jueves, 31 de agosto de 2017

Síndrome constitucional (Guía de Práctica Clínica)


Presentamos a continuación la guía clínica Síndrome constitucional, editada inicialmente en www.fisterra.com, en enero de 2008, y en una posterior revisión en 2011. Una segunda revisión se realizó en 2016, a propuesta de la compañía Elsevier, como actual propietaria del portal Fisterra, pero no llegó a editarse por desacuerdo entre el autor (el mismo de este blog) y el revisor de dicha editorial; no por el contenido de la guía, sino por disconformidad en la inserción bibliográfica en el texto. Por tal motivo, la guía fue retirada ese año del portal de salud Fisterra, recuperando esta parte sus derechos. Creemos que sobre el SC no había ninguna tan exhaustiva hasta el momento de ser editada en Fisterra, habiendo sido referenciada en otros trabajos posteriores sobre el tema: 1 (2012), 2 (2014), 3 (2015), 4 (2016). Y considerando que sería una pena que una guía tan trabajada desapareciese finalmente (aunque la revisión anterior figura encriptada en Scribb), editamos ahora en el blog esta guía clínica revisada, esperando que sea de provecho.

Nota aclaratoria.- Esta entrada está destinada a profesionales de la salud.

Pensamiento tricolor



SÍNDROME CONSTITUCIONAL
(Guía de Práctica Clínica)

Índice
  1. Definición
  2. Etiología
  3. Diagnóstico
  4. Tratamiento
  5. Bibliografía

1. Definición

El Síndrome Constitucional (SC) está integrado por la tríada sintomática de astenia, anorexia y adelgazamiento (pérdida de peso involuntaria), independientemente de otros síntomas o signos asociados a su etiología. Aunque existen diferentes denominaciones de esta entidad clínica (síndrome general, síndrome de afectación general, síndrome caquéctico, síndrome caquexia-anorexia, síndrome caquexia-anorexia-astenia, etc.), la de SC parece la más adecuada para evitar confusiones.

Se habla de SC completo cuando aparece la triada sintomática y de SC incompleto cuando se asocia pérdida de peso involuntaria (el indicio principal) con uno de los otros dos síntomas.

Para que la pérdida de peso involuntaria sea realmente significativa, es preciso una disminución de al menos el 5% (10% para algunos autores) del peso corporal en un período de 6 meses, que no se deba a dieta hipocalórica voluntaria, diuréticos o enfermedades conocidas. Por supuesto, con diferentes grados de severidad hasta el extremo de caquexia (pérdida de peso y estado de desnutrición extremos). El porcentaje se puede calcular con la siguiente fórmula:

Porcentaje de peso corporal perdido = Peso habitual – Peso actual x 100 / Peso habitual 

Generalmente, la conjunción de pérdida de peso involuntaria, inapetencia y debilidad se relaciona con edades avanzadas, pero el SC puede acaecer a cualquier edad.


2. Etiología

Partiendo de que la etiología del SC puede ser orgánica o no orgánica, cabe considerar tres grandes grupos causales: causas tumorales (20-25% de casos aproximadamente), causas orgánicas no tumorales (40% de casos aproximadamente) y causas no orgánicas o psiquiátricas. Desglosando el grupo de causas orgánicas no tumorales y admitiendo en algunos casos el desconocimiento causal (“origen idiopático”), nos parece adecuado establecer los siguientes grupos causales:
  1. Tumores malignos. 
  2. Enfermedades digestivas. 
  3. Enfermedades psiquiátricas. 
  4. Enfermedades endocrinas. 
  5. Enfermedades sistémicas. 
  6. Enfermedades infecciosas. 
  7. Miscelánea. 
  8. Origen desconocido. 
Los tumores malignos son la causa principal de SC. Entre ellos sobresalen por orden de frecuencia: las neoplasias digestivas (cáncer pancreático, cáncer gástrico, cáncer colorrectal y hepatocarcinoma), las metástasis óseas y hepáticas y los tumores genitourinarios (cánceres de próstata y de ovario). Con menos frecuencia linfomas y leucemias. Cánceres tan prevalentes como los de mama y pulmón, suelen dar manifestaciones sintomáticas que orientan hacia su diagnóstico, desvelando qué hay detrás del SC.

