El enfermo mental

El enfermo mental es la persona aquejada de algún problema de salud mental. Nos referimos a trastornos mentales (enfermedades mentales o alteraciones psiquiátricas), afecciones que impactan su pensamiento, las emociones y/o el comportamiento –la conducta–. La terminología ha ido cambiando a través de tiempo, para evitar susceptibilidades y por la relación de cualquier alteración de la mente con el término «locura»; a nadie gusta que lo tilden de loco. Y la normativa acabó modificándose: la Ley General de Sanidad (Ley 14/1986, de 25 de abril)* cerró manicomios –hospitales para locos, que encerraban a enfermos mentales– e impulsó unidades de salud mental, integradas en hospitales generales, más abiertas. El propósito era no estigmatizar a los enfermos mentales. Pero la norma sólo surtió efecto para los centros psiquiátricos públicos, que desaparecieron, y no para los privados, pues, nuevos o renovados, siguieron existiendo y aún existen; eso sí, con la denominación moderna de hospitales psiquiátricos. Por ello nos preguntamos si en los hospitales psiquiátricos privados no se estigmatizan. En fin... El enfermo mental, la persona que sufre, sigue siendo la víctima de los vaivenes clasificatorios y normativos. También de una sociedad cada vez más enfermiza.

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*v. Confederación Salud Mental España.

Crazy – jazz instrumental

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A más medicina, peor salud –Clasificación de trastornos psiquiátricos

Trastornos de ansiedad (Viva en paz con sus nervios)

Trastornos psicosomáticos

La psiquiatrización de la sociedad

Anécdota psiquiátrica

Un sábado por la mañana: aviso urgente por una paciente con conducta suicida; el médico de familia movilizado acude a su domicilio y decide traslado al hospital general de referencia (público), acompañando a paciente. Lunes por la mañana, dos días después: aviso urgente para ver a la misma paciente y por el mismo motivo, amenaza de suicidio, esta vez en una cafetería; el mismo MF, que tuvo que dejar su consulta ordinaria, sorprendido por lo que le dicen: quedó ingresada durante el fin de semana en un hospital psiquiátrico privado-concertado, tras ser derivada desde el hospital general de referencia, y ya le dieron el alta; el médico llama a dicho hospital y habla con el psiquiatra que había atendido a la mujer, para decidir si debe derivarla allí directamente o, siguiendo protocolo, al hospital público de referencia; el especialista de la mente, que informa de que en ese momento le estaba elaborando el informe de alta (sorprendido por esta manifestación, el MF frunce el ceño), duda unos instantes (mientras el MF piensa malamente: «Si primero va por vía pública y la vuelven a enviar al hospital privado-concertado, nueva facturación...»), y, al final, decide que se la derive a él directamente. [Fue una vivencia personal. Y un pequeño detalle: la paciente estaba asignada a otro MF.]

Detalle melódico para un médico

Ordenando mis discos musicales, encontré una grabación personalizada, con dedicatoria incluida. Agradecido, me la había hecho el hijo de una pareja de pacientes míos; el hombre llevaba años trabajando en EEUU y regresara a Galicia, su tierra natal, para cuidar a sus ancianos padres. Una decisión encomiable, y un detalle médico-melódico que forma parte de mis hermosos recuerdos profesionales.

Teach Me Tonight – Dinah Washington

Una vejez feliz

Consulta médica @andonimendoz

(paciente anciano, hijo y médico de cabecera)

—Doctor, debería prohibir a mi padre que vaya a la huerta, tiene ya 90 años. 

—Rafa, ¿qué hace en la huerta? 

—Doctor, recojo alguna judía, que Gredos las da buenas, ya sabe, pero sobre todo miro los bosques y las montañas y recuerdo mi niñez...  

—Rafa, le receto huerta, 1 cada 24 horas.

No privar a los viejos de lo que llena sus vidas

es regalarles una vejez feliz.

Sinfonía Pastoral de Beethoven: Mov. I

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Entrada relacionada 

La vejez saludable

¡Vaya!, sin pensar en viejos centenarios,

esta es la entrada número 100 del año.

Confianza entre médico y paciente

 La relación médico-paciente es un vínculo de confianza.

Hace poco referí unas cuantas anécdotas profesionales, de esas que dejan buen sabor de boca y ayudan a seguir en la profesión médica, bajo el título de «Tierno anecdotario retrospectivo». Y con posterioridad, referí otra brevemente en TW que recibió más respuestas de las que esperaba. Sin duda, porque es simpática y muestra claramente la importancia de la confianza en la relación médico-paciente.

El mensaje tuitero era éste:

Aviso urgente a domicilio. Anciana semiinconsciente que no responde a estímulos. Está en una casa que no es su hogar habitual, desganada y abatida, según familiares. Al verme llegar, exclama: 

—¡Es mi médico! 

Y como por ensalmo, abre del todo los ojos y alegra su semblante.

Aviso urgente a domicilio. Anciana semiinconsciente que no responde a estímulos. Está en una casa que no es su hogar habitual, desganada y abatida, según familiares. Al verme llegar, exclama:
—¡Es mi médico!
Y como por ensalmo, abre del todo los ojos y alegra su semblante. 🙂

— José Manuel Brea (@xoselbrea) January 20, 2022

En verdad, esa confianza que sólo proporciona una relación continuada en el tiempo («longitudinalidad») contribuye a la mejora del doliente, cambiando su estado emocional de modo positivo. No es un milagro; es un efecto del arte médico.

