o quirúrgico que no admite demora.
3. La valoración de la urgencia en un centro sanitario se realiza mediante triaje[presentación AQUÍ]. En cualquier caso, podemos concretar así la actuación urgente: 1º) Plantearse si paciente está en shock, y actuar en consecuencia; 2ª) ¿Impresiona de gravedad? Si es así: canalizar vía venosa y monitorizar constantes vitales (respiración, pulso, TA, Tª); 3ª) Decidir tratar en centro de salud o derivar a hospital si gravedad o incertidumbre lo aconsejan.
Nota. Muchos de los problemas urgentes se enlazan a entradas del blog (resaltados en rojo y/o negrita). Otros se dirigen a artículos externos suficientemente fiables.
Pérdida aguda de visión: oclusión vascular de retina (arteria o vena central), neuropatía óptica isquémica, hemorragia vítrea, desprendimiento de retina, traumatismo... [v. también AQUÍ]
El oficio de la medicina en su lado más humano supone una entrega desinteresada hacia los pacientes, la razón de su existencia. Y todos los profesionales de la salud (médicos, enfermeras y auxiliares), mujeres y hombres con vocación de servicio, desempeñan una dura labor, no siempre gratificante, digna de encomio. Vaya, pues, nuestro poético homenaje a los sanitarios más íntegros.
SANITARIOS HASTA LA MÉDULA
Son aquéllos que se entregan sin quejarse vanamente, mujeres con luz constante y hombres con sombra ausente. Comprometidos en causas, con objetivos perennes, sin doblegarse al cansancio y en el trabajo sonrientes. Dueños de la incertidumbre, curan y alivian si pueden, hipocráticos discípulos que al menos consuelan siempre.
Aconsejan y prescriben lo mejor a sus pacientes. Señalan peligros tóxicos, alcohol y drogas al frente. Tratan con un gran esmero enfermedades frecuentes y a afectados de raras con todo el cariño atienden. Hipertensión o demencia, esclerosis o diabetes…, ven dolientes programados y a los que llegan urgentes.
Son dignos de admiración los sanitarios decentes; nadie puede criticar su esfuerzo de cuerpo y mente. Batallan con infecciones, de traumatismos entienden, curan úlceras y heridas y en general se defienden. Poseedores de la ciencia, éticamente proceden; pulcra llevan la conciencia y recompensa merecen.
[2018, 4 feb.]
"Badinerie", de Suite orquestal nº 2 de J. S. Bach
La medicina excesiva de nuestro tiempo, o el excesivo control de la salud, mediante el sobrediagnóstico y el sobretratamiento, nos puede etiquetar de enfermos estando sanos; es decir, nos puede convertir en «víctimas de salud». Es una medicina consumista, costosa y peligrosa, que hemos intentado reflejar en un poema.
SISTEMA DE CONSUMO
Junto a tantos enfermos crónicos —reverso de la buena esperanza vital—, muchas víctimas de salud. Demandan buena asistencia sin enfermedad y del mayor bien son privadas. ¡Insano crecimiento artificial! Superado el concepto un tanto antiguo de masificación, tan bruto y proverbial, rebosan hospitales. Listas de espera aumentan. Y en centros de salud, a punto de estallar, redunda este colapso. Quimérica es la calma con loco panorama. La prisa es realidad en sanidad muy aplaudida por fanáticos que mucho ven sin mirar. Desespera el que espera. Y siendo tantos los que aguardan la cita de hospital, desasosegados ahogan el imponderable y olvidado primer nivel asistencial. Víctimas de salud con sus perfiles sanos… ¿Cabe retroceder y desetiquetar? Confiemos: los males no deben ser eternos. Algún día la sensatez ha de llegar.
Obertura de Los Esclavos Felices – Juan Crisóstomo Arriaga
La historia es fundamental para saber de dónde venimos; está escrita para no olvidar lo que fuimos. Y la historia de la medicina es esencial para conocer la evolución de la ciencia médica. La Historia de la Medicina es una de las ramas de la historia, la que trata de acontecimientos médicos pasados merecedores de recordar, concretados en conocimientos y prácticas médicas a lo largo del tiempo, así como de sus protagonistas. Valga su esencia en un soneto.