Entre las enfermedades digestivas, la principal implicada es la enfermedad péptica, manifestada como esofagitis por reflujo y/o úlcera péptica. Pero también pueden subyacer otras patologías, como el síndrome de malabsorción intestinal (pancreatitis crónica, colestasis biliar, enfermedad celiaca, etc.), la enfermedad inflamatoria intestinal o las hepatopatías crónicas que provocan insuficiencia hepática. 

Entre los trastornos psiquiátricos, que posiblemente sean hoy la segunda causa, el más frecuente es la depresión, muchas veces oculta por sus propias características de vivencia indefinible y no reconocible por el paciente. Pero, además, deben descartarse otras alteraciones mentales que conllevan pérdida de apetito y adelgazamiento: anorexia nerviosa, trastorno obsesivo-compulsivo o esquizofrenia. También podemos incluir en este apartado los hábitos tóxicos que, induciendo a una dependencia, pueden ocasionar pérdida de peso por intoxicación crónica: tabaquismo, etilismo y drogodependencia.

De las endocrinopatías, el hipertiroidismo destaca como causa principal, aunque el SC suele ser incompleto (prevalece hiperorexia sobre anorexia); después, la insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison) y la insuficiencia hipofisaria global o panhipopituitarismo (“caquexia hipofisaria”). La diabetes mellitus, en particular de tipo 1 o insulinodependiente, puede ser causa de pérdida de peso aislada.

Las enfermedades sistémicas o autoinmunes (colagenosis o conectivopatías) que suelen originar un SC son las vasculitis y en concreto la arteritis temporal, pero también debemos considerar el lupus eritematoso diseminado (LED), la polimialgia reumática (puede asociarse con arteritis temporal), la esclerodermia, la artritis reumatoide (AR) y la sarcoidosis.

Las enfermedades infecciosas implicadas son las subagudas y crónicas, debiendo tener presentes en nuestro medio las siguientes: tuberculosis (TB), VIH y hepatitis víricas (VHB y VHC). Sin olvidar la lúes y la brucelosis.

Otras causas menos frecuentes son algunas enfermedades hematológicas como las paraproteinemias o ganmapatías monoclonales, trastornos neurológicos como la demencia, enfermedades renales que acarrean insuficiencia renal y otras insuficiencias de órganos vitales: cardiaca y respiratoria (originada por diversos trastornos crónicos, entre ellos la EPOC). También debe repararse en medicamentos que pudieran conducir a un SC a través de sus efectos indeseables, gastrolesivos o anorexígenos, en particular en ancianos polimedicados. Por otra parte, en individuos de edad avanzada, la pérdida de dentición podría contribuir como factor agravante, con la consecuente dificultad masticatoria y disminución de la ingesta, que unido a la merma fisiológica de masa muscular y a factores de índole psicológica aceleraría la consunción. Las anemias halladas, generalmente megaloblásticas y ferropénicas, son una consecuencia carencial.

Tabla 1


3. Diagnóstico

No existe evidencia científica ni protocolo consensuado acerca del abordaje diagnóstico más eficiente del SC. La anamnesis y la exploración física deben dirigirse a las causas apuntadas en la tabla 1, atendiendo a lo expuesto en la tabla 2.

Solicitaremos exploraciones complementarias siguiendo un orden, inicialmente pruebas generales y seguidamente, según proceda, pruebas más específicas (Tabla 2).
  • Las exploraciones complementarias básicas consistirán en: analítica elemental de sangre (hemograma y bioquímica básica) y orina, VSG, perfil tiroideo (TSH y T4), sangre oculta en heces (SOH), radiografía de tórax y ecografía abdominal; con reservas, también podemos pedir marcadores tumorales, siempre que hallazgos previos nos orienten hacia una determinada patología tumoral. Sólo con esto cubriremos un amplio espectro de posibilidades, antes de solicitar pruebas más sofisticadas, que estarían justificadas si con lo anterior no se alcanza un diagnóstico etiológico pero que podrían salir del ámbito de la atención primaria.  
  • En un siguiente paso, podrían indicarse análisis específicos: hematológicos (hierro, vitamina B12, ácido fólico, proteinograma), musculares (CPK), inmunológicos (ANA, FR), infecciosos (serología VHB, VHC, VIH, VDRL, CMV), endocrinológicos (cortisol plasmático, 17-cetosteroides en orina, ACTH), de malabsorción intestinal (grasas en heces y otros estudios). También técnicas de imagen más complejas, principalmente la TAC abdominal; sin excluir la ganmagrafía ósea o la RMN. Y técnicas endoscópicas, como la gastroscopia o la colonoscopia (con tomas de biopsia y, en úlcera gástrica, test de ureasa para Helicobacter pylori).
Tabla 2


El algoritmo de diagnóstico etiológico propuesto (figura 1) muestra un posible camino a seguir, basado en los enunciados precedentes y en una simplificación pragmática. De todos modos, cabe la posibilidad de no diagnosticar una enfermedad causal; en ese caso habría de considerarse el SC como idiopático o de origen desconocido.