«Tempo di valse» de Serenata para cuerdas, Antonín Dvořák

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ANEXO: AFORISMOS SOBRE LA CONFIANZA [Proverbia]

• La confianza es seguridad, en uno mismo o en los demás. [Confianza en uno mismo y en los demás…, esa es la clave.]*
• En la confianza está el peligro. (Tales de Mileto, primero de los Siete Sabios de Grecia)
• El optimismo es la fe que conduce al éxito. Nada puede hacerse sin esperanza y confianza. (Helen Keller)
• La confianza en sí mismo es el primer secreto del éxito. (R. W. Emerson)
• Hay que perseverar y, sobre todo, tener confianza en uno mismo. (Marie Curie)
• La confianza sirve en las conversaciones más que el ingenio. (François de La Rochefoucauld)
• Las muchas promesas disminuyen la confianza. (Horacio)
• Los discursos inspiran menos confianza que las acciones. (Aristóteles)
• La confianza es madre del descuido. (Baltasar Gracián)
• La confianza en la bondad ajena es testimonio no pequeño de la propia bondad. (Michel de Montaigne)
• Confiar en todos es insensato; pero no confiar en nadie es neurótica torpeza. (Juvenal)
• Es imposible ir por la vida sin confiar en nadie; es como estar preso en la peor de las celdas: uno mismo. (Graham Greene)
• Una persona puede delegar en otra de confianza, en un factótum**.

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*Para darle a uno confianza por los servicios de otro (p. ej. un médico), se suele decir: «Estás en buenas manos». [«En buenas manos está el pandero».]

**Además de delegado, factótum también es sinónimo de recadero o mandadero.

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—Confiabilidad, confiable; fiabilidad, fiable 

• Conviene tratar con gente fiable, confiable, digna de confianza.
• Elige un coche por su fiabilidad, no por su estética.

—Desconfianza

• La desconfianza es la madre de la seguridad. (Aristófanes)
• No existe un signo más patente de debilidad que desconfiar instintivamente de todo y de todos. (A. Graf)
• La desconfianza es una señal de debilidad. (Indira Gandhi)
• Estar con/Tener la mosca detrás de la oreja. (Expresión)*
• Dos cosas hay que quitarle al hombre: la vanidad y la desconfianza. (Epicteto)

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*v. Los insectos en unidades fraseológicas.

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+ Escepticismo (*)

• Escepticismo es cualquier actitud de duda.
• El escepticismo es el primer paso hacia la verdad. (Denis Diderot)
• El escepticismo es la castidad del pensamiento. (Jorge Santayana)
• El escepticismo es provisional aunque dure toda la vida. (José Bergamín)
• A menudo, los escépticos son personas honestas. Sin embargo, bajo muchos entusiasmos, se esconden, a ciertos niveles, profundos canallas. (Mijail Ralea)
• Aprende a dudar, hijo, y acabarás dudando de tu propia duda; de este modo premia Dios al escéptico y confunde al creyente. (Antonio Machado)

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(*) Escepticismo: desconfianza o duda.

–En filosofía, el escepticismo duda de la capacidad humana para alcanzar la verdad; es duda metódica (razonada), el proceso de cuestionar toda creencia para encontrar verdades indudables, como hizo Descartes, o duda radical (pirronismo), la suspensión permanente del juicio sin intención de llegar a una certeza. 

Tierno anecdotario retrospectivo

He referido en este espacio algunas anécdotas profesionales, entre tantas acaecidas, que mueven a la sonrisa o a la compasión (están bajo la etiqueta «anecdotario médico», y unas cuantas recogidas en una serie de tres entradas). Ahora voy a referir otras, unas pocas para no hacerme pesado, que encierran agradecimiento y confianza. Dos sentimientos esenciales para el médico; porque la confianza del paciente le proporciona seguridad y su agradecimiento, o al menos la falta de su reproche, es un estímulo para continuar en una larga y dificultosa andadura.

1. Un caso de alergia

Cuando comenzaba el ejercicio profesional, en una sustitución eventual de ambulatorio, traté a un hombre de mediana edad de una reacción alérgica de cierta gravedad, sin llegar a ser una anafilaxia (de ser así, habría ido directamente al hospital). Indiqué administrar lo habitual: un antihistamínico parenteral, y acaso un corticoide, seguido de pauta oral. Unos días después acudió de nuevo a la consulta, completamente recuperado, para agradecerme mi servicio y brindarme el acceso a las Islas Cíes (joya de la ría de Vigo) por ser él autoridad competente para ello. Creo que me dejó su teléfono. Sentí una de esas primeras satisfacciones que invitan a seguir adelante. Pero no me atreví nunca a llamarlo para solicitar su favor.

2. Exploración física

Por ese tiempo, no sé si en el mismo ambulatorio, igualmente como sustituto, tras explorar a un paciente que por sus síntomas requería atención, éste me respondió: «Es la primera vez que me ven». Me sorprendió al momento y, sobre todo, me halagó; pero lo comprendí pronto. En consultas de sólo dos horas (después dos horas y media), con 80, 90, 100… pacientes, prácticamente se prescribían tratamientos sintomáticos y se firmaban recetas (en la ciudad, el médico general o de cabecera tenía en consulta el apoyo de una auxiliar que las cubría).

3. Capacidad diagnóstica (ojo clínico)

En otra sustitución, esta vez en el ámbito rural, me dieron un aviso para ver a un anciano que aquejaba un problema respiratorio. Ni conocía al paciente, ni había registro alguno del médico titular para comprobar sus antecedentes. El hombre yacía en su cama, rodeado de seres queridos, y respiraba con dificultad. Después de explorarlo, guardar el fonendo y comenzar mi reflexión para tomar una decisión, un familiar me inquirió: «Si es cáncer, doctor, díganoslo». Confiaba en mi ojo clínico. Creo que enmudecí… y que al mismo tiempo se agrandó mi pecho.