HISTORIA DE LA MEDICINA
La medicina es la más humana de las ciencias
y la más científica de las humanidades. E. Pellegrino
De nuestra ciencia médica, el primero es Hipócrates —de la Medicina el padre—, y Galeno quien culmina su escuela. (Pareja en cuarteto entero.)
Saltando por los siglos como quiero, llego a Vesalio anatomista. Atina con Harvey el segundo sin inquina. Lo cierra Sydenham y no me muero.
A Virchow y Cajal he de nombrar en el primer terceto. Y también para Ehrlich o Fleming hay lugar.
Sin duda en el segundo digo bien: no puedo en un soneto condensar la historia. Y juro —¡ay Osler!— que no hay quien.
Han sido muchos los triunfos de la medicina a lo largo de la historia, sobre todo desde los inicios del siglo XIX. Los últimos tiempos de la humanidad han traído avances médicos inimaginables en épocas anteriores. Pero, inevitablemente, siguen –y seguirán– surgiendo nuevos retos en la lucha del hombre contra la enfermedad. Y hemos tratado de plasmar esta realidad en un poema.
TRIUNFOS Y RETOS
La diferencia que hay entre la edad antigua y la moderna es la diferencia entre una época que lucha con dragones y una época que lucha con microbios.
G. K. CHESTERTON
Lejanísimos tiempos, allá oscuros, de humanos temerosos e ignorantes bajo las nubes tormentosas de los dioses, en que la luz inteligente de unos pocos —mortales disconformes y curiosos— marcó el camino de la medicina como ciencia. Ahora vemos que nada es milagroso, analizando siglos de una inquieta búsqueda continua. Y comprobamos en los últimos descubrimientos que son hitos deslumbrantes. Avances como nunca se habían hecho en diferentes frentes de investigación, convergentes en una misma ciencia médica. Con algunos protagonistas que no eran galenos, tales como Pasteur o Mendel, por los cuales sabemos de vacunas y genética. Y cómo fue creciendo el diccionario de salud
con sus conceptos y palabras nuevas…
Asepsia. Bacteriología. Antibiótico.
Teoría celular. Doctrina de la neurona.
Ácido desoxirribonucleico.
Rayos X. Ecografía.
Inmunidad e Inmunología.
Genoma humano y su secuenciación.
Medicina social y salud pública ya nos hablan de protección de la comunidad. ¡Porque todos estamos en peligro de enfermar! Frente a la antigua amenaza del mundo —los dragones—, Chesterton señaló el moderno reto: los microbios. No siendo el único desafío, es el que repetidamente nos trae de cabeza.
En esta foto, tomada en el museo etnográfico de Olivenza (Badajoz), podemos observar el consultorio médico de un médico rural de otro tiempo. Contaba con todo lo necesario para desempeñar una labor profesional muy completa, incluyendo instrumental médico diverso, bomba de oxígeno, aparato de rayos X, un pequeño laboratorio... y, por supuesto, el maletín de las visitas domiciliarias.
La figura del médico rural, junto a la del cura y la del maestro, han sido una constante en la historia de muchos pueblos.
Los avances científicos del siglo XIX marcaron la formación y actitudes de grandes profesionales que ejercieron en Olivenza. Nombres como los de Victoriano Parra, la dinastía de los Ramírez o Valeriano Cabral están ligados al progreso de la ciudad. De ellos y su compromiso surgieron iniciativas que permitieron luchar contra las epidemias y promover medidas de saneamiento hasta entonces desconocidas.
En la consulta pueden distinguirse varios espacios, siendo la mesa de despacho el centro administrativo y punto inicial de contacto con el paciente. A la izquierda, camilla de reconocimiento y mesa auxiliar de primeras curas. Por los asientos, el maletín de visitas, los estetoscopios y un aparato para medir la presión arterial. Al lado del lavabo, armazones y pesas de metal para inmovilizar las extremidades escayoladas.
