La hemorragia, o sangrado, es la pérdida de sangre de los vasos sanguíneos (capilares, venas, arterias), debida a diferentes causas: traumatismos, enfermedades médicas (úlcera péptica, trastornos de coagulación...), cirugías o medicamentos; la arterial es la más grave. La hemorragia puede ser externa, interna o exteriorizada (interna que sale al exterior por un orificio natural: boca, nariz, oído, ano, uretra, vagina). Las hemorragias externas más frecuentes ocurren en las extremidades, debido a traumatismos (heridas, fracturas). Las hemorragias internas más frecuentes son: gastrointestinales, intracraneales, de órganos abdominales –hígado, bazo– y musculares. Las hemorragiasexteriorizadas, hemorragias internas que la sangre sale al exterior, se presentan en diferentes formas: hemorragia nasal (epistaxis); vómito de sangre (hematemesis); sangre por la boca al toser (hemoptisis); sangrado por el oído (otorragia), sangrado por el ano (rectorragia); sangre por la uretra, ya en la orina (hematuria) o en el esperma (hemospermia); sangrado por la vagina (metrorragia), diferente al sangrado menstrual. Pero también hay formas raras de sangrado, como la exudación de sangre (hematohidrosis), 'sudar sangre', debido a estrés extremo, o sangre en las lágrimas (hemolacria), 'llorar sangre', debido a diferentes causas oculares; dos formas de hemorragia realmente sorprendentes, que han llevado a interpretaciones supersticiosas y se han interpretado como fenómenos milagrosos o divinos.
Último domingo de mes. El Dr. GAMIR llega a la casa del matrimonio que forman LOLA y DORINDO, anexa al hostal que la señora regenta. Por la mañana han asistido a misa, como todos los domingos, aunque él no se entera de lo que dice el cura. El galeno es recibido por la agradable anfitriona, que le da una calurosa bienvenida. Están en el recibidor, que dispone de un sofá y una mesita con un teléfono, separado del comedor por un tabique; ambos espacios están comunicados en el escenario por una puerta central (de modo similar a la escena octava del acto primero).
LOLA. ¡Hola, don Gustavo! Pase y siéntase como en su casa.
Dr. GAMIR. ¡Felicidades, señora Dolores! (Le da dos besos, uno en cada mejilla.)
LOLA. Muchas gracias. Y llámeme Lola… Es una pena que no pueda venir Sonia.
Dr. GAMIR. Esperé hasta el último momento. Dijo que, tal como se sentía, mareada y aturdida, prefería quedarse en casa. Ya no le insistí.
LOLA. ¡Qué lástima!…
Dr. GAMIR. Más lo lamento yo, que deseaba tanto su presencia.
LOLA. No se preocupe. Si Dios quiere, habrá más ocasiones.
Dr. GAMIR. Agradezco su comprensión, señora Dolores…, digo Lola. ¿Dónde pongo esto? (Muestra una botella de vino y una bandeja de pasteles.)
LOLA. (Tomando esos detalles de cortesía.) No tenía que molestarse, don Gustavo.
Dr. GAMIR. (Insistiendo en disculpar a SONIA.) Como le dije por teléfono, ella quería venir, pero le surgió de repente esa condenada migraña que le da tan a menudo.
LOLA. Yo también tengo migrañas y con un simple analgésico se me van.
Dr. GAMIR. Las de Sonia son muy fuertes y demasiado rebeldes... (Intentando hallar más argumentos.) Le provocan mareos y vómitos, y hasta pierde el apetito. Se le pasan con la medicación, pero acaba muy cansada y necesitando reposo.
LOLA. Pues nada, otro día será… Por cierto, hemos invitado también a Cristina, la estudiante. Es tan buena chica… No le importa, ¿verdad?
Dr. GAMIR. En absoluto. Es más, me agrada.
LOLA. ¡Dorindo! ¡Dorindo! Este hombre está como una tapia. Como no oye casi nada, esta mañana se quedó dormido en la iglesia y creí que no despertaba.
ESCENA SEGUNDA
DORINDO, Dr. GAMIR, LOLA
DORINDO. (Accediendo por la puerta del comedor.) Me alegro de que haya venido, don Gustavo. Con su presencia, hasta respiro mejor. Mucho mejor.
Dr. GAMIR. Le di mi palabra y aquí estoy. Y me alegro de que sus pulmones se llenen de aire al verme. ¡Vaya si me alegro! Para un médico es una satisfacción que su persona tenga un efecto beneficioso en su paciente.
DORINDO. Yo soy de los que digo que hay doctores que curan con una palabra o con un gesto. Y usted es uno de ellos. Pero… (Desconcertado.) ¿Viene usted solo?
LOLA. Ya te lo dije, Dorindo. Me avisó antes de venir de que Sonia estaba indispuesta. ¡Ay!, no te enteras ni gritándote al oído. ¡Estás más sordo que Goya!
Por indicación de LOLA, caminan hacia el comedor.
ESCENA TERCERA
LOLA, CRISTINA, Dr. GAMIR, DORINDO
Ya están los cuatro dentro del comedor. DORINDO, LOLA y GUSTAVO de pie, CRISTINA sentada. Todo el servicio de mesa está dispuesto y el pan cortado.
Dr. GAMIR. (Dirigiéndose a su alumna.) ¿Qué tal, Cristina?
CRISTINA. (Levantándose y haciendo una reverencia.) Hola, doctor Gamir.