4. Paciente cordial

Ya con plaza fija, aunque destino provisional, trabajaba como verdadero médico rural en una población bastante apartada del mundanal ruido e inserta en otro mundo cunqueriano. En ese rústico reducto predominaba la ignorancia, la desconfianza, la superstición y la defensa a ultranza de la propiedad privada. Pero había excepciones, naturalmente, personas al margen del atraso cultural y de la barbarie. Una de ellas era un hombre tuerto (creo recordar que por un traumatismo), ya retirado, que había vivido y trabajado en Inglaterra. Siempre demandaba algodón y esparadrapo para tapar la cuenca ocular vacía. Hablaba con parsimonia; era comedido y educado. Lo atendí de varios problemas de salud y manteníamos conversaciones distendidas. Y un día me agasajó con un dedal de porcelana con una imagen de Isabel II, la reina británica, muy bonito. No era el valor en sí, sino el símbolo de gratitud concretado en aquella pequeña pieza decorativa la que aproximaba dos almas diferentes. La mía, desde luego, se encendía de gozo.

5. Padre agradecido

Habiendo cambiado a un destino definitivo, esta vez urbano, llevaba un tiempo trabajando en un ambulatorio. Una tarde, casi noche, se presentó un hombre en mi domicilio; había hecho lo posible para saber de mi paradero. Quería agradecerme mi buena decisión con una hija suya, a la que había derivado al hospital ante la sospecha de un proceso grave. Me dijo emocionado: «Usted le ha salvado la vida. Si no la llega a mandar al hospital…». No recuerdo si se trataba de una apendicitis, una meningitis u otro episodio que precisaba tratamiento urgente. Me traía un detalle, que tampoco recuerdo, pero soy consciente de que también me emocioné y me sentí satisfecho de desempeñar una profesión útil, de servicio a los demás.

6. Cocina relajante

De nuevo como médico rural, haciendo una visita médica a un anciano encamado, con dificultad para hablar tras haber sufrido un accidente cerebrovascular. En el hospital no le habían dado esperanza de recuperación, pero la familia confiaba en mí. Después de esplorar al paciente, me llamó la atención frente a la cama, y a un lado de un aparato de TV, una pila de cintas VHS que llegaba hasta el techo. Pregunté curioso: «¿Son películas?». Y me respondió la hija: «No, doctor. Son los programas de Karlos Arguiñano. Le gustan mucho y se los grabamos todos; los ve continuamente. ¡Lo relajan mucho!». Comprendí que, sin necesidad de pastillas, la cocina puede ser muy relajante. 

7. Admirable paciente

También como médico rural, traté a una de mis «admirables pacientes». Una mujer luminosa que, padeciendo un cáncer incurable y una insuficiencia renal avanzada que precisaba diálisis continua, nunca se quejaba; al contrario, daba gracias a la vida y se sentía agradecida. Yo la visitaba a menudo (sólo podía proporcionarle apoyo y tratamientos paliativos) y siempre mostraba una calma admirable, transmitiendo a su entorno una paz infinita. Murió en paz y a mí me hizo empequeñecer como persona. Ya hablé de ella, poéticamente, AQUÍ.

El granjero feliz (de Álbum para la juventud), Robert Schumann

Los límites del servicio médico

La medicina es una disciplina científica y humanística enfocada en la salud humana. Decir que su objetivo es la atención a la persona es una obviedad, pues está implícito en su concepto. Le compete el bienestar físico y psíquico de la gente.

Pero trascender lo humano no parece razonable. 

Por eso cuando asistimos al desborde de los límites de la medicina con el asombroso ejemplo de la atención a un perro en un centro de salud ("La omnipotencia de la sanidad pública"), nos quedamos perplejos. Tras el asombro inicial, y acaso un esbozo sonriente, reparamos en dos claves circunstanciales. Por un lado, la burla; por otro, la caída inocente en el intrusismo (del que, por supuesto, absolvemos a los generosos intervinientes).

Y después de referir este sorprendente suceso, nos sumimos en una honda reflexión, tratando de extraer necesarias conclusiones.

¿Qué está pasando en esta sociedad, demandante creciente de atención sanitaria inmediata, aunque no proceda, que se columpia despreciativamente en el "gratis total"? Aquí algo no va bien; es más, va fatal desde el momento que no se establecen límites asistenciales, aparte de la anecdótica atención veterinaria. El noble espíritu de servicio médico se ha convertido en degradante servidumbre.

Leyendo a Cervantes, Quevedo, Galdós, Baroja... advertimos la miseria social en todo tiempo. Pero ahora, en tiempos de supuesto desarrollo educativo y, por ende, intelectual, la vemos firmemente unida a una pobreza mental estúpidamente promovida. Algo va mal, muy mal. Si la educación ciudadana no funciona, el civismo se halla ausente, desplazado por la desfachatez y el desagradecimiento.

El ejercicio de la medicina en el primer nivel asistencial exige en la actualidad una capacidad de aguante inigualable. No es exageración. Es un hecho aceptado en general, no enturbiado por ninguna infundada queja, que trasciende lo vocacional, la actitud de entrega y el afán de servicio. Hay normas que todos deben aceptar, terapeutas y beneficiarios de los cuidados de salud. No acatarlas supone infracción, autoengaño, perjuicio de terceros y mayor riesgo de errores.

En fin, es preciso una llamada al orden sanitario. Porque a veces las exigencias superan las razonables expectativas. Y todo tiene límites..., salvo el amor.

Amor sin límite - José Luis Perales

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Entrada relacionada:

Las límitaciones de la medicina

Dijo el paciente

Lo que dicen los pacientes ha de ser tenido en cuenta por el médico para orientarse hacia el diagnóstico, favorecer el vínculo comunicativo, prevenirse o aprender.

