El análisis del campo de salud ha presentado un problema
fundamental que consiste en la carencia de un marco conceptual común que
permita separar sus componentes principales. Sin ese marco ha sido difícil
comunicarse adecuadamente o desmenuzar el campo de salud en
segmentos flexibles que se presten al análisis y la evaluación. Se percibió que
existía una necesidad aguda de organizar los miles de fragmentos en una
estructura ordenada, que fuera a la vez intelectualmente aceptable y
suficientemente sencilla, de modo que permitiera ubicar rápidamente casi todas
las ideas, problemas o actividades relacionadas con la salud: se necesitaba
una especie de mapa del territorio de la salud.
Este concepto contempla la descomposición del campo de la salud en
cuatro amplios componentes [determinantes de salud]: biología humana, medio ambiente, estilo de vida
y organización de la atención de la salud. Estos componentes se identificaron
mediante el examen de las causas y los factores básicos de la morbilidad y la
mortalidad en el Canadá, y como resultado del análisis del modo en que cada
elemento afecta el grado de salud en el país.
El componente de biología humana incluye todos los hechos
relacionados con la salud, tanto física como mental.
El medio ambiente incluye todos aquellos factores relacionados con la
salud que son externos al cuerpo humano y sobre los cuales la persona tiene
poco o ningún control.
El estilo de
vida representa el conjunto de decisiones que toma el individuo con respecto a
su salud y sobre las cuales ejerce cierto grado de control.
La organización de la atención de
salud, consiste en la cantidad, calidad, orden, índole y relaciones entre las
personas y los recursos en la prestación de la atención de salud.
El concepto campo de salud tiene muchas características que lo constituyen en un
potente instrumento para el análisis de los problemas de salud, la
determinación de las necesidades de salud de los canadienses y la selección
de los medios para satisfacer esas necesidades.
Esta consideración del ámbito de la medicina, con sus cuatro partes diferenciadas y a la vez conectadas, es muy interesante por lo que se expresa en el último párrafo y por lo que supone para cualquier sistema de salud. Se trata del modelo de Marc Lalonde (1974), ministro de sanidad canadiense, desarrollado en el documento en el documento Nuevas Perspectivas de la Salud de los canadienses, conocido como Informe Lalonde. En este informe se demostró que "los gastos sanitarios se estaban enfocando en la asistencia sanitaria (90 % del gasto sanitario), cuando la mayoría de las muertes se ocasionaba por los factores restantes: estilos de vida (43 %), biología humana (27 %) y medio ambiente (19 %)".
En consecuencia, en Canadá –y de algún modo en otros sistemas de salud– se cambió el enfoque de la salud desde el puramente biológico al bio-psico-social, priorizando la promoción de la salud y la prevención primaria.
Nos estamos remontando a 1974, nada menos. Finalizando 2020, pasados 46 años, vemos que aquí el nuevo enfoque sensato se ha difuminado totalmente, o, mejor dicho, nunca se ha concretado, porque se sigue primando la asistencia sanitaria pura (con una atención a destajo) y se ha olvidado la atención primaria.
Sobre el apasionante tema del campo de salud, hallamos un vídeo relacionado.
La enfermera es una colaboradora del médico, no su subalterno;
trabajando juntos, en colaboración mutua, la atención al enfermo se refuerza.
No hay duda de la importancia de las enfermeras. ¡Imprescindibles en un sistema sanitario! Asisten a los médicos, atienden y aconsejan a los pacientes. Incluso los consuelan. Su labor asistencial, preventiva y de acompañamiento es impagable. Y aportan también ideas para la mejora organizativa. Las buenas enfermeras (y aquí incluimos a los buenos enfermeros) merecen nuestro cariño y respeto. Vaya para estas profesionales de la salud nuestra décima o espinela.
Las caídas son la segunda causa mundial de muerte por lesiones accidentales
o no intencionales. OMS
Cuando consideramos el problema de las caídas en los ancianos, nos planteamos el por qué (las causas) y sus consecuencias. Y analizando estos dos factores, razonamos la manera de prevenirlas, sobre todo las caídas recurrentes.
CAUSAS. La mayoría de las caídas ocurren cuando personas con alguna discapacidad física que afecta la movilidad o el equilibrio (problemas osteomusculares, déficit visual, trastorno acústico) se encuentran ante un peligro en su entorno. Hemos de tener en cuenta las enfermedades que padecen y la medicación que toman. Antes de la caída, la persona puede sentir un mareo.
CONSECUENCIAS. Una caída puede ocasionar lesiones de diferente gravedad: contusiones, heridas, fracturas, traumatismo craneoencefálico o incluso la muerte. No es, por tanto, un tema baladí. Los ancianos más frágiles, muy mayores o con demencias, tienen riesgo de sufrir lesiones de mayor gravedad.
