Relación médico-paciente (4): Otros condicionantes

Factores añadidos de la relación médico-paciente

A parte de los tres principales condicionantes referidos de la relación médico-paciente (profesional, paciente y ambiente), podemos señalar otros cinco factores añadidos, secundarios tal vez pero muchas veces decisivos: presión asistencial, tiempo, burocracia, personal auxiliar y servicios sociales.

La presión asistencial (visitas/médico/día) está muy condicionada por un particular sistema sanitario que habitualmente conlleva masificación. Es un problema de primer orden, porque supone deterioro de la asistencia (merma de la calidad) y efecto negativo en la relación médico-paciente, favoreciendo asimismo el desgaste profesional. Por ello se hace necesario:

• Limitar el número de pacientes asignados, lo cual precisa incrementar el número de médicos en situación de progresiva carencia (emigración médica).
• Sustituir al personal ausente, imposible muchas veces por la razón aludida; en su defecto, cabría fijar las agendas y asumir una razonable espera.
• Aplicar estrategias para controlar la demanda y mejorar las condiciones de trabajo con demanda excesiva, tal vez imitando fórmulas foráneas.

El tiempo disponible viene determinado por la referida presión asistencial. Su extrema limitación para cada paciente condiciona la eficacia e incrementa la probabilidad de cometer errores; impide la realización de tareas preventivas y provoca insatisfacción; obliga a prescripciones apresuradas y genera gasto. Por eso, considero razonable:

• Apoyar el objetivo de la “Plataforma diez minutos” (10 minutos/paciente, 25 pacientes/día y 1200 personas/médico), como planteamiento genérico.
• Distribuir pacientes por tramos, en lugar de la rigidez actual (pe., citando 3 cada media hora), lo que permite más flexibilidad.

La burocracia es un factor íntimamente relacionado con los dos anteriores, porque implica aumento de la demanda y disminución de tiempo disponible. De cualquier manera, hay una burocracia útil, imprescindible, y otra inútil, prescindible (rutinaria y fastidiosa), lo que me impulsa a proponer:

• Mantener sólo documentos ineludibles: hojas de interconsulta, hojas de solicitud de pruebas complementarias, partes de enfermedades de declaración obligatoria.
• Reconsiderar documentos discutibles (prescindibles o mejorables): partes de incapacidad temporal (IT), informes sociales, formularios de solicitud de material ortopédico.
• Desestimar documentos inútiles o improcedentes (no pertenecientes a la atención pública de salud): informes para “visados”, “justificantes” para empresa, certificados específicos (deportivos, patroneo de yate y otros).

El personal auxiliar en el nivel primario contribuye a la colaboración del paciente (mejora el clima de trabajo) y “descarga” de las agobiantes tareas burocráticas, permitiendo la asunción de tareas propias del médico; también proporciona seguridad ante eventuales problemas médico-legales (carencia de testigos). Es por ello que propongo:

• Consultas auxiliadas.

Los servicios sociales son imprescindibles para solucionar problemas de índole no sanitaria (soledad, abandono, marginalidad). Se hace ineludible la colaboración efectiva de ayuntamientos y otras instituciones para afrontar una realidad que, por no abordarse suficientemente, repercute en la presión asistencial. Así que convendría:

• Potenciar servicios sociales.
• Potenciar centros sociales y recreativos.

Elementos complementarios en la relación médico-paciente

No por complementarios son marginales, sino dignos de tener muy en cuenta, en especial la educación sanitaria (esencial), sin olvidar el establecimiento, de una vez por todas, de una clara delimitación de las competencias.

La educación sanitaria debe formar parte de la integral del individuo, máxime en una sociedad que soporta peor las dolencias que antaño. Y aunque los médicos portemos el estandarte de la promoción de la salud, hemos de considerar la influencia de los agentes sociales. Escuela, familia y medios son decisivos. Entonces, exhortemos a:

• Una correcta promoción de la salud en Atención Primaria.
• Una educación sanitaria en las escuelas.
• Una educación sanitaria en la comunidad.
• Unos medios de comunicación responsables.

La delimitación de las competencias es necesaria para impedir el quebranto de la entrevista clínica. A nadie se le escapa la distorsión que provoca el intrusismo de otros profesionales, como algunos farmacéuticos -con oficina de farmacia- a través de acciones interesadas o mensajes equívocos; sobre curanderos y embaucadores huelgan comentarios. En consecuencia, intentemos:

• Mejorar la organización asistencial.
• Evitar el intrusismo profesional.