Hoy traemos unas cuantas frases puestas en boca de diferentes pacientes, atendiendo al hastag #dijoelpaciente, propuesto en la correspondiente cuenta de Twitter (@dijoelpaciente) con una leyenda y un símbolo emocional: “Cosas que se oyen en una consulta de medicina de familia... Con una sonrisa :)”. Es una selección de nuestra personal aportación, entre el dolor, la insolencia, el desconcierto, la inseguridad, la simpatía, la tristeza y el agradecimiento. Son expresiones que nacen de los estados de ánimo y de las emociones humanas.

“Mi dolor es insufrible; no como el de mi marido, que es exagerado.” 

“La Aspirina [Ácido acetilsalicílico] casi no me alivia el dolor, pero el Ácido acetilsalicílico me deja en la gloria.” 

“A mí sólo me calman el lumbago las inyecciones de vitamina B… ¿Que ahora no las da el seguro? Deme entonces las pastillas.” [Típica petición al médico: “¡Deme una buenas inyecciones!”]

“Soy testigo de El De Arriba, y le digo que mientras el mundo no crea habrá dolor… ¡Ay!, deme algo para aliviar el reuma."

“Es un dolor que me come por dentro, doctor. Me come y me come... Y sin embargo, ¡ya ve lo gorda que estoy!”

“En realidad no me pasa nada, doctor, pero necesito un justificante porque hoy no fui a trabajar.” 

“Pídame estos análisis para llevarle los resultados a este médico de pago.”

“Quiero que me certifique que no puedo usar el cinturón de seguridad... Es para que me quiten una multa de tráfico.”

“Mi médico es de la puerta de al lado, pero como a usted no le veo pacientes… Total solo es para unas recetitas.”

“Vengo sin cita, porque lo mío no puede esperar como lo de los demás.”

“Usted me recetó cápsulas duras y he vuelto para que me las de blandas. Sino me voy a urgencias…” 

“En la farmacia me dijeron que el antibiótico (Fosfomicina) que me recetó el urólogo es para mujeres. ¡Y yo soy un hombre!”

“¡Cómo me alivia, doctor! –mientras se le administraba un analgésico intramuscular–. Tiene usted mano de santo.”

“Deme un volante urgente por este dolor de vientre que tengo desde hace años.”

“Una pregunta: ¿me puedo hacer un tatuaje en la parte baja de la espalda? Es por si un día me tienen que pinchar ahí.”

“Me salió una mancha, me duele un dedo, me pica una pierna, me zumban los oídos, no veo bien, no duermo… y quería recetas.”

“Estos sobres [de Ibuprofeno] que me dio un sobrino me fueron muy bien para la tos. ¡Es que valen para todo!”

“Doctor, dicen que usted se va a marchar del pueblo… Entonces, ¿quién me va a hacer el certificado de defunción?" 

“No se vaya, doctor, que si no me muero. Por favor, ¡no se jubile! 

¿Y un vasito de vino con las comidas, doctor?... ¡Muchas gracias!, lo beberé a su salud." 

“De paciente a médico solo puedo decir que hago esfuerzos para no desequilibrarme con esta enfermedad rara que me tocó.”

“Doctor, las recomendaciones que usted me dio me fueron de maravilla, mejor que ninguna medicina.”

(Sin teléfono) “Le estoy muy agradecida por venir aquel día a mi casa y aconsejarme acudir al hospital. Me salvó la vida.”

“No me importa ir a diálisis tres veces por semana. Debo dar gracias por estar con vida.” 

“Gracias por escucharme, doctor. Es lo único que necesitaba.”

Por cierto, hay una página relacionada en Facebook, con el título de Me lo dijo un Paciente, de la cual tomamos la imágenes que ilustran esta entrada. 

Y ya que estamos en la estación más colorida, valga el "otoño" de Vivaldi como ilustración sonora de esta coloreada entrada.

Solicitud de discapacidad en tiempo de crisis

Fuente: Solicitud del grado de discapacidad en Cantabria

Trabajar constituye un deber indispensable para el hombre social. Rico o pobre, poderoso o débil, todo ciudadano ocioso es un ladrón. Jean Jacques Rousseau

–Dígame, ¿cual es su problema? –le dice el doctor Paratodo a la paciente.

–Quiero que dé un volante para el cardiólogo, y otro para el neumólogo, y otro para el urólogo, y otro para el ginecólogo, y otro para el alergólogo...

–Pero, dígame, ¿qué síntomas tiene, señora Demandadora?

–Ninguno... Es por si me encuentran algo y puedo cobrar un subsidio.

Esta entrevista clínica verídica, en periodo de crisis económica, muestra el extremo al que hemos llegado. Una mujer de 50 años y sin trabajo en busca de percibir una renta por minusvalía/discapacidad. Al parecer le habían denegado la renta de inserción social, que por cierto exige, en teoría, estrictos requisitos que, en la práctica, no siempre se cumplen; concedida por seis meses prorrogables, por hipotéticas dificultades de control a menudo se convierte en vitalicia.

Es la muestra de un drama social. O de que vivimos en Gandulandia.

Desde el comienzo de las crisis económica en 2008 ha aumentado el número de solicitudes de rentas de inserción social y de reconocimiento de minusvalía/discapacidad. Las consecuencias son malas para la mayoría de cotizantes. Más subsidios supone más impuestos, aumento de retenciones en nóminas y mayor desmotivación de los trabajadores.

Peor aún es el conocimiento de situaciones que hacen hervir la sangre. Mientras muchos aguardan  el derecho legítimo a percibir un mínimo de subsistencia, algunos aprovechados compaginan una renta de inserción social o de discapacidad con trabajos en negro (¿Picarescalandia?). En un foro sobre pensiones no contributivas se recogen algunas revelaciones que claman por medidas de control.

