La vara o bastón de Esculapio es un tronco, de cabeza nudosa, donde se enrosca una serpiente que exterioriza la cabeza, quedando separada y erguida. Es el símbolo de la medicina: la vara representa el poder y la serpiente la sabiduría.
No debe confundirse con el caduceo, símbolo del comercio: dos serpientes enrolladas (sabiduría) y enfrentadas entre sí a lo largo de una vara (poder) con dos alas en la parte superior o un yelmo alado (yelmo de Hermes o Mercurio), que representan los elevados pensamientos.
La vara de Esculapio se representa a veces en medio de la estrella de la vida, estrella de seis puntas de color azul, que representan cada una de las seis acciones a llevar a cabo en una emergencia médica: 1. Llamada a teléfono de emergencias, 2. Alerta o aviso a servicio de emergencias, 3. Desplazamiento del personal necesario, 4. Prestación de primeros auxilios “in situ”, 5. Cuidados en ambulancia durante traslado a hospital, y 6. Cuidados definitivos en hospital.
Comienza la consulta del Dr. GAMIR, con su alumna CRISTINA sentada a su derecha. Los pacientes van entrando por turno, después de ser llamados por su nombre. Unos vienen con un problema, otros con varios problemas. Algunos llegan con asuntos burocráticos, incluyendo partes de confirmación de bajas laborales y recetas para renovar, aunque desde que se ha establecido la consulta médica telefónica a muchos se les satisface esta necesidad sin venir a consulta. Los formularios que se solicitan para diversos organismos, directamente o a través de la trabajadora social, sorprenden a la joven aspirante a médico, que comprueba que no todos son pacientes, pues hay quienes acuden mostrando la simple condición de usuarios.
Dr. GAMIR. (Después de haber atendido a veinte pacientes.) Como puedes comprobar, Cristina, son frecuentes las policonsultas.
CRISTINA. Ya lo veo.
Dr. GAMIR. El doctor Rilke dice que antes la gente venía con un problema concreto. Pero de un tiempo a esta parte suelen acudir con dos, tres, cuatro o más problemas. De modo que si tienes treinta y cinco pacientes con dos problemas de media por cada uno de ellos, es como si tuvieses setenta. Las consultas se multiplican y es difícil, o imposible, dar respuesta a todos los asuntos en una sesión.
CRISTINA. Con tantos usuarios y el poco tiempo disponible para cada uno, ¿no es aconsejable que en cada consulta se trate un solo problema de salud?
Dr. GAMIR. No es fácil. Muchos te dicen que no tienen tiempo y que quieren aprovechar una sola consulta para resolverlo todo. Esto a Fernando, salvo excepciones, no le parece adecuado. Y a mí tampoco. Los dos somos partidarios de frenar esta deriva. Nos hemos planteado poner un tope de dos motivos de consulta por sesión, los dos más importantes si hay más, ateniéndonos a la ética profesional. Porque después de que se impone un nuevo hábito, cuesta mucho volver atrás.
CRISTINA. Me parece una buena idea.
Dr. GAMIR. Tampoco hay que olvidar a los hiperfrecuentadores, los que realizan visitas con mucha frecuencia. Ya verás como algunas personas vienen muy a menudo a consulta, sin una necesidad que lo justifique.
CRISTINA. ¿Y a qué es debido?
Dr. GAMIR. A diferentes factores. El principal es la presión que se ejerce para que la gente utilice los servicios sanitarios de un modo excesivo.
CRISTINA. No comprendo.
Dr. GAMIR. A ver si me explico. Se está produciendo un consumo abusivo y adictivo de los servicios sanitarios. En este sentido, se habla de una enfermedad social. Pero lo cierto es que está inducida por proveedores interesados. Y no sólo farmacéuticos, también de la medicina privada.
CRISTINA. ¡Vaya! Yo pensaba que la ética estaba por encima de todo.
Dr. GAMIR. Así debería ser. Pero, desgraciadamente, por encima de todo está el dinero. Son muchos los que ven la salud como un puro negocio.
CRISTINA. No soy tan ingenua para no saber que nadie hace nada por amor al arte. O casi nadie. Sin embargo, me resisto a admitir que sólo se persigan ganancias.
Dr. GAMIR. Pues, querida Cristina, me temo que así es. Y el medio más eficaz para conseguir ganancias es infundir temor. ¡Mete miedo y ganarás!