Figura 1


4. Tratamiento
  1. Debe procurarse siempre el tratamiento casual (orgánico o psiquiátrico). 
  2. Tratamiento de soporte y sintomático (antianoréxico, antiasténico).
  • Suplementos nutricionales orales. Según necesidades, suplementos con carbohidratos, lípidos, proteínas, aminoácidos, vitaminas y/o minerales. 
  • Fármacos estimulantes del apetito. Indicados especialmente en pacientes caquécticos con mal pronóstico o terminales. Los corticoides y los progestágenos (particularmente acetato de megestrol) son los fármacos de primera línea. 
-Corticoides: aumentan apetito y sensación de bienestar, aunque sus efectos indeseables (edema, hiperglucemia, gastroagresividad, Cushing, etc), limitan su uso como antianorexígenos. Podemos prescribir dexametasona, 4-8 mg/día, o prednisona, 10-20 mg/día. 
-Acetato de megestrol: progestágeno que ha demostrado mejora del apetito y ganancia de peso, sin retención hídrica, además de mejora de calidad de vida en pacientes con cáncer. A dosis de 160 mg/día, los efectos secundarios son infrecuentes, aunque las recomendaciones van desde esta cifra hasta 800 mg/día. 
-Metoclopramida: a dosis de 10 mg x 4/día, puede ser útil como estimulador indirecto del apetito, por su efecto acelerador del vaciamiento gástrico (procinético) y porque evita náuseas y sensación de saciedad. 
-Otros: se han utilizado diversos antianorexígenos y anabolizantes (Ciproheptadina, Esteroides anabolizantes…) sin resultados concluyentes, si bien se están investigando terapias anticitoquinas. 
  • Psicoterapia de apoyo. Debemos tenerla presente en pacientes terminales que sufren un SC; incluso para los cuidadores es necesario el soporte emocional. 