En el mueble de la pared pueden observarse una selección de medicamentos. En la vitrina, una colección de instrumental que incluye estuche de madera con patente francesa para realizar autopsias y dos más pequeños de cirugía.
A la derecha, laboratorio de análisis clínicos. Se aprecian, además del microscopio, tubos de ensayo, hornillos, mecheros Bunsen, placas de preparaciones y estufas de cultivo. Los envases con productos químicos, reactivos y colorantes, se encuentran dispuestos en la estantería. Se muestran también dos morteros de farmacia fabricados en hierro y mármol, así como báscula para recién nacidos y adultos.
Especial mención merece el instrumental de ginecología, en el que destacan valvas y fórceps. Al fondo, una antigua nevera para conservar las vacunas.
Consulta médica – Museo Etnográfico González Santana
Imágenes seriadas sobre casos COVID-19, contactos y cribados: definiciones y manejo (actuaciones). Tomadas de la fuente ministerial abajo indicada, sirvan como ordenamiento de ideas para profesionales de la salud. Y ojo a los tres anexos: sobre lesiones cutáneas relacionadas, el valor de la PCR y covid crónica.
1
Definición de caso COVID-19
2a
Definición de contacto
2b
3
Definición de cribado
4
Actuación en persona con síntomas sospechosos de COVID-19
Manejo de casos
Todos los casos sospechosos se mantendrán en aislamiento a la espera del resultado de la PDIA* y se
iniciará la búsqueda de sus contactos estrechos convivientes. En caso de PDIA negativa, y si no hay una
alta sospecha clínica ni epidemiológica, el caso se da por descartado y finaliza el aislamiento.
*Prueba de detección de infección activa
—Aislamiento en ámbito de la Atención Primaria—
En los casos sintomáticosel aislamiento se mantendrá hasta transcurridos
tres días desde la resolución de la fiebre y del cuadro clínico con un mínimo de 10 días desde el inicio
de los síntomas. No será necesario la realización de una PCR para levantar el aislamiento ni para
reincorporarse a la actividad laboral.
En los casos asintomáticos el aislamiento se mantendrá hasta
transcurridos 10 días desde la fecha de toma de la muestra para el diagnóstico.
5
Actuación en contacto estrecho asintomático
Manejo de contactos estrechos
Cuarentena y vigilancia
Se indicará cuarentena durante los 10 días posteriores al último
contacto con un caso confirmado. Esta es una de las principales medidas de prevención para
controlar la transmisión. Durante este periodo de 10 días, se indicará que las personas en cuarentena vigilen su estado
de salud y ante la aparición de cualquier síntoma compatible se comunique al sistema
sanitario.
Realización de pruebas diagnósticas en contactos
La prueba diagnóstica de inicio será un test rápido de detección de antígeno o una PCR en
función del ámbito:
Si es positiva, el contacto será considerado caso y se manejará como tal.
Si es negativa se deberá cumplir la cuarentena hasta el día 10.
En el ámbito sanitario se hace necesario garantizar un adecuado valor predictivo
negativo, por lo que ante un resultado negativo de la prueba rápida de antígeno se
debe realizar una PCR.
6
Realización de cribados
7
Pruebas serológicas
Las pruebas de detección rápida de
anticuerpos (test rápidos) no se consideran adecuadas para el diagnóstico de infección aguda. Sólo se recomienda el uso de test rápidos de anticuerpos para determinadas situaciones y estudios, y con fines de investigación. Tampoco la serología
tipo ELISA u otras técnicas de inmunoensayo de alto rendimiento están indicadas por sí solas para el
diagnóstico en la fase aguda de la enfermedad.
No se recomienda la realización de cribados mediante la realización de pruebas serológicas, por las
dificultades de interpretación de los resultados en personas asintomáticas y de bajo riesgo y las
implicaciones en su manejo.