Dr. GAMIR. Insisto en que me llames Gustavo. Recuerda que somos colegas.
CRISTINA. Como usted quiera…, digo, como quieras.
Dr. GAMIR. Es curioso, lo mismo me pasa a mí con la señora Dolores. Que no acabo de acostumbrarme a tutearla. ¿Verdad, Lola?
La aludida asiente con la cabeza y toma la palabra.
LOLA. Cristina no deja de hablarme maravillas de usted, doctor Gamir. Y también del doctor Rilke. Bueno, de ti Gustavo, y de don Fernando...; con él no tengo tanta confianza. Dice que está aprendiendo mucho, que ve cosas que nunca había imaginado al estar estudiando en la universidad, y que se siente feliz de haber venido. ¿No es así, Cristina?
CRISTINA. Así es, señora Lola.
Dr. GAMIR. Eso me alegra mucho. A veces uno no tiene el tiempo suficiente para enseñar, pero se hace lo que se puede. Y, evidentemente, la práctica diaria nos hace ver la gran distancia existente con la pura teoría que nos enseñan en la facultad.
CRISTINA. Seguir el ritmo de una consulta es el mejor modo de aprender. Hace que los alumnos nos demos cuenta de que la medicina real no es la que viene en los libros, o no exactamente la que se describe en ellos. La práctica desmiente parte de la teoría.
LOLA. (Que todavía permanece de pie junto al galeno.) Vamos a sentarnos y a disfrutar de los platos que he preparado para la ocasión. Usted, don Gustavo, siéntese ahí, al lado de Cristina. Y tú Dorindo, frente a don Gustavo. Yo voy a la cocina y vuelvo enseguida.
DORINDO. Lola ha preparado unos entrantes y un arroz estupendo. Tiene muy buena mano y es raro que algo le salga mal. ¿Verdad, Cristina?
CRISTINA. (Dirigiéndose al galeno.) Puedo asegurarlo, Gustavo. Yo ya he comido varias veces con ellos y siempre estupendamente. Ya me gustaría a mí cocinar la décima parte de lo que cocina Lola. ¡Qué envidia! Reconozco que el arte culinario no es lo mío.
Dr. GAMIR. Bueno, la gastronomía necesita tiempo y dedicación.
CRISTINA. Y también buena mano.
Dr. GAMIR. Cada uno tienes sus habilidades.
DORINDO. Lola siempre ha sido una buena ama de casa. (Tose un poco para aclarar la voz.) Cuando yo volvía de trabajar de la cantera, el rico sabor de sus platos me reconfortaba; me olvidaba del polvillo y de los sudores.
LOLA. El secreto está en el empeño de hacer las cosas bien y poner los ingredientes justos.
Dr. GAMIR. Más o menos lo que suele decir el doctor Rilke para lo nuestro: el entusiasmo, como elemento fundamental, y las intervenciones precisas. Análisis los necesarios y tratamientos los imprescindibles. Todo sin excesos, en su justa medida.
De repente llaman a la puerta. Sale LOLA a abrir y no da crédito a sus ojos: comprueba con sorpresa la presencia de SONIA. LOLA la invita a entrar y, sin decir palabra, CRISTINA irrumpe en la casa como una exhalación.
___
(Continuará)
Gran marcha (Entrada de los invitados) de Tannhäuser – Richard Wagner
En casa de DON RAIMUNDO, que se encuentra de viaje por un asunto político. GUSTAVO ha sido invitado por FELICIA, con el propósito de que SONIA haga las paces con él. FELICIA sabe bien de los celos de su sobrina y no puede negar los encantos del galeno vizanés.
SONIA. (Con retintín.) Dime, Gustavo, ¿cómo te está yendo con la alumna?
FELICIA. Niña, no seas tan incisiva. Ni que llevases cuernos.
Dr. GAMIR. (Aprovechando el quite de FELICIA, tratando de cambiar de tema.) Siempre me ha gustado ir por el monte saltando de piedra en piedra. No sé por qué, hay algo montaraz en mí, habiendo nacido junto al mar. Algo que va más allá de la pasión del montañero. Es curioso. No puedo explicarlo… Creo que tengo instinto de cabra.
SONIA. (Conteniendo la risa.) O de cabr…
FELICIA. ¡Calla, niña! No seas desvergonzada. Que la discreción sigue siendo una virtud. Y más en una mujer. Y aún en la era digital de Internet y teléfonos móviles.
SONIA. ¡Bah! Eres una retrógrada, tía Felicia; te vas pareciendo a tu hermano.
FELICIA. Seré lo que sea, pero nadie podrá decir que no sea discreta.
SONIA. Sigo pensando que eres una anticuada.
FELICIA. Y tú una descarada. Y en eso eres digna hija de tu padre.
SONIA. No continuemos por ahí, que si me buscas me encuentras.
Dr. GAMIR. Dejad de discutir. No creo, Felicia, que su sobrina sea indiscreta... (Llevando su mirada al encuentro de la recelosa de SONIA.) Es bastante guasona, eso sí, pero también sabe ser dulce y delicada. Cuando quiere, claro.
FELICIA. Lo que no me gusta es que sea maleducada. Eso no se lo tolero. Y como le falta su madre, que en gloria esté, estoy yo aquí para corregirla.
SONIA. Soy mayor de edad, tía Felicia.