Todos estamos obligados a contribuir socialmente en cierta medida. Si percibimos una ayuda pública hemos de agradecerlo, dando algo a cambio, esforzándonos en contribuir de algún modo al bienestar general. La mayoría de las veces es posible. No es de recibo que unos vivan de la sopa boba mientras otros se consumen y empobrecen por tener que mantenerlos. Como podemos leer arriba, “lo que una persona recibe sin haber trabajado para obtenerlo, otra persona deberá haber trabajado para ello. Cuando la mitad de la gente llega a la conclusión de que no tiene que trabajar porque la otra mitad está obligada a cuidar de ella, y cuando la otra mitad se convence de que no vale la pena trabajar porque alguien obtendrá lo que ha logrado con su esfuerzo, eso es el fin de cualquier nación. No se puede multiplicar la riqueza dividiéndola”. Y queda lejos la utopía de vivir sin trabajar.

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Deficiencia, discapacidad, minusvalía

• Deficiencia: toda pérdida o anormalidad de una estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica; temporal o permanente y en principio afecta sólo al órgano.
• Discapacidad: toda restricción o ausencia (debido a una deficiencia) de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para el ser humano. Concierne a habilidades, en forma de actividades y comportamientos que son aceptados en general como elementos esenciales en la vida diaria. La discapacidad puede surgir como consecuencia directa de la deficiencia o como consecuencia indirecta por la respuesta del propio individuo. Las discapacidades se clasifican en 9 grupos: de la conducta, de la comunicación, del cuidado personal, de la locomoción, de la disposición del cuerpo, de la destreza, de situación, de una determinada aptitud y otras restricciones de la actividad.
• Minusvalía: toda situación desventajosa para un individuo determinado, producto de una deficiencia o una discapacidad, que limita o impide el desempeño que es normal en su caso en función de la edad, sexo y factores sociales y culturales.

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Asombra el esfuerzo ejemplar de personas con importantes limitaciones físicas por amputaciones. Es bien conocido el del escalador Ronnie Dickson, con una pierna amputada. Pero otros también demuestra que no hay límites al esfuerzo.

Sonatina nº 1 "Del taller de un inválido" (Final) – Richard Strauss 

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Enlaces relacionados

Reconocimiento del grado de discapacidad –Xunta de Galicia

 Se efectúa a través de los Equipos de valoración y orientación (EVO).

Equipo de valoración de incapacidades (EVI) 

—Grados de incapacidad [AVD: Actividades de la Vida Diaria]

Leve: limita algo la capacidad de realizar de de algunas AVD.

Moderada: limita o imposibilita la capacidad de realizar algunas AVD.

Grave: imposibilita la capacidad de realizar la mayoría de AVD.

Muy grave: imposibilita la capacidad de realizar todas las AVD.

Barra libre asistencial

—Dígame, ¿cuál es su urgencia? —pregunta el Dr. Ojiplático a la paciente de otro médico que le han asignado como "urgente".

—Es que tengo unas manchas en el cuerpo desde hace un mes, creo que son hongos –responde la Sra. Noloveoclaro.

—¡Pero usted tiene su médico por la tarde! —se extraña el galeno, que consulta por la mañana.

—¡Es que por la tarde trabajo! —responde ufana la usuaria.

—Bien, pues sí parecen hongos... Pero no se trata de una urgencia. De modo que debe solicitar cita con su médico… –le indica con amable serenidad el Dr. Ojiplático. Aunque por más explicaciones y razonamientos que le da a la Sra. Noloveoclaro, ésta no parece quedarse convencida, dando a entender su derecho acudir al médico que quiera y cuando quiera.

En #AtenciónPrimaria se confunde la ACCESIBILIDAD con la BARRA LIBRE ASISTENCIAL: "Voy al médico que quiero, cómo y cuando quiero".

— José Manuel Brea (@xoselbrea) abril 27, 2015

Esta situación se repite tan a menudo que podría hablarse –no sé sin con exageración– de «barra libre asistencial», acaso por una deformidad de las expectativas que se deben esperar de un sistema sanitario que, generoso en el primer nivel asistencial, no acaba de definir la (correcta) accesibilidad. Esto no es bueno; es incluso preocupante, porque permite el abuso de unos en perjuicio de otros. No sé tampoco si se trata de una peculiaridad exclusiva del sistema hispano (en sus diecisiete variantes), de acceso ilimitado en atención primaria, pero es una cuestión de la sociología médica que habría que analizar en profundidad.

I do what I want

Consulta médica telefónica: un caso de desconfianza

(A la tercera, después de dos llamadas sin que nadie respondiese.)

—Hola, es el domicilio de la Sra. Suspicaz.

—Sí, dígame.

—Soy el Dr. Tragacontodo. Llamo por la consulta telefónica que han solicitado. Es que su médico, la Dra. Esplendorosa, no está. Dígame qué desea.

—Quiero saber el resultado de un análisis, pero... ¿en qué planta trabaja usted?, ¿cuál es el número de su sala?, ¿y su nombre completo?

—Vaya, es usted demasiado desconfiada... Yo podría pedirle que me demuestre que es la paciente y no otra persona. Por teléfono nunca hay seguridad de nada.

—Ah, por supuesto que soy yo. ¿Cómo puede dudarlo?

—Puedo dudar de la misma manera que duda usted, señora. ¿No le parece?

—Bueno... A ver, ¡dígame el resultado!
El Dr. Tragacontodo revisa los datos analíticos y le responde:

—Todo está normal, Sra. Suspicaz.

—Ya. Pero... ¿cuál es la cifra de..., que debe estar entre 0 y 10?

—Pues es de 1,5. O sea, normal

—¿Y qué significa normal?

—Significa que es negativa.

—¡Hum! Pero yo sigo mal...

—Tendrá entonces que venir a consulta. Creo que mañana ya está su médico.