CRISTINA. ¡Uf! Es repugnante.
Dr. GAMIR. A los sanitarios que trabajamos de buena fe nos produce náuseas. Por eso debemos informar a los pacientes con claridad, liberarlos de inconvenientes temores y convencerlos de que deben evitar las informaciones tóxicas.
CRISTINA. He oído hablar de la infoxicación.
Dr. GAMIR. Pues la infoxicación en salud es la peor de todas. La que más daña.
ESCENA CUARTA
Dr. RILKE, Dr. GAMIR, CRISTINA
A punto de finalizar la jornada matutina, entra el Dr. RILKE en el consultorio del Dr. GAMIR, que se halla junto a CRISTINA.
Dr. RILKE. ¿Ha ido todo bien?
Dr. GAMIR. En general sí. Hemos atendido un par de urgencias, una crisis asmática y un cólico nefrítico. Y hemos tenido un conflicto con una paciente que quería que le diese un narcótico para su dolor de rodilla. Pero la mujer, que sufre de artrosis, no tiene la culpa; es una moda que se está extendiendo desde las unidades de dolor.
Dr. RILKE. Están matando moscas a cañonazos. Después de todo, son anestesistas. Tienen la mano demasiado suelta para prescribir opiáceos.
CRISTINA. Durante la rotación hospitalaria nos han dicho que los mórficos deben reservarse para el dolor grave. Creo que es lo que recomiendan las guías de práctica clínica. Yo he metido baza con buena intención, tratando de apoyar esta postura, pero esa señora me miró con hostilidad. Hizo que me sintiera mal.
Dr. GAMIR. Cristina ha intervenido de buena fe y muy educadamente, pero la irritable mujer, Flora Gripa, que tú bien conoces, Fernando, acabó insultándola. Le dijo que se callase y, viéndola tan joven y discreta, la llamó mosquita muerta.
Dr. RILKE. ¿La que fue paciente mía y se cambió para ti?
Dr. GAMIR. La misma.
Dr. RILKE. (Encolerizado.) No tolero la falta de respeto. Y no soporto que algunos no aprecien lo que tienen. Puedo imaginarme un día en que no haya médicos, porque las circunstancias han llevado a que nadie tenga vocación para entregarse a la ciencia, arte y oficio de la medicina. Un día en que ya nadie quiera seguir los pasos de Hipócrates, porque no merezca la pena dedicarse a una labor que no es reconocida ni valorada. Entonces, aquellos que vociferaban sus derechos se darán cuenta de lo que han perdido.
Dr. GAMIR. No creo que lleguemos a tal extremo, Fernando.
Dr. RILKE. Pues en mi opinión, Gustavo, no es descabellado imaginarlo. (Dirigiéndose hacia la alumna en prácticas.) No pretendo asustarte, Cristina, pero la práctica de la medicina tiene sus sinsabores. Sin duda, tiene muchas compensaciones, siempre que la ames y te dediques con convicción y en plenitud a ella. ¡No hay nada más digno que aliviar el sufrimiento! Pero no tenemos por qué tragar sapos ni dejarnos estresar continuamente, a riesgo de tener una úlcera de estómago o, peor aún, un infarto. Como le escuché decir a un compañero: «Primero piensa en tus coronarias». ¡Toma nota, querida! Con el tiempo entenderás que hay que poner ciertos límites, por el bien de todos y sobre todo de los pacientes.
Dr. GAMIR. Hazle caso, Cristina. Tiene experiencia, conocimiento y sensatez. (Haciéndole un guiño al Dr. RILKE.) Fernando es un sabio.
CRISTINA. Tomaré nota.
Dr. RILKE. No soy sabio, soy viejo. (Tras unos segundos de reflexión.) Hay que ser optimista, desde luego, pero moderadamente. Y hemos de asumir que el mundo no se acaba entre las cuatro paredes de un consultorio. Ni mucho menos.
Día a día, jornada a jornada, CRISTINA va adquiriendo experiencia al lado del joven galeno, que se muestra cada vez más cómodo al lado de su alumna, y también más atraído por sus encantos personales. No es de extrañar. Es una chica con buenas cualidades humanas, inteligente y, por encima, tiene una hermosura incontestable. GUSTAVO cree estar enamorado de SONIA, pero su nueva atracción llega a hacerle dudar. Hasta el momento guarda para sí su sentimiento y no lo exterioriza, por discreción y también por conveniencia.