FELICIA. Eres mayor de edad para lo que te conviene. ¡Si embridaras la lengua!
SONIA. ¡Vale! Como tú quieras... (Se calla a regañadientes.)
Dr. GAMIR. (Que ya no puede mantener su paciencia.) ¡Halla paz! Vamos a tomar el café tranquilamente, que enseguida entro de guardia.
FELICIA. Por cierto, pasado mañana regresa Raimundo.
SONIA. (Con el malhumorado rostro entre las manos.) Vuelve mi padre y, ¡hala!, otra vez serán dos a sermonearme. ¡Vaya cruz! Ya lo estoy viendo.
FELICIA. Testaruda niña…
Dr. GAMIR. Pues nada, ¡gracias por la invitación, Felicia! Me marcho, Sonia.
El Dr. GAMIR se despide afectuosamente de FELICIA y fríamente de SONIA, que se mantiene distante, esquivándole un intento de beso, sin que el amor por su enamorado se haya apagado. Al contrario, atraída por él, su corazón le late con fuerza, pero el temor a perderlo por culpa de la otra la devora por dentro. En el fondo planea tener unas palabras con CRISTINA.
ESCENA OCTAVA
DON RAIMUNDO, Dr. GAMIR, CRISTINA
DON RAIMUNDO acaba de llegar de su viaje y no en buenas condiciones. Se ve aquejado de un fuerte dolor en el dedo gordo de un pie y acude cojeando al centro de salud. Su médico es el Dr. RILKE, pero en la recepción le dicen que está ausente y le dan la opción de ser atendido por el Dr. GAMIR. Accede, a su pesar, y entra en la consulta del enamorado de su hija.
DON RAIMUNDO. (Preguntando lo que ya sabe.) ¿No está don Fernando?
Dr. GAMIR. Ha salido a una urgencia domiciliaria. En este oficio, ya se sabe, pasamos enseguida de la rutina al drama. Pero yo lo puedo atender.
DON RAIMUNDO. (Comprobando la presencia de CRISTINA.) Si no tienes inconveniente, Gustavo. Es que tengo el dedo gordo del pie izquierdo hinchado como una salchicha, y me duele a rabiar. ¡Ay, ay, ay...!
Dr. GAMIR. Faltaría más... Esta chica es Cristina, estudiante de Medicina en prácticas… Vamos a ver ese dedo. ¡Siéntese en la camilla!
DON RAIMUNDO. (Sentando su voluminosa anatomía.) El izquierdo... Fíjate que paradoja, yo que soy de derechas. Tiene gracia.
CRISTINA. (Aventurándose como una médica avezada.) Parece un ataque de gota, ¿no?
Dr. GAMIR. En principio sí... ¿Le ha pasado más veces, don Raimundo?
DON RAIMUNDO. Hace unos años tuve algo parecido. Tenía el ácido úrico alto. La verdad es que no me cuido mucho; como demasiada carne. También bastante marisco. Y buenos vinos… ¡Ah!, son demasiadas comilonas institucionales, con políticos y hombres de empresa. Todo es comer y beber... Me digo que tengo que hacer dieta y cuando veo esos suculentos platos en la mesa me pierdo. He engordado varios quilos últimamente... ¡Cómo duele el puñetero dedo! ¡Maldita gota! Casi es mejor que me inyectes algo.
Dr. GAMIR. ¿Y no discuten de…? (Calla para centrarse en lo suyo.) Bien, le vamos a administrar un antiinflamatorio intramuscular, y también se lo voy a prescribir en comprimidos para continuar por vía oral. Además, le voy a solicitar un análisis para comprobar el nivel de ácido úrico.
El Dr. GAMIR le indica a EMILIA que le ponga un diclofenaco y va cubriendo un impreso de petición de analítica. DON RAIMUNDO recibe la correspondiente inyección, aguarda unos minutos y después de atarse el zapato se dispone a salir, en mejores condiciones que cuando llegó. El Dr. GAMIR lo acompaña hasta la puerta y, alejados de la alumna, el alcalde le habla con suficiente discreción al médico.
DON RAIMUNDO. (Tomando la pregunta dejada en el aire por GUSTAVO.) Después de comer y beber bien, discutimos de política y de otras cosas, ¡cómo no! Yo suelo soltarme sobre el mundo actual, que parece haberse vuelto del revés. No sé si me entiendes. Nos quiere dominar la gente rara. Feministas, salidos del armario, perroflautas, populistas, salvapatrias… No sé a dónde vamos a llegar con tantos chalados y pervertidos. Yendo a lo técnico, yo comulgo con el radicalismo, no con el posibilismo. Mis interlocutores suelen ser gente honrada, de mi cuerda, políticos serios –no sólo del Partido Inmovilista– y empresarios formales que comprenden mi malestar. Pero siempre hay algunos que me insultan. Yo creo que son progresistas infiltrados. Uno de ellos, hace poco, me llamó machista retrógrado. ¿Qué te parece? Se trata de un hombre, en apariencia, pero apuesto a que es maric… ¡Ay!, cómo me late el dedo gordo... Un gay, dicho en fino. Seguro.
Dr. GAMIR. (Sin inmutarse por el quejido de su posible suegro.) Ya.
GUSTAVO no dijo nada más para no herir la sensibilidad del recalcitrante ultraconservador, tosco y superficial. Y su potencial padre político, aguardó unos instantes en espera de una respuesta que rebatir y que, para desgracia de su espíritu polemista, no tuvo el gusto de recibir.