PREVENCIÓN. Para evitar caídas hay que minimizar los riesgos. Primero cuidando el entorno: iluminación adecuada, evitar alfombras sueltas y suelos o bañeras resbaladizos, retirar objetos que puedan estorbar el paso. Tengamos en cuenta que la mayoría de las caídas se producen en el hogar. Por supuesto, atendiendo a los factores de riesgo modificables: control de enfermedades y de medicación; lentes correctoras o audífonos, según necesidad; fisioterapia de fortalecimiento muscular... Y mediante medidas de protección o de seguridad específicas: bastón, andador, silla de ruedas, o incluso "protector de cadera" en pacientes con riesgo de fractura de esta articulación).
Aquí se suscita un pensamiento: vale más financiar mil protectores de cadera que tener que operar una sola cadera y colocar la correspondiente prótesis.
1 Prevención de caídas
2
Síndrome de caídas
Prevención de caídas en ancianos y adultos mayores
Las caídas son la segunda causa mundial de muerte por lesiones accidentales o no intencionales. Los mayores de 65 años son quienes sufren más caídas mortales. Las estrategias preventivas deben hacer hincapié en la educación, la capacitación, la creación de entornos más seguros, la priorización de la investigación relacionada con las caídas y el establecimiento de políticas eficaces para reducir los riesgos.
Las caídas son “acontecimientos involuntarios que hacen perder el equilibrio y dar con el cuerpo en la tierra u otra superficie firme que lo detenga”. Las caídas recurrentes (presencia de dos o más caídas en un año) constituyen un problema frecuente en centros residenciales, y predisponen a las personas mayores a sufrir incapacidad. La aplicación de medidas de prevención puede disminuir notablemente su incidencia y, por tanto, sus consecuencias.
Fragmento del poema Rerum natura (De la naturaleza de las cosas), Libro V, del poeta y filósofo Lucrecio; un poema didáctico, dividido en seis libros, en el que este poeta y filósofo romano, siguiendo la física atomista de Demócrito y la doctrina moral de Epicuro, da explicación a multitud de temas, “proclama la realidad del hombre en un universo sin dioses e intenta liberarlo de su temor a la muerte”.
En este cuaderno se recogen dos conferencias del doctor Mark Siegler, siendo la primera la que figura como título. En ella, el conferenciante se apoya en el doctor Pedro Laín Entralgo, y particularmente en su libro El médico y el enfermo (1969), reconociendo su admiración por nuestro gran historiador de la medicina.
LAS TRES EDADES DE LA MEDICINA
1. La edad del paternalismo
La edad del paternalismo (también llamada «del médico») se prolongó a lo largo de miles de años, desde el siglo VI a.C. hasta la década de 1960, y simboliza la tendencia autoritaria y sacerdotal que tradicionalmente ha presentado la medicina. Este modelo de medicina —en el que el médico tiene el control— partía de la premisa de una confianza en los conocimientos técnicos del médico y en su estatura moral, así como de la ética de la beneficencia, y se caracterizaba por la dependencia del paciente y la autoridad del médico.
2. La edad de la autonomía
La segunda época, también conocida como la edad del paciente, apenas ha durado cincuenta años (de 1945 al presente). En realidad, si no fuera por Estados Unidos, Canadá y algunos países de Europa occidental, puede que nunca hubiera existido. Técnicamente, la edad de la autonomía fue una época de grandes avances en la comprensión de la enfermedad y en el desarrollo de terapias médicas y quirúrgicas extraordinarias. Fue una etapa que favoreció el tratamiento por encima de la prevención, la sanación por encima del cuidado y, en comparación con la época anterior, resultó ser muy cara. En Estados Unidos, el coste de la atención sanitaria, a menudo sufragado por diversas organizaciones distintas del paciente, no se consideró un motivo importante de preocupación, especialmente cuando se contraponía a la autonomía del paciente, su necesidad o incluso su deseo. En la segunda época, especialmente en Estados Unidos, la balanza que teóricamente equilibraba las fuerzas médico-paciente se inclinó a favor del paciente.
3. La edad de la burocracia
La tercera época, la edad de la burocracia (o «del financiador»), irrumpió hace unos treinta o cuarenta años, cuando otras organizaciones, a menudo públicas, comenzaron a sufragar los gastos sanitarios. Esta nueva era ha comportado la contención del gasto, la eficiencia y los análisis de rentabilidad para la sociedad. La calidad de la atención que reciben los individuos, un concepto siempre difícil de definir, no es ya un fin en sí misma, sino que ahora debe sopesarse con el coste de la atención sanitaria de poblaciones enteras, algo mucho más fácil de cuantificar. En la edad de la burocracia, los médicos se encuentran divididos entre sus lealtades, ya que deben atender a las exigencias de eficiencia y justicia social por parte de la sociedad, y de atención personal por parte de sus pacientes, exigencias a menudo antagónicas. Al describir al médico como administrador burocrático, Alasdair MacIntyre anticipó uno de los mayores problemas de la tercera edad de la medicina (la del «financiador»), que se refiere a quién tiene derecho a determinar las metas y las preferencias del paciente: ¿el paciente, el médico o el burócrata?