5. Bibliografía 

    1. Alibhai SM, Greenwood C, Payette H. An approach to the management of unintentional weight loss in elderly people. CMAJ. 2005;172(6):773-80. PubMed PMID: 15767612 Texto completo 
    2. Bennani-Baiti N, Walsh D. What is cancer anorexia-cachexia syndrome? A historical perspective. J R Coll Physicians Edinb. 2009;39(3):257-62. PubMed PMID: 20608345 Texto completo 
    3. Buitrago Ramírez F, Alejandre Carmona J, Morales Gabardino JA. Estudio inicial del paciente con síndrome constitucional en Atención Primaria. FMC. 2012;19(5):268-77. Resumen
    4. Cardona D. Tratamiento farmacológico de la anorexia-caquexia cancerosa. Nutr Hosp. 2006;21(Suppl 3):17-26. PubMed PMID: 16768027 Texto completo 
    5. Castro Alvirena JD, Verdejo Bravo C. Protocolo diagnóstico y tratamiento del síndrome constitucional en los pacientes mayores. Medicine 2014;11(62):3720-4. Texto completo
    6. De la Poza Gómez G, Rivero Fernández M, Vázquez Romero M, Angueira Lapeña T, Arranz de la Mata G, Boixeda de Miquel D. Síndrome constitucional asociado a hepatotoxicidad por metformina. Gastroenterol Hepatol. 2008;31(10):643-5. PubMed PMID: 19174081 Texto completo 
    7. González Martínez Y. Síndrome constitucional. En: Senent Sánchez CJ, coordinador. Manual de asistencia primaria: 131 motivos de consulta. Madrid: Luzán 5, S.A.; 1990. p. 499-512. ISBN 13: 978-84-86152-66-6. 
    8. Hernández JL, Matorras P, Riancho JA, González-Macías J. Involuntary weight loss without specific symptoms: a clinical prediction score for malignant neoplasm. QJM. 2003;96(9):649-55. PubMed PMID: 12925720 Texto completo 
    9. Hernández Hernández JL, Matorras Galán P, Riancho Moral JA, González-Macías J. Espectro etiológico del síndrome general solitario. Rev Clin Esp. 2002;202(7):367-74. PubMed PMID: 12139819 Texto completo 
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    13. MacDonald N, Alexander HR, Bruera E. Cachexia-anorexia-asthenia. J Pain Symptom Manage. 1995;10(2):151-5. PubMed PMID: 7730686 
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    16. Moriguti JC, Moriguti EK, Ferriolli E, de Castilho Cação J, Iucif N Jr, Marchini JS. Involuntary weight loss in elderly individuals: assessment and treatment. Sao Paulo Med J. 2001;119(2):72-7. PubMed PMID: 11276170 Texto completo 
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    18. Pérez Valero I, Gil Aguado A, Robles Marhuenda A, Ríos Blanco JJ. Actitud diagnóstica ante un paciente con síndrome constitucional. Jano. 2005;69(1576):51-6. 
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    20. Reife CM. Involuntary weight loss. Med Clin North Am. 1995;79(2):299-313. PubMed PMID: 7877392 
    21. Ross DD, Alexander CS. Management of common symptoms in terminally ill patients: Part I. Fatigue, anorexia, cachexia, nausea and vomiting. Am Fam Physician. 2001;64(5):807-14. PubMed PMID: 11563572 Texto completo 
    22. Ruperte Lampreave M, Alcedo González S. Pérdida de peso. Delgadez. En: Canals Lizano R, Marín Ibáñez A, coordinadores. Manual práctico de medicina general, Vol. I. Madrid: Pentacrom ; 1998. p. 19-23. 
    23. Sanz J, Rivera F, López-Vega JM, López C, López A, Vega ME. El síndrome anorexia caquexia. Psicooncología. 2004;1(2-3):101-6. Texto completo 
    24. Suárez-Ortega S, Puente-Fernández A, Santana-Báez Sergio, Godoy-Díaz D, Serrano-Fuentes M, Sanz-Peláez O. Síndrome constitucional: entidad clínica o cajón de sastre. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(5):532-5. Texto completo
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    26. Valcárcel Sancho FJ. Tratamiento de la anorexia y caquexia en el paciente terminal. Oncología. 2005;28(3):29-32. Texto completo 
    ***
    Autor:
    Brea Feijoo JM, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

    martes, 29 de agosto de 2017

    El jazz y las drogas


    DIZZY GILLESPIE.- Yo también dejé de tocar una vez. Y te voy a decir por qué. Nunca le he contado esto a nadie. Habíamos creado una nueva música. Pero aun así seguíamos siendo negros. En aquellos tiempos, en los EEUU no podías superar el estatus de los negros… Charly Parker era inteligente y joven…, ¿por qué tuvo que perderse? ¿Fue la droga o el hecho de que no pudiera soportar la presión? Lo mismo que Billie Holiday. Y muchos, muchos más que han muerto. Yo tenía muchos más amigos músicos muertos que vivos. Y el racismo era algo que no podía soportar; tenía que acabar con eso. Dejé de tocar y me vine a Europa.
    Del film El invierno en Lisboa, basada en la novela homónima
    de Antonio Muñoz Molina.
    Al parecer, el trompetista Dizzy Gillespie fue de los pocos músicos relevantes del jazz que no se dejó someter por las drogas duras del momento (heroína, cocaína); era consumidor de marihuana, como la mayoría, por no considerarla peligrosa, pero no murió prematuramente a consecuencia de las drogas como otros instrumentistas y vocalistas de jazz de su tiempo. Con un buen sentido del humor y generosidad, supo disfrutar de la vida hasta el final de sus días.

    Enlaces de interés
    Muchos de los más grandes músicos de jazz han visto sus vidas afectadas por enfermedades mentales o abuso de drogas y alcohol, según un estudio de un psicólogo británico.
    La historia del jazz y las drogas tiene muchas aristas, desde la persecución por parte de agentes de narcóticos hasta la influencia que tuvo en la locura sonora de genios como Parker, Armstrong, Baker, Davis, Gordon, Gillespie y Pastorius.
    ***
    Pero no sólo es el jazz el que se relaciona con las drogas, también el rock y otras músicas urbanas. Música y drogas (o drogas y música), una relación complicada...