DON RAIMUNDO. Por cierto, ¿cómo va tu relación con mi hija, Gustavo?
Dr. GAMIR. Igual que siempre. Bien, bien, sin problemas.
DON RAIMUNDO. Es que veo a Sonia un tanto rara. (Comprobando que CRISTINA no puede oírle.) Creo que está celosa de esa chica.
Dr. GAMIR. Pues dígale que no hay motivos.
DON RAIMUNDO. (Con voz profunda y susurrante.) Espero que así sea; no tolero la informalidad. De lo contrario, no respondo de mis actos.
Estas últimas palabras, pronunciadas con grave intensidad eran para infundirle temor a cualquiera. Se marcha DON RAIMUNDO, no sin mostrar su agradecimiento como paciente, y GUSTAVO se queda con una agria sensación, en unas circunstancias de duda que lo atenazan, comenzando a brotarle un sentimiento por CRISTINA que va más allá del cariño profesional o del afecto que entraña la amistad. Es como si tuviese un batiburrillo en la cabeza. Y en su confusión, siente la necesidad de aclararse.
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(Fin del acto II. Continuará con el inicio del acto III y último)
Una broma musical (Divertimento para dos trompas y cuerdas): Presto – Mozart
Una tarde en la Cervecería Abrente, dos semanas después de la llegada de CRISTINA RÍOS. JULIO y GUSTAVO están sentados en una mesa.
JULIO. (Después de un sorbo de su cerveza.) Esa estudiante de medicina en prácticas, no es de por aquí, ¿verdad? Se hospeda en el hostal de Lola.
Dr. GAMIR. Es de Vizana. ¿Por qué lo dices?
JULIO. Es una chica maja. La he visto salir de tu consulta, con un pequeño maletín. Y alguna vez más paseando por la calle. Me agrada; debe de ser encantadora.
Dr. GAMIR. Sí que es maja y, además, le veo vocación. Tiene mucho interés en aprender. Me pregunta por todo. Al parecer le interesa la medicina general, aunque yo la he puesto al tanto sobre pros y contras, para que no se lleve a engaño.
JULIO. La veo sola.
Dr. GAMIR. ¡Anda! Te gusta Cristina.
JULIO. ¡Cristina se llama! Como la reina de Suecia…
Dr. GAMIR. Veo en esos ojos el brillo del enamoramiento. ¿O me equivoco?
JULIO. ¿Enamorado yo? Bueno, a decir verdad, he de confesar que esa chica me atrae.
Dr. GAMIR. Por su físico.
JULIO. Supongo que por algo más.
Dr. GAMIR. Si no has hablado nunca con ella…
JULIO. ¡Está bien! Es un bombón, salta a la vista, pero además le veo unos ademanes dulces y una expresión inteligente. Me gustaría tratarla.
Dr. GAMIR. Te diré algo. Se me ha insinuado.
JULIO. (Sorprendido y repentinamente celoso.) ¿Eh?
Dr. GAMIR. Lo que oyes. Y te diré más. Sonia ha sospechado, supongo que por su instinto femenino, y se ha puesto como una furia. Incluso ha mostrado intención de agredir a Cristina. Se lo tuve que reprochar con algo más que palabras. (La mirada de Julio era indagadora.) No, no le he levantado la mano, líbreme Dios. Sólo la he zarandeado, para que se tranquilizase y me creyera. «Nada hay entre esa chica y yo», le dejé claro. Pero me parece que no se ha quedado muy convencida… Yo sé que se ha despertado en Cristina esa atracción del alumno por el profesor, que no deja de ser admiración. Tú, como maestro, lo debes saber mejor que yo.
JULIO. Nunca me ha pasado, que yo sepa. En mi caso con niñas pequeñas sería ridículo.
Dr. GAMIR. Hasta cierto punto, porque ahora ya extrañan pocas cosas.
JULIO. Eso es cierto. Pero la atracción de Cristina hacia ti puede ser algo serio.
Dr. GAMIR. No lo creo. La chica está bien, pero estoy comprometido y así se lo hice saber a ella. Le dije que no tenía ninguna posibilidad. O casi ninguna.
JULIO. Casi, dices. O sea que hay una puerta abierta.
Dr. GAMIR. Julio, no me fastidies… (Al camarero.) ¡Eulogio, cóbrame esto! (Tocando el hombro del amigo.) Te la voy a presentar para que os conozcáis.
Y así fue. El galeno le presentó a CRISTINA y JULIO tuvo oportunidad de hablar con ella. Al maestro le gustó tanto la compañía de la estudiante de medicina que hizo lo posible para tener una cita que no le resultó fácil. A la chica no le disgustaba JULIO, pero su atracción por GUSTAVO era mucho mayor. El maestro, ajeno a este relativo desprecio, no dejó de merodear por el local de LOLA hasta forzar un reencuentro con CRISTINA, tratando de darle una apariencia casual. Consiguió su propósito al tropezarse con la joven una tarde a la puerta del hostal; a pesar de su timidez, logró que aceptara una inocente invitación: a pasear por el Parque de Balobia el día siguiente. Fueron unas horas de conversación variada y desapasionada, lo suficiente para que JULIO se sintiese desde ese día perdidamente enamorado.