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(Continuará)
‘‘Lever du jour’’ de Daphnis et Chloe, Maurice Ravel
1. Diferentes problemas de salud considerados como urgencias médicas han sido tratados en este blog. Están recogidos en la pestaña "Médico general" bajo en su apartado URGENCIAS, pero sin un orden sistemático. Y con el deseo de ordenar este importante capítulo he realizado este índice basándome en diferentes libros y manuales de urgencia, buscando sobre todo la practicidad, de modo que dejo los enlaces a las entradas correspondientes. Aun sabiendo de las deficiencias y las limitaciones, espero que pueda serles de utilidad a los profesionales de la salud.
2. La «urgencia» es definida por la Organización mundial de la Salud (OMS) como un problema de salud de aparición fortuita que genera conciencia de una necesidad inmediata de atención, por parte del sujeto que lo sufre o de su familia. Entra aquí la consideración subjetiva de la urgencia frente a la urgencia médica real, objetiva. La «emergencia» es definida por la Asociación Médica Americana (AMA), como una situación urgente que pone en peligro inmediato la vida del paciente o la función de algún órgano. La emergencia es la urgencia vital o en grado extremo (empleando una clásica locución adverbial: es «cuestión de vida o muerte»); incluye cualquier problema médico o quirúrgico que no admite demora.
3. La valoración de la urgencia en un centro sanitario se realiza mediante triaje[presentación AQUÍ]. En cualquier caso, podemos concretar así la actuación urgente: 1º) Plantearse si paciente está en shock, y actuar en consecuencia; 2ª) ¿Impresiona de gravedad? Si es así: canalizar vía venosa y monitorizar constantes vitales (respiración, pulso, TA, Tª); 3ª) Decidir tratar en centro de salud o derivar a hospital si gravedad o incertidumbre lo aconsejan.
Nota. Muchos de los problemas urgentes se enlazan a entradas del blog (resaltados en rojo y/o negrita). Otros se dirigen a artículos externos suficientemente fiables.
Pérdida aguda de visión: oclusión vascular de retina (arteria o vena central), neuropatía óptica isquémica, hemorragia vítrea, desprendimiento de retina, traumatismo... [v. también AQUÍ]
El conocimiento del manejo de situaciones de emergencia es
fundamental para todo pediatra debido a que el pronóstico de un
niño grave depende de la asistencia recibida en las primeras horas
de su enfermedad. Dada la escasa frecuencia de esta patología en
el ámbito extrahospitalario sería útil disponer de una sistemática
de actuación que permitiera mejorar el proceso de toma de decisiones, optimizar los recursos y aumentar la seguridad del paciente. La simulación médica avanzada constituye un recurso fundamental para el entrenamiento de los profesionales en la atención
de la emergencia pediátrica.
El objetivo principal del taller es enfocar de una manera práctica
la evaluación, estabilización y tratamiento de las urgencias vitales
pediátricas que debido a su poca frecuencia requieren seguridad
y rapidez en la toma de decisiones.
En este capítulo sobre urgencias toxicológicos dejamos que las imágenes seriadas –y detenidamente escogidas– hablen por sí mismas. Añadimos enlaces complementarios o aclaratorios, esperando que sean de utilidad. Y advertimos que va dirigido a los profesionales de la salud.
CONCEPTOS
Intoxicación. Acción y efecto de intoxicar; trastorno provocado por un tóxico. Tóxico. Sustancia tóxica o venenosa, con efectos nocivos sobre el organismo. Toxíndrome.Síndrome causado por un tóxico; síndrome tóxico. [Ejemplos AQUÍ] Antídoto. Sustancia química que contrarresta los efectos de un tóxico.
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Tóxicos que con más frecuencia provocan intoxicaciones
División del abdomen mediante 2 líneas verticales, que pasan por la mitad de cada arco crural o femoral, y 2 líneas horizontales: una subcostal (o transpilórica), que pasa por el borde inferior de las costillas, y otra transversa inferior (o intertubercular), que se traza entre los tubérculos de las crestas ilíacas.
