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La muerte natural lenta es aquella que obedece a una causa patológica o fisiológica. La muerte súbita es la que sucede en menos de 24 horas de iniciados los síntomas que, de acuerdo a la OMS, es debida en mayor porcentaje a causas cardiacas; y la muerte repentina es aquella que se presenta en un individuo enfermo pero controlado y compensado médicamente, de quien los familiares no esperan su muerte.
Los médicos de emergencia con frecuencia se ven en la obligación de comunicar la muerte a los familiares. El profesional no ha sido preparado para estos eventos, y si lo hace es porque lo aprendió solo y con el tiempo. Hay protocolos nacionales y extranjeros sobre cómo dar malas noticias y cómo comunicar la muerte; pero, ninguno trata de muerte repentina [ni súbita]. Se hace una propuesta de guía de 13 pasos para comunicar a familiares de la muerte repentina.
La actitud del médico de emergencia debe ser comprensiva con la familia, transmitiendo el pesar por la muerte del paciente. El lenguaje debe ser claro y preciso, usando un tono de voz suave; el contacto humano, un abrazo o un apretón de manos o una mano encima del hombro es importante y valorado de forma especial por la familia.
Guía para comunicar a familiares la muerte repentina en emergencia, EM Falconí Chalco
...en un 5-6% de los casos nos planteamos [los médicos de familia: MF] que el motivo de consulta del paciente requiere pedir ayuda (urgente o programada) a otro médico, por diferentes motivos: realizar e interpretar procedimientos diagnósticos que son competencia de otra especialidad, o para los que no disponemos de recursos para realizarlos en atención primaria (AP); valorar la pertinencia y realizar, si procede, tratamientos intervencionistas; diagnosticar y/o tratar una situación aguda o crónica descompensada que requiera ingresar al paciente; confirmar o descartar un diagnóstico o recomendar una conducta a seguir; transferir el seguimiento de enfermedades crónicas de baja prevalencia que sobrepasan la competencia del MF; valorar y, si procede, prescribir fármacos, órtesis, CPAP… u otras prestaciones de prescripción exclusivamente hospitalaria.
En todos los casos esperamos que se nos proporcione información detallada sobre resultados de pruebas, diagnósticos, recomendaciones de tratamientos, conducta a seguir, especificando a quién o quienes se propone para realizar el seguimiento (...)
En cualquier caso, la transferencia de información entre el MF y los otros especialistas es esencial para una atención de alta calidad y para la seguridad del paciente. (...) la historia clínica compartida ha sido un paso de gigante en el intercambio de información entre profesionales. Aunque también es cierto que algunas especialidades tienen el hábito de las abreviaturas, que deberían evitar, tal como recomienda el Código de Deontología Médica.
De las múltiples cuestiones a debate que genera la relación entre MF y los otros especialistas, abordaremos 2 aspectos al alza en los últimos tiempos: las interconsultas sin paciente y el rechazo de interconsultas por parte de los otros especialistas.
A partir de aquí se habla de la pertinencia de la consulta telemática, que la tecnología permite, favorecida por el conocimiento del paciente por parte de los profesionales de la salud, no posible si no ha habido un seguimiento asistencial (longitudinalidad). Y también del rechazo de interconsultas (consultas que el MF hace a los otros especialistas), algo que nos parece una ofensa y un quebranto de la ética médica, transgrediendo el referido Código de Deontología Médica. De ahí la necesidad, ya apuntada, de una relación cordial entre profesionales de la salud, por el bien de los pacientes y el bienestar de ellos mismos. Por otra parte, se señala la conveniencia de la libre elección de especialistas, como ya la hay de MF. Y se apunta la inconveniencia de la imposición de protocolos hospitalarios. En fin, mucho hay que mejorar para alcanzar un nivel óptimo en la relación interprofesional en el campo de la salud, y en particular en el sistema público de salud.