ESCENA SEXTA
JULIO, Dr. GAMIR, CRISTINA
Han pasado dos semanas, y tras ese poco tiempo CRISTINA se da cuenta de que ha aprendido mucho en el día a día de la consulta del Dr. GAMIR. Y al comienzo de la mañana del primer día de la tercera semana se presenta JULIO en calidad de paciente.
Dr. GAMIR. Hola, Julio. ¡Qué sorpresa! ¿Qué te trae por aquí?
JULIO. (Correspondiendo al saludo y mostrando cortesía con SONIA.) Pues vengo por una molestia que tengo en el pecho desde hace tres días. Es un dolor extraño, difícil de definir, pero que no acaba de irse y se hace bastante molesto.
Dr. GAMIR. ¿Y te apareció de repente, sin haber hecho ningún esfuerzo?
JULIO. No hice ningún esfuerzo, especial. He estado tocando el acordeón más de lo habitual, pero no creo que sea por eso. ¿O puede que sí? Tú me dirás.
Dr. GAMIR. (Negando con la cabeza.) Tiene que haber otro motivo. (A CRISTINA.) Julio toca bastante bien el acordeón. Yo la guitarra, y mal… (A JULIO.) Pero dime, ¿el dolor es intenso?, ¿es continuo?, ¿está localizado en algún punto?...
JULIO. No es muy fuerte, pero sí molesto; más que los alumnos de mi clase. (Este toque de humor hace sonreír a CRISTINA y GUSTAVO.) Va y viene. Es como si me pincharan, sí, como pinchazos en toda la parte izquierda… ¿No será del corazón?
Dr. GAMIR. Los pinchazos son una forma de parestesias. (Viendo el ceño fruncido de JULIO.) Me refiero a una sensación desagradable que suele ser fisiológica, o sea, sin una base patológica. De cualquier manera, vamos a hacer una exploración física. Échate en la camilla y descúbrete de cintura para arriba. (Mirando a la alumna.) ¿Quieres explorarlo tú, Cristina?
CRISTINA. ¡Vale!
CRISTINA se levanta y comienza la valoración del paciente –que tiene la piel de gallina y no puede disimular su ansiedad por la proximidad de la hermosa–, inspeccionando el esmirriado tórax, auscultándolo y percutiéndolo, siguiendo los pasos de la que indica la ortodoxia de la exploración física, para llegar a una aproximación diagnóstica que permita emitir un juicio clínico.
Dr. GAMIR. ¿Encuentras algo anormal, Cristina?
CRISTINA. Sólo me llama la atención una ligera taquicardia y la presión arterial algo elevada.
JULIO. (Tembloroso.) Siempre fui algo hipertenso. Y un poco aprensivo.
Dr. GAMIR. Vamos a ver…
GUSTAVO comprueba el pulso acelerado de JULIO.
JULIO. (Con semblante enfermizo.) ¿Es grave?
Dr. GAMIR. ¡Hum! La frecuencia cardiaca pasa de ochenta latidos por minuto, sin arritmia. A lo mejor es por la presencia de Cristina. Es broma... De todos modos, vamos a hacer un electrocardiograma y a solicitar un análisis, sobre todo para descartar un hipertiroidismo.
JULIO. Me siento un poco nervioso, pero no sé cuál es la razón. (Lo sabía perfectamente, aunque trataba de simular su hondo sentimiento.)
CRISTINA. Si mi presencia te perturba, es mejor que salga.
JULIO. No, no, de ninguna manera.
Dr. GAMIR. Yo creo que es del estrés. Los docentes cada vez lo tenéis peor. Pero para asegurarnos vamos a hacer ahora el electro. (Comienza a tararear una rítmica pieza musical muy conocida, y JULIO le sigue tímidamente.)
JULIO. Es la samba de Orfeo. ¡Qué bonita pieza!
Dr. GAMIR. ¿Sabéis que he pensado en poner aquí música de ambiente relajante? (A CRISTINA.) Julio y un servidor, aparte de buenos amigos, somos grandes melómanos. Y yo además soy un firme defensor de la musicoterapia.
El Dr. GAMIR le encarga a EMILIA la realización del electrocardiograma, que resulta normal, y le prescribe a JULIO un tranquilizante, para que lo tome durante unos días, sin dejar de solicitarle los análisis de laboratorio que estima oportunos. JULIO se despide de los sanitarios, acordando con GUSTAVO un día para escuchar música en su casa, sin poder evitar que sus ojos golosos se detengan con ansia en la atrayente anatomía de la hermosa CRISTINA.
1. Cuando se solapan los términos fatiga, astenia, cansancio, debilidad, agotamiento..., y se considera la “fatiga crónica” (relacionándola o no con la fibromialgia), como antaño la “neurastenia”, el diagnóstico puede complicarse. A veces se establece una diferencia entre fatiga y astenia, considerando la fatiga como cansancio tras actividad física y la astenia como cansancio previo a dicha actividad, pero no siempre se puede marcar una clara linea diferencial, por lo que consideramos como sinónimos ambos términos.
2. En las siguientes figuras 1 y 2 se muestran las causas de astenia y un algoritmo diagnóstico del síndrome de fatiga crónica (SFC).