El Dr. Tragacontodo se despide de la presunta Sra. Suspicaz, cuelga el teléfono, exclama «¡Uf!» y se pregunta: «¿Debí dejar en suspenso esta consulta telefónica y que resolviese su médico cuando estuviese?». Después, para mayor asombro, comprueba que hace dos días la Dra. Esplendorosa ya le había comunicado el resultado de su análisis, y que, además, había señalado en la historia clínica: "difícil entendimiento con paciente". Tragacontodo no sabe si es mal entendimiento en la consulta presencial o en la entrevista telefónica, aunque sospecha que en ambas. «¿Ante semejante desconfianza, hay seguridad de algo?», se dice, sabiendo que la respuesta es negativa, como el resultado de la analítica de la Sra. Suspicaz. Y es que en situaciones como ésta, carentes de confianza (en este caso por una paciente difícil), la seguridad en la consulta médica telefónica es cuestionable. Por otra parte, más allá de la inconveniente desconfianza, debiera definirse esta variante de consulta para evitar que sea generadora de conflictos.

(Ver también una reflexión dramatizada de consulta médica telefónica: AQUÍ)

Confía en mí - El Libro de la Selva

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REFLEXIÓN FINAL

El desconocimiento genera desconfianza, por temor. El conocimiento y la confianza dan seguridad (alejan el miedo irracional, el temor infundado). Por eso en medicina la educación sanitaria y la confianza médico-paciente son decisivas.

Comunicación médica y pronunciación

El médico ve los análisis de la paciente y, sospechando un hipotiroidismo, le pregunta farfullando:

-¿Está usted cansada?

Y la paciente le responde:

-No, divorciada.

Y es que a veces una mala pronunciación (¡ay, la prosodia!), igual que una mala comprensión, puede llevar al equívoco. Por eso conviene evitar el farfullo y cuidar la prosodia…

Cómo me la maravillaría yo

De la ciencia médica a lo inexplicable

Durante mi ya largo ejercicio de la medicina, he tenido muchos momentos en los que he dudado si estaba desarrollando una práctica de ciencia-arte médica o, por el contrario, algo sobrenatural rayano con lo mágico. Circunstancias o situaciones en las que uno no se explica lo que pasa o por qué sucede algo; acontecimientos que van más allá de lo terreno, sorprendentes o que algunos podrían estimar de índole extraordinaria o mágica. En lo personal, podría traer ejemplos difíciles de concretar en pocas líneas, envueltos en un inefable halo misterioso. Ahora me conformaré con varios ejemplos menos escabrosos y más sencillos de exponer.

Un paciente lejano me aseguraba que la Aspirina (ácido acetilsalicílico) le aliviaba muy poco, pero en cambio el Calmante Vitaminado® (ácido acetilsalicílico, cafeína y Vitamina B1) lo dejaba en la gloria; sería por la cafeína, pensaba yo, lo mismo que tomar Aspirina con un cafelito.

Más recientemente sucede algo parecido con una marca de Arginato de ibuprofeno, es decir Ibuprofeno (antiinflamatorio de uso frecuente) con Arginina (aminoácido), una formulación teóricamente más rápida y potente que el antiinflamatorio solo, que muchos dicen que les va mejor que la misma de otros laboratorios; siendo bioquivalentes, me digo que pasaría si en el envase mágico introdujésemos el contenido de otro similar, por aquello del efecto de la sugestión.  

Antes de la época de la disfunción eréctil, cuando sin eufemismos se hablaba de impotencia, vino un septuagenario demandando ayuda, en un momento en el que sólo tenía conocimiento de un fármaco con nombre comercial inequívoco: Potenciator® en ampollas bebibles, marca que en la actualidad contiene Arginina (aminoácido), curiosamente, pero que entonces creo que llevaba Carnitina (amina cuaternaria); sea como fuere, el caso es que el hombre volvió a los pocos días a por más, muy contento por su efecto vigorizante.  [No sé si sabría del pretendido efecto del zinc del marisco como mineral potenciador o afrodisíaco.]

También hace mucho, trabajando en el medio rural, me hallaba en el domicilio de un paciente aquejado de fuerte dolor lumbar, y mientras le inyectaba por vía intramuscular una ampolla de una conocidísima marca de Metamizol (pirazolona antes llamada Dipirona), me decía que ya le estaba aliviando; al ir presionando el émbolo de la jeringa para vaciar su contenido en el glúteo del doliente y asegurar éste que la lumbalgia desaparecía, mucho antes del tiempo esperado en razón de la farmacocinética, comprendí el “poder terapéutico” de la palabra.

De un tiempo más reciente, podría recordar el caso de una religiosa que logró levantarse de la cama y caminar, tras un largo periodo de encamamiento, a una delicada orden que salió de mis labios de galeno; interpreté el hecho como un efecto psitoterápico fulminante, más drástico que el anterior, pero la verdad es que no tengo elementos para refutar lo milagroso.

Lo cierto es que a veces se funde la magia con la ciencia, lo sobrenatural con lo terrenal, como si la química y la física se misturasen con la alquimia y la brujería…

El aprendiz de brujo
música de Paul Dukas, película Fantasía de Walt Disney

Este poema sinfónico está inspirado en la balada «El aprendiz de brujo» (Der Zauberlehrling), de Johann Wolfgang von Goethe.

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Brujas y brujos practican su brujería con ensalmos, conjuros, hechizos...