Una tarde cualquiera de 1988, estando yo [como médico residente] en el Área de Observación con cuatro camas a mi cargo (supervisado siempre por médicos mayores), aterrizó por allí una paciente de 82 años a la que llamaremos Aurelia. Aurelia, procedente de un pueblo cuyo nombre omitiré, vino a parar a mi esquina; y, una vez aposentada en mi terreno, durante doce horas completas la atendí lo mejor que supe.Venía Aurelia con un grave problema de anuria. Esto es: no orinaba en absoluto. Aurelia tenía una diabetes tan avanzada que sus riñones estaban hechos trizas. No filtraban la sangre. No orinaba desde hacía varios días. Era una sentencia de muerte. Una anciana desahuciada por la ciencia.Bajaron a verla los internistas, los nefrólogos y los urólogos de guardia. Todos coincidieron en lo mismo: la diálisis no era posible por su mal estado de salud y por la avanzada edad; los medicamentos ya no servían para tratar el problema de Aurelia; y un ingreso hospitalario, para morir en pocos días, no era del todo preciso.Hablamos con sus hijos para que eligieran entre las dos opciones posibles: quedarse, o irse. Fueron unánimes: llevársela de vuelta al pueblo. Fue una decisión sensata: para morir, si el caso es manejable, nada mejor que tu habitación, tu casa, tus hijos, tus nietos, tus amigos de siempre.Mientras Aurelia estuvo en el Área de Observación (mientras le hacíamos todas las pruebas que necesitaba y los especialistas iban dando el veredicto), yo charlé mucho con ella. Aurelia estaba en sus perfectas cabales, y era una mujer simpática. Me explicó las faenas agrícolas que había hecho de pequeña; y yo, que también soy muy cateto, le daba palique hablándole de olivos, de espuertas, de morcillas y de albercas. Aurelia y yo, por qué no decirlo, nos cogimos afecto.Pero llegó el momento de irse y, ¡ay horror de los horrores!, la enferma nada sabía. Sus hijos no se habían atrevido a decirle que se iba. Los especialistas que bajaron a tratarla, tampoco. Y a mí, su médico en ese momento, se me había pasado por alto el pequeño detalle de comunicar a Aurelia que lo suyo no tenía solución, que iba a morirse de todas-todas, que ya no orinaría nunca jamás y que, por decisión de todos menos de ella, se iba a marchar a su pueblo en pocos minutos.Casi con la ambulancia en la puerta, hube de dar la mala noticia a la dueña de su vida. Era lo justo. Durante las doce horas que allí estuvo, aunque tratada y remirada por medio hospital, yo había sido el médico de Aurelia. Su referencia.
Dar malas noticias es algo para lo que no te preparan en la Facultad de Medicina. Al menos así ocurría antes, en mis tiempos. Ahora, no lo sé. Digamos que dar malas noticias era (o sigue siendo) una ingrata tarea que aprendíamos los médicos a base de ensayo y error. Esto es: a base de meter la pata muchas veces. Y yo, con Aurelia, la metí hasta las honduras. Porque, aunque había docenas de maneras de abordar correctamente el asunto, yo, inadvertidamente, por precipitación o inexperiencia, escogí la única que no se debe escoger: la de tratar a un paciente como si fuera un tonto. Y un paciente, aunque esté senil o terminal, no es ningún tonto. Es un paciente. Una persona con derechos. Y, entre ellos, el derecho de recibir información veraz. Me acerqué a la cama de Aurelia y le cogí las manos. Luego, con aire falsamente desenvuelto, con mi mejor sonrisa postiza, le espeté:
—Muy bien, Aurelia. Traigo muy buenas noticias. Te vamos a dar el alta y te vas a marchar a casa. Te hemos puesto unos medicamentos nuevos que harán efecto en unos días. El médico de tu pueblo, con el informe que llevan tus hijos, ya se encargará de hacerte orinar.Aurelia me miró, burlona. Aún recuerdo la negrura de sus ojos, el tacto de sus dedos y las arrugas de su cara; el pelo, limpio; blanquísimo; su mano, asida a la mía.—Sí hijo, sí. Desde luego –Aurelia no me había llamado “doctor”, sino “hijo”. Y una sonrisilla traviesa dejó entrever su dentadura. Luego, amable y mordaz al mismo tiempo, prosiguió–: Si no he orinado en el Hospital Carlos Haya... ¡voy a orinar en mi pueblo!Y a mí, en aquel preciso instante, se me cayó la cara de vergüenza.
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| Jerga médica |
En el lenguaje especializado médico existe un registro poco estudiado: se trata de la jerga, jerigonza o argot que utilizan estos profesionales en su comunicación diaria. En castellano se denominan indistintamente, de forma tal que, en la actualidad, los filólogos, gramáticos y lingüistas no han podido establecer aún los límites de cada término. Como toda jerga típica de una profesión, la médica está reservada solo a los médicos y al personal de la salud y, en este sentido, comparte con otras jergas las mismas características de lenguaje especializado. Debido a los aportes que esta hace a nuestra lengua, consideramos que un fenómeno comunicativo como este debería ser explorado mucho más.Resumen del artículo
La información sanitaria es la información que, directa o indirectamente, permite una mejor comprensión de la salud de la población y del impacto que sobre ella tienen las actividades de los servicios sanitarios. Incluye datos de natalidad, mortalidad, morbilidad, factores de riesgo, actividades y recursos sanitarios. Carece de sentido si no está conectada y sirve de base para la toma de decisiones sanitarias.