3. Cuando la astenia va unida a pérdida de peso y anorexia, forma parte del denominado síndrome constitucional.
4. De la determinación causal dependerá el tratamiento indicado.
1. La adenopatía —o linfadenopatía— supone un aumento de tamaño (adenomegalia): ganglio linfático de 1 cm de diámetro o más; y cuando presenta inflamación hablamos de adenitis —o linfadenitis—, aunque habitualmente todos estos términos se superponen. Por otra parte, se denomina linfangitis a la inflamación de los canales linfáticos. El significado de una adenopatía, estado patológico de aumento de tamaño y/o consistencia de un ganglio linfático, determinará la decisión terapéutica.
2. Las adenopatías pueden aparecer de forma única o múltiple, localizadas o generalizadas. Son localizadas cuando están presente en una sola área del cuerpo, y generalizadas cuando están presente en ≥ 2 zonas del cuerpo. Además, pueden ser inflamatorias o no inflamatorias. Las adenopatías cervicales son las formas localizadas más frecuentes, pero pueden ser supraclaviculares, axilares, epitrocleares, inguinales, poplíteas...
3. Su patogenia puede obedecer a diferentes causas. "El crecimiento de los ganglios linfáticos puede ser producido por: 1) respuesta inmunitaria fisiológica a un antígeno, 2) infiltración por células inflamatorias, 3) invasión de células neoplásicas o 4) infiltración por macrófagos cargados de metabolitos en enfermedades de depósitos". [AMF]
4. La mayoría de las adenopatías (60%) son de causa infecciosa, o reactiva, sobre todo en gente joven; son dolorosas, blandas y móviles, acompañándose de un foco de infección. Suele hablarse de adenopatías inflamatorias o típicas, frente a las tumorales o atípicas. En muchos casos limitados no se determina la causa (idiopáticos). Después de los 50 años aumenta la incidencia de enfermedades malignas, hallándose en estos casos adenopatías duras e indoloras, móviles (linfoma de Hodkin) o adheridas a planos profundos (metástasis), y acompañándose de signos generales persistentes: fiebre, sudoración, malestar general... o síndrome constitucional (pérdida de peso, anorexia, astenia).
5. El diagnóstico precisa la sistemática de costumbre en medicina: anamnesis, exploración física y, si es preciso, pruebas complementarias(Hemograma, extensión de sangre, VSG; serología VEB, VIH, CMV, VHB; Mantoux; Rx tórax; ECO/TAC, PAAF/Biopsia) que nos darán las claves para determinar la etiología y proceder al tratamiento causal. Con especial atención a los signos de alarma.
6. El tratamiento de las adenopatías es sintomático (antiinflamatorio) y causal, indicándose antibióticos en caso de infección bacteriana. Se desaconsejan los corticoides, por su efecto linfocítico (pueden dificultar diagnóstico de algunas enfermedades hematológicas o activar una infección subyacente), excepto en la obstrucción faríngea por agrandamiento linfático del anillo de Waldeyer en una mononucleosis que pueda comprometer la vida del paciente. [AMF]
3a
Algoritmo diagnóstico
Fuente
VEB: Virus Epstein Barr. HIV (VIH): Virus Inmunodeficiencia Humana. CMV: Citomegalovirus. VHB: Virus Hepatitis B.
1. Enfocamos el tema de cefaleas y algias faciales, entendidas como dolor de cabeza y/o dolor facial, mediante imágenes que hemos seleccionado, de manera secuencial (clasificación, cefaleas primarias y secundarias, algoritmo diagnóstico), finalizando con una presentación que nos parece sencilla y didáctica.
2. El tratamiento, dependiendo del tipo de cefalea, será sintomático y/o causal. De cefaleas primarias (migraña, cefalea tensional, cefalea en racimos o "cluster headache") indicamos tratamiento farmacológico al pie de la figura 2a. En la neuralgia del trigémino el tratamiento de elección es la carbamacepina.
3. Centramos la atención en la cefalea urgente o grave, secundaria u orgánica, sugerida por criterios de alarma (v. fig. 4a y 4b): presentación súbita y persistente, edad mayor de 50 años, signos neurológicos. Se precisa determinar la causa y tratarla, pudiendo precisarse ingreso hospitalario.
Nota (post.).– Según artículo de PubMed, la intervención educativa podría evitar ataques de migraña y, en consecuencia, reducir la necesidad de fármacos.
Disnea: respiración dificultosa, sensación de ahogo o de asfixia.
1. La disnea, dificultad respiratoria definida como "sensación de falta de aire", puede obedecer a diferentes causas [fig. 1]. La disnea puede ser continua, intermitente (disnea paroxística), de reposo, de esfuerzo, en decúbito (ortopnea). Determinar la etiología, y sobre todo las potencialmente graves, es fundamental para tratar este molesto síntoma con garantías. La disnea puede ser aguda, crónica o crónica agudizada (p. ej. en EPOC).
2. Hay escalas de medición de la disnea, para estimar su intensidad, pero no dejan de ser subjetivas, y no siempre hay correlación con las exploraciones.
3. En la atención urgente de una disnea aguda procede la evaluación sistemática habitual: anamnesis, exploración física (nivel de conciencia y orientación, signos vitales, auscultación*...) y, si es preciso, exploraciones complementarias (Rx tórax, gasometría arterial/pulsixiometría, análisis, ECG, para tomar una decisión terapéutica. Aunque en ocasiones la gravedad obliga a decidir inmediatamente sin seguir el protocolo clínico. Los signos de alarma (síncope, dolor torácico, taquicardia, síntomas vegetativos, estridor**, tiraje***...) nos pondrán en guardia.