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Este artículo, final de la serie, es una parte del publicado con el título de Decálogo para una buena relación médico-paciente en la revista médica Cadernos de Atención Primaria, editada por la “Asociación Galega de Medicina Familiar e Comunitaria” (Agamfec):

Brea Feijoo JM. Decálogo para una buena relación médico-paciente. Cad Aten Primaria 2007; 4 (14): 240-244.

(Disponible en este enlace como segundo artículo del apartado "Espazo para o debate")

RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE: SERIE COMPLETA 1-4

Relación médico-paciente (3): Principales condicionantes

Los tres condicionantes esenciales de la relación médico-paciente: 1) el profesional, 2) el paciente y 3) el ambiente o medio.

La conducta profesional


Primeramente, debemos ser los médicos quienes impulsemos la buena relación, en pro de la colaboración y la eficacia terapéutica. Desde luego, hay que tener presentes las actitudes ya reseñadas y las cualidades del profesional, entendidas como destrezas o habilidades del buen comunicador o entrevistador: calidez (cordialidad, proximidad afectiva), respeto, empatía, concreción (aprovechamiento del tiempo), asertividad (seguridad), autenticidad (sinceridad) y contención emocional. Hemos de impedir que la entrevista se malogre por nuestras propias “barreras” del médico, de personalidad y emocionales. Y admitiendo humildemente que los peores colaboradores somos nosotros mismos cuando nos vemos en el desconcertante papel de enfermos, tengamos en cuenta las siguientes recomendaciones:

• Utilizar sabiamente la “Autoridad de Esculapio”, ese poder especial que el paciente nos otorga, sin abusar, evitando la relación autoritaria.
• Considerar nuestro “poder terapéutico”, empleándolo con amabilidad pero con firmeza, tratando de evitar la turbación y la desmesurada complacencia.
• Emplear un lenguaje comprensible, con explicaciones claras y detalladas, huyendo en lo posible de la “jerga médica”.
• Elevar la autoestima, orgulloso el médico de familia de su labor integral e integradora, coordinando e impidiendo la fragmentación asistencial.
• Actuar como consejeros, ayudando al paciente a modificar su actitud pasiva frente a la enfermedad y para prevenirla (sin intimidar ni discutir).
• Reconocer los errores, inevitables por humanos, procurando atenuar el temor a acciones legales que las habilidades en comunicación pueden minimizar.
• Procurar una buena dosis de humor, para relajarse y levantar el ánimo, recordando siempre que es mejor morderse la lengua que soltarla en un arrebato.

La respuesta del paciente

El paciente, influido por todo lo que le rodea, está condicionado; diversos factores socio-económico-culturales determinan su colaboración: la sociedad, la familia, la economía, las vivencias, los medios de comunicación… Todos inciden en el modo de afrontar la enfermedad, en la motivación, en los temores (pe. a efectos colaterales de fármacos), en las expectativas irreales (especial influencia de los medios), en las reivindicaciones (la salud como derecho convertida en objeto de consumo, al disponer de servicios gratuitos y por ello despreciados) y en el costo sanitario (no determinante, de momento, en nuestro sistema). Por otro lado, existen “barreras” del paciente: problemas físicos (sordera, disfasia, ceguera), psíquicos o de comportamiento; los pacientes singulares o problemáticos merecen una atención especial. Que el paciente sepa valorar el sistema sanitario no está en nuestra mano, pero podemos intentar:

• Preparar al individuo para enfrentarse a una dolencia, que puede presentarse inesperada.
• Motivar al enfermo, para que asuma su enfermedad y colabore, con especial atención a los ancianos.
• Indicarle los efectos colaterales de los medicamentos, pero sopesando sus beneficios.
• Actuar adecuadamente con pacientes difíciles o problemáticos, con firmeza y mano izquierda; difícil cuestión sin apoyo y con sobrecarga asistencial.

El ambiente o el medio

Por mucho que el médico y el paciente pongan de su parte, si el lugar de la entrevista no es el adecuado, se interpondrá alguna de las “barreras” del medio, desvirtuando quizás el resultado diagnóstico y/o terapéutico. Por eso son deseables unas óptimas circunstancias: consulta y sala de espera dignas, tiempo de espera no excesivo y evitación de molestias en lo posible. De modo que hago las consiguientes consideraciones al respecto:

• Diseñar consultas confortables, con buena iluminación e insonorización, evitando barreras arquitectónicas (ojo: minusválidos).
• Procurar salas de espera agradables, de colores tenues, bien ventiladas, compartimentadas si hay varias consultas, e incluso decoradas con plantas.
• Minimizar ruidos y otras molestias (polvo, humos…), con buena construcción, aislamiento y colaboración municipal respecto a vehículos, maquinaria y obras.
• Limitar en lo posible el tiempo de espera, para evitar cargas emocionales inconvenientes; puede implicar una reorganización asistencial.