El coronavirus muestra un tropismo por las células del sistema inmunitario presentes en pulmón, intestino, riñones y también en la piel. De modo que, además de los de síntomas referidos, se han descrito lesiones cutáneas.
ANEXO 2. SOBRE LA PCR [Mercedes Pérez-Fernández y Juan Gérvas]
Una PCR positiva no equivale a un caso confirmado en el sentido de persona infectada y que contagia. En la mayoría de los casos no se puede cultivar el virus (no está entero y viable) aunque la PCR sea positiva. De hecho, sólo se puede cultivar el virus en muestras de pacientes en los primeros 8 días desde el comienzo de los síntomas y el contagio (virus viables) es fundamentalmente justo antes y después del comienzo de los síntomas.
Si da positiva la PCR quiere decir que hay material infeccioso (trozos o el virus entero) en la nariz; sólo “certifica” que hay ácido nucleico del nuevo coronavirus, pero no dice si está entero, ni si se está infectado, ni si se es contagioso.
Una PCR positiva sólo dice que hay material del nuevo coronavirus en la muestra, pero no dice si está el virus entero, ni si hay infección, ni si hay posibilidad de contagiar.
Una PCR positiva no dice nada del pronóstico si no sabemos el número de ciclos de amplificación; no sabemos si hay virus en sí, ni si hay infección, ni si hay contagiosidad. La “fuerza” del resultado positivo depende del número de ciclos de amplificación que haya que realizar para que dé la señal fluorescente. Si en la muestra hay mucho material, mucho ácido nucleico del nuevo coronavirus (si la “carga viral” es alta), se necesitarán pocos ciclos, por ejemplo, 20.
Si en la muestra hubiera poco material viral, se pueden precisar muchos más ciclos de amplificación, por ejemplo 35*, y ello hace sospechar que la prueba es positiva, pero con una bajísima probabilidad de llevar “virus vivos” (virus que puedan afectar a la propia persona, o que puedan contagiarse a otras personas). Es una prueba positiva pero “débil”. Lamentablemente, los resultados de las pruebas PCR se dan sin señalar el número de ciclos de amplificación.
La expresión cólico miserere se usó desde el siglo XVII hasta fines del siglo XVIII para denominar primero un cuadro abdominal agudo compatible, hoy día, con una obstrucción intestinal, de distintas y desconocidas causas y que irremediablemente llevaba al enfermo a la muerte. También se usó para denominar a la apendicitis aguda, la que muchas veces se perforaba, provocaba la peritonitis y la muerte. La mayoría de las veces ambas enfermedades se confundían y el diagnóstico se aclaraba, a veces sólo con la autopsia, procedimiento que se utilizó en forma sistemática desde la misma época, siglos XVII-XVIII. Es comprensible la confusión diagnóstica entre la obstrucción intestinal y la apendicitis aguda, y probablemente otros cuadros de dolor abdominal agudo, de otra etiología.
El cólico miserere se describía como un dolor abdominal muy intenso, vómitos fecaloideos y muerte. La aparición de estas manifestaciones, junto al rápido e inevitable fallecimiento del enfermo, hacía que los vecinos y conocidos del enfermo se reunieran a su alrededor a cantar el Miserere para pedir piedad a Dios, como una plegaria para la curación del paciente. Dicho canto era también característico en las misas de difuntos, de manera que se establecía una rápida relación entre la aparición de la enfermedad, la muerte y los actos religiosos del sepelio.
La palabra Miserere es un latinismo que significa apiádate, ten piedad, y el canto del Miserere, también llamado Miserere mei Deus («Oh Señor, ten piedad de mí»), resultó de una obra coral de Gregorio Allegri compuesta en 1630, a solicitud del Papa Urbano VIII. En un ambiente de estricto secreto, se mantuvo oculta, bajo pena de excomunión, para su uso exclusivo en Semana Santa, hasta aparentemente 1770, año en que el secreto fue vulnerado por Mozart, quien lo retuvo en su mente genial después de haberlo escuchado en una visita al Vaticano.