Entre las causas respiratorias de disnea aguda:
Obstrucción de v.a.s. por cuerpo extraño
Crisis asmática
Infección respiratoria
Reagudización de EPOC
2
Medición de la disnea
4. Hablamos de insuficiencia respiratoria* cuando en sangre arterial la presión parcial de O2 (Pa02) es < 60 mmHg** (hipoxemia), pudiendo acompañarse de aumento de presión parcial arterial de CO2 (PaCO2): ≥ 50 mmHg (hipercapnia).
*Ver nota al final. **Equivalencia: saturación de oxígeno (Sat02) < 90%.
5. Sobre el tratamiento, recordaremos que son esenciales dos cuestiones:
Estabilización hemodinámica: a) Reposo con elevación de cabecera del enfermo; b) Mantener permeabilidad de vía aérea (en caso de atragantamiento: maniobra de Heimlich); 3) Administración de oxígeno —es esencial corregir la
hipoxemia: Pa02 > 60 mmHg (saturación de
oxígeno > 90%). Sobre oxigenoterapia AQUÍ—; 4) Monitorización de constantes vitales; 5) Fluidoterapia, mediante vía venosa.
Tratamiento específico: a) Broncodilatadores, si obstrucción al flujo aéreo (EPOC, asma, hiperreactividad bronquial), vía
inh., en forma de nebulización o inhaladores; b) Corticoides, en nebulización (laringitis) o inhaladores (broncoespasmo), vía oral o parenteral; c) Diuréticos (Furosemida), si clínica de insuficiencia cardiaca, vía parenteral u oral; d) Antibióticos, si infección respiratoria causal, eligiendo según características del
paciente y patología subyacente; e) HBPM, si sospecha de TEP, a dosis de 1mg/kg
cada 12h vía SC (y valorar profilaxis de ETV en todo paciente con disnea que vaya a permanecer largo tiempo en reposo
y con factores de riesgo asociados).
4
Disnea aguda
5 Gasometría arterial
6a Pulsioximetría
Método útil, rápido y no invasivo que valora la saturación
arterial de oxígeno. Muy eficaz para saturaciones entre el 80 y el 100%. Menos
fiable si hay anemia grave, mala perfusión periférica, luz ambiental intensa u
obstáculos a la absorción de la luz (esmalte de uñas, hiperpigmentación de piel, etc.) —Fuente
*Nota. El síndrome de dificultad respiratoria aguda (o de distrés respiratorio agudo, SDRA), se define actualmente como una insuficiencia respiratoria grave, debida a edema pulmonar no cardiogénico, por aumento de la permeabilidad de la barrera alvéolo-capilar secundaria a daño pulmonar agudo.
He perdido la memoria. No sé a quién tenía que convencer con argumentos… Vaya panorámica de futuro que me espera. No sé a qué vienen las palabras alegato, proceso, retracto… He de adoptar una resolución: acudir a un médico del cuerpo o a uno de la mente. No sé si mi amnesia es espontánea o traumática... Dice ese hombre de la toga que el estrés apagó la luz de mi pensamiento; lo mismo que un eclipse. No sé por qué lo veo todo oscuro, como su manto negro… ¿Y a qué viene este gráfico que me muestra, de una carrera profesional, con un línea ascendente que luego cae en picado? No sé quién es el tipo cuyo nombre figura al margen: “Nesio, abogado colegiado”. Juro que no lo sé… Pero ¿por qué me señala a mí ese condenado?
[2016, jul.]
I Don't Even Know Myself - The Who
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PÉRDIDA DE MEMORIA
La pérdida de memoria (amnesia) puede significar olvido de hechos recientes y/o de recuerdos del pasado lejano. Puede ser transitoria o permanente. Y puede obedecer a diferentes causas, desde el envejecimiento normal (en este caso suele ser progresiva) a enfermedades que afectan la función cerebral, entre ellas trastornos psiquiátricos, demencia tipo Alzheimer, accidentes cerebrovasculares, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple y tumores cerebrales.
El insomnio es uno de los problemas más consultados en atención primaria, el trastorno del sueño* más común. La dificultad para conciliar el sueño durante la noche, por diferentes motivos (entre ellos el estrés o la ansiedad), genera un malestar diurno que puede ser verdaderamente perturbador. La somnolencia del día siguiente (somnolencia diurna o hipersomnia) y la pérdida de concentración son consecuencias comúnmente referidas. Y el recurso a los fármacos (hipnóticos) es demasiado frecuente, con el inconveniente de la adicción al prolongarse en el tiempo su consumo. Una realidad creciente que obedece a diferentes causas (malos hábitos, sustancias tóxicas –alcohol, drogas–, fármacos, ruidos, depresión...).
Cuántas veces escuchan los médicos decir a sus pacientes: "No puedo dejar la pastilla de dormir, doctor. Sin ella me es imposible descansar...".
Pues bien, antes que recurrir a los medicamentos es aconsejable regular los hábitos de vida, con especial atención a una alimentación reglada y a la limitación del consumo de alcohol y otras sustancias excitantes (café, bebidas con cafeína, drogas)**, y mantener una higiene del sueño, siguiendo un horario regular para el descanso. En algunos casos, también pueden ser útiles determinadas técnicas psicoterápicas. Y entre ellas, hemos de incluir la musicoterapia.
De la musicoterapia ya hemos hablado y a ella volvemos ahora.