1. El dolor abdominal es común y a menudo intrascendente. Sin embargo, si es agudo e intenso, casi siempre sugiere un síntoma de patología intraabdominal. Puede ser el único indicador de la necesidad de cirugía y debe ser atendido con rapidez: en ciertos cuadros (p. ej., irrigación intestinal interrumpida debido a una obstrucción estrangulante o a una embolia arterial), pueden producirse una gangrena y una perforación intestinal en < 6 horas desde el comienzo de los síntomas. El dolor abdominal preocupa particularmente en pacientes muy jóvenes o muy mayores, y en aquellos con infección por VIH o medicados con inmunosupresores (incluidos corticosteroides). [Manual MSD]
2. El dolor abdominal agudo (o abdomen agudo) se define como la presencia de dolor abdominal de instauración reciente, constante e intenso, que suele acompañarse de vómitos, afectación del estado general y palpación abdominal dolorosa. Se estima que el 5% de los niños con dolor abdominal agudo, que se atienden de forma urgente, requiere ingreso hospitalario y el 1-2% intervención quirúrgica. [Pediatría Integral]
De manera sencilla, se ha definido el abdomen agudo como “todo dolor abdominal que obliga al paciente a consultar de manera urgente”. [Serau]
Otra definición de DAA: síndrome clínico que engloba todo dolor abdominal de instauración reciente, e importante, que precisa diagnóstico rápido ante posibilidad de tratamiento quirúrgico urgente.
3. Tipos de DAA: traumático o no traumático,quirúrgico o médico (no quirúrgico). [Fig. 2]
Por otra parte, puede ser visceral, somático o referido. Y según sus formas clínicas: 1) peritoneal puro, 2) oclusivo puro, 3) mixto o 4) vascular. [Fig. 3a]
Una clasificación del DAA es la de Christmann: 1. Inflamatorio, 2. Obstructivo, 3. Perforativo, 4. Hemorrágico y 5. Vascular-oclusivo. [Fig. 3b]
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Dolor abdominal agudo (DAA). Localización y posibles causas
Inflamatorio-infeccioso o peritoneal (peritonitis).
Obstructivo u oclusivo. Entre las neoplasias: cáncer de colon.
Hemorrágico: de causa médica o traumática (traumatismo abdominal).
4. El diagnóstico diferencial del DAA determinará fundamentalmente las causas médicas y quirúrgicas, en base a la clínica y las exploraciones complementarias. [Fig 4a-c]
5. Actuación/tratamiento. Ante sospecha clínica de abdomen agudo en un paciente, mediante anamnesis y exploración física, lo derivaremos al hospital, donde se procederá a realizar exploraciones complementarias. La confirmación diagnóstica y la determinación causal puede precisar análisis de sangre (leucocitosis con neutrofilia) y de orina (leucocituria, microhematuria), si hay síndrome miccional asociado, además de pruebas de imagen: radiografías de abdomen y tórax (neumonías pueden simular abdomen agudo), TC abdominal. [Fig. 5a-b]
Los dos pilares del tratamiento del dolor abdominal agudo son el tratamiento etiológico y la analgesia. El tratamiento etiológico puede ser quirúrgico o médico. Estudios clínicos han concluido que la analgesia en dolor abdominal agudo no afecta el examen o la capacidad de identificar afecciones quirúrgicas [Pediatría Integral]; o de otro modo, el tratamiento analgésico, antes cuestionable sin diagnóstico causal, parece indicado, al no retrasarlo ni enmascararlo [Cochrane].
La apendicitis es la causa quirúrgica más frecuente de DAA, siendo su tto la apendicectomía, abierta o laparoscópica. Se extrae el apéndice vermiforme, localizado en el punto de McBurney, en la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea imaginaria trazada entre la espina iliaca antero-superior derecha hasta el ombligo.
El cólico biliar (o hepático) es causa frecuente de DAA médico, junto a la colecistitis y la diverticulitis. Para aliviar el dolor se usan analgésicos de dolor cólico, como Metamizol o Diclofenaco, y opioide mayor (p.e. Meperidina) si no hay respuesta. [El cólico nefrítico (o renal), no es propiamente abdominal, sino un dolor lumbar irradiado a la región inguinal.]
Síntomas orientativos de proceso causal: síntomas miccionales (disuria, polaquiuria, tenesmo vesical...) sugieren origen urológico, casi de certeza si la orina es hemática o purulenta; síntomas ginecológicos: amenorrea y metrorragia orientan a embarazo extrauterino; leucorrea en portadora de un DIU a enfermedad inflamatoria pélvica.