    Drugs and Music - A Complicated Relationship

    jueves, 24 de agosto de 2017

    Crónica de una hiperfrecuentación controlada


    Esta es la crónica de una estrategia para el control de la hiperfrecuentación en el ámbito sanitario público. Los usuarios más frecuentadores (hiperfrecuentadores) del centro de salud La Torcida fueron convocados a una charla informativa y, de algún modo, terapéutica. Ya dijimos en su momento que, según los estudios realizados hasta la fecha, el control de la frecuentación o el manejo de los pacientes hiperfrecuentadores precisa de una adecuada información (educación sanitaria), una buena organización asistencial y una correcta actuación profesional.

    Pues de ahí nació la idea de los profesionales sanitarios de La Torcida, con el propósito -y perdónesenos el involuntario chascarrillo- de enderezar la conducta de los usuarios más demandantes, aquellos que consultan doce o más veces al año, sin contar visitas burocráticas y programadas. Pero, sin risas, sigamos.

    De los llamados a la reunión acudió casi el 70% de los pacientes, de los cuales algo más de la mitad eran mujeres, con una edad media de 62 años, la mayoría sin estudios o con estudios básicos. Los galenos de La Torcida tenían los datos de sus dolencias, de sus hábitos y de su entorno familiar, social y laboral. Comenzó hablando el doctor Entusiasmado, explicando el motivo de la convocatoria, definiendo el concepto de hiperfrecuentador, diferenciando los tipos de hiperfrecuentadores y exponiendo las causas que condicionan el comportamiento del hiperdemandante de servicios sanitarios.


    En tanto hablaba el galeno se escuchaban murmullos supuestamente discrepantes. Venían a decir: "Es que yo soy diabético y...", "Mi hipertensión necesita muchos controles, por eso...", "Tengo dolores por la artrosis y vengo cuando...", y otras expresiones semejantes con las que los presentes querían justificarse. Acabó el doctor Entusiasmado su presentación, apoyada en imágenes proyectadas, y dio paso a la segunda parte, preparada por su colega el doctor Solucionador.

    Este médico de familia les habló de los inconvenientes de realizar múltiples consultas y de la necesidad de limitar su número, por su inutilidad y por el perjuicio de terceros. Trataba de convencerlos, con simpatía, de las bondades del cambio de comportamiento y propuso una serie de medidas que ya habían sido aplicadas con resultados probados en otras áreas sanitarias. Hubo nuevos murmullos de desavenencia, provenientes de los hiperfrecuentadores más inquietos.

    Y al concluir su charla el doctor Solucionador, comenzó el turno de preguntas.

    Los médicos de familia, con buenas maneras, intentaron sosegar los ánimos y aclarar las dudas. Al señor Tozudo le explicaron que su enfermedad crónica precisaba controles, pero no semanales. A la señora Protestona le respondieron que nadie le iba prohibir venir a consulta cuando quisiera (lo que había manifestado altanera), pero que por acudir más veces por un mismo problema no iba a mejorar su salud. A estos pacientes y a otros casi los convencieron en esta primera sesión de que su actitud era equivocada. También reconocieron los galenos su parte de culpa por haber contribuido durante años, torpemente, a la hiperfrecuentación. Esta inesperada confesión suscitó sonrisas y movimientos de cabeza. Y al considerar el doble rasero del asunto, público-privado, se impuso una reflexiva seriedad.

    Entre las reivindicaciones de derechos de unos y la llamada a la sensatez de los otros, se fueron aviniendo las voluntades. Las respuestas del doctor Entusiasmado y del doctor Solucionador fueron bien recibidas, en general, por la concurrencia. Querían que quedase clara la idea de que es preferible una consulta efectiva que diez rutinarias. Pero no quedó ahí la intervención comunitaria de los pacientes hipefrecuentadores de La Torcida. Ni mucho menos.



    Los médicos de familia de La Torcida convocaron reuniones sucesivas, dando oportunidad a que participasen los ausentes, quienes no habían podido o querido acudir a la primera sesión. Es más, se les propuso a los pacientes que aportasen ideas y que razonasen sus desacuerdos, aun sabiendo que el nivel cultural era bajo y que la media de conocimientos no auguraba grandes expectativas. ¡Mecachis...! Y cabe decir que los galenos referidos y otros que después participaron también tuvieron mucho que aprender de los usuarios que recibían sus servicios.

    Al cabo de tres años, se consiguió disminuir la hiperfrecuentación en casi un 75%. Sin merma de la atención y, por el contrario, con mejora del bienestar individual, según las mediciones de satisfacción. De una media de 32 visitas por paciente al año, se bajó a 9. Bueno, no es un dato exacto, pero sí aproximado.