Desde los bebés a los ancianos, todas las personas se pueden beneficiar de la música para dormir plácidamente (nada que ver, por supuesto, con la otra "música" ruidosa, estridente, que emiten algunos locales nocturnos y que privan del sueño a los vecinos). Los bebés se benefician de las nanas o canciones de cuna, de ritmo suave y relajante, con las cuales las madres –y en menor medida los padres– les arrullan desde tiempo inmemorial. Es un lenguaje milenario, el particular de las canciones de cuna; lo mismo que el de la música en general. Al parecer ya se cantaban nanas en la antigua ciudad de Babilonia, aunque entonces su mensaje no fuese demasiado tranquilizador, sino más bien una reprimenda.
Las canciones de cuna existen en todas las culturas, con las particularidades rítmicas y melódicas del folklore musical de cada lugar o territorio. Y muchos compositores clásicos, o de la música considerada “culta”, las han aprovechado para sus obras académicas. ¿Quién no conoce la canción de cuna(Wiegenlied) de Brahms? Por otro lado, el poeta Federico García Lorca estudió las nanas hispanas, concluyendo que, además de tranquilizar al niño, también sirven de terapia para la madre, al aliviar sus preocupaciones y miedos mediante su vocalización.
Las nanas no son curstionables para ayudar a conciliar el sueño en los niños como, por ejemplo, el método Estvill (dejarles llorar hasta que se duerman).
Entonces, ¿por qué no pueden servir las nanas para ayudar a conciliar el sueño de todos los individuos, a cualquier edad, desde la cuna a la tumba? La música, omnipresente en cualquier celebración, puede servir para soñar -en el sentido de fantasear-, pero también para dormir de la mejor manera. Hagamos uso de canciones para atraer el sueño. Dejémonos arrullar por una plácida nana, durmamos felizmente y tengamos dulces sueños.
—Antonio Machado habla del sueño bajo el sol ardiente.
El sueño bajo el sol que aturde y ciega,
tórrido sueño en la hora de arrebol;
el río luminoso el aire surca;
esplende la montaña;
la tarde es polvo y sol.
+++++Poemas sobre el insomnio.
—«Insomnio», de Gerardo Diego (1896-1987): la dificultad para conciliar el sueño.
–Gerardo Diego, perteneciente a la «Generación del 27», además de poeta era musicólogo e intérprete de piano. Escribió Prosa musical y, en colaboración con Federico Sopeña y Joaquín Rodrigo, Diez años de música en España. Y muchos de sus poemas son de inspiración musical («poemas musicales»).
++++++La delgada línea que separa el sueño de la realidad.[Wiki]
—«Un sueño dentro de un sueño», de Edgar Allan Poe, es un buen ejemplo de la confusa linea entre realidad y sueño.
*Antes atribuido este soneto a Bartolomé Leonardo de Argensola.
**Juan Boscán (1487-1542) introdujo en España, junto a Garcilaso de la Vega, la métrica italianizanante, incluido el soneto.
***«Kubla Khan», de Samuel Taylor Coleridge (1772-1834), poema soñado bajo influjo del opio, tras leer una biografía del Gran Kan del Imperio mongol Kublai Kan (1215-1294): quinto y último gran kan del imperio mongol y primer emperador de china de la dinastía Yuan (lo conoció Marco Polo).
In Xanadu did Kubla Khan
A stately pleasure-dome decree:
Where Alph, the sacred river, ran
Through caverns measureless to man...
En Xanadú se hizo construir
Kubla Khan un fastuoso palacio:
Allí donde el sagrado río Alfa discurría
a través de grutas inconmensurables para el hombre...
–Jorge Luis Borges en su ensayo El sueño de Coleridge, definió este poema como «cincuenta y tantos versos rimados e irregulares, de prosodia exquisita».
–Samuel Taylor Coleridge, líder del movimiento romántico inglés, era adicto al opio, que utilizaba para aliviar sus dolores por reumatismo.
****«Primero sueño», de Sor Juana Inés de la Cruz (1651-1695), es el más largo –y para algunos el mejor– poema de la poeta, dividido por los especialistas en tres partes: «El dormir», «El viaje» y «El despertar»; en una atmósfera nocturna, hay una referencia geométrica piramidal (símbolo de relación jerárquica entre Dios, la naturaleza y los hombres), el alma toma dimensión de la inmensidad del universo, la mente viaja hacia el conocimiento hallando sus límites en lo infinito (aunque no le impide hacer una reflexión política) y, tras la pequeña muerte que es el sueño, el cuerpo al despertar con la luz del día precisa de alimento. Un complejísimo poema espiritual e intelectual de casi mil versos, en el que no faltan alusiones mitológicas.
–Juan Inés de la Cruz defendió el derecho de la mujer a la educación, por considerarla tan capaz e inteligente como el hombre; hoy se la considera feminista, la primera de América, contemplándola con criterios actuales.
–Se formó en teología, literatura, historia, música y ciencia.
–Poemas escogidos: «Al que ingrato me deja, busco amante», «Amor empieza por desasosiego», «Yo no puedo tenerte ni dejarte» [Poemas sobre el amor: Amor contrariado], «Estos versos, lector mío» [Poemas sobre la poesía: Crítica poética], «Hombres necios» [Poemas sobre justicia], «Que da miedo para amar sin mucha pena» [Poemas sobre el amor: Odioenamoramiento]