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Este artículo es una parte del publicado con el título de Decálogo para una buena relación médico-paciente en la revista médica Cadernos de Atención Primaria, editada por la “Asociación Galega de Medicina Familiar e Comunitaria” (Agamfec):

Brea Feijoo JM. Decálogo para una buena relación médico-paciente. Cad Aten Primaria 2007; 4 (14): 240-244.

(Disponible en este enlace como segundo artículo del apartado "Espazo para o debate")

RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE: SERIE COMPLETA 1-4

Relación médico-paciente (2): Comunicación o entrevista clínica

La relación médico-paciente es un vínculo de confianza.

Los médicos de Atención Primaria debemos estar preparados para relacionarnos con multitud de usuarios, enfermos o no, con problemas diversos, y hemos de mantener el tipo sin desfallecer en el intento. Sin duda, de la buena relación –comunicación– dependerá en buena parte el éxito del tratamiento, porque no sólo cura el remedio que se prescriba sino también la palabra, lo que se le diga al enfermo y, sobre todo, cómo se le diga, “el buen decir”. Algo fácil de aconsejar y no tanto de asumir.

Primeramente, hemos de asimilar el proceso de la comunicación, a fin de transmitir la información de modo adecuado. En nuestro caso, implica una relación interpersonal que establecemos con el paciente, enfermo o usuario. Lo deseable es que emisor y receptor transmitan y reciban sus mensajes mediante un adecuado canal de comunicación y en una situación propicia.

Para nosotros, comunicación significa entrevista clínica, en la cual sólo si el mensaje sale de manera conveniente alcanzará talmente a su interlocutor. En la práctica a través de un canal sonoro (y a veces también visual: mirada, expresión facial, gestos, modales), mediante un lenguaje inteligible y en un contexto agradable. Para que sea realmente efectiva, hemos de tener presente la significación de algunos términos acuñados por los estudiosos de la comunicación, especialmente: la escucha activa, la asistencia centrada en el paciente, la transferencia, la alianza terapéutica y el modelo biopsicosocial. Aprender determinadas técnicas favorecerá el propósito de buena relación.

En cualquier caso, hay una decena de factores que determinan de alguna manera la entrevista clínica; son los condicionantes de la relación médico-paciente. De partida, tres esenciales: 1) el profesional, 2) el paciente y 3) el ambiente o medio. Tras ellos, considero cinco factores añadidos: 4) la presión asistencial, 5) el tiempo, 6) la burocracia, 7) el personal auxiliar y 8) los servicios sociales. Y, finalmente, dos elementos complementarios que no podemos obviar: 9) la educación sanitaria y 10) la delimitación de las competencias. Con estos condicionantes se configura un particular decálogo.

Del primer condicionante ya se derivan ciertas actitudes en la entrevista clínica que conviene adoptar para favorecer la comunicación y, de paso, evitar inconveniencias (carga emocional negativa, desconfianza, reclamaciones, etc.). Forman parte de la “adecuada conducta profesional”, que encabeza mi particular decálogo para una buena relación médico-paciente, y que con intención práctica expongo seguidamente.

Actitudes en la entrevista clínica

Actitud	Comentario
Concederle la palabra al paciente	Dejar que cuente sus problemas y escucharle con atención; implicarse en una escucha atenta (activa) y abrirse a las emociones (actitud abierta----confianza).
Recordar que no hay enfermedades sino enfermos	Centrarse en el individuo, considerarlo como persona, interesándose por él y por su entorno familiar, social y laboral.
Implicarse en transferencia* de identificaciones y afectos	No actuar como impasibles máquinas terapéuticas o diagnósticas, sino humanamente. (*concepto psicoanalítico)
Buscar la cooperación del paciente	No aceptar toda la responsabilidad, ni actuar como dioses, sino buscar una alianza o colaboración responsable.
Presuponer ansiedades del paciente	Ansiedades el tipo: “no me entenderá… no me escuchará… no encontrará lo que tengo… a lo peor me encuentra algo malo… me hará desnudar o una exploración molesta o humillante… quizás sea una tontería y se ría o me riña…”
Evitar las ansiedades propias	Derivadas de la inseguridad, del tipo: “no seré capaz... otro lo haría mejor… tal vez me arriesgo… no sé que voy a decirle… es un tema muy íntimo…”
Considerar enfermedades de base psicosocial	Encuadrar el modo de enfermar en su contexto cultural y no limitando el hecho de la enfermedad a una consideración puramente biológica.
Esforzarse en el dominio de las técnicas, destrezas o habilidades en comunicación	La entrevista clínica es el instrumento más eficaz, suficiente en la mayoría de casos para llegar a un diagnóstico.