Las plantas alucinógenas como medicinas mágicas

¿Volaron alguna vez las brujas de noche sobre sus escobas?¿O estaban sufriendo alucinaciones tras comer o tocar determinadas plantas?... Hay plantas tóxicas que, tras contacto o ingesta, nublan nuestra mente y nos hacen vivir sensaciones irreales. La mandrágora (Mandragora officinarum) y otras plantas de su familia (Solanaceae)* contienen alcaloides que bloquean el impulso nervioso, lo que puede producir alucinaciones. (...) otros médicos citaron plantas de la familia de las solanáceas junto con las muy tóxicas acónito (Aconitum napellus), cicuta (Conium maculatum) y adormidera o planta del opio (Papaver somniferum) como ingredientes de las medicinas de las brujas.

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*belladona (Atropa belladonna), beleño negro (Hyoscyamus niger), estramonio (Datura stramonium). El estramonio suele confundirse con el floripondio o floripón (Brugmansia arborea, altamente tóxica).

Anecdotario médico 3

Lo mismo que en la primera parte, las anécdotas que a continuación voy a referir fueron vividas personalmente o, siendo ajenas, se asemejan a otras que me han sucedido durante mi ejercicio profesional como médico general. ¡La consulta es una enorme caja de sorpresas! (No es la salud cosa de risa, sino más de compasión, pero es bueno reír, y mejor reírse de uno mismo) Os recuerdo que entre paréntesis concreto su temática o lo que me sugieren. Y sin más preámbulo, os dejo otra decena + 1 de mi personal anecdotario médico:

(Descentrado) Ya atendido un paciente, le digo el nombre y apellidos del siguiente para que, al salir, lo avise. Dándose por enterado, afirma e interroga: “¡Vale!... ¿Quiere que le avise a alguien?”. A menudo la cabeza está en las nubes...

(Tierra de sordos) Media hora explicándole al paciente lo que debe hacer y... “¿Entonces qué me dice?”, pregunta como si no se hubiese enterado de nada.

(Panacea) Dice una paciente con toda naturalidad: “Estos sobres (de Ibuprofeno) que me dio un sobrino me fueron muy bien para la tos. ¡Es que valen para todo!”.

(Deontología médica) En hospital concertado, le informan a una paciente que para consulta ginecológica tiene varios meses de espera. “¿Y como paciente privada?, pregunta ella. “¡Pues para mañana mismo!”, le responden.

(Diagnósticos encontrados) Al mismo paciente, y en el mismo hospital, el internista le diagnostica una EPOC y el neumólogo una simple tos psicógena.

(Nesciencia) Se le recomienda a un paciente de riesgo la vacunación antigripal y el acompañante exclama: “pero ¡es asmático!”. Parece fallar la educación sanitaria.

(Estreñimiento vs diarrea) Una mujer que está a punto de salir de viaje está muy preocupada por si se estriñe con el cambio de aires; hasta su vecina le recomendó un laxante. En cambio se extraña al hablarle de la “diarrea del viajero”.

(Duda inquietante) La paciente que duda: “Entonces, ¿cómo tengo que tomar este jarabe? ¿Por la boca?”. Se hace un silencio; y menos mal que el pensamiento del galeno frena su lengua: “No, por...”. La ética obliga al médico a contenerse.

(No comment) Siendo habitual que se consulte por naderías o cuestiones no médicas, un "usuario" veinteañero vino a consulta –espoleado por su madre– porque se lastimaba al afeitarse. Tras superar mi perplejidad, lo derivé al barbero.

(Descaro) Una usuaria pretendía la receta de un antibiótico concreto. Con sorpresa, comprobé en su historia clínica que era alérgica a ese fármaco. Entonces, me confesó que no era para ella. Yo sospechaba que sería para un familiar. Pero no. Me dijo: ‘‘Es para mi perro’’. Y ante mi gesto de contrariedad, entre insolente y confusa, añadió: ‘‘Claro, el perro no tiene seguridad social’’.

(Soledad) La señora Elvira tiene dolor en el dorso de los pies, especialmente después de caminar. Es viuda y vive sola. Cuando va a casa de algún hijo o de excursión, aunque camine un largo trecho, mejora hasta olvidarse casi del dolor de pies. Sin hallársele una causa orgánica a su mal, reconoce que “los nervios la devoran”. Elvira me hace comprender que los peores males son los del alma.

Sinfonía “patética” farmacológica

I. Allegro ma non troppo

Se presenta por primera vez a su nuevo médico de cabecera un hombre retornado de Francia –jubilado que viene para quedarse–, con hoja de medicación gala. El galeno se asombra de la “receta multiprescripción” (¡quién la pillara!), con 8 nombres comerciales (ningún genérico), todos fármacos independientes, como monoterapia. Prescritos por un cardiólogo, siete fármacos cardiovasculares como tratamiento de la cardiopatía isquémica que sufre, y un octavo supuestamente indicado como “protector gástrico”. He aquí los principios activos: Fluindiona (anticoagulante anti vitamina K), Clopidogrel (antiagregante plaquetario), Perindoprilo (antihipertensivo inhibidor de la ECA), Atorvastatina (hipolipemiante), Furosemida (diurético de asa), Espironolactona (diurético antagonista de la aldosterona), Bisoprolol (betabloqueante) y Pantoprazol (antiulceroso IPB). Oh la la!

II. Allegro con grazia

Problemas en Hispania, o reír por no llorar: 1) Clopidogrel necesita visado de inspección de farmacia, y para ello el correspondiente informe médico; 2) dos presentaciones no existen aquí: Perindoprilo 10MG y Bisoprolol 3,75MG. Son las diferencias farmacológicas en la CE. Y para liarla, los informes que trae el paciente están en francés. C'est magnifique!

III. Scherzo

Por la cuestión del visado y para valoración posológica, amén de apertura de historia clínica del paciente, el médico de familia lo deriva al cardiólogo con prioridad (“preferente”). Pero lo citan con demora de varios meses (lo habitual) y el galeno de primaria decide marcar “urgente” en la hoja de interconsulta, simplemente para acortar el plazo. Y, ¡ele!, desde el área de citaciones le indican que pase por las Urgencias del hospital. C'est merveilleux!