    Y aquí acaba la alegre crónica de una hiperfrecuentación controlada. Sin que el control de la hiperfrecuentación haya finalizado, como pueden suponer, pues continúa de modo indefinido; las intervenciones se mantienen ante la llegada de nuevos pacientes hipefrecuentadores y por la imparable dinámica sanitaria, cada vez más exigente para los profesionales de la medicina. De modo que la buena información y la adecuada comunicación sanitarias no cesan. Por último, hemos de decir que los exitosos resultados que tienen los emprendedores del estudio habrán de ser publicados para el aprovechamiento en otros centros de salud. Su logro nos llena de optimismo, aunque quizás demasiado...

    Too Much - Nat King Cole
    *** 
    Entrada relacionada:
    Pacientes hiperfrecuentadores, causas y soluciones

    lunes, 21 de agosto de 2017

    Prescribiendo silencio



    Aquí y allá con el ruido fatigante... ¡Venga a nosotros el placentero silencio!

    Hasta en las composiciones musicales hay oportunos silencios.

    Somos adictos a la comunicación constante, al ruido. Necesitamos silencio.

    Hubo un pianista que se consideraba intérprete del silencio.

    Un sonoro contraste: “El ruido (constante) nos irrita y el silencio (permanente) nos inquieta”. Huyamos del absoluto, ruidoso o silencioso.

    Un sabio pensamiento: mejor silencio que ruido; el silencio mantenido puede llegar a inquietar, pero el ruido persistente puede llegar a matar.

    Hay demasiado ruido en las ciudades. Siento la necesidad de refugiarme en alejados lugares de placentero silencio...

    Tenemos música relajante para contrarrestar el ruido exasperante.

    No abras la boca si lo que vas a decir no es más hermoso que el silencio, dice un proverbio. Entonces, mejor callar que abrumar.

    ¡Qué hermosa música porta el silencio!

    Hay salas de espera ruidosas y otras en absoluto silencio: de consultas médicas públicas y privadas, por diferente respeto.

    Ruido y silencio diferentemente valorados, aun siendo la misma música.

    Demasiadas prescripciones químicas, ruidosamente comunicadas. Sería bueno prescribir un poco de silencio.

    El silencio es poderosa música que sosiega.

    El silencio es terapia sin efectos secundarios, mitigadora o curativa.

    Convendría pasar temporadas voluntariamente recluidos (acaso en un cenobio, tal vez en una cueva), para escuchar solo el sonido del silencio.

    El ruido es dañino, el ruido enferma...

    ¡Necesitamos la sanadora música del silencio!