Los sistemas de información (SIS) se definen como un conjunto coherente de elementos relacionados. Estos pueden ser humanos, tecnológicos, organizativos y operativos. La denominación “sistema de información” nace en EE. UU. en los años 60, referida a la gestión de la información empresarial mediante métodos electrónicos. De aquí se extiende a otros campos, incluidos el sanitario.
Los SIS son de una complejidad muy variable, pero en todos ellos hay una serie de constantes: recogida, procesamiento y análisis de los datos y transmisión de la información. Cada día se dispone de mayor volumen de información, pero muchos profesionales y usuarios se quejan por su falta en determinados aspectos de la realidad sociosanitaria. Parece haber un distanciamiento entre los técnicos de la información y aquellos que la utilizan, por no disponer de información en el momento oportuno o en forma fácil de comprender.
La finalidad primordial de los SIS es informar e intervenir. Este último aspecto es esencial. La información debe facilitar la toma de decisiones de los diversos actores que operan en los servicios de salud. La pertinencia y utilidad de un sistema de información no radica en generar ingentes cantidades de datos e indicadores (“cementerios de datos”, en expresión de un epidemiólogo), sino en ser capaz de proporcionar en tiempo y forma la incorporación adecuada a la persona indicada. Para ello es preciso que esté estructurada de forma correcta, sea creíble y aceptada por los actores del sistema, recoja los aspectos clave para cada nivel de decisión y no genere unos costes excesivos.
En los SIS es necesario diferenciar entre “dato” e “información”. El dato es la expresión de una variable cualitativa o cuantitativa. Los datos son un reflejo de los acontecimientos y la información es el resultado del tratamiento de estos datos de manera que tengan un significado para un propósito específico. Asimismo, es preciso distinguir entre dato, indicador e índice. Los datos se clasifican en objetivos (hard) o subjetivos (soft). Los datos objetivos se refieren a eventos observables, mientras que los subjetivos conciernen a las percepciones de las personas sobre un asunto determinado. Un mismo fenómeno puede medirse en términos de datos objetivos y de datos subjetivos. Hay hechos que se entienden mejor a través de un método subjetivo, como las encuestas de satisfacción de usuarios. Otros, como la mortalidad y la morbilidad hospitalarias, utilizan métodos objetivos por estar los datos disponibles. Los datos o estadísticas deben traducirse en indicadores, expresados en porcentajes, tasas y ratios para facilitar su comparación. En general, los indicadores representan una sola clase de datos. Los índices se distinguen de los indicadores por combinar elementos dispares. Son medidas compuestas más complejas, multidimensionales.
Cada SIS responde a una necesidad que viene o debería venir expresada en los objetivos de la política sanitaria. Antes de establecer un SIS, se requiere una valoración cuidadosa de la relación existente entre la utilidad de la información solicitada y el coste de conseguirla, la oportunidad y pertinencia de la información demandada y el tipo de decisiones posibles. En líneas generales los SIS son útiles para:
- la planificación sanitaria y evaluación de programas de salud, siguiendo principios de eficacia, eficiencia y equidad.
- la gestión de los servicios sanitarios, buscando la racionalización de los recursos disponibles.
- la investigación y docencia. Los SIS son necesarios para elaborar hipótesis etiológicas.
- la vigilancia epidemiológica de las enfermedades y factores de riesgo, para conocer el estado de salud de la población.
El cliente del Sistema de Información es todo aquel que tenga que tomar decisiones: el profesional, la organización, el ciudadano. Su relación se debe articular mediante un contrato de servicio para obtener la información adecuada que refleje la realidad de modo comprensible.
Las comunicaciones triádicas* suponen un desafío para las habilidades de comunicación del médico, que mejora sus capacidades para identificar y comprender los problemas del paciente, aunque a costa de una mayor inversión de tiempo.
*De tríada, grupo de tres; en este caso por los tres intervinientes en la entrevista clínica: médico, paciente y acompañante.
Las consultas con acompañante son generalmente más largas, y los pacientes acompañados suelen ser mayores, mujeres, con menor nivel educativo y peor salud física y mental.
En cerca del 30% de las consultas hay un acompañante con el enfermo, en general miembros de la familia, especialmente con pacientes ancianos...
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| Puericultura |
La pediatría en atención primaria está desapareciendo. Aparte de este hecho, los errores en la crianza y las falsas expectativas crean problemas en la atención pediátrica. Y la realidad pone de manifiesto errores alimenticios, malos hábitos (como el sedentarismo) y falta de sentido común en la actuación de los padres. Escuchenos esto, y más, por voz del Dr. Jesús Martínez.