IV. Adagio lamentoso

En la puerta hospitalaria recogen en la hoja de urgencias lo escrito por el médico de familia en la de interconsulta (repetición de la jugada), se ponen telefónicamente en contacto con un cardiólogo y, no viendo éste motivo urgente, lo devuelve a la atención primaria. C'est génial! De regreso, el paciente, que ha comenzado a sufrir un particular peregrinaje burocrático, mira con cara de resignación a su nuevo médico de cabecera. Y éste, que muestra una faz extrema de alelado, alcanza un estado de desesperación extrema. Finalmente, se le va enturbiando el pensamiento... Porqué seremos diferentes…???...L'Afrique commence aux Pyrénées...???...L'Afrique commence aux...???... L'Afrique commence…???...(decrescendo)

Adagio lamentoso (IV movimiento) de la Sinfonía nº 6 “Patética" de Tchaikovsky

Orquesta del Teatro alla Scala de Milán, dir. Yuri Temirkanov

¿Puedo tomar este medicamento, doctor?

–¿Puedo tomar este medicamento con el Sintrom, doctor Abré? –le pregunta doña Juana a su médico de cabecera.

–¿Quién se lo ha recetado? –indaga el médico contemplando un envase de Tanakene® (Ginkgo biloba), un fármaco vasodilatador de eficacia controvertida, que la paciente ya ha recogido en la farmacia.

–Pues el neurólogo –responde la paciente.

–Y usted, Juana, ¿no se lo preguntó a él?

–Sí, doctor Abré, pero me dijo que se lo consultase a usted.

El doctor Abré, desconcertado, revisa la posible incompatibilidad y verifica que el “Ginkgo biloba” puede potenciar el efecto anticoagulante del Sintrom® (Acenocumarol). Así se lo hace saber a doña Juana. Y ésta, que confía en su médico, decide no tomarlo.

Conclusiones: falta de ética profesional del prescriptor, deficiente comunicación, inadecuada prescripción, gasto farmacéutico superfluo.

En fin, elevemos nuestras oraciones...

Tantum Ergo: Molto Allegro - W. A. Mozart

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Enlace de interés:

Ética de la prescripción farmacológica

Urgencias psiquiátricas domiciliarias

Desnudar un santo para vestir otro. Refrán

Como tantas veces, el blog Desde el Manicomio, del Dr. Lizardo Cruzado, me sirve de inspiración. Ahora es la magistral entrada “Actualización en Psiquiatría de Emergencias”, que recoge las tendencias de uso de la urgencia médica y psiquiátrica, la que ha suscitado un arrebatado comentario sobre las urgencias psiquiátricas domiciliarias y la sensata respuesta del psiquiatra amigo. Merece la pena adentrarse en el contenido de este enlace para comprender el contexto que motiva mi escrito y la jugosa contestación. Veamos…

Mi comentario

Lo que más me desconcierta en mi medio es la urgencia psiquiátrica a domicilio. Cuando a través de vía telefónica se demanda ayuda al servicio de urgencias/emergencias por un paciente psiquiátrico agitado, dicho servicio moviliza al personal de atención primaria que en ese momento está realizando una atención ordinaria en los centros de salud. No se movilizan recursos psiquiátricos específicos, experimentados en el manejo de individuos agresivos, porque sencillamente no existen. Desconozco cuál es el manejo de las urgencias psiquiátricas extrahospitalarias en otros países.

Contaré una anécdota reciente de una urgencia menor que merece análisis. Un médico de cabecera fue movilizado a un juzgado por la crisis de ansiedad de una mujer que iba a prestar declaración. Algo frecuente y comprensible. El desconcertado galeno hubo de dejar abandonados a los pacientes que tenía en la sala de espera para acudir a un centro judicial, muy distante, bajo cuyo techo había médicos forenses de servicio. ¡Increíble pero cierto!

[Otra anécdota lejana enmarcada en la ética médica. Llamado por un intento de suicidio, acudí una tarde a un domicilio. Se trataba de una mujer de mediana edad, paciente de otro compañero y tratada por un psiquiatra del que era cliente habitual. Así me lo hicieron saber los familiares, mostrándome la ristra de psicofármacos que le había prescrito. Les pregunté si habían contactado con este especialista, que tenía su consulta privada muy cerca. Y la respuesta me dejó helado: “Lo llamamos, si, y nos dijo que no le compensaba venir al domicilio”.]

Por otra parte, la vía de urgencia en general es el camino más recto (corto) para solucionar un problema, evitar una espera o lograr una ventaja. Los usuarios lo saben y se aprovechan, si bien es verdad que muchas veces son inducidos a buscar este “atajo” por diversos motivos. En fin…

Respuesta del Dr. Lizardo Cruzado

Desopilante lo que cuentas, amigo José Manuel: dejar a los pacientes en el servicio para ir a atender semejante pedido denuncia una irracional distribución de recursos y una displicencia por parte de quienes pudiendo subsanar la situación, no lo hacen.

Menudas 'habas' estas que nos traes, amigo mío, como muestra. Ya te contaré otras de por acá -en donde no disponemos de atención psiquiátrica a domicilio todavía-.

Conclusión

Efectivamente, el problema de las urgencias psiquiátricas, y de la atención sanitaria urgente en general en el medio extrahospitalario –que ya traté en su momento–, es consecuencia de una grave deficiencia organizativa que acarrea una continua improvisación. Una muestra más de la desidia de los (ir)responsables dirigentes sanitarios, a quienes se les insta para que, de una vez por todas, procuren una regulación sensata de las urgencias extrahospitalarias.

Ejemplo de organización de atención a la salud mental (Andalucía)

Fuente

[Imagen añadida post.]