    El sonido del silencio - Simon & Garfunkel

    miércoles, 16 de agosto de 2017

    La desilusión de un médico superespecialista


     No hace mucho, un médico de atención primaria me llamó acerca de un paciente con una "consolidación" del pulmón derecho, probablemente una neumonía, aunque no se podía excluir un tumor, que un especialista en pulmón había decidido hacer una biopsia. Mi colega quería que yo proporcionara "autorización cardiaca" para el procedimiento. "Claro, lo veré", dije, sentado en mi oficina. "¿Cuántos años tiene él?" "Noventa y dos." Dejé de hacer lo que estaba haciendo. "¿Noventa y dos? ¿Y quieren hacer una biopsia? Mi colega, que es de Nigeria, comenzó a reírse. "¿Que te puedo decir? En mi país lo dejaríamos solo, pero esto es América, amigo mío. 
    Aunque faltan datos precisos, el uso excesivo de los servicios de salud en este país probablemente cuesta cientos de miles de millones de dólares cada año de los 3 billones de dólares que los estadounidenses gastan en salud. Este uso excesivo es impulsado por muchas fuerzas: la medicina "defensiva" [ver entrada previa] por los médicos que tratan de evitar demandas, la renuencia por parte de los médicos y los pacientes a aceptar la incertidumbre diagnóstica (lo que lleva a más pruebas), la falta de consenso sobre qué tratamientos son efectivos y la creencia generalizada de que los medicamentos más nuevos y más caros y la tecnología son mejores. Sin embargo, quizás el factor más importante es la sobreespecialización de la mano de obra de médicos estadounidenses y la alta frecuencia con la que estos especialistas son llamados por los médicos de atención primaria para obtener ayuda. 
    El pasado medio siglo ha sido testigo de grandes cambios en la medicina americana. Uno de los mayores cambios es el aumento de especialistas. En 1940, tres cuartos de los médicos de los Estados Unidos eran médicos generales. En 1960, los especialistas superaban en general a los generalistas, y en 1970 sólo una cuarta parte de los médicos se consideraban médicos generales. Este aumento fue paralelo a un aumento igualmente dramático en los gastos médicos, de $ 3 mil millones en 1940 a $ 75 mil millones en 1970. La atención dirigida por especialistas se ha convertido en un hecho de la práctica médica. En la última década, la probabilidad de que una visita a un médico resultara en una remisión a un especialista casi se ha duplicado, del 5% a más del 9%. Se calcula que las tasas de remisión a los especialistas son al menos dos veces más altas en los Estados Unidos que en Gran Bretaña. Las consecuencias para los pacientes son preocupantes. Además de los altos costos, tener demasiados consultores conduce a desatención y desorganización.
    (...) la atención hospitalaria en los hospitales se ha convertido en una carrera de relevos para los médicos y consultores, y los pacientes son los bastones. Recuerdo a un paciente de 50 años de mi colega nigeriano que fue admitido en el hospital con dificultad para respirar. Durante su estancia de un mes, que probablemente costó más de $ 100,000, fue visto por un hematólogo; un endocrinólogo; un especialista en riñones; un podólogo; dos cardiólogos; un electrofisiólogo cardiaco; un especialista en enfermedades infecciosas; un neumólogo; un especialista en oído, nariz y garganta; un urólogo; un gastroenterólogo; un neurólogo; un nutricionista; un cirujano general; un cirujano torácico; y un especialista en dolor. El hombre se sometió a 12 procedimientos, incluyendo cateterismo cardíaco, un implante de marcapasos y una biopsia de médula ósea (para investigar sólo anemia leve). Todos los días estaba en el hospital, su compañía de seguros probablemente recibió una factura de casi $ 1,000 por visitas médicas solas. Cuando le dieron de alta (con sólo una mejora mínima en su falta de aliento), se le programaron visitas de seguimiento con siete especialistas. Este caso, en el cual las consultas de expertos brotaron con poca rima, razón o coordinación, reforzó una lección que aprendí muchas veces en mi primer año como médico asistente: en nuestro sistema de salud, si usted tiene un montón de especialistas y un paciente dispuesto, casi cualquier tipo de terrible exceso puede ocurrir. 
    ¿Qué hacer con esta sobreespecialización? (...) Los pacientes mejor informados podrían ser la restricción más potente en la atención excesivamente especializada. Un gran porcentaje de los costos de atención de salud es una consecuencia de la demanda inducida, es decir, de persuadir los médicos a los pacientes a consumir servicios que no habrían elegido si hubieran sido mejor educados. Si los pacientes estuvieran más involucrados en la toma de decisiones médicas, habría más restricciones en el comportamiento de los médicos, disminuyendo la posibilidad de pruebas innecesarias. (...) Mejorar la alfabetización en salud será fundamental para estos esfuerzos. Sin una mejor comprensión de lo que los médicos están haciendo, uno puede terminar como el paciente que tenía 17 consultores y 12 procedimientos y que reforzó una lección que he aprendido muchas veces desde que entró en la práctica: cuando demasiados especialistas están involucrados en un caso. El resultado con demasiada frecuencia es el derroche, la desorganización y la sobrecarga. 
    The Disillusionment of an American Physician
    Todo esto nos hace volver a incidir sobre los inconvenientes del exceso de intervenciones médicas y reparar, una vez más, en la innegable realidad del paciente como víctima de salud. Es una locura...

    Insanity - Gregory Porter

    lunes, 14 de agosto de 2017

    Medicina defensiva, indeseable y regresiva



    De un artículo referente a la medicina defensiva ("La medicina defensiva: cómo los médicos evitan las demandas"), extraemos algunas conclusiones:

    Las demandas por mala praxis a los médicos han ido en aumento; el paciente ya es consciente de que puede denunciar si no está contento con el resultado. 

    El médico opta por ejercer una medicina defensiva, en vista de lo anterior, que le protege ante un eventual reclamo futuro del paciente. 

    Es esta situación de temor a una demanda y actitud defensiva la práctica médica se altera. La medicina defensiva distancia más al médico del paciente.

    Frente a la indeseable práctica de la medicina defensiva se propone una medicina asertiva, humanizada, que requiere unas condiciones adecuadas, tiempo y recursos, todo lo cual compete a la administración pública.

    Y de los comentarios a dicho artículo traemos una interesante selección que nos parece adecuada para complementar la visión de la medicina defensiva.