Tradicionalmente, la pediatría es considerada como la rama médica que se dedica al tratamiento y curación de las enfermedades de los niños, mientras que la puericultura es la ciencia que tiene por objeto la prevención enfermedades de la infancia; es decir, pediatría = tratamiento y puericultura = prevención. Esta definición, extraída de uno de los muchos diccionarios de definiciones que existen en internet, refleja con claridad un hecho, que parece ser comprendido y seguido con rigurosidad por varios colegas y sistemas de formación pediátrica. Pero, ¿realmente son dos cosas diferentes?
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| Silencio y comunicación |
Hay momentos en la vida de un médico en que ya no valen las palabras, en que todo cuanto dices al enfermo suena estéril... Instantes en que las palabras ya no expresan lo que tú sientes, o cuánto sientes tú lo que dice sentir el otro, quien te habla, quien se desahoga contigo, quien vuelca en ti sus dolores y dolamas, las penas que le laceran el alma, el miedo que lo acongoja, el insomnio que lo desvela, el cáncer que lo corroe, el hijo que lo atormenta. Tus palabras de consuelo –inútiles, hueras y técnicas– se pierden en sus oídos como guijarros arrojados a las olas; como el trino de los pájaros entre el ulular del viento. Sí.
Hay momentos en que las palabras sobran, en que se hace imprescindible un gran silencio; momentos en que tu mano de médico, tocando la otra mano, la de quien te habla, es más precisa que cualquier discurso, más necesaria que cualquier consejo
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—Doctor, no se lo tome usted a mal; pero aunque fuese un ratito quisiera que tuviese usted estos dolores.
Y es cierto que hubo momentos en que yo me tomaba a mal estas salidas de los pacientes, y me molestaban esas frases. Entonces yo era joven y altanero, con la escasa sabiduría de quien sólo sabe lo que en la Facultad le enseñan, pero sin saber aún que nada más sabía. Y al no saber que no sabía, respondía a los pacientes con demasiado desparpajo:
—No necesito ser diabético para recetar insulina —les decía yo—. No necesito tener una úlcera de estómago para recetar bicarbonato...
Pero, aunque no lo supiera entonces, yo estaba muy equivocado. Porque sí: hace falta tener una úlcera para recetar el bicarbonato con cariño. Y sí: hace falta ser diabético para entender que los pinchazos de insulina son molestos, y que no todas las agujas son iguales. Y sí: hace falta una biopsia de tu propia próstata para entender el miedo al cáncer del paciente, su pudor al tacto rectal, al toqueteo impersonal de un guante frío, de la vaselina sobre el ano dilatado. Y sí, sí, sí: hace falta un colonoscopio dentro de tus propias tripas para saber de la vergüenza de ventosear en público sin poderlo remediar, de que tus pedos estallen ante el colega que te atiende, ante la enfermera joven que vigila tu gotero. Y sí, mil veces sí: hacen falta los golpes de la vida para entender las miserias de la gente.
En esta guía de los estudios universitarios dedicada a la Medicina*, se habla de su historia, de sus objetivos, de la patología humana, de los métodos de estudio y de las especialidades médicas. Pero también de sus aspectos humanísticos.
Ya en la introducción, considerando la etimología de la Medicina (del gr. mederi: cuidar), se dice que, como arte y ciencia, cuida del hombre en la enfermedad, y que desde la facultad debiera impulsarse la preocupación básica por el enfermo.
En «El médico y su profesión», se habla del trato directo y personal con los pacientes, en especial de los clínicos (del gr. klinikós: de la cama), por trabajar a la cabecera del enfermo. Y de los códigos de comportamiento del profesional médico.
Dejan claro los autores de la guía que en este código de comportamiento se destaca el sentido de servicio que ha de presidir la actuación médica. Un espíritu que lleva implícitas varias disposiciones, entre ellas: disponibilidad, esfuerzo y dignidad.
En este espíritu de servidumbre, que entraña sacrificio personal —que va más allá del horario de trabajo—, puesta al día en conocimientos y habilidades y conducta digna, quizá estriba lo que se ha dado en llamar «vocación de médico».
Los autores se preguntan si existe la vocación de médico. En todo caso, no la entienden como carisma especial, sino como una suma de aptitud, para aprender y ejercer la profesión, y actitud: un interés por esta rama del saber y modo de vivir.