En resumen:
En las dos primeras etapas, lo que principalmente preocupaba al médico era el bien del paciente. En la edad del paternalismo, el bien del paciente se definía como «lo mejor para el paciente» desde el punto de vista médico. En la edad de la autonomía, el bien del paciente se definía como «la libertad y el derecho de autodeterminación» del paciente. En la tercera edad, la del financiador, el bien del paciente debe contrapesarse con otros bienes, como pueden ser las necesidades de la sociedad. La toma de decisiones médicas no descansa exclusivamente en médicos o pacientes. A diferencia de las dos etapas anteriores, los deseos de pacientes y médicos se someten cada vez más a los deseos de administradores y burócratas. Esta situación distorsiona la relación médico-paciente y supone su mayor reto en tres mil años de historia.
Y ahora podemos considerar una cuarta edad de la medicina:
4. La toma de decisiones compartida por médico y paciente
Una posición intermedia entre el paternalismo médico y la autonomía del paciente. A principios de la década de 1980 construí un modelo que denominé «acuerdo entre médico y paciente», el cual creí que describía mejor los encuentros reales entre la mayoría de los médicos y sus pacientes.
Sobre este cuaderno habíamos hablado algo, justo hace 10 años, en una entrada titulada de un modo algo rimbombante: "De médicos de los pobres a pobres médicos". Ahora nuestra reflexión ahonda más que entonces. Porque después de las etapas del paternalismo médico y de la autonomía del paciente (uno de los principios de la bioética, no hemos de olvidarlo), la distorsión de la relación médico-paciente que supone la tercera etapa, burocrática o del financiador, en la que seguimos estando inmersos, y que nos muestra que las tomas de decisiones médicas están mediatizadas, nos hace dudar de la teórica cuarta edad de la medicina, desligados de la presión del financiador. ¿Una utopía?
El libro de Laín citado por Siegler [Foto del autor del blog]
Las tres edades de la medicina y la relación médico-paciente, Mark Siegler
Casi todos los médicos tienen su enfermedad favorita.
HENRY FIELDING
Si nos atenemos a la frase de Fielding, el autor de la novela Tom Jones, los médicos parecen centrar su atención en las dolencias, no en los enfermos. Y particularmente en alguna en concreto, según el propio gusto de lo patológico. No podemos negar esa inclinación, por más que haya que poner al paciente por encima de la enfermedad. También sabemos que cada enfermo, que sufre una o varias patologías, precisa un tiempo determinado de atención; el tiempo necesario para dar una respuesta adecuada. Y ese enfoque sobre las enfermedades, más propio de especialistas hospitalarios (contrario al enfoque sobre la persona de los médicos generales o de familia), y ese tiempo casi siempre insuficiente, nos han inspirado un poema con un título consecuente...
ENFOQUE Y TIEMPO
Cada médico especialista pone el foco
en lo suyo… El cardiólogo en su infarto de miocardio. En su EPOC el neumólogo. El neurólogo en su esclerosis múltiple. En su esquizofrenia el psiquiatra. El dermatólogo en su melanoma. En su insuficiencia renal el nefrólogo. El endocrino en su diabetes. En su neoplasia de colon el gastroenterólogo. El oftalmólogo en su retinopatía. En su hipoacusia el otorrino. El urólogo en su impotencia. En su mioma el ginecólogo…
La enfermedad
es la estrella, y el tiempo corre en contra.
(Aunque los mejores especialistas en salud dirigen su atención hacia el enfermo.)
¿Y a dónde apunta el de familia, además de enfocar íntegramente a la persona? —A todo… y en definitiva a nada. Queriendo abarcar tanto, se pierde sin su tiempo.
Hay que escuchar el viento, que narra la historia del mundo.
Claude Debussy
Cuando hablamos de impresionismo musical, Claude Debussy (1862-1918) se nos presenta como el autor impresionista por antonomasia; sin olvidar, por supuesto, a su compatriota Maurice Ravel (1875-1937). La originalidad de su música, innovadora en su momento, se caracteriza por una escritura no lineal (como una sucesión de impresiones), de algún modo «brumosa», de tempo más libre, cambiante e impredecible, con especial atención al timbre y el empleo de escalas orientales. No sabemos si esto define la música impresionista, pero el propio compositor mantenía al respecto una actitud en cierto modo escéptico.