    Lo de la medicina asertiva está muy bien... Pero, como dicen los anglosajones, cuando la mierda llega al ventilador, todo se va al garete. Los médicos cometemos errores. Es un hecho. Y los cirujanos más, porque ya no se trata de que andes con cuidado, se trata de que un día no estés tan certero como sueles. Tipos que ganan millones y millones de euros fallan un penalti en la final de una Copa del Mundo que supone la culminación de sus vidas, de todo lo que han luchado por ser... ¿cómo no va a haber errores en una práctica cotidiana? Y no vale que me digan que se trata de vidas humanas: lo humano es humano y un humano no puede estar siempre igual de acertado o concentrado. En España como siempre importamos las cosas solo a medias. (…) Y de USA se han importado las demandas y las indemnizaciones, pero no los sueldos. 

    La medicina defensiva es cara. Ante la disyuntiva de pedir pruebas caras y posiblemente innecesarias o asumir más riesgos de ser demandado el médico opta muchas veces por lo segundo. Es lógico. Los pacientes tienen derecho a demandar a los médicos si consideran que su actuación no fue la correcta y les ha perjudicado. Es lo lógico. Resultado: más listas de espera, sanidad más cara para los mismos resultados y abogados más ricos. Quizás haya que poner algo de orden en todo esto para evitar tanto despilfarro. 

    Y uno de los principios fundamentales de la relación médico-paciente es la confianza. (…) Desde el mismo momento en que detecto la pérdida de la confianza del paciente, tengo que inhibirme por definición, y la razón es bien sencilla: con mucha frecuencia, en el tratamiento de una enfermedad, hay que asumir un riesgo, porque la medicina no es una ciencia exacta, y no es fácil asumir ese riesgo cuando el enfermo ya ha dejado bien claro que te va a hacer responsable de todo lo que le pase, sea o no culpa tuya. Y el paciente tiene derecho a tener un médico que no esté mediatizado. 

    Creo que se está olvidando la vieja y sana relación humana entre médico y enfermo. Soy psicólogo y a veces [pocas por suerte] usuario del sistema estatal de salud y a veces [por necesidad] del sistema privado. A la sanidad pública solo puedo criticarle la masificación y la falta de tiempo que tienen los profesionales de la salud para tratar como seres humanos a los pacientes. Es que si se dedicaran a emplear el tiempo necesario en cada enfermo, las colas y listas de espera serían astronómicas. En la privada te atienden mejor, tienen más tiempo porque te lo cobran y eres además un "cliente" que puede volver o recomendarlo. En la pública tienen el sueldo asegurado, y con que el enfermo no se queje a la inspección o te denuncie, o no te insulte o te agreda ya es suficiente. El problema es la falta de educación e información, pero sobre todo la EDUCACIÓN. El paciente debe saber que la medicina no es una ciencia exacta, que el médico es humano y puede equivocarse, aunque quiera hacerlo bien, y cada persona responde de forma distinta al mismo tratamiento. El médico por su parte debe tratar al enfermo con humanidad, ya que el 50% del tratamiento es el trato, el diálogo con él.

    Podremos entender algo más de la medicina defensiva en los siguientes enlaces:
    Medicina Defensiva: Una revisión para estudiantes y residentes
    De la medicina defensiva a la medicina asertiva

    Y como suplemento, considerando que la masificación asistencial y la excesiva protocolización de los procedimientos limitan el tiempo disponible para cada paciente en el sistema público, nos parece oportuno traer un tuit relacionado.

    En definitiva, creemos que hay que alejarse de la medicina defensiva (medicina ofensiva, al decir del doctor Juan Gérvas), peligrosa y costosa, indeseable desde la óptica de la razón y comprensible desde la más pura emoción, una práctica regresiva y probablemente incompatible con un futuro sanitario sostenible. Hemos de darnos cuenta de que la medicina defensiva viene a ser una "medicina de complacencia". Y las palabras claves para orientarnos hacia la preferible medicina asertiva (buena comunicación, sujeción del acto médico a la lex artis ad hoc, respeto de los derechos del paciente y respeto de los derechos del médico) bien podrían ser: confianza, profesionalidad, comprensión y sensatez. Una medicina ideal que supone dignificar la asistencia, en un marco de humanización que precisa recursos y tiempo (por lo tanto, decisiones políticas y cambios organizativos, además de educativos). Ojalá la medicina asertiva se impusiera.


    Take Five - Dave Brubeck