En «La relación médico-enfermo», se recuerda que la historia clínica, o anamnesis, es un diálogo con el paciente (y/o sus familiares o acompañantes), que comienza con una simple pregunta: ¿Qué es lo que le pasa a usted? (Motivo de la consulta.)
Se establece la comunicación como puntal, pues gran parte de su tiempo lo dedica el médico a comunicarse con pacientes y familiares, enfermeras y colegas. Por eso debe estar bien formado en la habilidad de la comunicación, oral y escrita.
No en vano, esta guía es una de las fuentes bibliográficas de nuestro Léxico médico de la Atención Primaria. Sobre todo, por haber conocido a uno de sus coautores: el Dr. Manuel Fuster Siebert, médico cardiólogo siempre preocupado por el enfermo.
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| Paciente 3.0 |
Con la irrupción de las nuevas tecnologías todo se digitaliza o está en vías de hacerlo, lo mismo ocurre con la salud, cuyo nuevo paradigma dicta que hay que usar los recientes desarrollos para preservar la salud de los pacientes, incluso a distancia. Al respecto, señalan los expertos, el modelo 2.0 tiene un punto débil: afronta el cambio desde una perspectiva de negocio al automatizar el tratamiento de las patologías; no obstante, en su debilidad puede encontrar la renovación, pues el tiempo libre que puede ganarse con esta opción bien valdría invertirlo en profundizar en la relación médico-paciente.
(…) “el foco” está en que la salud 3.0 devuelve “al corazón la humanidad y emplea la tecnología para permitir una relación más profunda”.
(…) permitirá a los médicos liberarse de la necesidad de invertir tiempo en padecimiento comunes para “pasar de una medicina poblacional a una medicina personalizada”.
(...) un punto clave en el uso del Big Data, que no es otra cosa que almacenar grandes cantidades de datos y usarlos para encontrar patrones repetitivos, consiste en conservar la privacidad de la información a fin de automatizar el tratamiento de las patologías más comunes, lo que traería beneficios indirectos con la mayor disposición de tiempo:
- Personalizar el ejercicio de la medicina.
- Mayor investigación en enfermedades raras o novedosas.
Este nuevo paradigma implica dos aspectos fundamentales. Para comenzar, el paciente se sitúa en un rol proactivo respecto a su atención sanitaria. Es un paciente empoderado, que se informa sobre su enfermedad, busca información activamente y exige al sistema sanitario cada vez más. Por otro lado, gracias al Big Data, los profesionales sanitarios se reubicarán en una nueva red o universo colaborativo bajo claves de seguridad tecnológica.
La narrativa (comunicación) precisa confianza, interés y tiempo.— José Manuel Brea (@xoselbrea) March 3, 2020
La prisa “consumista” bloquea la narrativa.
La falta de narrativa induce al error, incluso en médico-sacerdote.
El error se traduce en infra o sobrediagnóstico.
De aquí desconfianza de un lado y desinterés de otro. pic.twitter.com/MLkhmCpf8G
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| Trotula de Salerno (1911-1914) de John William Waterhouse |
Cada profesión requiere de un vestuario laboral adecuado para sus trabajadores y acorde a la labor que realizan. Un uniforme no sólo debe ser cómodo y estético, sino también práctico y seguro. Estos últimos rasgos vienen dados por el tipo de tejido que se utilicen. (...) En profesiones sanitarias, los tipos de tejidos más utilizados para los uniformes médicos son la mezcla del poliéster y algodón y la microfibra. La mezcla algodón y poliéster ofrece mayor duración y versatilidad a la prenda, le hace un tejido más resistente gracias a la fuerza del poliéster y a la ligereza y suavidad del algodón, además no encoge ni se deforma. [Tipos de tejidos en la ropa de trabajo]
(...) en sanidad es importante mostrar una imagen de limpieza, higiene y profesionalidad que transmita confianza a los pacientes. (...) pijamas sanitarios, casacas sanitarias, pantalones sanitarios, batas de médico, vestidos, pichis, kimonos, delantales sanitarios, bandanas sanitarias, calzado y zuecos sanitarios y los complementos necesarios para una equipación total. [Ropa Sanitaria y Vestuario de Enfermería]
Un médico con su bata blanca y un cirujano con su uniforme verde (o azul). En algunos departamentos de obstetricia y ginecología, los uniformes sanitarios son de colores comprendidos entre la gama cromática del rojo y del rosa.
Los colores más usados en Sanidad son el blanco, el azul y el verde. El blanco es símbolo de pureza, limpieza e higiene. El azul es sinónimo de tranquilidad y relax. El verde, color por excelencia de los cirujanos para entrar en quirófano, transmite serenidad y relajación.