No existe una teoría. Sólo tienes que escuchar. El placer es la ley. Me gusta la música con pasión. Y porque me gusta trato de liberarla de las tradiciones estériles que la ahogan. Es un arte libre que brota —un arte al aire libre, sin límites, como los elementos, el viento, el cielo, el mar—. En ningún caso debe ser cerrado y convertido en un arte académico.
El poder nos produce ensoñaciones y es capaz de evocarnos elementos naturales. El amor del compositor por la naturaleza se extendía al agua, la nieve, la niebla, las nubes, los peces, la lluvia y, sobre todo, al mar. Y es precisamente El mar (La mer, 1905) la cumbre de su sinfonismo, sin despreciar otras obras orquestales (Preludio a la siesta de un fauno, Imágenes para orquesta —incluye "Iberia"—, Nocturnos). Son tres esbozos sinfónicos, como Debussy calificó la obra, con estos títulos: I-«Del amanecer al mediodía en el mar», II-«Juego de las olas» y III-«Diálogo del viento y el mar». Para algunos es una auténtica sinfonía en tres movimientos. En definitiva, un fascinante tríptico lírico, colorista y épico, que podemos disfrutar AQUÍ. Pero de las composiciones de Debussy no hay que olvidar su ópera Peleas y Melisande, su Cuarteto de cuerda ni, sobre todo, su maravillosa música para piano: Estampes, Images, Preludes, Suite bergamasque (con su famoso "Claro de luna"), etc. Y es su música para piano la que nos llevaríamos a la isla desierta.
Apunte médico-melódico (Patobiografía de Debussy).- Según leemos en una biografía, nuestro músico sufrió desde 1908 síntomas debidos a un cáncer gástrico, diagnosticado en 1915, tras agravarse su cuadro clínico, coincidente con un estado depresivo relacionado con la guerra (I Guerra Mundial), por lo que fue intervenido quirúrgicamente ese mismo año y operado por segunda vez en 1917, pero acabaría falleciendo al año siguiente, a los 56 años. Sin embargo, en algún artículo sobre el compositor se habla de una enfermedad pulmonar como causa de su final.
Y ahora disfrutemos de la fascinante música para piano de Debussy, que nos envuelve y nos atrapa de tal manera que nos cuesta abandonarla. ¡Disfrútenla!
La música es un misterioso proceso matemático cuyos elementos forman parte del Infinito... No hay nada más musical que un atardecer. Quien siente lo que ve no encontrará ejemplo más hermoso de desarrollo en ese libro que, por desgracia, los músicos leen muy poco: el libro de la Naturaleza.
En la imaginación popular, Debussy y Ravel suelen ser echados en el mismo saco estilístico 'impresionistas', aunque son bien distintos. Debussy hace una música llena de misterios, impresiones, colores, aromas y calidez romántica; Ravel enfatiza la precisión (relojera), la disciplina, la expresión reservada y un acabado diamantino. De los dos, el más agradecido por los pianistas es Debussy (es decir, es más pianístico), mientras que en Ravel todo es más complicado (las manos se entrecruzan con frecuencia).
En fin, sonoridades etéreas, envolventes, mágicas, incomparables, detrás de las cuales están Mozart, Beethoven, Chopin, Schumann, Grieg...
Se dice del galeno que es médico las 24 horas. Es decir, que lo es permanentemente. Lo recordaba un ex-consejero de Sanidad, señalando los deberes ajenos y olvidándose de los propios. Pero además obviando los derechos laborales aparejados con una labor ímproba que en ocasiones bordea el límite humano. Sobre esta labor continuada, sin horario, hemos compuesto este poema.
SIN HORARIO
Deseando un lugar ameno
alejado del bullicio incesante del asfalto —donde alegrar los oídos y entretener la mirada en la amplitud de los campos—, caminaba ensordecido, ciegamente en la rutina con el paso apresurado.
Crispando apuros y trámites y aturdiendo obligaciones a la mente sin descanso —porque no cantaban grillos ni podían contemplarse animales en los pastos—, con la vida encadenada en un aire irrespirable, aún seguía soñando.
Escuché un grito muy cerca, y al darme pronto la vuelta vi que era un hombre aplastado —no por la roca de un monte ni por imprevisto alud ni por gigantesco árbol— debajo de un camión, en decúbito e inmóvil en el suelo ensangrentado.
Y hacia allí me fui corriendo a socorrer al herido que había sido atropellado —olvidando la campiña, la fragancia de las flores y el canto de los pájaros—, llamado por el deber, en este mar infinito que ama y mata sin horario.