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Este artículo es una parte del publicado con el título de Decálogo para una buena relación médico-paciente en la revista médica Cadernos de Atención Primaria, editada por la “Asociación Galega de Medicina Familiar e Comunitaria” (Agamfec):

Brea Feijoo JM. Decálogo para una buena relación médico-paciente. Cad Aten Primaria 2007; 4 (14): 240-244.

(Disponible en este enlace como segundo artículo del apartado "Espazo para o debate")

Link de interés:

La comunicación humana en la relación médico-paciente

RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE: SERIE COMPLETA 1-4

Relación médico-paciente: Decálogo para una buena relación

La atención al paciente empieza cuando se logra

una relación personal entre él y el médico.

Harrison: Principios de Medicina Interna,  Cap. I. La práctica de la medicina

Habiendo bebido en diversas fuentes y nutrido de opiniones ajenas, valorando la visión distante y la propia reflexión pausada, dejando de lado cualquier originalidad, me aprovecho del socorrido y delimitador decálogo para enumerar, a modo de resumen, los preceptos que estimo prioritarios en el proceso de comunicación en atención primaria. Espero que sirvan a otros de provecho.

1) Adecuada conducta profesional

• escucha activa
• actitud abierta (generación de confianza)
• sabio empleo de la “autoridad” y del “poder” terapéutico
• lenguaje claro
• elevación de la autoestima
• papel de consejero (no de intimidador ni discutidor)
• reconocimiento de errores
• buen humor

2) Adecuada respuesta del paciente

• enfrentamiento con la enfermedad
• colaboración (con motivación y manejo de “problemáticos”)
• enfoque realista en efectos colaterales farmacológicos
• enjuiciamiento de la información que le brindan los medios
• valoración del sistema de salud

3) Adecuado ambiente

• consultorio digno
• sala de espera agradable
• aislamiento acústico
• tiempo de espera razonable

4) Disminución de la presión asistencial

• limitación del número de pacientes
• sustitución de personal ausente
• controlar demanda y mejorar condiciones con excesiva demanda

5) Disponibilidad de tiempo

• objetivo de la "Plataforma Diez Minutos"
• distribución por "tramos"

6) Desburocratización de las consultas

• cambio del modelo de receta
• eliminar documentos inadmisibles y revisar cuestionables

7) Personal auxiliar de apoyo

8) Servicios sociales apropiados

• asistencia social
• centros sociales y recreativos

9) Educación sanitaria de la población

• promoción de salud en AP
• educación sanitaria escolar
• educación sanitaria en la comunidad
• medios de comunicación responsables

10) Delimitación explícita de competencias

• mejora de la organización asistencial
• evitación del intrusismo profesional

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Estas son las conclusiones -que analizaré en el futuro- del estudio publicado en la revista médica Cadernos de Atención Primaria, editada por la “Asociación Galega de Medicina Familiar e Comunitaria” (Agamfec), con el mismo título:

Brea Feijoo JM. Decálogo para una buena relación médico-paciente. Cad Aten Primaria 2007; 4 (14): 240-244.

(Disponible en este enlace: segundo artículo del apartado "Espazo para o debate")

Elementos de la comunicación

Partiendo de las bases teóricas de la comunicación y, en definitiva, de la entrevista clínica, se analizan diez condicionantes de la relación médico-paciente sobre los que, sin duda, es preciso incidir para conseguir el buen fin que anuncia el título. Se consideran las actitudes y la conducta profesional que debe adoptar el entrevistador, la respuesta del paciente, el medio donde se realiza la entrevista y otros factores que podrían perjudicar la comunicación. Porque es posible mejorar notablemente la recíproca relación médico-paciente, poniendo interés por nuestro lado, aconsejando y educando a la ciudadanía desde el primer nivel asistencial, e instando a las autoridades sanitarias a mejorar el medio en que nos movemos y dejamos buena parte de nuestra vida.

RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE: SERIE COMPLETA 1-4